Глава 3. Нервная анорексия как проявление пограничной психической патологии

У 220 больных клиника заболевания исчерпывалась картиной типичной нервной анорексии. Этот вариант нервной анорексии мы с учетом длительного собственного катамнестического прослеживания с известной долей условности рассматриваем как самостоятельное пограничное психическое заболевание.

У 17 больных картина нервной анорексии развивалась в препубертатном возрасте, что обусловливало ряд особенностей клинической картины заболевания.

У 34 больных нервная анорексия, протекавшая атипично, формировалась в структуре уже имевшегося истерического невроза, значительно видоизменяя течение заболевания в целом.

Ниже приводятся клинические описания указанных вариантов нервной анорексии.

Нервная анорексия как самостоятельное заболевание
Этот вариант нервной анорексии более всего соответствует классическим описаниям Галла. Большинство больных имеют наследственную отягощенность в виде различных аномалий личности и акцентуаций характера у родителей.

В ряде наблюдений можно отметить склонность к полноте у одного или даже у обоих родителей. В связи с этим будущие пациенты с детства слышали разговоры о некрасивости, неэстетичности полноты, о необходимости с ней бороться. В ряде семей больные воспитывались в обстановке «культа красоты», в поклонении всему утонченному. Большинство родителей обсуждали «моду на тонкую фигуру», говорили о «вульгарности даже небольшой полноты» и т. д.

Довольно часто беременность у матерей будущих больных протекала с той или иной патологией (токсикозы, угрожающий выкидыш, невротические реакции). Еще чаще отмечалась патология родов (слабость родовой деятельности, накладывание щипцов, асфиксия, недоношенность плода).

Большинство больных перенесли в первые месяцы и годы жизни детские инфекционные заболевания, часто тяжелые формы. Следует обратить особое внимание на то, что все больные в раннем детстве перенесли болезни желудочно-кишечного тракта (диспепсия, дизентерия, болезнь Боткина), что в дальнейшем, по-видимому, обусловило склонность к диспепсическим расстройствам. У многих больных в детстве отмечались расстройства аппетита.

При неврологическом обследовании у всех больных выявлена негрубая неврологическая симптоматика в виде асимметрии оживления сухожильных рефлексов, расширенной зоны их вызывания, неравномерности глазных щелей. Почти все больные имели черты дизрафического статуса: незаращение дужек позвонков, сколиозы, высокое небо, асимметричное расположение лопаток и молочных желез, вогнутость грудины. Половое созревание протекало замедленно; менструации в ряде наблюдений устанавливались несколько лет.

Отмечались также изменения вегетативной нервной системы: стойкий красный дермографизм, умеренное повышение показателей клино- и ортостатических проб, а также пробы Ашнера. По данным ЭЭГ, у большей части больных отмечена некоторая недостаточность диэнцефальных структур. По-видимому, с этим можно связать нарушение темпа полового созревания.

Типичные закономерности были выявлены при изучении преморбидных особенностей личности больных. У части из них преобладали истерические черты характера с эгоцентризмом, повышенной самооценкой, завышенным уровнем притязаний. У других больных были ярче тормозимые черты в виде тревожности, неуверенности в себе, чрезмерной застенчивости, склонности к сомнениям. У них отмечалась чрезмерная фиксация на болезненных ощущениях. Облигатными для всех больных были такие особенности, как чрезмерная пунктуальность, аккуратность, прилежность, ригидность, стремление к самоутверждению и в то же время неспособность к решительным поступкам, принятию самостоятельных решений. Обычно больные были очень привязаны к матери, испытывали зависимость от нее.

В детстве большинство больных отличались некоторой полнотой, что вызывало насмешки сверстников. Однако до подросткового периода эти замечания окружающих не были психогенными и лишь с началом пубертата (когда, как известно, значительно повышается интерес к собственной внешности и особенно к мнению окружающих о ней) становились психотравмирующими. Подростки постоянно думали о том, как они выглядят, находили себя чрезмерно полными, у них возникали мысли о своей неполноценности, снижалось настроение, появлялись рудиментарные идеи отношения.

Таким образом, можно говорить о формировании ситуационно-обусловленного убеждения в собственной чрезмерной «уродливой полноте». Особенностями этого синдрома являлись сверхценность идеи полноты, умеренная выраженность аффективных расстройств и незначительная представленность идей отношения. На фоне этих нарушений у подростков возникали мысли о необходимости исправить недостаток внешности. Однако активного и стенично-планомерного стремления к похуданию пока не отмечается. Этот этап болезни, длящийся в среднем 2—3 года, мы обозначили как первый, или инициальный.

Уже на этом этапе можно было отметить попытки «коррекции внешности», которые носили эпизодический характер. Стойкое и упорное самоограничение в еде развивается позднее, обычно вслед за прямым советом больному о необходимости похудания. Такие замечания, как правило, делали врачи, тренеры, родители или сверстники, они воспринимались больными особенно эмоционально.

В некоторых наблюдениях стремление к похуданию было связано также и со стремлением походить на «идеал». Нередко таким идеалом была постоянно ограничивающая себя в еде мать или популярные актрисы театра и кино, а также некоторые литературные герои (Наташа Ростова). Именно это стремление к «идеалу» дало основание ряду авторов назвать нервную анорексию синдромом Твигги, по имени известной в свое время английской манекенщицы.

С момента активного самоограничения в еде синдром нервной анорексии получает уже достаточное клиническое звучание, и можно говорить о формировании второго этапа болезни — периода активной коррекции «излишней полноты» (аноректический этап). Подростки активно отказываются от еды, прибегают с целью похудания к интенсивным физическим нагрузкам, вызывают рвоту после каждого приема пищи, принимают в больших количествах слабительные средства. Избираемые больными методы похудания в определенной степени зависят от того, «полнота» каких частей тела особенно их беспокоит. Как показали наши наблюдения, характер действий по коррекции внешности зависит от 2 причин: фабулы дисморфоманических переживаний, во-первых, и преморбидных особенностей личности, во-вторых. Так, в частности при недовольстве животом, бедрами, талией на первом месте в действиях больных стоят усиленные занятия физическими упражнениями при одновременном значительном сокращении пищевого рациона. Если же болезненное недовольство собственной внешностью касается лица («круглое как луна лицо», «выпирающие щеки»), то подростки, не прибегая к физическим упражнениям, более интенсивно ограничивают себя в еде.

В то же время у большинства больных мысли о полноте касаются нескольких частей тела. При этом больные говорят об «общем ожирении» и используют всевозможные способы похудания, что зависит также и от преморбидных особенностей личности. Так, выяснилось, что подростки с истерическими чертами характера наряду с самоограничением в еде чаще используют такие методы похудания, как искусственная рвота, прием слабительных средств, частое прибегание к клизмам. Больные психастенического склада пренебрегают такими методами как «неэстетичными» и главным образом занимаются чрезмерными физическими упражнениями (бегают наперегонки с собакой по нескольку часов в день, делают до тысячи прыжков и т. д.).

Самоограничение в еде достигается упорной борьбой с чувством голода, поскольку собственно анорексии — снижения аппетита — в большинстве случаев у них нет. Постоянная борьба с голодом по сути дела создает для больных тяжелую психотравмирующую ситуацию. Это приводит к постоянному психическому напряжению, усугубляемому в дальнейшем конфликтами с родителями из-за отказа от еды.

Все меры, направленные на похудание, довольно быстро организуются в жесткую систему самоограничений, от которой больные не отступают ни на шаг («иначе все может рухнуть»). Подобное упорство в достижении цели, возможно, связано с такими отмеченными выше преморбидными особенностями личности больных, как пунктуальность, аккуратность и т. п.

Депрессивные переживания, более или менее выраженные на инициальном этапе, в этот период заболевания почти совершенно исчезают, а идеи отношения уже полностью отсутствуют.

Интересно отметить, что ограничивая себя в еде, большинство больных вместе с тем проявляли большой интерес к приготовлению пищи, «закармливали» родных, особенно младших братьев и сестер, даже проявляя при этом элементы жестокости. Следует отметить, что подобное поведение больных отмечено и другими авторами [Fichten F. et al., 1982; Halmi K. et al., 1982; Nowlin N.. 1983; Lacey J., 1983; Haggerty J., 1983]. В дальнейшей динамике заболевания у больных возникают прежде несвойственные для них раздражительность и вспыльчивость, постепенно формируются черты эксплозивности (обычно выявляемой только по отношению к родителям). Кроме того, становилась все более заметной склонность больных к истерическим реакциям, которые постепенно превращались в привычную форму реагирования.

Уже на этом этапе болезни по мере похудания появляются соматоэндокринные нарушения. Однако они приобретают доминирующее место в клинической картине третьего, кахектического этапа. Весьма характерен внешний вид больных: у них полностью исчезает подкожная жировая клетчатка, истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушащейся, цианотичной, холодной. Отмечаются также повышенная ломкость ногтей, кариес зубов. Нарушаются осанка, пластика движений, больные горбятся («сидят крючком»). Возникают явления авитаминоза. Типичным является появление пушковых волос по всему телу, нарушения менструального цикла, отмечаемые на предыдущем этапе, завершались стойкой аменореей.

Соматическое обследование больных позволяет выявить патологические изменения внутренних органов: дистрофию миокарда с соответствующими изменениями на ЭКГ, брадикардию, гипотонию, разнообразные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта в виде мучительных запоров, анацидного гастрита, гастроэнтероптоза, энтероколита. О тяжести соматического состояния свидетельствуют и лабораторные данные. Содержание сахара в крови снижается, достигает критического уровня, отмечаются изменение сахарной кривой, следы белка в моче, гематологические признаки анемии. Описанные вторичные соматоэндокринные расстройства нередко являлись причиной ошибочной диагностики, чему в немалой степени способствует склонность больных к диссимуляции не только мотивов своего поведения, но и самого факта самоограничения в еде. В связи с этим почти все наши больные до обращения к психиатру лечились у эндокринолога, причем у некоторых первоначально диагностирована болезнь Симмондса и другие эндокринные заболевания.

Психическое состояние больных анорексией на этом этапе определяется астенией с явлениями раздражительной слабости. Периодически при особо низком содержании сахара в крови отмечались эпизоды легкой эйфории. По мере нарастания кахексии астения становилась адинамической, сопровождалась вялостью, угнетенностью, безразличием. При выраженной астенизации возникали также деперсонализационно-дереализационные расстройства, сходные с психосенсорными нарушениями при легких органических поражениях мозга.

На этом этапе болезни отказ от еды обусловливается уже не только стремлением к похуданию, но и страхом перед неприятными ощущениями при еде.

На этапе кахексии больных госпитализируют в психиатрические учреждения уже по витальным показаниям. При этом, несмотря на выраженную кахексию, больные активно сопротивляются не только стационированию, но и дальнейшему лечению.

В процессе адекватного и иногда длительного лечения соматическое и психическое состояние больных значительно улучшалось, и проявления синдрома нервной анорексии редуцировались. Этот этап заболевания с определенной долей условности можно назвать этапом редукции нервной анорексии. Однако по мере нарастания массы тела и нормализации соматического статуса уряда больных вновь несколько актуализировались дисморфоманические переживания, в связи с чем вновь у них появлялась тенденция к самоограничению в еде. В этот период (обычно 1—1,5 года) лишь немногие ограничивали себя в еде с прежней интенсивностью.

Наблюдение 2. Больная Ч., 18 лет, находилась на лечении в психиатрической больнице с 01.03 по 29.04.72 г. При поступлении — рост 162 см, масса тела 35 кг. Отец военнослужащий, спокойный, уравновешенный, синтонный. Родственники по линии отца здоровы. Мать врач, крайне обидчива, ипохондрична, много и часто болеет, до замужества перенесла болезнь Боткина, малярию. С 18 лет мать больной страдает ангиоспазмами, мигренью, последние годы — холециститом. Наша больная родилась от второй беременности, протекав, шей с выраженным токсикозом (низкое артериальное давление, тошнота, рвота, отеки, белок в моче). Во время родов отмечалось отсутствие потуг, проводилась стимуляция родовой деятельности. Девочка закричала сразу, масса тела и рост при рождении нормальные. До года больная была беспокойной, много плакала, капризничала. Развивалась правильно, начала сидеть в 6 мес, ходить с 11 мес. Фразовая речь с 1 /2 лет. Сосала грудь хорошо, остальную пищу ела плохо, с уговорами, выплевывала. Росла подвижной, любознательной, активной. В 1 /2 года перенесла очень тяжелую пищевую токсикоинфекцию, была сделана спинномозговая пункция. Дома росла любимицей, все капризы и просьбы немедленно исполнялись. С 1 /2 лет (после токсикоинфекции) до 7 лет ела очень плохо, выплевывала пищу, жаловалась на отсутствие аппетита, в дальнейшем вплоть до настоящего заболевания ела хорошо. В дошкольном возрасте перенесла тяжелую корь, коклюш, паротит, ангины, грипп.

В школе с 7 лет, всегда училась отлично (в аттестате зрелости всего две четверки). По характеру была активной, живой, любила по. хвалу, предпочитала быть в центре внимания. В школе дружила со всем классом, имела много друзей, ни одно мероприятие не проходило без нее, посещала различные кружки. Одновременно училась в музыкальной школе. Все годы увлекалась математикой и физикой, занималась по усложненной программе, участвовала в различных олимпиадах. Менструации с 14 лет по 6 дней, обильные. Рост 159 см, масса тела до болезни 58 кг.

В пубертатном периоде значительно поправилась, считала себя «жирной». Родителям жаловалась на то, что ее дразнят «пышкой, пончиком, толстушкой». Тяжело переживала свою полноту, была тоскливой, часто плакала, в отчаянии говорила матери, что должна похудеть. Однако в течение 2 лет ни к каким средствам похудания не прибегала, «только слезы лила». В возрасте 16 лет подружилась с девушкой, которая уже несколько раз прибегала к «косметическому» голоданию. По ее совету также решила похудеть при помощи голодания. Матери заявила, что «должна иметь талию 42 см и ни на сантиметр больше», чтобы «походить на артисток». Стала ограничивать себя в еде, полностью исключила первые блюда, хлеб, масло, сладкое. Первое время старательно скрывала это от родителей. Одновременно ставила клизмы, «изредка» вызывала рвоту, делала «зарядку для живота». Настроение улучшилось, чувствовала себя превосходно. Через 3 мес похудела на 10 кг, наступила аменорея. Несмотря на похудание, по-прежнему продолжала ограничивать себя в еде. Ела только молочные продукты, овощи и фрукты. Настроение было «восторженным». Постоянно конфликтовала с родителями из-за еды. Вскоре с нарастанием похудания вновь стала депрессивной, часто плакала, развились явления астении, быстро уставала, прекратила заниматься физическими упражнениями, потеряла интерес к музыке, кино, товарищам Постоянно думала о еде. В это время уже не высказывала мыслей о недовольстве своей внешностью, масса тела ее «устраивала», но не хотела «набирать больше». Боялась поправиться, матери говорила. «Если что-нибудь съем, то поправляюсь на глазах». Стала зябнуть, появились акроцианоз, заеды в углах рта, шелушилась кожа, беспокоили запоры. Целыми днями сидела дома, готовила уроки все свободное время, больше ничего не интересовало. В школе продолжала отлично учиться. Родители хотели лечить дочь амбулаторно, но она и слышать не хотела о врачах, считая себя «абсолютно здоровой». После экзаменов за 10-й класс похудела еще больше — до 37 кг (рост 160 см). Ни с кем не общалась, при разговорах о еде молча вставала и уходила в другую комнату или давала выраженные эксплозивные реакции с криком, причитаниями, заламыванием рук.

Все время старалась быть на ногах, очень уставала, пила много крепкого чая и кофе без сахара. С начала голодания появился интерес к кондитерским изделиям, к кулинарии. Стала готовить на всю семью, старалась перекармливать родителей и старшую сестру, сама ничего не ела. Решила поступить в технологический институт на «кондитерское отделение».

После окончания 10 классов в связи с астеническим состоянием 2 недели лежала в терапевтическом отделении больницы Баку, где ничего не ела. Эффекта от лечения не было. В дальнейшем обследовалась в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов в Москве с подозрением на болезнь Симмондса. Этот диагноз был отвергнут. После курса общеукрепляющего лечения состояние несколько улучшилось, поправилась на 3 кг, уменьшились явления астении, стала бодрее, живее. Выписана с диагнозом: нервная анорексия, аменорея, атрофия матки и придатков. Вернувшись в Баку, стала снова ограничивать себя в еде, ставила себе клизмы, похудела. Все это время к своей болезни относилась без критики, больной себя не считала, лечилась и обследовалась «в угоду родителям». Первое время худобы не стеснялась, в дальнейшем «не нравились худые, тонкие пальцы». В таком состоянии госпитализирована в психиатрическую больницу.

Физическое состояние: пониженное питание (масса тела 35 кг при росте 162 см). Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, кожа холодная, шелушится, акроцианоз, ногти слоятся, заеды в углах рта. Подкожный жировой слой отсутствует. Лицо широкое, скуластое. На ЭКГ —дистрофические изменения миокарда. Артериальное давление 85/40 — 70/30 мм рт. ст., иногда диастолическое давление не определяется. Брадикардия, пульс 64 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Запоры. Рентгеноскопия желудка — выраженная гипотония желудка, гастроптоз.

Много кариозных зубов. Волосы сухие, ломкие. Консультация гинеколога: аменорея, недоразвитие матки и придатков.

Общий обмен +5. Белок крови — 5,67 %. Сахар крови натощак 3,3 ммоль/л. Холестерин — 4,4 ммоль/л. Общий анализ мочи и крови без особенностей.

Неврологический статус: отсутствие глоточного рефлекса, асимметрия глазных щелей, положительный симптом Хвостека; имеются некоторые признаки дизрафического статуса — неравное стояние лопаток, молочных желез, высокое небо, вогнутость грудины, много родимых пятен по всему телу. Рентгенография черепа без патологии.

На ЭЭГ амплитуда колебаний резко снижена. Повсеместно преобладают низкоамплитудные частые бета-колебания. Регионарные различия сглажены. Альфа-ритм регистрируется отдельными небольшими группами диффузно во всех отведениях. На функциональные пробы реакция слабая. Заключение: диффузные изменения в виде снижения амплитуды колебаний, отсутствия регулярного альфа-ритма, снижения реактивности.

Психическое состояние: больная в ясном сознании, полностью ориентирована. Крайне негативно относится к госпитализации в психиатрическую больницу. Охотно беседует с врачом, но об особенностях своего пищевого поведения старается не говорить. Тщательно диссимулирует свое состояние, формально соглашается, что питалась не совсем правильно. Уверяет, что уже «все поняла и осознала», что «сама может справиться со своим заболеванием», просит о выписке. Считает себя худой, хотела бы несколько поправиться (хотя, по словам матери, больная очень довольна своим видом и фигурой). В отделении тосклива, подавлена, боится больных, с трудом заставляет себя лежать. Уже через неделю стала умолять о выписке, просит «дать ей последний шанс справиться самой». В отделении ест с первых дней только под постоянным наблюдением персонала. Постоянно стремится подбросить свою пищу в тарелки соседкам по столу. В последующем стала есть самостоятельно, «чтобы набрать килограммы для врачей». К отсутствию менструаций относится безразлично. После еды первое время жаловалась на чувство тяжести в желудке, пыталась таким образом доказать врачу «вред переедания». В последующем много лежала в постели, спала. Ела достаточно. Выровнялось настроение, стала спокойнее. К концу пребывания в клинике поправилась на 12 кг. Матери написала письмо, что она вся «обросла жиром, лицо, как луна». К моменту выписки старалась несколько диссимулировать свое состояние, заявляет, что «была больна».

Лечение: неспецифическое — 40 % раствор глюкозы, витамины, изотонический раствор хлорида натрия; специфическое — френолон по 20 мг в день, тизерцин 50 мг на ночь.

Выписана с массой тела 50 кг. Дома несколько настороженно относилась к питанию, старалась не есть жирного, ограничивала себя в сладком и хлебе. Тщательно следила за массой тела, которая колебалась от 48 до 51 кг. Большая масса вызывала состояние тревоги, отчаяние и нерезкое самоограничение в еде. Спустя 6 мес после выписки из больницы у больной восстановились менструации. Поступила в вуз, много занималась, «о больнице старалась не вспоминать». Выявляла свойственные ей и до болезни истерические черты. Динамическое катамнестическое прослеживание в течение 14 лет показали, что больная хорошо окончила вуз, с интересом работает по специальности, принимает участие в общественной жизни Вышла замуж, имеет здорового ребенка. Занимается его воспитанием. С родителями и близкими мягка, спокойна, общительна, откровенна, трезво оценивает необходимость в прошлом госпитализации в психиатрическую больницу, считает, что «была больна».

Иногда, особенно на фоне утомления, выявляла раздражительность и даже грубость по отношению к матери, в то время как о остальными окружающими держится ровно и спокойно.

В данном наблюдении у больной нервной анорексией преобладали истерические черты. На фоне диэнцефальной недостаточности (подтвержденной данными неврологического и ЭЭГ-обследования) в пубертатном периоде под психогенным воздействием у больной сформировалась сверхценная идея в виде недовольства своей внешностью («излишняя полнота»). Спустя 2 года в клинике заболевания ведущими стали дисморфоманические переживания в виде отказа от еды с целью коррекции «излишней полноты». С усилением похудания появилась психопатоподобная симптоматика в виде конфликтности, злобности, раздражительности, нетерпимости, грубости с близкими, что можно объяснить и влиянием длительного голодания. В последующем в клинической картине нарастали астения с апатией и адинамией. По выходе из астенического состояния у больной вновь несколько актуализировались дисморфоманические переживания, в основе чего лежала боязнь поправиться.

Таким образом, клиническая динамика нервной анорексии и данные катамнеза, указывающие на отсутствие каких-либо шизофренических изменений личности, и полная социально-трудовая адаптация больной дают основание выставить диагноз нервной анорексии как самостоятельного пограничного психического заболевания.

Наблюдение 3. Больная Е., 14 лет, ученица 7-го класса. По. ступила на амбулаторное лечение на кафедру психиатрии Университета дружбы народов им. П. Лумумбы с массой тела 41 кг при росте 170 см.

Мать нервная, вспыльчивая, властная, эгоцентричная. Страдает холецистопатией неврогенного генеза и канцерофобией. Отец спокойный, в молодости в течение года лечился в туберкулезном диспансере. Страдает «каким-то эндокринным заболеванием». Эндокринное неблагополучие обнаружено также и у тетки по линии матери. Бабушка по линии матери властная, стеничная, злобная, холодная. Девочка родилась от первой беременности, во время которой мать страдала тяжелым тиреотоксикозом. Роды трудные, затяжные, со стимуляцией, девочка родилась в синей асфиксии, проводили оживление.

Грудь взяла не сразу, но в дальнейшем ела хорошо. До 3—4 мес девочка страдала поносами неизвестной этиологии. В l /г года упала со стула, ушибла головку, потеряла сознание. До 3 лет отмечалась положительная реакция Пирке, в связи с чем девочку систематически перекармливали. С 7 лет стала есть, «как все». В дошкольном возрасте перенесла тяжелую корь, с делириозоподобным состоянием, частые ангины, грипп. В дальнейшем при любой гипертермии подобные состояния повторялись.

До заболевания была мягкой, ласковой, заботливой, «домашней», застенчивой, обидчивой, постоянно следила за здоровьем своих близких. Вместе с тем отличалась стеничностью и целенаправленностью, трудолюбием, аккуратностью.

Менструальный цикл установился в 13 лет. В 13-летнем возрасте при росте 170 см- масса тела около 65 кг. Тогда впервые стала высказывать недовольство своим высоким ростом, жаловалась, что у нее «очень полные ноги», «большая грудь», пыталась уменьшить ее затягиванием. Делала зарядку, «чтобы не полнеть». Боялась, что будет «такая полная, как тетя». Особенно травмировалась тем, что ее полнота стала предметом шуток сверстников (больная всегда была очень небезразличная к мнению окружающих).

Несмотря на убежденность в излишней полноте, самоограничений в еде пока не было. Мать больной, страдающая канцерофобией, часто говорила, что «умрет от рака печени», постоянно устраивала «разгрузочные» дни, ела только постное, периодически «с лечебной целью» голодала по неделе, часто посещала врачей. В семье постоянно велись разговоры о болезнях, осложнениях, лечении и т. д. Больная испытывала постоянный страх за здоровье матери, прислушивалась к разговорам взрослых на эту тему. Стала сама прислушиваться к своим ощущениям, особенно в период пубертата. Появилось опасение, как бы «не заболеть самой». Фиксировалась на своих внутренних ощущениях. Стала остерегаться всего, что могло вызвать заболевание: была крайне взволнована небольшой утечкой газа на кухне, опасалась не отразится ли это на ее здоровье.

В 13 лет стала жаловаться на «боли в животе». Решила, что «заболели печень и желудок». По примеру матери стала ограничивать себя в еде «с лечебной целью». Одновременно вспомнила, что мать не любит толстых детей, а у нее «толстые ноги, большая грудь». По поводу неприятных ощущений в области желудка мать показала больную врачу. Заподозрив у девочки гастрит и холецистит, врач категорически запретил ей есть жирное и жареное, т. е. то, от чего девочка отказывалась сама. Еще более уверенно стала ограничивать себя в еде. Полностью исключила первые блюда, хлеб, сладкое, жареное и жирное, предпочитала овощи и фрукты. Ела одна, во время еды выгоняла всех из кухни. При попытках матери покормить больную, последняя давала аффективные реакции. Значительно похудела, но скрывала это от родителей. С 14 лет наступила аменорея, беспокоили и мучительные запоры. В июне 1971 г. поехала на экскурсию в другой город, где в течение 10 дней не было стула, беспокоили боли в животе. Ела только огурцы. По возвращении домой часто ставила себе клизмы, но без всякого успеха. Была вынуждена обратиться к врачу и 3 нед. лежала в детской больнице с диагнозом «ангиохолецистит». Ела плохо, сознательно ограничивала себя в еде. Лечащий врач как-то заметил: «Ты худенькая, но не поправляйся, тебе так лучше». После этого стала есть еще меньше, несмотря на мучительный голод. Еженедельно худела на 0,5 кг, завела специальный дневник, куда регулярно 2 раза в месяц записывала результаты взвешивания. Через 6 мес масса тела снизилась до 41 кг, т. е. больная похудела на 24 кг. Родителям часто говорила, что «лучше быть худой, но здоровой, чем толстой, некрасивой и больной». Постоянно перекармливала свою 5-летнюю сестру, установила для нее жесткий пищевой режим. Любила готовить, сама есть боялась, перед едой чувствовала тревогу, раздражалась. Изменилась по характеру: кричала на мать, часто плакала, стала тоскливой, молчаливой, замкнутой. Усилилась застенчивость — перестала со всеми ходить в баню, стеснялась «большой груди», родители специально оборудовали для больной ванную комнату (больная живет в сельской местности). Все это время отлично училась в школе, много читала. Особенно серьезно увлекалась математикой и физикой, могла часами сидеть над решением сложных задач.

Дома за сутки вперед должна была знать свое меню: если ей предлагали что-нибудь «внеплановое», то давала выраженную аффективную реакцию с раздражением, криками, рыданиями. Часами рассматривала свою фигуру в зеркале. Старалась больше находиться на ногах.

На высоте астенизации испытывала неприятные ощущения «какого-то изменения всего тела», в частности, рук (руки были «не свои»).

В связи с резким похуданием в сентябре 1971 г. лежала 2 нед в Московской детской клинической больнице. В больнице в контакт с врачами вступала неохотно, отказывалась от пищи, ела мало. Выписана с диагнозом: особое реактивное состояние пубертатного периода с синдромом дисморфофобии (шизофрения?). В конце сентября 1971 г. обратилась за консультацией на кафедру психиатрии Университета дружбы народов им. П. Лумумбы.

Физическое состояние: истощена до кахексии. Масса тела 41 кг при росте 170 см. Астенического телосложения, подкожная жировая клетчатка полностью отсутствует. Акроцианоз кистей и локтей. Кожа бледная, холодная, шелушащаяся, сухая, с синюшным оттенком. Заеды в углах рта. Кариозные зубы. Артериальное давление 80/40 мм рт. ст. Постоянная брадикардия (пульс в пределах 50 уд/мин). На ЭКГ — миграция синусового ритма, брадикардия, вертикальное положение электрической оси сердца, нарушение восстановительных процессов в миокарде. Органы дыхания без патологии.

Кровь — гемоглобин 74, лейкоциты — 3000, СОЭ — 7 мм/ч. Биохимические анализы крови: С-реактивный белок (+ + + +). Билирубин общий 12,8 мкмоль/л. Холестерин — 3,9 ммоль/л. Сахар крови натощак 3,85 ммоль/л. Общий анализ мочи без патологии. Анализ кала на яйца глистов отрицательный. Желудочный сок: кривая нормальная. При дуоденальном зондировании патологии не выявлено, порции получены с первого зондирования, лямблий нет. Рентгенография области турецкого седла без патологии. При рентгеноскопии желудка и кишечника с барием органических изменений в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки не выявлено. Гастроптоз, нижний полюс желудка находится над входом в малый таз. Органических изменений в слизистой оболочке кишечника нет. Исследование сахарной кривой с нагрузкой патологии не выявило.

Нервная система: нистагм, асимметрия оскала, избыточная саливация, тремор пальцев вытянутых рук. Гипергидроз ладоней. Выраженное пушковое оволосение на руках, ногах, спине, ягодицах.

ЭЭГ: диффузные нарушения деятельности мозга, так называемый гиперсинхронный тип ЭЭГ.

Психическое состояние: в начале беседы насторожена, взгляд подозрителен. Несколько тосклива, опасается насильственной госпитализации в психиатрическую больницу. В дальнейшем доступна, охотно беседует на посторонние темы, возникают видимое напряжение и тревога только тогда, когда речь заходит о ее пищевом поведении. Сознает, что надо поправиться, но не может преодолеть «страх перед едой». Считает, что стремление к похуданию вызвано тем, что она была «безобразно полной», «тумбой»; голодание объясняет и тем, что врачи в свое время посоветовали придерживаться диеты, чтобы «не болели печень и желудок». Подробно рассказывает о том, как страдает мать от болезни печени, опасается, что подобное может случиться и с ней. В процессе психотерапевтических бесед рассказала, что постоянно хочет есть, но боится располнеть, а также от «чрезмерного питания могут быть плохие анализы печени и желудка». Для оправдания своего питания ссылается на мать, которая также периодически голодает по неделе, чтобы избавиться от недугов. Крайне ипохондрична. Переживает, что у нее нет менструаций, так как это является «признаком роста». В последнее время стала грубой, дерзкой с родителями, плаксивой. Объясняет это тем, что отец и мать «постоянно заставляют есть».

Неоднократные обследования (включая психологическое) продуктивной психотической симптоматики не выявили.

Психологическое обследование: некоторое снижение объема кратковременной памяти, трудности опосредования. Нарушение динамической стороны мышления. Некоторое затруднение представляло для больной и образование сложных обобщений.

Проведен курс гипнотерапии и рациональной психотерапии, назначен френолон в дробных дозах (больная лечилась амбулаторно). По возвращении из Москвы в течение месяца масса тела больной оставалась прежней. Ела несколько лучше, но в основном во второй половине дня. Регулярно принимала френолон до 10 мг/сут. Матери говорила, что «выглядит плохо». Через 2 мес. после начала лечения френолоном стала лучше есть, но испытывала чувство тяжести и переполнения в желудке. Чтобы не переедать и преодолеть мучительный голод, стала постоянно грызть семечки или уходила из дома «от стола». Стала есть мясо, черный хлеб, масло. Однако, если не было должного контроля, старалась побыстрее убрать со стола все продукты, «чтобы их не съесть». Постепенно стала более спокойной и ровной в отношениях с родителями, меньше раздражалась. Поправилась на 3 кг.

В апреле 1972 г. приехала на обследование. Поправилась на 11 кг. Самочувствие удовлетворительное, ест хорошо. Однако остаются некоторая нервозность, раздражительность, плаксивость. По-прежнему учится отлично. Дома еженедельно взвешивается, радуется каждому набранному килограмму. Хотела бы поправиться до 57 кг. Нормализовалась деятельность кишечника, стул ежедневный. Аменорея сохраняется. Регулярно принимает лекарства.

Сентябрь 1972 г.: масса тела 64 кг (с начала лечения поправилась на 23 кг), рост 172 см. Ест хорошо, самоограничений в еде нет. Общительна, спокойна, ровна. Стул ежедневный. Перестали выпадать волосы, порозовела и стала эластичной кожа. Восстановились менструации. Жалуется врачу на «большой живот» (что соответствует действительности, рекомендована специальная гимнастика для живота). Рост и масса тела больше не волнуют, так как в классе есть и выше, и толще. С критикой относится к перенесенному заболеванию. Апрель 1974 г.: масса тела 60 кг, рост 172 см. Пищевое поведение правильное, ест хорошо, самоограничений в еде нет. Спокойна, мягка, ласкова с родителями и родственниками, в школе по-прежнему отличные успехи, собирается посвятить себя математике. Довольна проведенным лечением.

В октябре 1984 г. приехала на очередное обследование. Масса тела соответствует норме, ест хорошо. Никаких соматических жалоб не предъявляет. Настроение ровное. Успешно окончила физико-математический факультет педагогического института. Вышла замуж. К прошлому имеется полная критика.

Таким образом, у больной с тревожно-мнительными чертами характера и некоторой диэнцефальной недостаточностью, при определенной наследственной отягощенное™ (эндокринопатия, аномалия характера) под действием психогенных факторов развивается типичный синдром нервной анорексии.

Особенностью данного наблюдения было наличие выраженной фиксации на деятельности желудочно-кишечного тракта, что, по-видимому, обусловлено как преморбидными особенностями больной, так и микросоциальными условиями.

Данные катамнеза в динамике (15 лет) так же, как и у предыдущей больной показали хорошую социально-трудовую адаптацию больной: она окончила институт, успешно работает, дает творческий рост. Вышла замуж, семейные отношения хорошие. Однако больная по-прежнему обнаруживает тревожно-мнительные черты характера с повышенной фиксацией на состоянии своего здоровья и некоторой избирательностью в еде. Периодически испытывает мигренозные боли, отмечаются также ситуационно обусловленные аффективные колебания с вегетативными расстройствами.

Таким образом, характерная динамика синдрома и отсутствие по данным динамического катамнестического обследования какой-либо прогредиентности при хорошей социально-трудовой адаптации больной позволяет, так же как и в предыдущем наблюдении, рассматривать патологию у данной больной как нервную анорексию в виде самостоятельного пограничного психического заболевания.

Как показало катамнестическое обследование, у большинства больных после выписки из больницы длительное время сохранялось особое отношение к пище. Больные, не желая полнеть, строго следили за массой своего тела (придумывали собственную диету, избирательно ели те или иные блюда и продукты). Иногда они не увеличивали количества потребляемой пищи даже во время беременности. В беседах с врачом они предпочитали не касаться темы питания, о заболевании говорили только в прошедшем времени, настоящий пищевой режим объясняли «повышенной склонностью к полноте». Почти у всех оставались чрезмерное внимание к своей внешности и стремление к сохранению «изящной фигуры» (у большинства больных долго оставался некоторый дефицит массы тела, но отсутствовали заметно выраженные соматические и эндокринные расстройства). Для больных были весьма характерны ипохондрические жалобы, касающиеся желудочно-кишечного тракта (неприятные ощущения после еды, отрыжка, — распирание желудка). Нередко в основе подобных жалоб действительно лежали такие заболевания, как хронический гастрит или колит, однако степень патологических ощущений больными значительно преувеличивалась.

У многих больных по мере уменьшения соматогенной астении вновь выявлялись черты эксплозивности (раздражительность, нетерпимость, грубость). Важно подчеркнуть, что подобные формы поведения проявлялись только к самым близким людям (мужу и особенно родителям), в то время как со всеми окружающими у них сохранились ровные спокойные отношения.

Особого внимания заслуживает появившаяся к этому времени аффективная лабильность со склонностью к пониженному настроению. Малейшая неудача, неприятный разговор, а тем более ссора, вызывали у больных стойкие нарушения настроения. Черты эксплозивности, как уже отмечалось, особенно проявлялись в семье, где больные были раздражительны, капризны, нетерпимы к возражениям; в неблагоприятных ситуациях у некоторых из них могли развиваться истерические реакции. Несмотря на подобное поведение, больные заботились о членах своей семьи, успешно воспитывали детей, плохо переносили разлуку с ними. По-прежнему отмечались чрезмерная привязанность к родителям и большая зависимость от них.

На работе больные старались произвести хорошее впечатление, имели сильно развитое чувство долга, добросовестно выполняли свои обязанности, проявляя при этом пунктуальность.

Все больные были хорошо адаптированы в жизни, активны, трудоспособны, прилежно учились и оканчивали вузы, несколько человек защитили кандидатские диссертации, многие систематически повышали свой профессиональный уровень.

Проведенные в период катамнеза неврологическое и электроэнцефалографическое обследования позволили отметить у большинства больных признаки нерезко выраженной диэнцефальной патологии.

У некоторых больных с полной редукцией синдрома на отдаленном этапе в тяжелой психотравмирующей ситуации и при соматической ослабленности синдром нервной анорексии вновь появлялся и становился клинически выраженным.

Обобщая данные катамнестического обследования, следует отметить однотипность психических нарушений на отдаленном этапе заболевания. Независимо от преморбидных особенностей личности, у больных выявлялись некоторые черты эксплозивности и истеричности. Весьма типичными были и сверхценное отношение к своей внешности, еде, а также склонность к ипохондрической фиксации на своем состоянии.

Вместе с тем хорошая социальная адаптация больных и отсутствие сколько-нибудь выраженного шизофренического дефекта дают основание относить эту патологию к кругу пограничных психических расстройств.

Динамическое изучение больных с типичной клиникой нервной анорексии позволяет проследить роль социальных и биологических факторов в ее развитии. Несомненно, имеют значение, с одной стороны, врожденная или рано приобретенная некоторая церебральная недостаточность (с преимущественной вовлеченностью диэнцефальной области), частые заболевания желудочно-кишечного тракта в детстве, наследственная отягощенность и особенности преморбидной личности, с другой — микросредовые влияния (внутрисемейные и внесемейные отношения и т. д.).

Приведенные данные подтверждают особую роль возрастного фактора в формировании нервной анорексии. Об этом свидетельствует ее развитие в пубертатном периоде, когда у подростков наряду с эндокринной перестройкой происходит и появляется повышенный интерес к своей внешности.

В качестве иллюстрации приведем историю болезни.

Наблюдение 4. Больная П., 27 лет, кандидат биологических наук. Сестра больной требовательная, капризная, вспыльчивая; периодически соблюдает диету в целях похудания.

Больная родилась от 5-й беременности Роды в срок (матери было 44 года) с ранним, за 2 сут, отхождением вод. Девочка имела массу 3 кг, закричала сразу Раннее развитие без особенностей. В детстве воспитывалась няней. Росла спокойным, послушным, ласковым ребенком. Однако была несколько замкнутой, скрытной, впечатлительной, ранимой, обидчивой. С раннего детства любила порядок, чистоту, старалась держать игрушки на определенных местах. В семье она была младшей (сестра больной старше ее на 15 лет), и ей уделяли больше внимания, при возможности охотно выполняли ее желания, но чрезмерно не баловали.

В дошкольном возрасте больная перенесла корь, ветряную оспу, коклюш, краснуху, в 6 лет — болезнь Боткина в тяжелой форме (с высокой температурой, рвотой, бредом), после чего долго по требованию родителей соблюдала диету с исключением жира. В 5 лет перенесла травму головы без коммоционных явлений.

В школе с 7 лет; пошла учиться с удовольствием, к школе тщательно готовилась, собирала вещи. Уроки выполняла аккуратно. До 5-го класса училась отлично, с 5-го класса стала жаловаться на головные боли, повышенную утомляемость, тратила много времени на выполнение домашних заданий; ухудшилась успеваемость (получала тройки, четверки). Расстраивалась и плакала, когда получала низкие оценки. В этот период обращалась в невропатологу, однако врач никакой патологии не обнаружил. В дальнейшем успеваемость не снижалась. Из школьных предметов предпочитала литературу и биологию. Мечтала стать биологом, разводила цветы. Девочка до болезни имела хороший аппетит, очень любила сладкое, была несколько повышенного питания, отличалась от сверстников неловкостью движений, некоторой медлительностью, за что ее нередко дразнили. Эти замечания тяжело ранили, вызывали недовольство своей внешностью. С 10 лет стала заниматься в секции фигурного катания, где ей также говорили о необходимости похудеть.

Менструации с 11 /2 лет, нормальные В 12—13 лет больная несколько поправилась. Упреки сестры по этому поводу стала воспринимать с раздражением, иногда плакала. Появилось острое желание стать «стройной», «изящной», как сестра, сравнивала собственную талию с ее талией, пыталась ограничивать себя в еде, но «не хватало силы воли». В связи с этим старалась больше заниматься фигурным катанием. В 1961 г. (15 лет) после неудачного выступления на соревнованиях и брошенной при всех тренером фразы («похудеть тебе надо, ты никогда не добьешься успехов с таким весом») больная долго плакала и с этого момента начала постепенно ограничивать себя в еде. Масса тела в это время составляла 60 кг, рост 162 см.

Больная исключила первые блюда, все кондитерские изделия и т.п. Выработала определенный режим, согласно которому все выполняла, «как по расписанию» (рано вставала, поздно ложилась, совершала определенное количество движений после еды и т. д). Нарушение режима похудания вызывало тревогу, боязнь поправиться Сильно уставала, но еще упорнее занималась спортом. На соревнованиях очень волновалась, краснела, появлялась дрожь в рукаве Кроме того, в целях похудания летом 1961 г. много купалась, загорала, стала есть еще меньше. Было трудно, но приятно «побеждать» голод, «сознавать, что сегодня сумела ограничиться меньшим, чем вчера». При уговорах матери поесть становилась раздражительной, доказывала ей, что при минимальном питании сумеет достичь больших успехов в учебе и спорте. В конце осени 1961 г. пища уже не доставляла такого удовольствия, как раньше. Аппетит сохранялся, но боялась поправиться. После еды испытывала неприятное чувство переполнения желудка, в связи с чем старалась есть реже и меньше, была избирательной в еде.

В октябре 1961 г. масса тела составляла 44 кг. Больная почти ничего не ела, выбрасывала пищу в раковину, только пила кофе. Отказывалась идти к врачу, доказывала, что она совершенно здорова, не стеснялась своей худобы. При истощении стала еще больше утомляться, появилась сильная слабость, зябла, лежала с грелками. Была плаксивой, раздражительной, подавленной. В то же время в школе оставалась общительной, старалась больше двигаться. В ноябре 1961 г. похудела до 40 кг., появились отеки на ногах. Чувствовала скованность, не могла двигаться, была подавлена. Больная к этому времени (через год после начала самоограничения в еде) потеряла 20 кг массы. В таком состоянии 24.11.61 г. была госпитализирована в терапевтическое отделение. Однако в связи с неправильным пищевым поведением через 1 неделю была переведена в психиатрическую больницу. Соматическое состояние: среднего роста, бледная, кончик носа красный, кожа сухая, питание резко снижено (масса тела 40 кг, рост 162 см). Акроцианоз. Пастозность голеней. Тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное.

Неврологический статус: лицо асимметрично. Недостаточность конвергенции глазных яблок.

Психический статус: охотно вступает в контакт, приветлива. Очень истощаема, легко плачет. Критики к состоянию не обнаруживает. Заявляет, что согласна поправиться только на 2—3 кг. Отказ от еды объясняет желанием похудеть, но не знает, «как довела себя до истощения», «этого не хотела».

В отделении сразу же стала самостоятельно есть, но просила в связи «с болями и тяжестью в желудке» не давать ей больших порций. После еды много двигалась, бегала, по утрам занималась перед зеркалом гимнастикой для того, чтобы «сохранить спортивную форму». Матери признавалась в том, что не хочет набирать массу более 43 кг. Интересовалась сроком лечения, при этом на глазах появлялись слезы. В результате проведенной терапии (общеукрепляющие средства, рациональное питание, транквилизаторы) настроение стало ровным, высказывала реальные планы на будущее, активно контактировала с больными, занималась по школьной программе, чтобы не отстать от класса. Поправилась на 5 кг; 21.02.62 г. выписана с диагнозом: нервная анорексия. Вернулась к учебе.

После выписки испытывала сильную боязнь поправиться в течение 4—5 лет. Продолжала ограничивать себя в еде (исключала мучные, кондитерские изделия, сокращала употребление первых блюд, ела нерегулярно). После еды возникало неприятное чувство переполнения желудка, что также, заставляло ограничивать количество пищи. Иногда появлялись сильные приступы голода, во время которых много ела, «не могла насытиться», а затем плакала, расстраивалась, боялась, что снова «растолстеет». После еды старалась много двигаться, употребляла много слабительных средств. Вся жизнь была, как и раньше, расписана по часам, нарушение ритма вызывало беспокойство, тревогу в связи с мыслью о возможности поправиться. Настроение было в ochobhomi подавленным, «не жила, а< мучилась», не было ощущения, что живет полноценной жизнью. Чтобы «расшатать эту расписанную систему», пыталась отвлечься, меняла обстановку, надолго уезжала в другие города. Однако эти меры помогали мало. В школе в то же время училась хорошо, уделяла большое внимание английскому языку, продолжала заниматься фигурным катанием. Временами жаловалась на сильную утомляемость, дома почти ничего не делала. Была раздражительной, грубой, могла накричать на мать, «в злости топать ногами». Быстро обижалась, настроение могло резко измениться по незначительному поводу, требовала к себе повышенного внимания. При волнениях появлялись дрожь в руках, голосе, «ком» в горле, пропадал аппетит.

После окончания школы поступила в МГУ на биологический факультет. На первых курсах прежняя «тяжелая режимная система» начала «сдавать». Больная перестала заниматься спортом, и этим как бы сняла с себя «бремя» и почувствовала облегчение, убедившись в том, что способна, наконец, обойтись без спорта. Приучила себя меньше двигаться после еды. Однако остальное пищевое поведение изменилось мало. По-прежнему утром почти ничего не ела, употребляла мало пищи, исключала жиры, высокопитательные продукты. Во время экзаменов очень волновалась, теряла аппетит, не могла есть, зато позже «съедала за двоих». В основном, старалась не переедать, следила за массой тела, фигурой. Часто в связи с личными неудачами начинала ограничивать себя в еде: «Похудею, и неприятности проходят». В возрасте 24 лет стала жаловаться на боли в желудке, появились опасения относительно возможных последствий неправильного питания, «стала понимать, что издевалась над своим здоровьем», обследовалась у терапевтов, лечилась по поводу гастрита в соматическом санатории. Несколько увеличила пищевой рацион, стала питаться регулярно, но и при этом старалась соблюдать определенную «пищевую норму», «лавировала», не хотела поправляться.

В 25 лет поступила в аспирантуру. Хорошо занималась, увлеченно работала над темой. Периодически в связи с неприятностями снижалось настроение.

В 27 лет вышла замуж. С мужем не ладила, была излишне требовательной, возбудимой. Оба не уступали друг другу, проявляли упрямство, вспыльчивость. Не могла мириться с тем, что муж уделяет ей мало внимания, и через год развелась с ним. Продолжала работать над диссертацией, которую вскоре успешно защитила, а затем работала в НИИ, работу любила, хорошо с ней справлялась.

В настоящее время, как и раньше, соблюдает определенную диету, избегает жирных продуктов, остальное все ест, но в ограниченном количестве.

По заключению терапевта, страдает хроническим гастритом. Анализы желудочного сока и крови без патологии. Масса тела 50 кг, рост 162 см.

В неврологическом статусе: недостаточная конвергенция глазных яблок, в остальном без особенностей.

Данные ЭЭГ: амплитуда биопотенциалов средняя. Регионарные различия сглажены. Повсеместно регистрируется нерегулярный, неправильный альфа-ритм, перемежающийся участками быстрых колебаний. Временами кривая дизритмичная. В центральных областях регистрируются вспышки высокоамплитудного альфа-ритма. Много асимметричных острых волн с амплитудой, превышающей фоновую. На функциональные пробы реакция парадоксальная. Гипервентиляция вызывает усиление амплитуды колебаний, гиперсинхронный альфа-ритм, увеличение числа острых асимметричных волн.

Заключение: грубые диффузные изменения в виде непостоянства альфа-ритма, дизритмии, парадоксальной реакции на раздражители.

Психический статус в момент катамнестического обследования: приходом врача! на квартиру больной была недовольна, хотя не подавала вида, разговаривала вежливо, сдержанно. Испытывает небольшое напряжение, на некоторые вопросы об отношении к пище отвечает с небольшим промедлением, старается давать рациональные объяснения. Гораздо спокойнее чувствует себя при разговорах на посторонние темы, становится оживленнее, с удовольствием рассказывает о своей работе, о планах на будущее. В последующих беседах становится все доступнее, не скрывает того, что «всеми силами старается сохранить свое изящество». Однако очень скупо рассказывает, каким образом достигает этого: «просто получается само собой», «иногда ем меньше потому, что пропадает аппетит». Значительно лучше давала сведения о начальных этапах болезни. Сообщила, что сначала хотела худеть, а затем уже не могла «остановиться», боялась поправиться, «сбиться с режима». Кроме того, пища «уже не доставляла прежнего удовольствия», от нее «распирало внутри». Больная эмоционально сохранна. Интеллект высокий, очень продуктивна в работе, общительна.

Заключение экспериментально-психологического обследования: легко выполняет задания, требующие отвлечения, обобщения. Процесс опосредования нетруден для больной. Образы, выбранные для опосредования, в меру отвлечены, хорошо отражают содержание заданного понятия. Память в пределах нормы.

В данном случае в развитии заболевания особую роль играет определенный биологический фон в виде некоторой церебральной недостаточности, а также дисфункция желудочно-кишечного тракта вследствие перенесенной тяжелой болезни Боткина. Некоторое значение в постепенном формировании сверхценной дисморфомании имели и микросредовые факторы (пример отношения к еде старшей сестры).

Болезнь (психогенно обусловленная) манифестировала синдромом дисморфомании и нервной анорексии в пубертатном возрасте. При этом синдром дисморфомании имел следующую динамику. Самоограничение в еде сочеталось с довольно быстро выработанной системой общего поведения, направленного на «коррекцию внешности» (раннее вставание, определенное количество прыжков после еды и т. д.). В дальнейшем дисморфоманическая идея как бы сменялась боязнью поправиться. Несмотря на нарастающую кахексию, на высоте которой имелась выраженная адинамия, больная продолжала ограничивать себя в еде из-за боязни поправиться. Необходимо учесть, что самоограничение в еде происходило также и вследствие неприятных соматических ощущений (чувство переполнения желудка после еды). По витальным показаниям (выраженная алиментарная дистрофия, отеки и т. д.) больная поступила в стационар. По миновании острого периода синдром нервной анорексии еще долго оставался достаточно выраженным (при наличии страха поправиться). В дальнейшем он постепенно стал терять аффективную насыщенность, а затем полностью редуцировался. Наряду с синдромом нервной анорексии появились ранее не свойственные больной патологические черты характера в виде возбудимости, истерического реагирования, аффективных реакций, а также ипохондрических переживаний в виде фиксации на своем здоровье. Наряду с этим отсутствовала сколько-нибудь выраженная дефицитарная симптоматика. Больная социально адаптирована, продуктивна, обнаруживала заметный творческий рост. Таким образом, так же, как и в предыдущих наблюдениях, патологию у данной больной можно трактовать как пограничное психическое заболевание в виде нервной анорексии.

Из 220 больных нервной анорексией у 21 заболевание имело ряд особенностей, касающихся прежде всего возраста развития классической картины нервной анорексии.

У описываемых больных с довольно выраженными истерическими особенностями в преморбиде в пубертатном возрасте развился рудиментарный синдром нервной анорексии, который редуцировался по выходе из пубертатного возраста с особым отношением в последующем к еде в связи с нежеланием поправляться и повышенным вниманием к своей внешности. Как правило, на неприятности эти больные реагировали снижением аппетита. В условиях длительной психотравмирующей ситуации и, как правило, на фоне соматической ослабленности у этих больных уже в более зрелом возрасте (25—• 35 лет) отмечался рецидив типичной нервной анорексии, развивающийся в структуре реактивной депрессии. В этот период нервная анорексия достигала уже полной клинической завершенности.

Необходимо подчеркнуть, что из-за отсутствия чувства голода больные значительно быстрее худели. Соматические нарушения при синдроме нервной анорексии, обострившиеся в зрелом возрасте, были гораздо более тяжелыми, чем в пубертате. Больные не осознавали тяжести своего состояния и обычно госпитализировались по витальным показаниям. Приведем наблюдение.

Наблюдение 5. Больная К., 23 лет, студентка института иностранных языков, масса тела при поступлении в психиатрическую больницу 36 кг, рост 160 см.

Отец по характеру добрый, общительный, очень любит порядок, пунктуален. Мать представляется несколько странной в своих суждениях, скрытна, недоверчива, без достаточной критики относится к состоянию дочери.

Больная родилась в срок, масса тела около 3500 г. Раннее развитие без особенностей. По характеру с детства была веселой, общительной, жизнерадостной, но несколько упрямой и скрытной. Имеет старшую сестру. В семье как младшей ей уделялось много внимания, что вызывало ревность у старшей сестры. Отношения между сестрами были плохие. Они часто ссорились, не уступали друг другу ни в чем. Нередко старшая сестра дразнила нашу больную за полноту.

Больная всегда была избирательной в еде (очень любила сладкое), что было поводом для постоянных уговоров поесть чего-нибудь другого. Иногда «назло» родителям она могла вообще отказаться от еды, но была упитанной. В дошкольном возрасте перенесла корь, скарлатину в легкой форме. В школе с 7 /2 лет, училась одновременно в музыкальной школе, в обеих была отличницей. Занималась с большим усердием, тратила много времени на выполнение уроков, старалась подготовиться как можно лучше. В школе имела несколько подруг, стремилась завоевать у них авторитет, подчинить их себе. Тяжело переживала ссоры с подругами. Была чувствительна к замечаниям. Аппетит* в школьном возрасте был хорошим.

Менструации с 13 лет, установились через год, нерегулярные, через 30—90 дней (в летние месяцы отсутствовали). Приблизительно с

14 лет появился интерес к мальчикам, стала следить за своей внешностью. В этот период несколько поправилась (масса 59 кг при росте 160 см), болезненно переживала упреки сестры по поводу излишней полноты (в частности, полных ног), «завидовала ее изяществу», которое подчеркивалось и ставилось больной в пример. Нередко больная примеряла одежду сестры и еще больше убеждалась в том, что она полная. С этого времени больная стала несколько раздражительной, проявляла еще большее упрямство. Постоянно вынашивала мысль начать худеть, делала попытки сократить пищевой рацион, но в связи с голодом начинала есть нормально. В этот период неоднократно слышала разговоры подруг о диете, о стремлении похудеть. С 16 лет больная стала постепенно ограничивать себя в еде. К 17 годам похудела на 6 кг, на это обратили внимание учителя, радовалась, что сумела «удовлетворить вкусы» своих подружек, была активной, жизнерадостной.

В 10-м классе при волнениях (особенно перед экзаменами) стал пропадать аппетит, иногда появлялась тошнота. Окончив школу с золотой медалью, пыталась поступить в институт иностранных языков, но не прошла по конкурсу. Очень переживала это. В течение года работала корректором и много занималась английским языком. По-прежнему продолжала ограничивать себя в еде, старалась не набирать более 52 кг. Через год поступила в вуз. Сначала (I—II курсы) учиться было очень трудно. Ежедневно занималась до 2—3 ч ночи. Временами приходила в отчаяние, что не справится с учебой, в результате часто пропадал аппетит. Однако проявляла упорство, добивалась хороших успехов.

В институте аппетит стал несколько хуже, питалась нерегулярно, ограничивала себя в первых блюдах, мучных изделиях. Несмотря на это, сильно не худела (масса около 50 кг). В остальные годы учебы в институте отношение к пище не менялось. Как и прежде, была раздражительной, не ладила с сестрой, не прощала ей обид. В институте общалась избирательно, старалась произвести хорошее впечатление, тщательно следила за внешностью, любила пользоваться успехом у молодых людей.

В возрасте 22 лет вышла замуж за нелюбимого человека,