Глава 4. Нервная анорексия при шизофрении

Вопросам нозологической специфичности синдрома нервной анорексии и, в частности, анализу особенностей его клинической картины и течения при шизофрении в литературе внимания почти не уделяется. Исключение составляют работы отечественных авторов [Новлянская К. А., 1958; Сухарева Г. Е., 1959; Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., Карапетян Э. Э., Баринов А. М., 1967—1983; Ротинян Н. С., 1971, и др.].

Специальное изучение катамнеза больных с синдромом нервной анорексии было проведено на кафедре психиатрии и медицинской психологии УДН им. П. Лумумбы (1974) М. В. Коркиной, М. А. Цивилько, В. В. Мариловым, Э. Э. Карапетяном. Авторам удалось выявить закономерности динамики синдрома нервной анорексии при шизофрении и проследить особенности течения заболевания в целом.

Клинико-катамнестически обследовано 236 больных с синдромом нервной анорексии процессуальной природы. Длительность катамнеза составляла 5—28 лет. Возраст больных в период обследования был от 17 до 37 лет.

Диагноз шизофрении у этих больных определялся характерной динамикой синдрома нервной анорексии, включая сочетание этой патологии с другой психопатологической симптоматикой, и наличием дефицитарных расстройств. У 206 больных шизофрения имела непрерывное вялое течение с умеренной прогредиентностью, у 28 — приступообразно-прогредиентное течение. У 2 больных шизофренический процесс был злокачественным с преобладанием на более отдаленных этапах кататонических расстройств.

Нервная анорексия при вялотекущей шизофрении
Родители большинства больных страдали шизофренией, алкоголизмом, выраженными аномалиями характера (паранойяльные, шизоидные черты, эксплозивность). Матери большинства больных производили впечатление странных, подозрительных, замкнутых личностей, не всегда правильно и критично оценивающие психическое состояние своих детей. У отцов чаще обнаруживались черты возбудимости (неуравновешенность, гневливость). Они нередко находились в конфликте с детьми.

Во всех наблюдениях при изучении преморбида обнаруживались те или иные особенности характера. У большинства больных преобладали шизоидные и астенические черты личности (малая общительность, замкнутость, сензитивность, впечатлительность и т. д.). В ряде случаев встречались довольно выраженные истерические особенности в виде эгоцентризма, капризности.

Шизофренический процесс у большинства больных развивался в пубертатном возрасте. В период полового созревания, сопровождавшегося изменением форм и некоторым прибавлением массы тела, а иногда и без увеличения массы, у подростков появлялись мысли об излишней полноте, нерезко выраженные идеи отношения, подавленное настроение. Иными словами, развивался, как уже отмечалось, особый синдром дисморфомании.

У ряда больных убежденность в излишней полноте имела бредовый характер, возникая при нормальной массе тела или при ее дефиците. Другие больные незначительную прибавку массы считали чрезмерной, делающей фигуру «уродливо жирной» (ноги «безобразные, как тумбы», «жирная, как бочка», и т. д.). Таким образом, у большинства больных имелась бредовая дисморфомания. Помимо этого, больным казалось, что на их полноту обращают внимание знакомые или посторонние лица, которые высмеивают, осуждают их «недостаток». Иногда совершенно безобидные высказывания по поводу приятной небольшой полноты больные расценивали как намек «на безобразную внешность». Отмечались случаи неправильной интерпретации больными посторонних фраз, понимание в них смысла, имеющего отношение к внешности. Например, больная У. фразу матери о том, что она (больная) служит ей во всем опорой, расценила как грубый намек на ее «грузную фигуру». Следует подчеркнуть, что при шизофрении идеи отношения занимали гораздо большее место в структуре синдрома нервной анорексии, чем при пограничной патологии.

Идеи отношения во многом определяли особенности поведения больных. Они переставали посещать общественные места, старались реже выходить из дома, порывали прежние контакты с друзьями, становились необщительными, замкнутыми.

У некоторых больных появлялись вялость, некоторое снижение активности, продуктивности. Возникавшие мысли о собственной неполноценности касались иногда не только излишней полноты, но и уродства какой-либо части тела («кривые ноги», «бесцветное лицо», большой нос). Таким образом, у некоторых больных уже на раннем этапе болезни имелась полидисморфомания.

В ряде случаев у больных появлялась склонность к самоанализу, бесплодному рассуждательству о смысле жизни, выработке системы самоусовершенствования. Больные строили свою жизнь по канонам любимых литературных героинь и желали походить на них внешностью. Они постоянно анализировали свой внешний вид, старались его «изменить», «улучшить» (конный спорт, художественная гимнастика, плавание и т. д.). Интенсивные занятия спортом по существу становились началом «коррекции» недостатка внешности.

Через 1 /2—2 года с момента возникновения мыслей об излишней полноте появлялось стремление к похуданию с помощью еще более активного метода — самоограничения в еде.

Начальный этап синдрома представлял собой определенную систему пищевого поведения, сознательно направленного на коррекцию имеющегося «недостатка» (отказ от еды, прием гормональных, анорексигенных, слабительных средств, интенсивные физические упражнения и т. д.). Многие больные испытывали сильный голод, постоянно думали или говорили о еде. Дома они часами готовили пищу, наслаждаясь ее запахом и видом. Часто голод заставлял больных нарушать установленную диету, они съедали много пищи, хотя волновались при мысли, что могут поправиться, и снова начинали ограничивать себя в еде или отказываться от нее. Подобное поведение через 1—2 года приводило к значительному похуданию с соматоэндокринными нарушениями (гипотермия, брадикардия, аменорея, акроцианоз, трофические расстройства и т. д.).

Помимо описанной симптоматики, у больных все большее место начинали занимать психопатоподобные, с преобладанием эксплозивности, явления (раздражительность, злобность, капризность). При уговорах поесть больные грубили, кричали, требовали оставить их в покое.

Наряду с убежденностью в чрезмерной полноте у больных появлялись или усиливались идеи физического недостатка другой тематики («уродующие веснушки», «широкий нос» и т. д.). Таким образом, у одних больных, как уже описывалось, дисморфоманические идеи иной тематики предшествовали возникновению синдрома нервной анорексии, а у других — присоединялись к нему на более отдаленном этапе. Больные стремились устранить и эти «дефекты» внешности употреблением косметических средств, лекарственных препаратов. Они придумывали собственные, далеко не безразличные для здоровья методы «коррекции» (прижигание веснушек раствором йода и т. д.).

Кроме того, синдром дисморфофобии усложнялся явлениями навязчивости и довольно выраженными деперсонализационно-дереализационными расстройствами. Больным казалось, что они «изменились», «не воспринимают мир в прежних красках», их «никто не понимает». Несколько позднее (ко второму году болезни) присоединились сенестопатически-ипохондрические расстройства. Больные фиксировали внимание на работе желудочно-кишечного тракта, жаловались на отрыжку, запоры, горечь во рту, ощущение тяжести в желудке после еды. Они добивались ежедневного стула, при отсутствии которого становились вялыми, подавленными, раздражительными.

Таким образом, клиническая картина болезни характеризовалась известным полиморфизмом с преимущественным преобладанием неврозоподобной симптоматики. Ведущим в клинической картине по-прежнему оставался синдром дисморфомании и нервной анорексии, нередко маскирующий иную психопатологическую симптоматику. Этому немало способствовала склонность больных скрывать свои переживания, из-за чего возникали значительные диагностические трудности. Наряду с этим отмечалось нарастание дефицитарной симптоматики в виде некоторого охлаждения к близким, сужения круга интересов с псевдоактивностью, диссоциации поведения. Последнее заключалось в том, что больные, стремящиеся сделать свою фигуру «изящной», уделяли недостаточное внимание туалету, были неряшливы, неаккуратны, иногда носили грязную одежду.

По мере нарастания шизофренического дефекта (эмоционально-волевые нарушения, снижение психической активности и т. д.) синдром нервной анорексии претерпевал определенную динамику. Так, отказ от еды с целью похудания относительно быстро сменялся искусственной рвотой. Это пищевое поведение имело совершенно особый характер, свойственный только синдрому процессуального генеза.

Вначале искусственная рвота была связана с булимическими приступами: после обильной еды (вследствие сильного голода) возникали неприятное чувство переполнения желудка, ощущение инородности пищи и стремление освободиться от нее. Кроме того, после еды появлялось беспокойство по поводу возможности поправиться.

Для убеждения в полном опорожнении желудка больные тщательно сравнивали количество съеденной пищи и рвотных масс. У них отсутствовало неприязненное отношение к булимии и рвоте, к которой они прибегали все чаще.

С появлением искусственно вызываемой рвоты начиналось прогрессивное похудание. Больные достигали тяжелой кахексии, что сопровождалось резкой астенией. /На этом этапе дисморфоманические переживания заметно ослабевали или реже становились бредовыми. Значительно истощенные больные по-прежнему считали себя полными, убеждали других в том, что на них «висят складки жира», постоянно ощупывали себя, массировали лицо, живот. Другие больные, в противоположность описанным, имели своеобразную амбивалентность в отношении к собственной внешности: при понимании своей «безобразной» худобы они все же не хотели поправляться.

•После значительного похудания больные не прекращали вызывать рвоту, но ее «назначение» становилось другим. Если на начальных этапах рвота была способом похудания, то в дальнейшем она постепенно теряла связь с дисморфоманией и начинала существовать самостоятельно, в виде так называемого рвотного поведения. Вызывая рвоту, больные получали известное удовольствие в виде легкого «опьянения» или «приятной усталости». «Рвотная процедура» обычно растягивалась на несколько часов из-за специального предварительного употребления большого количества пищи (ведро борща, смеси из муки и воды и т. д.) или многократно чередовались еда и искусственная рвота. Рвота, как правило, завершалась промыванием желудка большим количеством воды, иногда с помощью зонда. Вкус пищи часто не имел никакого значения. У всех больных отсутствовали брезгливость и отвращение к рвоте. Несмотря на конфликты в семье, они не старались убрать рвотные массы, напротив, оставляли их в пакетах, банках, хранили в холодильнике. В некоторых случаях желание вызвать рвоту возникало остро, причем сопровождалось возбуждением, двигательным беспокойством, тревогой, по сути носило компульсивный характер. Во время приступа булимии больные похищали продукты в магазинах, у соседей. Ряд больных привлекались к судебной ответственности преимущественно в связи с кражами.

При попытках родственников, медицинского персонала помешать «рвотной процедуре» больные становились злобными, агрессивными. Полностью поглощенные своим занятием, они иногда вызывали рвоту при посторонних, никого не замечали вокруг себя и успокаивались только после «процедуры». Нередко больные тяготились этим, заявляли, что влечение к рвоте «превращает их жизнь в пытку», но в то же время были не в состоянии изменить свое отношение к пище. Здесь, по-видимому, речь шла о своеобразных ритуалах, снимающих у больных на короткое время тревогу и беспокойство. В других случаях рвота носила характер патологического влечения без какого-либо стремления бороться с ней. После рвоты наступало приятное чувство телесной «легкости», «состояние опьянения.», «экстаза». Эти больные с напряжением ожидали благоприятного момента для вызывания рвоты, — а при невозможности ее осуществить становились подавленными, раздражительными. Больная Д., отмечая сильное желание вызвать рвоту, говорила об этом так: «Меня давно бы не было в живых, я сошла бы с ума от напряжения, если не вызывала рвоту». Больная Г., также утверждавшая, что не способна обойтись без рвоты, называла свою болезнь «наркоманией». Это патологическое пищевое поведение постепенно приобретает характер самостоятельного психопатологического расстройства (напряженное ожидание, тревога, беспокойство при невозможности вызвать рвоту, чувство удовлетворения при ее вызывании, булимия), утрачивающего связь с дисморфоманией. Подобное извращенное пищевое поведение можно рассматривать как одну из разновидностей патологии влечения.

Обращали на себя внимание особые вычурные трактовки «рвотного поведения». По мнению больной У., у нее после рвоты (которую она называла «рефлексом») появляется ощущение, что она «промыла каждую складочку желудка», «стала очищенной», «как будто снова родилась». Эта же больная говорила, что у нее наступает приятное ощущение «прилипания желудка к позвоночнику». Сестры Г. поясняли, что это не рвота, а «срыгивание», его причиной они считали «нарушенный обмен веществ», «неправильную деятельность кишечника». Многие больные скрывали свое истинное отношение к пище. Застигнутые при вызывании рвоты, они невозмутимо отрицали это.

Следует подчеркнуть, что в ряде случаев рвота не сопровождалась вегетативными реакциями и наступала при нажиме на живот, повороте головы в сторону, резком наклоне туловища.

Особенности пищевого поведения другой половины больных сводились к причудам в питании, избирательности в еде. Некоторые больные различали качество и «усвоение» употребляемой пищи в зависимости от вкуса рвотных масс («кислые», «горькие»). Как уже отмечалось выше, иногда в основе ипохондрических переживаний лежали бредовые идеи, связанные с пищевым поведением.

У ряда больных не было искусственно вызываемых рвот, но способы похудания также становились все более причудливыми. Одни употребляли холодную пищу, что, по их убеждению, «препятствует усвоению питательных веществ и переходу в жир». Другие, преследуя ту же цель, после еды проделывали ряд упражнений (подпрыгивание, втягивание живота, массаж лица и т. д.). В дальнейшем эти вычурные, нелепые способы похудания (аналогично рвоте) «отрывались» от дисморфоманических идей и приближались к ритуалам.

Таким образом, по мере нарастания шизофренического дефекта пищевое поведение больных менялось: появлялись грубые, причудливые способы похудания, а в дальнейшем (через 4—8 лет после начала заболевания) полностью утрачивалась связь патологического пищевого поведения с дисморфоманическими переживаниями, такое поведение становилось самостоятельным психопатологическим расстройством, не поддающимся четкой квалификации.

Наряду с описанной динамикой синдрома нервной анорексии у больных большее звучание приобретали сенестопатически-ипохондрические переживания. Сенестопатии приближались к висцеральным галлюцинациям (тело «наполняется» после еды, «стягивается жиром» и т. д.), а ипохондрические идеи были бредовыми, подчас довольно нелепыми. В отдельных случаях в основе ипохондрических переживаний лежали бредовые идеи, связанные с пищевым поведением («рвота наступает из-за болезненных ферментов», «от переживаний пища сгорает уже впустую» и т. д.).

Если на более ранних этапах болезни содержание навязчивостей было связано с дисморфоманией и пищевым поведением, то в дальнейшем эта связь утрачивалась. На стадии кахексии появлялся навязчивый счет, мытье рук.

У значительного числа больных отмечались аффективные расстройства, преимущественно в виде вялой депрессии. Усиление депрессии, как правило, сопровождалось и утяжелением патологического пищевого поведения. Однако у ряда больных в период выраженной депрессии повышалась масса тела, что было обусловлено снижением активности патологического пищевого поведения. Выраженные психопатоподобные расстройства во время болезни также претерпевали определенные изменения, становясь все более грубыми и демонстративными. Больные превращались в настоящих тиранов в семье, все подчиняли своему влиянию, были эксплозивны, требовательны.

Вследствие все большего влияния пищевого патологического поведения (влечение к рвоте, отсутствие желания бороться с ней и т. д.) у больных снижалась трудоспособность. Они не могли учиться или работать, все время посвящали приготовлению пищи, поедали ее и вызывали рвоту. У больных с другими формами пищевого поведения сохранялась трудоспособность, но они были недостаточно активны, избирательно общительны, у них сужался круг интересов. Часть больных с трудом усваивали программу обучения, дублировали курс.

В последующем клиническая картина болезни менялась очень мало. Ведущими в ней по-прежнему оставались особенности пищевого поведения, по мере углубления шизофренического дефекта в виде чрезвычайно вычурных форм отношения к еде, а также навязчивости, сенестопатически-ипохондрическая, психопатоподобная и аффективная симптоматика. При значительном истощении больных госпитализировали.

В процессе болезни нарастали изменения личности, свойственные шизофреническому процессу. Больные отличались замкнутостью, малой общительностью, утратой прежних интересов, эмоциональной холодностью, снижением продуктивности. Обращала на себя внимание характерная диссоциация поведения: при упорном нежелании поправляться «с целью сохранить фигуру» больные не следили за собой, носили старую одежду, подолгу не меняли белье.

Важно отметить особенности дефекта у больных с описанным выше пищевым поведением. К ним относятся изменения мышления в виде наклонности к патологической обстоятельности, вязкости, детализации. Речь больных изобиловала уменьшительно-ласкательными суффиксами. Имелась аффективная неустойчивость с легко возникающими вспышками раздражения, слезливостью. Можно предполагать, что подобные черты были результатом нарушений центральной нервной системы в связи с длительной недостаточностью питания (гипогликемия, дефицит белка, обменные расстройства). Эти особенности структуры дефекта, выявляемые клинически, подтверждались также экспериментально-психологическими исследованиями (нарушения мышления в виде искажения процесса обобщения и снижения его уровня, особенно выраженные при длительном сроке заболевания).

Некоторые больные, часто вызывавшие рвоту, стойко утрачивали трудоспособность. Они редко выходили из дома, были безынициативны, по сути дела не испытывали потребности в общении с людьми. Их интересы в основном сводились к приготовлению пищи, к еде и вызыванию рвоты. В поведении обращали на себя внимание черствость, отсутствие сердечности и теплоты к родителям, грубость, эгоцентризм.

Часть больных работали или учились. Среди работающих половина имели высшее образование, около трети больных выполняли малоквалифицированную работу. У этих больных отмечались известное эмоциональное огрубение, тенденция к аутизму, склонность к особым увлечениям.

Фон настроения в большинстве случаев был снижен, причем отмечались суточные колебания настроения (утром больные чувствовали себя значительно хуже, чем вечером).

При соматическом обследовании обнаруживались выраженные и стойкие соматоэндокринные нарушения (физическое истощение, брадикардия, трофические расстройства, аменорея, дистрофия миокарда и т. д.). У ряда больных определялась патология желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит и т. д.).

При неврологическом обследовании отмечались вазовегетативные расстройства (гипергидроз, лабильность пульса, стойкий красный дермографизм), асимметрия глазных щелей, анизорефлексия.

ЭЭГ: в основном диффузные изменения электрической активности мозга.

Таким образом, шизофрения, дебютировавшая нервной анорексией, имела непрерывное течение и исчерпывалась симптоматикой «верхних регистров» [Снежневский А. В., 1960]. Ведущими в клинической картине были особенности пищевого поведения, навязчивости, сенестопатически-ипохондрические переживания (нередко бредового содержания), выраженные психопатоподобные нарушения, аффективные расстройства с преобладанием вялой депрессии, а также изменения личности, свойственные больным шизофренией.

Собственно синдром нервной анорексии в рамках шизофренического процесса имел достаточно характерную динамику. По мере нарастания негативных черт он постепенно редуцировался до выхолощенных форм патологического пищевого поведения и, оставаясь стержневым на всем протяжении болезни, поэтапно сочетался с рядом других психопатологических расстройств.

Заболевание было относительно умеренно прогредиентным, с постепенным нарастанием дефекта. В структуре дефекта отмечались и черты органичности, что, по-видимому, было связано с длительным голоданием. Многие больные, не обнаруживая выраженного шизофренического дефекта, почти полностью утрачивали трудоспособность в связи с патологией пищевого поведения.

Прогноз вялотекущего шизофренического процесса с синдромом нервной анорексии, как показали многолетние исследования, в значительной степени определялся инициальным этапом болезни.

Прогностически более благоприятным был вариант начала шизофренического процесса с аффективной симптоматикой. В структуре медленно развивающейся депрессии формировалась политематическая дисморфомания, включая бредовые идеи чрезмерной полноты. Идеи отношения были представлены весьма рудиментарно. Способы похудания ограничивались преимущественно жесткой диетой и физическими упражнениями. В динамике синдрома не формировалось, как правило, особого пищевого поведения. Сам синдром значительно редуцировался через несколько лет. Заболевание протекало с аффективными колебаниями. Дефицитарная симптоматика нарастала сравнительно медленно. Больные сохраняли трудоспособность.

Менее благоприятным прогноз был как в отношении динамики синдрома, так и в течении шизофрении в целом при начале шизофренического процесса с «личностного сдвига», нередко у преморбидно «образцовых детей». Этот вариант встречался значительно чаще. Синдром нервной анорексии, сочетаясь с полиморфной неврозо-подобной симптоматикой, редуцировался до выхолощенных форм особого пищевого поведения, описанного выше. Дефицитарная симптоматика была более выраженной и нарастала несколько интенсивнее. Особое пищевое поведение, как уже отмечалось, в значительной степени обусловливало социально-трудовую дезадаптацию больных. Для иллюстрации изложенного приведем наблюдение.

Наблюдение 8. Больная У., 18 лет, масса тела 52 кг, рост 168 см. Отец по характеру вспыльчивый, неуравновешенный. Несколько лет назад перенес инфаркт миокарда, в связи с этим постоянно наблюдается у врачей, тщательно выполняет их рекомендации, периодически соблюдает диету. Мать тревожная, беспокойная, впечатлительная, обнаруживает черты психического инфантилизма, недостаточно критически оценивает состояние дочери. У больной есть старшая сестра.

Раннее развитие больной протекало нормально. В анамнезе корь в легкой форме, частые ангины, простудные заболевания. В течение последних лет страдает вазомоторным ринитом.

С детства была упрямой, капризной, малообщительной. В детском саду больше любила играть одна, при замечаниях обижалась, плакала. Была очень ранимой, впечатлительной, не выносила грубостей. К старшей сестре была привязана, всегда перенимала ее привычки, В школу пошла в 7 /а лет, училась легко, была усидчивой. В жизни класса не участвовала, общалась избирательно. В 4-м классе быстро выросла, стала выше сверстников, болезненно стеснялась своего «длинного роста». В 5-м классе стала считать, что у нее «слишком бледное лицо», в связи с чем прибегала к косметике. Менструации с И Vs лет. С 5—6-го класса эпизодически возникало беспокойство в связи с мыслью о чрезмерной полноте (в это время масса тела 66 кг при росте 166 см). В этот же период увлекалась художественной литературой, неоднократно выступала на конкурсе чтецов. Кроме того, уделяла много внимания изучению иностранного языка, занималась художественной гимнастикой, по-прежнему оставалась малообщительной, неразговорчивой. Считала себя более развитой в интеллектуальном отношении по сравнению со сверстниками, стремилась в среду старших по возрасту, которые, по ее мнению, могли лучше понять ее «жизненные запросы». Постоянно анализировала собственные поступки, рассуждала о цели и смысле жизни. В 7-м классе несколько пополнела (при росте 166 см масса тела 68 кг). С этого времени стала еще больше обращать внимание на свою внешность, казалась себе чрезмерно полной. Следила за отношением окружающих к ее «полной» фигуре, в разговоре посторонних улавливала «подтекст», имеющий отношение к ее внешности.

Так, из слов матери о том, что дочь служит ей во всем опорой, поняла, что мать намекает на ее «грузную» фигуру. Перестала, ходить на уроки физкультуры, раздеваться на пляже, особенно при мужчинах. Снизилось настроение, плакала, избегала общения с одноклассниками, часто смотрела на себя в зеркало, со слезами на глазах спрашивала у матери, действительно ли она полная. С 14 лет с целью похудания начала постепенно ограничивать себя в еде и исключала первые блюда, мучные изделия, жиры. В связи с мучительным голодом часто нарушала свою диету, тайком много ела, но нередко после этого испытывала неприятное чувство тяжести в желудке, «подташнивание». Волновалась при мысли о том, что снова поправится; при таком пищевом режиме похудела в течение года всего лишь на 2 кг. Вскоре начала вызывать рвоту после еды. Перед этим в течение дня ничего не ела, испытывала сильный голод. После занятий с жадностью набрасывалась на еду, съедала много, а затем вызывала рвоту. К рвоте, как надежному способу похудания, прибегала все чаще. Через несколько месяцев похудела до 59 кг, наступила аменорея. В это время по собственной просьбе была госпитализирована в терапевтическое отделение, где патологии не обнаружили. Несмотря на опасение за свое здоровье и желание лечиться в больнице, продолжала соблюдать диету. Вернувшись к занятиям после каникул, была довольна тем, что произвела в классе впечатление похудевшей.

Вызывала рвоту ежедневно, при этом стало появляться «приятное удовлетворение с наслаждением и легкостью в теле». В течение дня напряженно ждала возможности произвести «рвотную процедуру», «без конца мучили параллельные мысли о еде и рвоте». На уроках не могла сосредоточиться, преподавателей почти не слушала. Резко снизилась успеваемость. Раздражали «шум и веселье» сверстников. После школы обычно одна спешила домой или в магазин, где на скопленные деньги покупала много продуктов, поедала их по дороге, а затем дома или в> уличном туалете тайком вызывала рвоту. Родителям, застававшим ее в момент вызывания рвоты, объясняла это желудочными болями. В дальнейшем стала вызывать рвоту при родителях, требовала не мешать ей, озлобляясь при попытке воспрепятствовать ей. В это время с жадностью поглощала громадное количество пищи (4 л супа, булки и т. д.), запивала водой, а затем «легким движением желудка» производила рвоту.

Добиваясь полного опорожнения желудка от пищи (количество съеденной пищи и рвотных масс тщательно сравнивала), больная неоднократно промывала его для продления удовольствия, «приятной физической усталости», с которой наступало общее «успокоение». В мае 1972 г. масса тела была 54 кг. Появились вялость, утомляемость, нарушился сон. Стала плаксивой, раздражительной, не могла учиться, жаловалась на болезненную привязанность к рвоте, которая превратилась в «единственное содержание жизни».

В возрасте 16 лет была стационирована в психиатрическую больницу. При поступлении: пониженного питания (масса тела 54 кг при росте 168 см). Патологии внутренних органов не отмечалось. Неврологический статус — без особенностей.

К госпитализации отнеслась равнодушно. Фон настроения был пониженным. Жаловалась на «неудовлетворенность жизнью», потерю прежних интересов, ощущение, что она «ее такая, как все». О переживаниях, связанных с питанием, говорила легко. Не скрывала рвоты, объясняла, что не способна обойтись без этого. Обращали на себя внимание психопатоподобные расстройства в виде театральности, демонстративное™, повышенной требовательности, капризности. С больными и персоналом вступала в конфликты, считала, что они «ущемляют» ее интересы.

После лечения (аминазин, напотон, рациональное питание и т. д.) выписана без улучшения. Постоянно беспокоили мысли о еде, казалось, что принимает «чужеродную» для организма пищу. После еды сразу же вызывала рвоту. По утрам была подавлена, чувствовала разбитость, с трудом вставала с постели. В школе постоянно мучили голод и мысли о еде. Почти ничем не интересовалась, не могла заниматься, «вся жизнь отошла на задний план».

В 17 лет вновь поступила в психиатрическую больницу. В отделении была раздражительной, требовательной, неряшливой. После еды вызывала рвоту. Нередко похищала чужие продукты, на замечания бурно реагировала слезами. К концу лечения (гипогликемические дозы инсулина, трифтазин, аминазин) уменьшились психопатоподобные проявления, однако больная по-прежнему вызывала рвоту, заявляя, что при воздержании от рвоты мысли о ней усиливаются еще больше. В стационаре у больной иногда также возникало острое желание вызвать рвоту. При этом больная становилась возбужденной, поедала чужие продукты, стремясь как можно скорее произвести «рвотную процедуру». Поглощенная этим, она никого не замечала, при вмешательстве персонала становилась агрессивной, злобной.

Была выписана без улучшения; пыталась продолжить учебу. По-прежнему ежедневно вызывала рвоту. Вскоре значительно похудела и вновь была госпитализирована в ту же больницу.

При поступлении пониженного питания (масса тела 51,5 кг при росте 168 см). В отделении демонстративна, театральна; разговаривая с врачом, заламывала руки, заявляла, что желание «съесть и вырвать непреодолимо». Была плаксива, не верила в> возможность выздоровления. В процессе лечения (стелазин, тизерцин) стала спокойнее, ела нормально, рвоту «е вызывала. Была выписана) 29.12.73 г. с диагнозом: вялотекущая шизофрения.

В дальнейшем состояние стало быстро ухудшаться в связи с прежним пищевым поведением, и 29.01.74 г. больная поступила в психиатрическую больницу. В отделении была вялой, астенизированной, бездеятельной, малообщительной. Стала раздражительной и злобной, поскольку под строгим наблюдением персонала лишилась возможности производить рвоту, на коленях просила отца забрать ее домой. После лечения инсулином (в коматозных дозах) была выписана 18.04. 74 г. в удовлетворительном состоянии. По настоянию матери стала учиться в школе рабочей молодежи. Оставалась малообщительной, имелись немотивированные колебания настроения. Нередко прибегала к рвоте для того, чтобы «разрядить тоску». К лету значительно похудела. В этот период стало возникать чувство неестественности как своего поведения, так и поведения окружающих. Все казалось нереальным, не понимала «для чего все делает», «к чему все события». Напряженно «комментировала» собственные действия, события и поступки людей. Стремилась зафиксировать все, что «происходило рядом с ней». Ей казалось, что «она не живет обычной жизнью, а как будто играет и все делает для кого-то». Иногда возникало ощущение, что она «растворяется» в окружающем, «перестает существовать». В это время возникали тревога, боязнь за себя. После еды это чувство исчезало, и больная снова «становилась сама собой». Позднее (на фоне значительного истощения) появилось навязчивое желание считать букву «а» в словах, делать на нее ударение. В этот период была особенно раздражительной, искала выхода из своего состояния. Появились мысли «броситься с балкона».

26.07.74 г. поступила в психиатрическую больницу после суицидальной попытки (приняла много аминазина). В больнице настроение было сниженным, изредка задумывалась, устремляла взгляд в одну точку. Охотно рассказывала о своих переживаниях. В поведении обнаруживала манерность. Суицидальные мысли отрицала. Первое время после обеда возбуждалась, плакала, кричала, куда-то стремилась. Заявляла, что ее «неотступно преследует» буква «а», требовала выписки, утверждала, что к ней плохо относятся, отбирают вещи. Позже успокоилась, перестала высказывать жалобы. В отделении больная много лежала, была вялой, малообщительной, пассивной, иногда читала.

Последний раз госпитализировалась в августе 1974 г. (18 лет). Соматический статус: масса тела 52 кг. при росте 168 см. Внутренние органы без патологии.

В неврологическом статусе знаков органического поражения центральной нервной системы нет.

Психическое состояние: охотно вступала в контакт, обстоятельно рассказывала о своем состоянии. Говорила быстро, монотонным голосом. Заявляла, что она очень мучается и не верит в выздоровление. Довольно легко рассказывала о своем отношении к еде. Утверждала, что голова постоянно занята мыслью о рвоте. Ей «чего-то не хватает», если не вызовет рвоту, при этом она мучается, появляются беспокойство, тревога, кошмарные сновидения, ощущение внутреннего напряжения, которое после рвоты проходит. Рвота превратилась для нее в «рефлекс», избавиться от которого невозможно. После нее появляется чувство, что «промыла каждую складочку желудка», «стала очищенной», «как будто снова родилась». К своему состоянию не обнаруживала достаточной критики, не старалась изменить отношение к пище. Малоактивна, вяла, необщительна, круг интересов сужен, эмоционально снижена.

Данные ЭЭГ: умеренное нарушение электрической активности головного мозга, состоящее в ослаблении реактивности на функциональные пробы и в активации очага патологической медленноволновой активности.

Данные экспериментально-психологического обследования: больная к обследованию относится несколько негативно, ряд заданий отказывается выполнять. Отказ ничем не мотивирует. Помощь экспериментатора использует очень мало, ошибки не исправляет. Объем непосредственной » опосредованной памяти в пределах нормы. При опосредовании понятий больная подбирает в основном конкретные, часто личностные образы. Рисунки в ряде случаев псевдоабстрактные. Опосредование конкретных понятий вызывает трудности.

Больной доступны простые обобщения, сложные обобщения делает с ошибками, в основе которых лежит актуализация конкретных признаков понятий.

В 1983 г. больная обращалась с просьбой помочь ей восстановить менструации и направить на пластическую операцию молочных желез. Сообщила, что продолжает периодически вызывать рвоту, дважды привлекалась к ответственности за хищение продуктов в магазине, выплачивала штраф. Работает дома портнихой. Высоко оценивает свои профессиональные способности. Крайне инфантильна, манерна. Одета модно, со вкусом. О матери и сестре говорит холодно, контактирует с ними формально. В 1985 г. вышла замуж, забеременела.

В данном случае заболевание развилось у личности с преимущественно шизоидными чертами характера. Обращает на себя внимание довольно раннее появление политематической дисморфофобии, в том числе в 12 лет— мыслей о собственной полноте. Наряду с политематической дисморфоманией у больной имелись явления, близкие к метафизической интоксикации (поиски смысла жизни, стремление к гармоничному развитию и т. д.).

В пубертатном периоде в связи с небольшим прибавлением массы тела усилилось недовольство собственной внешностью, появились идеи отношения, подавленное настроение, т. е. развился синдром дисморфофобии. В этот же период с целью похудания больная начала ограничивать себя в еде. Иными словами, формировался первый этап синдрома нервной анорексии.

Однако отказ от еды очень быстро сменился стремлением к искусственно вызываемой рвоте. На этом этапе в клинической картине заболевания большое место занимали вторичные соматоэндокринные нарушения. В дальнейшем рвота как средство похудания утрачивала связь с дисморфоманией.

Очень характерным было сочетание синдрома нервной анорексии с такими расстройствами, как деперсонализация, навязчивости, ипохондрические, аффективные, психопатоподобные нарушения. Они становились все более грубыми, однообразными, а ипохондрические идеи были бредовыми.

В процессе болезни все более отчетливой становилась негативная симптоматика (склонность к аутизации, диссоциация поведения, вялость, сужение круга интересов). Несмотря на небольшую глубину шизофренического дефекта, у больной была стойко утрачена трудоспособность, преимущественно в связи с особым пищевым поведением.

Таким образом, у данной больной имеется шизофренический процесс с непрерывным течением и относительно умеренной прогредиентностью, клиническая картина которого исчерпывается симптоматикой «верхних регистров».

Собственно синдром нервной анорексии претерпевает типичную для шизофрении динамику и, полностью утратив связь с дисморфоманией, становится стержневым.