Препубертатная нервная анорексия

Мы изучили группу девочек (17 человек), нервная анорексия у которых возникла до появления первых признаков пубертата (в 9—11 лет). С первых лет жизни это были ослабленные дети, часто и долго болевшие простудными заболеваниями, с выраженной склонностью к диспепсическим реакциям, перенесшие тяжелую дизентерию. Отношение к еде этих детей было очень разнообразным, поскольку определялось и регулировалось в первую очередь их эмоциональным состоянием. Родители всячески старались добиться у детей постоянного положительного отношения к еде, считая это основным критерием их «хорошего поведения». Кормление детей при этом носило стеничный и насильственный характер и нередко приводило к рвоте после перекармливания.

Во всех наблюдениях отмечался так называемый неадекватный психологический климат в семье, обусловленный личностными особенностями родителей.

Согласно анамнестическим данным, ранее довольно истощенные и болезненные, эти дети к 6—7 годам становились более крепкими, хорошо поправлялись и производили впечатление вполне физически здоровых. В первые школьные годы (1—3-й классы) они отличались большим прилежанием, пунктуальным выполнением домашних заданий, нередко в ущерб обычным детским играм и увлечениям. Усердие позволяло им отлично успевать по всем предметам, однако их знания никогда не выходили за рамки учебника или сведений, полученных в классе от учителя.

Как правило, родители предъявляли к детям повышенные требования, искусственно загружая их различными «полезными и престижными» занятиями (иностранные языки, музыка, художественная гимнастика, фигурное катание и т. п.). Таким образом, уже в раннем детстве эти дети были очень перегружены занятиями.

В некоторых наблюдениях выявлено не совсем обычное отношение к еде родителей (культ еды в семье). У них была реакция гиперфагического типа на стрессовую ситуацию. В ряде семей существовал противоположный подход к еде. В таких семьях много говорилось о необходимости ограничивать себя в пище, «чтобы не полнеть», полнота ассоциировалась с «грубостью», «неэстетичностью», «вульгарностью». Матери этих больных нередко прибегали к различным модным диетам. В присутствии детей велись постоянные разговоры о «красоте внутренней и внешней», необходимости иметь «хрупкую воздушную фигуру», у детей воспитывалась неприязнь ко всему «жирному», «полному».

Во всех наблюдениях к началу болезни дети отличались несколько повышенным питанием, что расходилось с их представлениями об идеальной фигуре. Еще до начала пубертата эти девочки стали обращать внимание на свою внешность, находили себя излишне полными, тягостно переживали замечания окружающих по этому поводу, постоянно сравнивали свою внешность с «идеалом». Это несоответствие желаемого и действительного становилось источником постоянной психической травматизации, занимало все большее место в мыслях и переживаниях детей. Таким образом, можно было говорить о формировании у больных сверхценной идеи излишней полноты, что довольно быстро приводило к мысли о необходимости «улучшения внешнего вида» путем значительного самоограничения в еде.

Следует подчеркнуть, что в отличие от больных типичной нервной анорексией в данной группе не отмечалось четкой смены этапов болезни, не было и полной завершенности характерной клиники нервной анорексии. Другими словами, у больных редко наступала кахектическая стадия болезни, клиническая картина ограничивалась только инициальным и аноректическим этапами, нередко редуцированными.

Самоограничение в еде и нарастающее похудание приводили к различным диагностическим ошибкам (туберкулезная интоксикация, глистная инвазия, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта). Бросающаяся в глаза худоба, заставляющая педиатров искать самую различную соматическую патологию, обычно «уводила» от тщательного исследования психической сферы ребенка, изучения его личного и семейного анамнеза.

Вместе с тем больные препубертатной анорексией не могли так тщательно диссимулировать истинные причины голодания, как больные более старшего возраста. Их методы коррекции «полноты» были достаточно просты и выражались в сокращении количества принимаемой пищи наполовину по сравнению с обычным рационом. Однако независимо от преморбидных особенностей все больные достаточно быстро начинали вызывать искусственную рвоту. Вследствие незрелости детской психики и слабости желудочно-кишечного тракта рвота быстро фиксировалась и становилась универсальной формой реагирования на любые неприятности. Другими словами, искусственно вызываемая рвота только в самом начале была связана с дисморфоманическими переживаниями, выступая как средство похудания. В дальнейшем рвота возникала уже непроизвольно. На этом этапе больные тягостно переживали рвоту, но не могли ее предотвратить. При фиксированности рвотной реакции мысли больных о необходимости похудания дезактуализировались и замещались отрицательными переживаниями, связанными с постоянной рвотой. Такой быстрый переход к рвотам в пищевом поведении и «автоматизации» рвоты наиболее типичны, по нашим данным, именно для так называемой препубертатной нервной анорексии.

Как уже указывалось, эти больные редко доходят до кахексии, но их соматическое состояние требует неотложной помощи: девочки отстают в росте, у них значительно уменьшается подкожный жировой слой, развивается астения. Они становятся особенно подверженными различным соматическим заболеваниям, протекающим тяжело и с осложнениями.

Лечение больных препубертатной анорексией (транквилизаторы, микродозы нейролептиков, психотерапия, психокоррекционная работа в семье с обязательным изменением так называемого психологического климата), как правило, приводит к хорошим результатам.

Катамнестическое обследование (срок 10—15 лет) показало, что эти больные преодолели пубертатный период без патологических проявлений. Ни у одной девочки в дальнейшем не выявлялось аноректического пищевого поведения (не было рвотного реагирования на неприятные ситуации). Успешные результаты психо- и фармакотерапии позволяют нам присоединиться к мнению ряда авторов о хорошей эффективности лечения больных препубертатной нервной анорексией. Приведем наблюдение.

Наблюдение 6. Больная направлена к психиатру в 11-летнем возрасте после года безуспешного лечения у терапевта. Происходит из интеллигентной семьи. Мать больной имеет повышенный аппетит и избыточную массу тела, эмоционально неуравновешенная, склонная к истерическим реакциям. Считает свою дочь талантливой, постоянно восхищается ею, требуя от дочери такого же отношения к себе. Периодически «проверяет» любовь дочери к себе при помощи демонстративных суицидальных попыток. Работает педагогом. Отец больной инженер, по характеру вспыльчивый, добрый, весь поглощен работой, полностью устранился от домашних дел, добровольно уступил лидерство жене.

Девочка родилась от беременности, протекавшей с выраженным токсикозом. Роды были тяжелые, длительные, с наложением щипцов. Девочка родилась в синей асфиксии. В 2 года перенесла тяжелую дизентерию. С первых лет была очень впечатлительной, ранимой, плаксивой, эгоцентричной. Физически несколько отставала в развитии. До 7 лет плохо ела. В проявлении эмоций уже с детства копировала свою мать, очень рано осознала роль любимицы всей семьи. Тонко дифференцировала свое поведение в зависимости от ситуации: в гостях была «идеальным ребенком», дома — упрямой, властной, не терпела возражений. Всегда тяжело переживала истерические реакции матери. В 5-летнем возрасте после сильного испуга (очередная суицидальная демонстрация матери) упустила мочу. В дальнейшем 2 года дизурические явления отмечались после каждого значительного (как положительного, так и отрицательного) эмоционального воздействия. Из-за матери старалась реже быть дома, часто уходила к бабушке, где вела себя так же, как мать: была капризной, требовала удовлетворения всех своих желаний, в противном случае угрожала покончить жизнь самоубийством. С 7 лет хорошо училась в обычной и музыкальной школах. К 8—9 годам заметно окрепла физически. В 10-летнем возрасте масса тела составляла 39 кг при росте 139 см, тогда же начала говорить, что она «полная и рослая». Неприязнь к полным и неприятие полноты впервые появились в 9 лет, когда стала обращать внимание на полноту матери и бабушки, пыталась ограничить их в еде. Постоянно говорила им, что «полнота — это некрасиво и противно», для сравнения обращала их внимание на фигуры известных танцовщиц. Во время просмотра балетных спектаклей по телевидению стала «вырабатывать определенные изящные позы». В 10 лет после очередного язвительного замечания сверстников по поводу ее фигуры «внезапно увидела», что она «чрезмерно полная». Стала незаметно и на первых порах умеренно ограничивать себя в еде, несколько похудела. Родителям говорила о снижении аппетита. В дальнейшем стала ограничивать себя в еде более интенсивно. Появились запоры, боли в животе.

Проходила обследование у терапевта по поводу гастрита и колита. Больной была назначена щадящая диета, что позволило ей вполне «официально» исключить из своего рациона многие блюда. Постоянно боролась с чувством голода, временами «срывалась» и, прячась от других, ела. Вскоре после таких «перееданий» начала вызывать искусственную рвоту, которая в дальнейшем возникала самопроизвольно и не только после еды, но и в связи с любым волнением. Подолгу разглядывала себя в зеркале, находила у себя «полные ноги и лицо», «заплывшие, а поэтому маленькие глаза», делала специальную прическу, «худящую лицо». Продолжала учиться отлично, но уже в результате большей усидчивости, все время проводила за выполнением домашних заданий. Стала более раздражительной, плаксивой. Спустя год похудела на 10 кг. Быстро уставала, появились постоянные головные боли, зябкость, субфебрильная температура. После каждого приема пищи отмечалось до 8 непроизвольных рвотных реакций («срыгиваний»). Такие же срыгивания бывали и в связи с волнениями по любому поводу. Безуспешно лечилась у терапевтов. Через некоторое время уехала в Москву к тетке, где сразу же почувствовала себя значительно лучше, спокойнее, «хотела поправиться», но уже не могла избавиться от рвоты. Лечилась в больницах с различными диагнозами (хронический гастрит, хронический дуоденит, ангиохолецистит, дискинезия желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз, хроническая туберкулезная интоксикация). В ноябре 1972 г. больная была направлена на консультацию на кафедру психиатрии Университета дружбы народов им. П. Лумумбы с подозрением на нервную анорексию (больная лечилась амбулаторно).

Психическое состояние при первичном обследовании: фиксирована на своих переживаниях, несколько ипохондрична. Говорит о том, что хотела бы поправиться, но при этом имеет в виду только нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта. Много и подробно говорит о «красоте женской фигуры». Полноту считает «грубой и вульгарной». На беседу пришла тщательно причесанной, в брюках, чтобы скрыть «толстые ноги», прической скрывает «толстое лицо и маленькие глаза» В беседе склонна к театральности, старается подать себя в выгодном свете, кокетлива. Высоко оценивает свои способности, не скрывает, что «обожает» быть в центре внимания. С плохо скрытым раздражением и неприязнью говорит о матери, к которой не собирается возвращаться. Не отрицает факт произвольного вызывания рвоты. Сообщила, что в последнее время (после переезда в Москву) у нее появилось чувство голода, но после еды не могла сдерживать тошноту и начинающуюся рвоту. Рвота бывает многократной после каждого приема пищи, в школе из-за этого ничего не ест. Отмечает, что при похудании у нее усилились обидчивость, раздражительность, плаксивость, с трудом удерживается «в рядах отличниц» (в результате недосыпания и лишения прогулок). Собирается посвятить жизнь музыке, считает себя талантливой пианисткой. Неохотно говорит об особенностях своего пищевого поведения, на другие темы может говорить часами (особенно о балеринах). Внимательно следит «за мировой модой», просматривает все доступные журналы мод.

Назначен курс гипносуггестивной терапии в сочетании с аминазином (по 12,5 мг 2 раза в день) Уже через 2 нед число «срыгиваний» после еды уменьшилось с 8 до 3. Появился самостоятельный стул. Стала спокойнее, лучше ела и спала, уменьшились неприятные ощущения в области желудка и кишечника. Спустя месяц после начала лечения масса тела 36 кг, спокойна, хорошо ест, полностью прекратились рвотные реакции. Стало легче учиться.

Катамнестическое обследование спустя 9 лет признаков нервной анорексии нет, ест хорошо, рвоты нет. Больная живет у тетки в Москве, успешно учится в одном из музыкальных вузов.

Данное наблюдение касается необычно ранней нервной анорексии у девочки, еще не достигшей пубертатного периода. Больная с истерическими и психастеническими чертами в преморбиде воспитывалась в неблагоприятной семейной обстановке, в постоянном страхе за жизнь матери. В атмосфере «шумного обожания» эмоционально лабильной матерью она рано научилась имитировать подобное поведение. Привыкшая всегда и во всем быть первой, принципиально не признающая вторых ролей, имеющая определенный взгляд на женскую внешность, она особенно тяжело переносила всевозможные насмешки и замечания по поводу своей фигуры.

Психогенное воздействие в виде постоянных подшучиваний над «полнотой», в какой-то мере реальной, вкупе с наследственной отягощенностью и неправильными внутрисемейными установками привело к тому, что больная уже в 10 лет начала вызывать искусственно рвоты, которые затем стали привычной безусловной реакцией на любую неприятность. С некоторой долей условности это уже можно рассматривать как «бегство в болезнь» от трудной ситуации в семье. Согласно концепции И. П Павлова, «бегство в болезнь» объясняется тем, что нарушения функции органа (даже если они симулированы), дающие пациенту какую-либо выгоду, могут приобрести черты «условной желательности или приятности» и закрепляться по механизмам образования условной связи. Такая фиксация болезненного симптома особенно свойственна детям с их относительно малодифференцированной и незрелой психикой.

В целом нервную анорексию этих больных, значительно отличающуюся от классической нервной анорексии, следует трактовать как проявление истерических форм реагирования. Препубертатная нервная анорексия отличается от анорексии более поздних возрастных периодов меньшей полиморфностью клинической картины и более благоприятными течением и прогнозом. При этой форме анорексии наряду со специальным лечением важное значение имеет своевременное начало работы с семьей для изменения микросреды больного.

Из-за сниженного аппетита у ребенка родители уделяли чрезмерное внимание его питанию, кормили его слишком долго, стремясь «скормить положенное», иногда даже насильно. В результате перекорма у детей бывали срыгивания и рвота, сначала нерегулярные, зависящие от количества съеденной пищи. Такое состояние длилось первые 3—5 лет жизни.

Кроме того, почти все больные в детстве перенесли заболевания желудочно-кишечного тракта, нередко в тяжелой форме (болезнь Боткина, дизентерия, частые диспепсии и т. д.). В дальнейшем у этих пациентов сохранялась особая «ранимость» желудочно-кишечного тракта в виде повышенной рвотной готовности. К 7 годам рвоты после еды обычно не отмечалось; она возникала лишь изредка, в ситуациях выраженного психического напряжения Почти все больные были единственными детьми в семье, нередко долгожданными, родившимися у уже немолодых родителей.

В преморбиде больных можно выявить умеренно выраженный эгоцентризм в сочетании с нерешительностью, склонностью к сомнениям, неуверенностью. С детства они фиксировали внимание на своих ощущениях, чему способствовало постоянное беспокойство родителей за их здоровье.

В подростковом возрасте больные отличались несколько пониженным питанием и аппетитом, склонностью к запорам, которые сменялись при волнениях поносом. Этим определялась особая фиксация подростков на деятельности желудочно-кишечного тракта.

Дополнительные вредности в виде других заболеваний (грипп, ангина, насморк и т. д.) всегда отражаются на состоянии аппетита и деятельности кишечника.

Непосредственно перед заболеванием все пациенты перенесли тяжелые болезни, значительно ослаблявшие соматическое состояние (оперативное вмешательство, ушиб головы, двустороннее воспаление легких, пищевое отравление, обострение колита и т. д.).

Настоящее заболевание спровоцировано у всех больных психогенно (смерть родственника, конфликт в семье, неудачный брак, непоступление в институт) и выражается вначале в длительном приступе неукротимой рвоты. У некоторых больных психогенными становятся трудно разрешимые конфликтные ситуации, связанные, например, с личной неустроенностью, невозможностью продолжать образование в высшей школе. Психотравмирующая ситуация в совокупности с особой ранимостью желудочно-кишечного тракта обусловливает быструю реализацию рвотной готовности. Другими словами, ранимость желудочно-кишечного тракта способствует формированию атипичной нервной анорексии.

Первая неукротимая рвота длится, как правило, с небольшими перерывами несколько дней. Почти все больные в это время госпитализируются в соматические больницы. Их состояние бывает крайне тяжелым, они испытывают отчаяние, страх смерти. Характерно, что у всех больных даже спустя много лет отчетливо сохраняются в памяти неприятные переживания первой неукротимой рвоты. После выписки, несмотря на проведенное лечение и исчезновение рвоты, больные остаются ослабленными, астенизированными, у них снижается аппетит, появляется боязнь повторения рвоты. Настроение обычно понижено. Мысль о рвоте приобретает навязчивый характер. Даже незначительный психогенный фактор (опоздание на урок, размолвка с родителями и т. д.) может вызвать рвоту. С появлением рвоты как реакции на неблагоприятные моменты жизни у больных значительно ухудшается настроение.

Рвота довольно быстро претерпевает определенную динамику: возникающая вначале после переедания на фоне выраженных волнений она в дальнейшем начинается от одного вида и запаха пищи, а впоследствии и от мысли о ней.

Собственно рвоте у всех больных предшествуют периоды тяжело переносимой длительной тошноты с различными сенестопатическими ощущениями. Только рвота «освобождает» больных от этого крайне неприятного чувства. Тошнота из-за своей продолжительности и выраженности доставляет больным больше страданий, чем сама рвота.

Чтобы исключить появление тошноты и рвоты, больные через некоторое время (5 мес—2 года) начинают изменять свой пищевой режим, стараются не есть перед «волнующими моментами» (свидание, посещение театра). С этой же целью они сокращают потребление пищи вообще, обычно без особого труда. Однако, несмотря на сокращение приема пищи, у больных при любом дискомфорте возобновляется тошнота. Для облегчения состояния и прерывания тошноты больные искусственно вызывают рвоту.

Такое пищевое поведение (сознательное самоограничение в еде, произвольная и непроизвольная рвота) приводит к значительному похуданию, сопровождающемуся повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, раздражительностью, нарушением сна, усиленным сердцебиением. Этот астенический симптомокомплекс сопровождается неверием в возможность излечения, усилением дистимии.

На фоне соматической астенизации в психическом состоянии на первый план выступает боязнь тошноты и рвоты (вомитофобия). Больные живут в постоянном страхе перед возможной рвотой. Этой причиной они объясняют увольнение с работы, отказ от пользования общественным транспортом, так как в присутствии большого числа людей возникает особенно острый страх рвоты и тошноты.

С появлением вомитофобии у больных появляются переживания, близкие к идеям отношения: кажется, что все окружающие обращают на больного повышенное внимание, так как по выражению лица догадываются о возможности рвоты.

Страх рвоты у больных становится настолько сильным, что они подчас вынуждены буквально выпрыгивать из трамвая или автобуса на ходу, не могут ездить в метро, в связи с чем ходят на работу пешком за несколько километров, объясняя это окружающим необходимостью дышать свежим воздухом, развивать мышцы ног и т. д. Все больные из-за выраженной боязни рвоты не могут также ходить в театры, кино, на концерты. При необходимости посещения «людных мест» они принимают седативные средства (элениум или седуксен), что несколько снимает напряжение. Тем не менее и после такой подготовки страх сохраняется; в кинотеатре больные не могут сосредоточиться на содержании фильма, так как постоянно прислушиваются к своим внутренним ощущениям, стремятся вовремя уловить начало приступа, мысленно выбирают кратчайший путь до двери, чтобы «не запачкать людей рвотными массами».

Всю эту симптоматику можно с известной долей условности объединить в так называемый вомитофобический синдром, который включает в себя собственно вомитофобию, сознательное ограничение в еде, произвольную и непроизвольную рвоту, депрессивный фон настроения и своеобразные идеи отношения.

Таким образом, нервная анорексия у этих больных обусловлена вомитофобическими переживаниями. При нарастании соматогенной астении как бы нивелируются прежние истерические особенности личности и на первый план выступают тормозимые черты характера: тревожность, неуверенность, истощаемость, ипохондричность. Больные склонны преувеличивать тяжесть соматических ощущений, иногда у них имеются нестойкие нозофобии. Так, одна больная с эрозией шейки матки постоянно опасалась возникновения рака, у другой кратковременный незначительный подъем артериального давления привел к навязчивому страху гипертонической болезни. Больные предъявляют массу соматических жалоб, пытаются выяснить причину болезни, часто обследуются у врачей различных специальностей, тревожатся по поводу состояния тех или иных внутренних органов. Иными словами, вомитофобический симптомокомплекс все более отчетливо приобретает черты ипохондрического синдрома. Наряду с трансформацией вомитофобии у больных усиливаются астенические черты в виде неуверенности, повышенной впечатлительности и нерешительности, патологической фиксации на своем здоровье.

Без правильного и своевременного лечения у таких больных значительно снижается аппетит. Однако ни в одном из этих наблюдений не наступало выраженной кахексии, что характерно для больных нервной анорексией, обусловленной дисморфоманическими переживаниями. У этих больных, как правило, не бывает и стойкой аменореи. Отношение к своему заболеванию также значительно отличается от такового у больных нервной анорексией, возникающей в связи с убежденностью в мнимом физическом недостатке. Они постоянно ищут помощи у врачей, охотно подвергаются многочисленным обследованиям, требуют различных консультаций. Ограничение в еде у этих больных как бы вынужденное, при этом отсутствует стремление к похуданию, напротив, имеется беспокойство по поводу снижения массы тела. При щадящем режиме, находясь дома, эти больные хорошо едят, не испытывая никаких патологических ощущений.

Характерно также и отношение к пище в периоды обострения: при дисморфомании больные «привязаны» к пище, постоянно заняты кулинарией; при вомитофобии больные, наоборот, «бегут» от пищи, так как нередко один вид пищи вызывает у них рвоту.

Больные с данной патологией чаще всего встречаются в терапевтической практике, где им ставятся различные диагнозы и лечат (часто безуспешно) в течение многих лет.

Нервная анорексия, связанная с вомитофобическими переживаниями, нередко способствует дезадаптации больных. Они выбирают работу «попроще», избегают больших коллективов, все свободное время стараются проводить в щадящей атмосфере своего дома, где чувствуют себя лучше.

Экспериментально-психологическое обследование обнаруживает, что объем непосредственной и опосредованной памяти, а также отсроченное воспроизведение в пределах нормы; объем умственной работоспособности иногда превышает показатели нормы, однако динамика продуктивности указывает как на латентную, так и на явную утомляемость; процесс опосредования заданных понятий явно труден, в частности, у всех больных остаются неопосредованными 1—2 понятия. Образы, выбираемые для запоминания, всегда конкретны и личностно окрашены. Уровень притязаний снижен и коррелирует с самооценкой. Направленность интересов личности весьма конкретная, большей частью бытовая.

Неврологически у всех больных выявляются неустойчивость вегетативной нервной системы, повышение показателей клино- и ортостатических проб.

Катамнестическое прослеживание больных сроком до 15—20 лет выявляет наличие у них тех или иных проявлений вомитофобического синдрома. Однако у большинства больных он, как уже отмечалось, еще больше приобретает признаки типичного ипохондрического симптомокомплекса. У всех больных усиливаются ранее отмеченные характерологические расстройства в виде неуверенности, тревожности, пониженной самооценки, а также ипохондрическая фиксация на своем здоровье. Для иллюстрации приведем наблюдение.

Наблюдение 7. Больная У, медицинская сестра, 25 лет, масса тела 39 кг, рост 160 см. Мать нервная, раздражительная, вспыльчивая Типологически определяется как личность эпилептоидно-истерического склада: лицемерная, завистливая, злобная, мелочно придирчивая, эгоцентричная. Отец спокойный, мягкий, несколько ипохондричный, часто посещает врачей. Больная родилась от второй беременности, протекавшей с выраженным токсикозом. Масса тела при рождении 3200 г, рост 51 см. Больная с детства отличалась плохим аппетитом, всегда плохо и недостаточно ела, пищу иногда выбрасывала. Всегда была «худощавой». Иногда при переедании отмечались «срыгивания» Росла единственным ребенком в семье, воспитывалась, как кумир семьи Любила быть в центре внимания, была общительной, подвижной, капризной, требовательной, в то же время нерешительной, склонной к сомнениям, тревожной. В дошкольном возрасте перенесла коклюш и болезнь Боткина в легкой форме, ангину, грипп. В школе с 7 лет, занималась одинаково хорошо по всем предметам.

В 13 лет обнаружено искривление позвоночника. После длительных уговоров и упрашиваний девочка согласилась на оперативное вмешательство, поскольку консервативное лечение оказалось безуспешным. Проведена хирургическая фиксация позвоночника. По словам больной, плохо перенесла эфирный наркоз, после операции несколько дней были сильная рвота и постоянное чувство тошноты, ничего не могла есть. Похудела на несколько килограммов. При выписке из больницы рвота не беспокоила, но тошнота сохранялась После операции целый год носила специальный корсет, занималась на дому с учителями. Родители в это время были особенно заботливы к дочери, выполняли все ее прихоти. Через год вернулась в свой класс, где все ее жалели, учителя предъявляли меньшие требования, нередко освобождали от уроков Чувствовала себя в это время неплохо, но периодически отмечалась тошнота, которая при волнениях заканчивалась рвотой. Вскоре родители получили новую квартиру в другом районе, который очень не нравился больной. Тяжело перенесла переезд, волновалась, через весь город ездила на занятия в старую школу. В новой квартире «все не нравилось, раздражало». С момента переезда резко участилась рвота, любая, даже минимально дискомфортная ситуация приводила к усилению тошноты и рвоте. В то же время больная нашла, что послеоперационные швы «вызывают чувство физической неполноценности». Из-за постоянной тошноты «с трудом ездила в транспорте». Довольно часто по утрам уже при одной мысли о том, что «придется ехать через весь город, подавляя тошноту», стала возникать рвота натощак. Через некоторое время больная, чтобы предупредить рвоту в метро и автобусе, стала по утрам сама искусственно ее вызывать. После этого некоторое время чувствовала себя удовлетворительно, спокойно ехала в транспорте. Тогда же решила, что «рвота может уменьшиться при ограничении пищевого рациона» Стала ограничивать себя в приеме пищи, впрочем весьма умеренно и только перед какой-нибудь поездкой По выходным дням, когда можно было остаться дома и ни тошноты, ни рвоты не было, ела без ограничения.

Закончила 11 классов, очень хотела поступить в медицинский институт, но мысль о возможном провале на вступительных экзаменах вынудила больную подать документы в медицинское училище. Училась увлеченно, с удовольствием, тогда же отметила, что напряженная учеба отвлекает от мыслей о тошноте и рвоте Чувствовала себя значительно лучше После окончания училища с трудом работала медицинской сестрой, не переносила вида крови, боялась делать внутривенные вливания. На работе стала получать замечания, после чего усилились тошнота и рвота. Поступила на курсы инструкторов по лечебной физкультуре. Однако ожидаемого облегчения на новой работе не получила, справлялась с ней также с трудом, постоянно с напряжением ожидала замечаний.

Летом 1970 г. пыталась поступить на вечернее отделение медицинского института, на последнем экзамене получила неудовлетворительную оценку и восприняла это как «крушение всех надежд и планов». Резко ухудшилось состояние, несколько дней была неукротимая рвота с тошнотой Каждое утро с ужасом ждала рвоты, ничего не ела (чтобы уменьшить рвоту), похудела до 37 кг (рост 160 см). Утром съедала одно яблоко, а затем вызывала искусственную рвоту, вечером ничего не ела из опасения рвоты на следующее утро по дороге на работу. Совсем не могла ездить в транспорте (за исключением такси). В автобусе или трамвае немедленно начиналась тошнота, казалось, что «рвота начнется прямо на глазах пассажиров», «выскакивала на первой же остановке». Особенно тяжело переносила метро, уже «один вид электропоезда, из которого нельзя выскочить, вызывал паническое состояние». В общественном транспорте стала чувствовать На себе «косые взгляды пассажиров», думала, что окружающие «читают» на ее лице «начинающуюся рвоту», начинала краснеть, в руках и ногах появлялось ощущение судорожных подергиваний, «перехватывало горло», испытывала тошноту. По этой же причине несколько лет не посещала театры, кино — «в переполненных помещениях немедленно появлялся страх рвоты». На работу ходила только пешком. Неоднократно лечилась у терапевтов, невропатологов, но без особого эффекта. В 1971 г. вновь пыталась поступать в медицинский институт, но за 4 дня до первого экзамена «на фоне сильного волнения и страха перед рвотой на экзамене» действительно появилась неукротимая рвота, длившаяся 4 дня. Вновь неоднократно обращалась к самым разнообразным специалистам за помощью, причем всегда, когда шла к врачу, лучше себя чувствовала, хорошо ела, тошноты не испытывала. В течение последних двух лет настроение депрессивное, часто «опускаются руки». В периоды обострения не могла смотреть на пищу, «уже один ее вид вызывал неприятное чувство спазма в горле и тошноту». 07.12.71 г. поступила на стационарное лечение в психиатрическую больницу.

При поступлении масса тела 39 кг, истощена, кожа и видимые слизистые оболочки бледные. На коже спины большой послеоперационный рубец. Резкий тремор пальцев рук. Артериальное давление 100/70—130/80 мм.рт.ст. Синусовая тахикардия, пульс ПО уд/мин. Патологии органов грудной и брюшной полостей не выявляется. В неврологическом статусе отмечается некоторое снижение брюшных рефлексов, больше слева. Коленные сухожильные рефлексы повышены с клонусоидами надколенников. Тонус конечностей несколько снижен. Вегетативная нервная система: стойкий красный дермографизм, при волнении — игра вазомоторов на лице и туловище, гипергидроз. Показатели клино-ортостатической пробы и пробы Ашнера умеренно повышены. Обращают на себя внимание некоторые черты дизрафического статуса: видимый сколиоз, множество родимых пятен на коже туловища; ноги покрыты обильным волосяным покровом.

Психический статус: тосклива, подавлена, астенизирована. Подробно рассказывает о своем состоянии, во время беседы покрывается красными пятнами. Рассказывая о страхе перед тошнотой и рвотой, глотает слюну, давится. Постоянно прислушивается к своим внутренним ощущениям. В отделении на незначительные раздражители («неприятная» соседка, недостаточно проветренная комната, болезненный укол и т. п.) давала стереотипные реакции в виде тошноты и рвоты. Долго не могла одна выходить за пределы больницы: появлялось усиленное сердцебиение, ощущала дрожь во всем теле, судороги в конечностях, «подкашивались ноги», «слабели руки», наступали тошнота и рвота.

Экспериментально-психологическое обследование затруднено из-за приступов тошноты: больная не могла работать более 10—12 мин. При обследовании больная активно пользовалась помощью экспериментатора, задания старалась выполнить как можно лучше. Выявлено снижение объема памяти (непосредственной и опосредованной), затруднены переключение и концентрация внимания. Больная испытывала значительные трудности при опосредовании понятий. Образы, выбираемые для запоминания, конкретные, однообразные, много эмоционально окрашенных, прямо связанных с переживаниями больной. При решении мыслительных заданий отмечалось большое количество конкретно-ситуационных ошибок, неравномерность в степени обобщения.

На ЭЭГ выраженные диффузные изменения в виде снижения амплитуды колебаний, отсутствие регулярного альфа-ритма, деформации волн тега-ритма, острые быстрые и медленные колебания небольшой амплитуды. Дизритмия. Реактивность снижена.

Больная долго лечилась небольшими дозами нейролептиков в сочетании с психотерапией и общеукрепляющими средствами. К моменту выписки была спокойной, поправилась на 5 кг, рвоты не испытывала, хотя периодически отмечались легкие подташнивания. Хорошо ела. После выписки еженедельно получала по одному сеансу гипноза!, в дальнейшем — 1 сеанс в 2 нед. Через некоторое время после выписки у больной произошел полный разрыв с человеком, за которого она собиралась выйти замуж. Состояние резко ухудшилось: возникли подавленное настроение, рвота и вновь отказ от еды по тем же причинам, что и прежде.

В амбулаторном лечении был использован плацебо-эффект: кроме психотерапии, назначен нейтральный препарат под видом новейшего антирвотного лекарства. Сеансы гипноза проводили чаще, до 3 раз в неделю. Через месяц такого лечения вновь исчезли все неприятные ощущения. В последние 10 мес. больная получает поддерживающую терапию.

В данном случае у больной при несколько пониженном с детства аппетите и определенной соматической ослабленности (тяжелая операция) возникает рвота, которая закрепляется в психотравмирующих ситуациях и становится своеобразным типом реагирования. Постоянная тяжело переносимая тошнота и возможность появления рвоты «в неподходящих условиях» привели к тому, что больная сама стала вызывать рвоту, опасаясь ее непроизвольного появления в неподходящей ситуации и ограничивать себя в приеме пищи. В последующем в клинической картине на первый план выступает выраженный страх тошноты и рвоты (вомитофобия). В дальнейшем этот синдром усложняется присоединением депрессии и ипохондрических переживаний. Нарастают и личностные изменения в виде усиления тормозимых черт (астенизация и патологическая фиксация на своем здоровье). Следовательно, у данной больной можно думать об истерическом неврозе с затяжным течением и видоизменением клинической картины в связи с превалированием атипичной нервной анорексии.

Таким образом, в рамках пограничных психических заболеваний нервная анорексия может также входить в структуру истерического невроза, сочетаясь с выраженной вомитофобией. У больных с истерическими и астеническими чертами характера отказ от еды не был связан с мыслями о коррекции «излишней полноты», а обусловливался страхом перед рвотой, ставшей привычной формой реагирования. Синдром нервной анорексии у этой группы больных не получал полного клинического развития (не было выраженной кахексии, аменореи).