Восьмая глава «Хирургическое лечение больных с НОП

Основываясь на комплексной диагностике, с учетом вышеупомянутых фактов, лечение состояло из трех этапов. Целью первого этапа лечения (подготовительного) являлось ограничение гнойного процесса в позвоночнике, устранение явлений эндотоксемии, уменьшение выраженности СВО организма. Хирургическая тактика лечения НОП определялась, в первую очередь, стадией воспаления и выраженностью общей реакции на патологический процесс. При наличии сепсиса, даже при выраженной деструкции позвонков, секвестров, абсцессов нами проводилась подготовка к операции. Наряду с дезинтоксикационной и антибиотикотерапией выполнялось дообследование (с целью выявление уровня эндотоксемии и СВО, верификация возбудителя в крови), оценивали витальные функции организма. При тяжелом общем состоянии пациента (выраженном синдроме СВО, ЭТ) проводилась 2-х недельная предоперационная подготовка, включающая комплекс терапевтических мероприятий (наряду с антибактериальной и инфузионной терапией в состав мероприятий включали экстракорпоральную детоксикацию и иммуномодулирующую терапию). К хирургическому лечению приступали лишь после нормализации общего состояния пациента и купирования острого воспалительного ответа. Таким образом, показаниями к оперативному лечению являлось наличие гнойного очага в телах позвонков и межпозвонковых дисках, абсцессов, секвестров; неврологические расстройства при затихании воспалительного процесса в позвоночнике или при последствиях перенесенного спондилита; поражение задних структур тел позвонков; свищевая форма остеомиелита позвоночника. «Группу риска» составили пациенты с септическим течением заболевания, а также больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых исход операции сопряжен с высоким риском летальности

Второй этап (хирургический) складывался из оперативного лечения, стабилизации жизненно важных функций и коррекции вторичного иммунодефицита. Продолжительность 2-го этапа составляла 2-4 недели.

Целью третьего, восстановительного этапа лечения являлось продолжение антибактериального и детоксикационного лечения, проведение иммуномодулирующей терапии. Этот этап наиболее длительный и включал в себя не только пребывание в специализированном стационаре, но и продолжение комплексной терапии в амбулаторных условиях.

У 60 пациентов в клинике выполнено 70 операций. К оcновным задачам хирургического лечения НОП относили не только ликвидацию гнойного очаги и развившихся осложнений, но и восстановление опороспособности позвоночного столба. Восстановительная часть оперативного вмешательства заключалась в выполнении передне-бокового спондилодеза и восстановлении целостности позвоночного столба. В зависимости от наличия абсцессов, распространенности и локализации гнойно-воспалительного процесса в позвоночнике выполнялся тот или иной вид оперативного вмешательства (табл. 11).
Таблица11

Виды операций при НОП

Абсцессотомия, некрэктомия и резекция тел позвонков была выполнена у 14 больных (20% всех операций). У 8 (11,4%) больных костная пластика не проводилась из-за выраженной активности воспалительного процесса, а у 6-х пациентов имелся блок тел позвонков. Передне-боковой спондилодез, как завершающий этап операции произведен у 42 больных или в 70,0%. У 5 больных (11,9% пациентов этой группы) костная пластика выполнена на 2-х уровнях.

Внедрение принципов мини-инвазивных операций на позвоночнике (Тиходеев С.А., 1995) в хирургическую практику позволило значительно уменьшить травматичность операций, сократить кровопотерю и длительность наркоза, что являлось важным для послеоперационного периода. Средняя длительность операций, проводимым по этим методикам, не превышало двух часов (90,5±7,1мин). В среднем операционная кровопотеря составила 250,5±11,7 (от 150 до 550), что было несколько меньше, чем в контрольной группе (275,5±26,5)(p>0,05). При сравнении с результатами других авторов, выполняющих операции по традиционным методикам, кровопотеря при использовании принципов мини-инвазивной хирургии была почти в 2 раза меньше (Dimar J.R. et al., 2004).

При выраженных деформациях позвоночника выполнялось этапное хирургическое лечение с применением передней декомпрессии и спондилодеза в сочетании с задней фиксацией позвоночника. У 4-х пациентов (5,7% оперированных больных) были применены оригинальные приспособления (описание полезных моделей RU 9377 U1; RU 9378 U1; RU 9379 U1; RU 9380 U1). Подъем больных после операции осуществлялся на 5-10 сутки. Средние сроки госпитализации составили 32,4±2,8 дня, что было в 2,5 раза меньше, чем в контрольной группе (86,2±5,8 дня).

Хирургическое лечение позволило в значительной степени улучшить неврологический статус у больных с НОП. В послеоперационном периоде через 2 месяца регресс неврологических симптомов отмечен у 16 пациентов (72,7% больных, имеющих грубые неврологические симптомы). Также у этих пациентов отмечено восстановление функции тазовых органов. У 5 больных (3,7% всех пролеченных пациентов) спустя длительный период после выписки (несмотря на значительное улучшение статики позвоночника и купирование воспалительного процесса) сохранялись неврологические нарушения различной степени, обусловленные, по-видимому, сосудистыми нарушениями и рубцово- спаечным процессом (вследствие перенесенной инфекции) (табл. 12). У 4-х пациентов сохранялись нарушения тазовых органов по типу гипо- и ареактивного мочевого пузыря, которые сформировались еще до операции. Исследование ССВП и урофлоуметрия позволили верифицировать положительную неврологическую динамику.

Таблица 12

Оценка неврологических нарушений по шкале H.L.Frankel (1969)

Шкала	Сроки
	до операции	через неделю после операции	через 2 мес после операции	через 1 год и более
A	5	2	2*	1
B	7	2	2	-*
C	12	17	6	4
D	17	12	10	8
E	19	27	40	43
Всего	60	60	59	58

При неблагоприятном течении НОП возможно, как минимум, два пути развития заболевания. В зависимости от типа системной воспалительной реакции и степени эндотоксемии гнойно- воспалительный процесс в позвоночнике может быть контролируемый и неконтролируемый. На фоне генерализации инфекции, бактериемии, выраженной эндотоксемии III-Y фазы у пациента могла наступить полиорганная недостаточность и декомпенсация всех функциональных систем организма. Второй вариант более благоприятный, когда гнойно- воспалительный процесс в позвоночнике может ограничиться локальным разрушением диска и субхондральных пластин тел позвонков. В такой ситуации заболевание могло принимать первично хроническое течение.

Биохимические и иммунологические исследования позволяли значительно расширить представления об основных патогенетических нарушениях, происходящих при неспецифическом остеомиелите позвоночника. По- видимому, при остром воспалении имеется избыток выброса токсинов и провоспалительных факторов (ФНО, ИЛ, свободных радикалов, протеолитических ферментов погибших клеток, циркулирующих иммунных комплексов и т.д.). Эти факторы не только активировали макрофагальное звено, но и подавляли микробицидную активность нейтрофильных гранулоцитов, усиливали агрегацию тромбоцитов, тем самым, изменяя проницаемость мембран и поддерживая синдром СВО.

Проведенное исследование показало, что при нормэргическом воспалительном ответе, как правило, имелся вторичный Т-клеточный иммунодефицит. На фоне консервативного лечения у таких пациентов достигался благоприятный исход.

Наличие неспецифических раздражителей в условиях сенсибилизированного организма (у пациентов после ожогов, на фоне бронхиальной астмы, сахарного диабета и т.д.) могло способствовать возникновению гиперэргического воспалительного ответа, который препятствовал включению иммунозащитных механизмов в борьбе с инфекцией. По-видимому, длительная антигенная нагрузка приводила к истощению Т-клеточного звена иммунитета и постоянному стимулированию гуморального ответа. В этих условиях у пациентов формировалось септическое течение процесса. Проведенные исследования показали, что у пациентов этой группы отмечено повышение СРБ в десятки раз по сравнению с нормальными показателями. В иммунологическом анализе, наряду с низкой активностью Т-лимфоцитов, возрастало содержание в крови В-лимфоцитов (субпопуляции СD20, СD25), увеличивалось количество ЦИК, комплемента, иммуноглобулинов класса G или M. В некоторых случаях выявлялось значительное увеличение количества клеток, представляющих субпопуляцию СD95, что свидетельствовало о высокой готовности клеток к апоптозу.

Таким образом, можно выделить главные механизмы формирования хронических форм НОП:

1.У ряда больных с НОП возникал дисбаланс регуляторных систем, прежде всего в звене цитокинов, контролирующих системную воспалительную реакцию. Эндотоксиновая толерантность моноцитарных мононуклеаров при избыточной продукции противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4), растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1) приводило к неспецифической иммунодепрессии;

2.Несоответствие этиопатогенной нагрузки барьерным возможностям иммунитета приводит к прорыву защитных барьеров иммунитета. Длительная антигенная нагрузка вызывает истощение Т- клеточного звена иммунитета и постоянному стимулированию гуморального ответа, что приводило к специфической иммунодепрессии. В этих условиях у пациентов формировалось септическое течение процесса;

Зависимость течения воспалительного заболевания от состояния иммунной системы указывало на то, что ранняя иммунологическая диагностика давала возможность не только прогнозировать течение заболевания, но и подобрать патогенетическую терапию. Так, при длительной антигенной стимуляции (например, при несвоевременной диагностике НОП) развивался неадекватный воспалительный ответ, проявляющийся в незавершенности фагоцитоза и высокой активности гуморального звена иммунитета. Как показали результаты исследования, у этой категории больных имелись гнойно-септические очаги в позвоночнике с выраженной деструкцией тел позвонков, образованием секвестров и\или абсцессов. Подобные пациенты плохо поддавались консервативной терапии. Им, как правило, проводилось хирургическое лечение.

Комплексное лечение НОП предусматривает несколько приоритетных терапевтических задач: хирургическая санация очага, рациональная антибиотикотерапия, борьба с эндотоксемией, иммуномодулирующая и симптоматическая терапия (табл.13). К критериям излечения воспалительного процесса относили отсутствие общих и местных симптомов (по клиническим и лабораторным признакам). Признаками, свидетельствующими о затихании воспалительного процесса, было купирование болевого синдрома, нормализация лабораторных показателей крови (СОЭ, исследование «белков острой фазы», цитокинов), а также косвенные критерии, полученные при лучевой диагностике (МРТ, ОСГ, КТ). При рентгенологическом и МРТ контроле уже через 2-3 месяца уменьшалась инфильтрация тел позвонков, а к 4-6 месяцу у большинства больных формировался костный блок.

Лечебные мероприятия при остеомиелите позвоночника

В результате лечения у 125 человек (91,9% больных) в течении 2-3 месяцев клинически и рентгенологически было достигнуто излечение воспалительного процесса в позвоночнике. В связи с выраженным воспалительным процессом 6 больным в течении полугода понадобилось проведение 2-х операций. У 3 больных с нозокомиальной формой НОП (5,0% всех оперированных больных) (после хирургических вмешательств на позвоночнике по поводу травм, проведенных в других клиниках) выполнено 6 операций. По-видимому, в основе этих рецидивов лежала высокая устойчивость микрофлоры к антибактериальной терапии (в посевах крови был обнаружен MRSA устойчивый штамм стафилококка и синегнойная палочка). При проведении повторных операций производилась дополнительная резекция тел позвонков и частичное удаление трансплантатов.

В большинстве случаев (98 пациентов или 72,1% всех пролеченных больных) болевой синдром был купирован частично или полностью в ближайшие 2-3 недели. У остальных пациентов болевой синдром купирован в сроки 8-10 недель со времени начала комплексного лечения. У 7 пациентов (5,1% всех больных), болевой синдром полностью был купирован лишь спустя 4-6 мес. При сопоставлении в группах по опросникам Освестри, Цунга, визуальной аналоговой шкале проведение операции и комплексное лечение позволило в более короткие сроки (по сравнению с группой консервативных больных) добиться купирования болевого синдрома (табл. 14).

Таблица 14

Отдаленные результаты лечения прослежены у 98 пациентов (72,1% всех пролеченных больных) в период от 1 года до 12 лет. Оценка проводилась по следующим параметрам: исход воспалительного процесса, прогрессирование деформации, наличие неврологических нарушений и болевого синдрома. У оперированных больных дополнительно оценивали результаты костной пластики, интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Оценивали динамику состояния оперированных тел раздельно для грудного и поясничного отдела позвоночника в тех же двух группах: острой и хронической форме НОП. На основании сводных данных, характеризующих операционную коррекцию, ее послеоперационную динамику, можно констатировать, что после радикально- восстановительных операций на позвоночнике через 1 год отмечалось умеренное снижение высоты трансплантатов на 1-2 мм и незначительное нарастание деформации позвоночника (в пределах 2-3% от исходной величины). Первичное сращения тела позвонка с трансплантатом выявлено через 3-4 мес. В 8 наблюдениях, в которых резекция тел была произведена без выполнения спондилодеза, остатки резецированных тел позвонков сблизились (сформировался костно- фиброзный блок из тел оперированных позвонков).

Как показало обследование больных в отдаленном периоде, уже через год после операции перестройка трансплантатов в основном заканчивалась, однако, компактная кость трансплантата сохранялась и хорошо прослеживалась на спондилограммах и томограммах в течение нескольких лет. Через 2-3 года после операции, имелась тенденция к уменьшению склероза тел позвонков, структура губчатой кости приближалась к структуре смежных тел позвонков. Таким образом, проводимое лечение позволило достигнуть излечения гнойно- воспалительного процесса в позвоночнике у 134 (98,4%) больных. 2 пациента умерли в результате генерализации инфекции и на фоне полиорганной недостаточности.

1. 
   Современное течение неспецифического остеомиелита позвоночника характеризуется выраженным болевым синдромом, неврологическими нарушениями (17,6%) и высокой частотой септического течения (30,1%).
   
2. 
   Основным патогенетическими факторами, влияющими на развитие осложнений, являются антибиотикорезистентная микрофлора, а также особенности иммунологического ответа макроорганизма на инфекцию, тип системного воспалительного ответа и уровень эндотоксемии. Дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов приводит к неспецифической иммуносупрессии и переходу гнойно- воспалительного процесса в хроническую форму.
   
3. 
   Выраженность болевого синдрома у больных в острой стадии НОП, оцененная количественно и качественно по стандартным шкалам, была выше, чем в хронической стадии заболевания, однако степень проявления депрессивных расстройств у больных обеих групп не имеют достоверных различий.
   
4. 
   При выявлении неврологических нарушений целесообразно проводить динамическое нейрофизиологическое и урофлоуметрическое исследования. Эти изменения не имеют специфичности для НОП, но полезны для оценки эффективности лечения.
   
5. 
   Комплекс диагностических мероприятий с использованием лучевых (спондилография, КТ, МРТ, денситометрия и остеостинтиграфия) и лабораторных методов позволяет уже на 2-3 неделе от начала заболевания выявить воспалительный очаг в позвоночнике, оценить степень проявления эндтоксемии и тип системного воспалительного ответа.
   
6. 
   Прогноз течения неспецифического остеомиелита позвоночника зависит от распространенности деструктивного процесса в позвоночнике, тяжести неврологических нарушений, типа иммунодефицита и уровня эндотоксемии. Наличие у 77,8 % пациентов выраженного имуннодефицита свидетельствует в пользу целесообразности использования иммуномодулирующей терапии.
   
7. 
   Оперативное лечение проводится при наличии гнойного очага в позвоночнике, абсцессах, свищах, а также при неврологических расстройствах на фоне затихания воспалительного процесса. Пациентам «группы риска» (пожилым и больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями) с малодеструктивными формами (тип А) и умеренным системным воспалительным ответом показано консервативное лечение, включающее инфузионно-трансфузионную и рациональную парентеральную антибиотикотерапию (не менее 6-8 недель), коррекцию иммунной системы.
   
8. 
   Хирургическое лечение с использованием принципов мини-инвазивного вмешательства позволяет не только уменьшить травматичность операций, сократить кровопотерю и длительность наркоза, но и снизить количество послеоперационных осложнений. При распространенном поражении позвоночника показано выполнения этапного хирургического лечения с применением передней декомпрессии и спондилодеза в сочетании с задней фиксацией позвоночника ламинарными конструкциями.
   
9. 
   После радикально-восстановительных операций на позвоночнике костный блок формируется через 3-4 месяца. Нарастание деформации позвоночника (в пределах 2 – 3% от исходной величины), наблюдаемое через 1-2 года после операции не вызывает нарушения его статики. При оценке неврологического статуса хорошие и удовлетворительные результаты получены у 89,6% больных с острыми формами и у 91,4% с хроническими формами заболевания.