Николе М., Шварц Р. Н 63 Семейная терапия. Концепции и методы/Пер, с англ. О. Очкур, А. Шишко

99

Майкл Николе, Ричард Шварц

В 1980 г., после того как тысячи специалистов прошли обу­чение в ВППИ, власти штата Пенсильвания внезапно закрыли институт. Божормений-Неги и несколько его коллег сохранили связь с соседней Медицинской школой при Хонманнском уни­верситете, но критическая масса была утеряна. Поэтому впос­ледствии Божормений-Неги продолжал совершенствовать соб­ственный подход, контекстуальную терапию, которая является одним из тщательно продуманных и недооцененных подходов к семейной терапии.

САЛЬВАДОР МИНУХИН

Первое внезапное появление Минухина на сцене вылилось в блистательную клиническую драму, которая пленила публику. Этот неотразимый мужчина с элегантным латинским акцентом соблазнял, провоцировал, издевался или озадачивал семьи, за­ставляя их изменяться. Но даже легендарная склонность Мину­хина к драматизациям не имеет того электризующего импульса элегантной простоты, которая характерна для его структурной модели.

Родившийся и выросший в Аргентине, Минухин начал ка­рьеру семейного терапевта в начале 1960-х гг., когда открыл два паттерна, характерных для большинства неблагополучных семей: одни из них «спутываются» — выстраивают хаотичные и проч­ные взаимосвязи; другие «выпутываются» — обособляются и внешне разобщаются. В обоих типах семей авторитарные роли выполняются неудовлетворительно. Спутавшиеся родители слиш­ком смешиваются с детьми, чтобы сохранять лидерство и выпол­нять контроль; выпутавшиеся родители слишком дистанцируют­ся, чтобы обеспечивать эффективную поддержку и руководство.

Семейные проблемы прочны и устойчивы к изменениям, потому что вплетены в сильные, но невидимые невооруженным взглядом структуры. Возьмем, к примеру, мать, тщетно уговари­вающую своего упрямого ребенка. Она может ругаться, наказы­вать, обещать луну с неба или пытаться быть терпеливой, но, по­ка она «спутана» или чрезмерно увлечена своим ребенком, ее усилия будут тщетны, потому что она лишена авторитета. Более

100

Состояние семейной терапии

Семейная система, такая, как семья, является структуриро­ванной, поэтому попытки к изменению правил представляют собой то, что семейные терапевты называют «изменением первого порядка», изменение внутри системы, которая сама при этом ос­тается прежней. Если мать в приведенном примере начнет прак­тиковать строгую дисциплину, это будет изменением первого порядка. Спутавшаяся мать хватается за иллюзию альтернатив. Она может быть строгой или мягкой — результат будет одинако­вым, потому что она остается в капкане треугольника. Поэтому нужны «изменения второго порядка» — изменения в самой сис­теме. Именно ради того, чтобы выяснить, как вызывать такие изменения, терапевты со всего мира толпами стекались на семи­нары Минухина.

Сначала Минухин работал над своими идеями, одновремен­но занимаясь проблемой преступности среди несовершеннолет­них в Вильтвикской школе для мальчиков в Нью-Йорке. Семей­ная терапия с семьями из городских трущоб была новым направ­лением работы, и публикация его идей (Munuchin, Montalvo, Guerney, Rosman & Schumer, 1967) стала причиной того, что в 1965 г. его пригласили возглавить Детскую воспитательную кли­нику в Филадельфии. Минухин взял с собой Браулио Монтальво и Берниса Розмана, а в 1967 г. они объединились с Джеем Хейли. Вместе они трансформировали традиционную детскую воспита­тельную клинику в один из самых больших центров семейной терапии.

Первым заметным достижением Минухина в Филадельфий­ской клинике стала уникальная программа среднего специаль­ного образования по специальности семейных терапевтов для членов местного черного сообщества. Причина для этих особых усилий заключалась в том, что культурные отличия могли се­рьезно затруднить белому терапевту, представителю среднего класса, процесс установления контактов с городскими афро- и латиноамериканцами.

В 1969 г. Минухин получил грант для запуска интенсивной двухгодичной учебной программы, в которой он, Хейли, Мон­тальво и Розман разработали высокоэффективный подход к обу­чению, так же как и одну из наиболее значимых систем семей­ной терапии. Согласно Хейли, одно из преимуществ в обучении специальности семейного терапевта людей без предварительного

101

клинического опыта заключалось в том, что им не приходилось забывать усвоенное прежде и, следовательно, сопротивляться системному мышлению. Минухин и Хейли стремились восполь­зоваться этим, разработав подход с наименьшим возможным ко­личеством теоретических концепций. Концептуальная элегант­ность стала одной из отличительных черт «структурной семей­ной терапии».

Главными особенностями обучения были практический опыт, интерактивная супервизия и расширенное использование видео­записей. Минухин считал, что обучаться специальности терапевта лучше всего через опыт. Только после наблюдения за нескольки­ми семьями, полагал он, терапевты становятся готовыми оце­нить по достоинству и применить тончайшие элементы систем­ной теории.

Техники структурной семейной терапии сводились к двум общим стратегиям. Первая — терапевт должен приспособиться к семье, чтобы «присоединиться» к ней. Если бросать вызов пред­почитаемой семьей схеме установления отношений, сопротивле­ние с ее стороны гарантировано. Но если вместо этого терапевт начнет с попыток понять и принять семью, то она скорее всего примет лечение. (Ни один жаждущий не примет совета от кого-то, если почувствует, что на самом деле не понят.) Как только про­исходит это первичное присоединение, структурный семейный те­рапевт начинает использовать реструктурирующие техники. Эти активные приемы задумывались для того, чтобы разрушить дис­функциональные структуры путем укрепления размытых границ и ослабления жестких (Minuchin & Fischman, 1981).

В 1970-х гг. под руководством Минухина Филадельфийская детская воспитательная клиника стала лидирующим мировым центром семейной терапии и обучения. Уход с поста директора в 1975 г. освободил Минухина для занятия его основным увлече­нием — лечением семей с психосоматическими заболеваниями, особенно тех, в составе которых имелись больные с анорексией (Minuchin, Rosman & Baker, 1978).

В 1981 г. Минухин переехал в Нью-Йорк и основал Корпо­рацию по изучению семьи, где увлеченно занимался обучением семейных терапевтов со всего мира и выполнял свои граждан­ские обязательства по восстановлению социальной справедли­вости, работая в системе воспитания приемных детей. Он также продолжал выпускать самые влиятельные книги этого поля. Его «Семья и семейная терапия», вышедшая в 1974 г., стала самой

102

Состояние семейной терапии

ДРУГИЕ ПЕРВЫЕ ЦЕНТРЫ СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ

В Нью-Йорке Израэл Цверлинг (прошедший анализ у Ната­на Аккермана) и Мерилин Мендельсон (прошедшая анализ у Дона Джексона) организовали при Медицинском колледже Аль­берта Эйнштейна и Бронкском государственном госпитале отде­ление по изучению семьи. В 1964 г. его директором был назначен Эндрю Фербер, а позже там появился Филип Горин, протеже Боу-эна. Натан Аккерман служил в отделении в качестве консультан­та, и группа собрала внушительный коллектив семейных тера­певтов разнообразных ориентации, включая Криса Билза, Бетти Картер, Монику Орфанидис (ныне Мак-Голдрик), Пегги Пэпп и Томаса Фогарти.

В 1970 г. Филип Горин стал учебным директором Отделения по изучению семьи и в 1972 г. учредил заочную программу обу­чения в Весчестере. Вскоре после этого, в 1973 г., он основал Центр по изучению семьи, где разработал одну из самых лучших в стране программ обучения семейной терапии.

В Галвестоне, штат Техас, Роберт Мак-Грегор и его коллеги разработали «терапию множественного воздействия» (MacGre-gor, 1967). Это произошло по принципу «голь на выдумку хитра». Клиника Мак-Грегора обслуживала многочисленное население, широко рассеянное по юго-востоку Техаса, и многим из них приходилось преодолевать сотни миль, чтобы попасть к нему на прием. Поэтому большинство этих людей были неспособны по­сещать еженедельные сеансы. Таким образом, чтобы оказывать максимальное воздействие за короткое время, Мак-Грегор стал собирать большую команду специалистов, интенсивно работаю­щих с семьями в течение двух полных дней. Команда психоло­гов, социальных работников, психиатрических ординаторов и стажеров встречалась с семьями в единой группе и в различных подгруппах; между сессиями терапевтическая команда обсужда­ла свои результаты и совершенствовала стратегии вмешательст-

103

ва. Хотя мало семейных терапевтов используют подобные мара­фонские сеансы, командный подход продолжает быть одним из отличительных признаков поля.

В Бостоне два наиболее значимых ранних вклада в семейную терапию были произведены в экзистенциально-эмпирическом крыле движения. Норман Пол создал подход, названный им «операциональная скорбь», предназначенный для того, чтобы раскрывать и выражать неразрешенную печаль. Согласно Полу, этот катарсический подход полезен почти для всех семей, а не только для тех, которые перенесли недавнюю потерю.

Фрэд и Банни Дул открыли Бостонский институт семьи, где создали «интегративную семейную терапию». Вместе с Дэвидом Кантором и Сэнди Уотанаб Дулы объединили идеи из несколь­ких теорий семьи и добавили ряд экспрессивных методов, вклю­чая семейную скульптуру.

В Чикаго тоже были влиятельные центры молодой семейно-терапевтической сцены — Институт семьи и Институт исследо­ваний детства и юношества. В Институте семьи Чарльз и Ян Кра­меры разработали клиническую учебную программу, к которой позже присоединилась и Медицинская школа при Северо-За­падном университете. Институт исследований детства и юноше­ства тоже учредил программу обучения под руководством Ирва Борстейна с Карлом Витакером в качестве консультанта.

Натан Эпштейн с коллегами, начавшие свою деятельность на психиатрическом факультете в Университете Мак-Мастера в Гамильтоне, Онтарио, разработали проблемно-фокусированный подход (Epstein, Bishop & Baldarin, 1981). «Мак-мастерская мо­дель семейного функционирования» проходит шаг за шагом — разъясняя проблему, собирая данные, рассматривая варианты для решения и оценивая учебный процесс — к оказанию помо­щи семье в понимании своих интеракций и строится на их вновь приобретенных навыках совладания с проблемами. Позже Эпш­тейн перебрался в Броуновский университет в Провиденсе, Род-Айленд.

Важные ранние достижения в семейной терапии за предела­ми Соединенных Штатов включают: использование Робином Скиннером (Skynner, 1976) психодинамической семейной тера­пии в Институте семейной терапии в Лондоне; систему семей­ной диагностики британского психиатра Джона Хоувеллса (Но-wells, 1971) как обязательный этап планирования терапевтичес­кого вмешательства; интегративные усилия Хелма Штайрлина

104

(Stierlin, 1972), Западная Германия, объединившего психодина­мические и системные идеи для достижения понимания и лече­ния проблемных подростков; работу с семьями в начале 1970-х Маурицио Андольфи из Рима и основание им в 1974 г. Итальян­ского общества семейной терапии и работу Мары Сельвини Па-лаццоли и ее коллег, которые в 1967 г. основали Институт изуче­ния семьи в Милане.

В заключение этого раздела упомянем заслуги Кристиана Миделфорта. Даже более, чем в случае с Джоном Бэллом, перво­открывательская работа Миделфорта в семейной терапии очень долго не получала признания. Он начал лечить семьи госпитали­зированных пациентов в начале 1950-х гг., обнародовав, возмож­но, первый доклад по семейной терапии на профессиональном собрании Американской психиатрической ассоциации в 1952 г. и опубликовав одну из первых полноценных книг этой области в 1957 г. Тем не менее, как штатный психиатр в Ла-Корсе, Вис­консин, он оставался изолированным от остального движения семейной терапии. Только недавно его усилия первооткрывателя все же получили признание (Borderick & Schrader, 1991). Метод лечения семей по Миделфорту базируется на модели групповой терапии и сочетает психоаналитические идеи с техниками под­держки и стимуляции. Сначала его интересовало консультирова­ние членов семьи с целью идентификации пациента, но посте­пенно он пришел к системной точке зрения и рассматривал семью в качестве пациента. Его техника, описанная в главе 3, поощряет членов семьи обеспечивать друг друга любовью и поддержкой, которую сначала дает им терапевт.

Теперь, когда вы увидели, как рождалась семейная терапия одновременно в нескольких местах, кто является ее основопо­ложниками и каковы некоторые идеи, которые изменили не просто то, как мы лечим людей, но и весь подход к пониманию человеческого поведения, мы надеемся, вы не прошли мимо од­ной вещи: это чрезвычайно волнительно — наблюдать, как люд­ское поведение приобретает смысл в контексте семьи. Встречи с семьями в первое время подобны выходу на свет из темной ком­наты. Это волнение и было тем, что инспирировало создание се­мейной терапии сорок лет назад, и это же волнение доступно и вам, когда вы оказываетесь лицом к лицу с семьей сегодня. Не­которые вещи становятся ясными очень быстро.

105

Майкл Николе, Ричард Шварц

Семейные терапевты первого десятилетия, совсем как но­вички во дворе, были полны энтузиазма и бравады. «Глянь-ка на это!» — казалось, говорили Хейли, Джексон, Боуэн и другие, ког­да обнаруживали, насколько поразительно вся семья задействована в симптомах одного пациента. Эти целители нового стиля были пионерами, занятыми открытием новых территорий и их отгора­живанием от недружественной прослойки психиатрического ис­теблишмента. Но разве можно винить их в этом, если казалось, что эти энтузиасты надсмехались над аксакалами психиатрии, чья реакция на их нововведения была: «Так делать нельзя!»

Борясь за легитимность, семейные клиницисты подчеркива­ли общие убеждения и сглаживали свои расхождения. Пробле­мы, соглашались они, зреют в семьях. Но если девиз 1960-х был «Глянь-ка на это!» — выделяющий общий скачок понимания, ставший возможным благодаря рассмотрению целых семей вмес­те, — объединяющий клич 1970-х стал «Глянь-ка, что я могу!» — совсем как новички, отвоевавшие собственную территорию и потрясающие мускулатурой.

В период с 1970-го по 1985 г. произошел расцвет известных школ семейной терапии, когда первооткрыватели учреждали учеб­ные центры и разрабатывали содержания своих моделей. Три ли­дирующие парадигмы — эмпирическая, психоаналитическая и поведенческая семейная терапии — произошли от подходов к лечению отдельных пациентов, в то время как другие три наибо­лее прославленных подхода к семейной терапии — структурный, стратегический и боуэновский — стали уникальными продукта­ми системной революции.

Лидирующим подходом к семейной терапии в 1960-х гг. была коммуникативная модель, разработанная в Пало-Альто. Книгой десятилетия стала «Прагматика человеческой коммуни­кации» — текст, который подготовил людей к идее семейной те­рапии (и навел некоторых на убеждение, что ее прочтение сдела­ло их семейными терапевтами). Моделью 1980-х гг. стала страте­гическая терапия, а книги десятилетия описали три наиболее жизненных подхода: «Изменение» Вацлавика, Уикленда и Фи­ша1; «Терапия, решающая проблемы» Джея Хейли и «Парадокс и контрпарадокс» Мары Сельвини Палаццоли и ее Миланской

Изданная в 1974 г., эта книга и ее продолжение «Тактики изменения» наиболее активно читались и осмыслялись в 1980-х.

106

Состояние семейной терапии

Структурная теория, по-видимому, предложила именно то, что искал потенциальный семейный терапевт: простой, но выра­зительный способ описания семейной организации и набор пря­мых шагов к лечению. Идеи, представленные в «Семьях и семей­ной терапии», были настолько неотразимы и настолько ясны, что казалось, все, что от вас требуется, это трансформировать се­мейства, присоединившись к ним, составить карту их структуры, а после сделать то, что делал Сальвадор Минухин, чтобы вывести их из равновесия. А вот здесь и появлялось затруднение.

Несмотря на открытость структурной семейной терапии и легкость ее описания, на деле оказалось, что даже после того, как вы присоединяетесь к семье и вычисляете ее структуру, гово­рить об изменении этой структуры проще, чем действительно изменить ее. Мы могли бы спросить задним числом, продуктом чего была впечатляющая сила минухинского подхода — метода или личности? (Ответ, вероятно, — и того и другого понемногу.) Но в 1970-х гг. широко распространенное мнение, что структур­ной семейной терапии можно легко научиться, притягивало лю­дей со всех континентов на учебу туда, что в течение десятилетия было Меккой семейной терапии: в Филадельфийскую детскую воспитательную клинику.

Филадельфийская детская воспитательная клиника в пору своего расцвета (конец 1960-х — начало 1980-х гг.) была одной из самых больших и наиболее престижных клиник психического здоровья в мире. Кроме Минухина, учебный факультет включал в себя Браулио Монтальво, Джея Хейли, Берниса Розмана, Гарри Эпонта, Картера Умбаргера, Марианну Уолтере, Чарльза Фиш-мана, Клу Маданес и Стефена Гринштейна, а также клиничес­кий штат свыше трех сотен человек. Если вы хотели стать семей­ным терапевтом, то более подходящего места для этого было не сыскать.

Хотя трудно представить, что успех большой организации зависит от одной-двух ключевых фигур, Филадельфийская дет­ская воспитательная клиника утратила свою исключительность в 1980-х после отставки Минухина с поста директора и ухода Хей­ли и Монтальво. К концу того десятилетия структурная семей­ная терапия, которая к тому времени представляла истеблиш­мент семейной терапии, подверглась атаке ряда проблем, кото­рые мы обсудим в главе 10. Но еще прежде, чем феминистская и

107

постмодернистская критика оказали свое громадное воздейст­вие, новый лечебный брэнд занял центральное положение в се­мейной терапии. 1980-е гг. стали десятилетием стратегической терапии семьи.

Стратегическая терапия, процветающая в 1980-х гг., была сосредоточена в трех уникальных творческих группах: группе краткосрочной терапии в ИПИ, включая Джона Уикленда, Пола Вацлавика и Ричарда Фиша; у Джея Хейли и Клу Маданес, соди­ректоров Института семейной терапии в Вашингтоне, и у Мары Сельвини Палаццоли и ее коллег в Милане. Но ведущее влияние на десятилетие стратегической терапии было оказано Милтоном Эриксоном, хотя и посмертно.

Гением Эриксона очень восхищались и много подражали. Семейные терапевты стали идолизировать Эриксона точно так же, как детьми идолизировали капитана Марвела1. Мы малень­кие, а мир большой, но мы мечтали стать героями — достаточно сильными, чтобы побеждать, или достаточно умными, чтобы об­хитрить всех, кого мы боялись. Мы приходили домой с суббот­них представлений, по макушку накачанные впечатлениями, вынимали свои игрушечные мечи, надевали волшебные накид­ки—и вперед! Мы становились супергероями. Мы были совсем детьми и потому не утруждали себя переводом волшебной силы своих героев на собственный язык: мы просто полностью их ко­пировали. К сожалению, многие из тех, кто стали звездами, вдохновившись легендарными терапевтическими историями Эриксона, поступали точно так же. Вместо того чтобы пробовать понять принципы, на которых они были основаны, слишком многие терапевты лишь пытались подражать его «необыкновен­ным техникам». Чтобы стать компетентным терапевтом любого типа, нам следует держаться на психологическом расстоянии от мастеров высшего порядка — Минухиных, Милтонов Эриксо-нов, Майклов Уайтов. Иначе мы заканчиваем мимикрией под магию их методов, а не пониманием сущности их идей.

Акцентирование Эриксона на общих, даже неосознанных, естественных способностях иллюстрируется его принципом ути­лизации — использование языка клиента и предпочтительных способов наблюдения для минимизации сопротивления. Взамен анализа и интерпретации дисфункциональных динамик была видвинута идея, согласно которой клиенты становились актив­ными и подвижными. Эриксон полагал, что происходящее за

1 Герой популярного в Америке комикса, супермен. — Прим. ред.

108

Состояние семейной терапии

Стратегические директивы Хейли были столь привлекатель­ными за счет того, что представляли собой замечательный спо­соб обретения власти и контроля над людьми — ради их же бла­га, — лишенный элемента фрустрации, который типичен для по­пыток убедить кого-то сделать что-то правильное. (Проблемы, конечно же, отчасти заключаются в том, что большинство людей заранее знают, что для них хорошо. Но тяжелее всего сделать это.) Так, например, в случае больной булимией стратегическая ди­ректива для ее семьи заключалась в том, чтобы накрыть общий стол, подав к нему жареного цыпленка, французское жаркое, бу­лочки и мороженое. Затем, под наблюдением семьи, пациентке следовало руками смешать всю еду, отобразив в символической форме, что происходит у нее в животе. После того как еда будет доведена до однородного мессива, она должна забить ею унитаз. Затем, когда унитаз засорится, ей следовало попросить кого-то из членов семьи, что больше всего ее возмущало, прочистить его. Эта задача отображала в символической форме не только то, что больная булимией делает с собой, но и то, чему она подвергает свою семью (Madanes, 1981).

Эти удачные вмешательства были столь привлекательными, что им много подражали, к сожалению, часто недооценивая ба­зисные принципы, лежащие в их основании. Люди.настолько ув­лекались творческими директивами, что зачастую теряли из виду эволюционную схему Хейли и акцентировались на иерархичес­кой структуре.

Стратегический лагерь дополнил творческий подход Эрик-сона к решению проблем простой схемой для понимания того, как семьи застревают в своих проблемах. Согласно модели ИЛИ, проблемы возникают и сохраняются из-за неправильного обра­щения с обычными жизненными трудностями, необязательно вызванными дисфункциональными людьми или системами. Ког­да из-за этого люди застревают на однообразных решениях, ис­ходная трудность становится проблемой. Они будто бы действуют, извратив принцип старой народной мудрости: «Не получилось в первый раз — получится в сотый».

Работа терапевта заключается в том, чтобы вычислить, что люди предпринимают со своими трудностями, оставаясь на пла-

109

ву, а затем изобрести стратегию, чтобы заставить их действовать по-другому. Проблемы решаются путем прерывания проблемно-поддерживающих интеракций и перевода на нужный курс. Идея заключается просто в организации сдвига на 180 градусов от пред­принимаемых решений клиента.

Наибольшее внимание привлекли вмешательства в виде симптомных предписаний, или парадоксальные предписания. По­чему бы и нет? Это забавно (и их скрытая снисходительность не очевидна сразу). Суть не в том, чтобы действительно вызвать симптом, а в том, чтобы полностью изменить предпринимаемое решение. Если человек с излишком веса безуспешно пытается соблюдать диету, за просьбой к нему перестать ограничивать се­бя в продуктах, без которых ему так трудно обходиться, лежит идея просто заставить его делать что-то другое; это и есть сдвиг на 180 градусов в предпринимаемом решении. Является вмеша­тельство парадоксальным или нет — не столь важно. Техника на­правлена на изменение предпринимаемого решения. Держа в го­лове основной принцип, а не цепляясь за мнимое новшество того, что в конце концов является той же психологией, только наобо­рот, можно прийти к более эффективной альтернативе. Вместо того чтобы пытаться прекратить есть, этот человек, возможно, воодушевится на то, чтобы начать действовать. (Перестать что-то делать всегда тяжелее, чем начать делать что-то другое.)