Николе М., Шварц Р. Н 63 Семейная терапия. Концепции и методы/Пер, с англ. О. Очкур, А. Шишко

Работая с управляемой медициной1

Редкая профессия подвергалась такому потрясению, какое испытали работники сферы психологического здоровья в этой стране с появлением управляемой медицины. Неожиданность этого преобразования сделала трудный переход еще более тяже-

1 Другой перевод — «управляемая забота» (managed саге) или «регулируе -мое предоставление медицинских услуг» — система медицинского страхования в США. — Прим. ред.

185

Майкл Николе, Ричард Шварц

Индустрия управляемой медицины сама не спешила согла­совывать свои действия. Некоторые устрашающие истории об аннулировании или резком прерывании оказания медицинской помощи происходят из раннего периода управляемой медици­ны, когда в этой индустрии существовала тенденция к управле­нию через отказ, а не посредничество. При наличии мандата на прекращение потока издержек истекающего кровью здравоохра­нения, на запрос об одобрении любой неограниченной слишком строго формы лечения первым импульсом индустрии было про­сто сказать «НЕТ».

После более чем десяти лет своего существования индустрия управляемой медицины наконец смирилась с двумя важными . фактами: во-первых, хотя они по-прежнему обязаны сдерживать издержки, основная их ответственность заключается в том, что­бы следить за оказанием эффективного лечения пациентам; во-вторых, несмотря на, по-видимому, неисправимые антагонис­тичные отношения с практикующими врачами, администраторы, отвечающие за конкретные случаи, признали то, с чем не могут не согласиться и клиницисты, а именно что обеим сторонам вы­годнее работать в партнерстве1.

Именно поэтому данный раздел мы озаглавили «Работая с управляемой медициной», вместо того чтобы дать ему такое на­звание, которое лучше отразило бы настроение среди терапев­тов, например: «Справляясь с управляемой медициной» или «Выживая в условиях управляемой медицины». Ключ к преуспе­ванию в условиях управляемой медицины — научиться работать внутри системы и покончить с идеей, что представитель админи­страции в конечном счете ваш враг. Фактически для тех, кто на-

Возросшая конкуренция между компаниями по управляемой медицине способствует формированию у представителей индустрии доверия и лояльности и уменьшению внутренних издержек, благодаря тому, что они стали затрачивать меньше времени на администрирование.

186

учится эффективно сотрудничать с управляемой медициной, ад­министраторы случаев могут стать одним из лучших источников, дающих пациентам направление.

Для студентов изучение работы в условиях управляемой ме­дицины должно начинаться с планирования их образования. Большинство компаний по управляемой медицине принимает лицензированных практиков с дипломами специалистов по ухо­ду, по социальной работе, психологии и психиатрии. Некото­рые, но ни в коем случае не большинство, принимают других дипломированных специалистов. Поэтому при планировании специализации благоразумно учитывать не только условия ли­цензирования, но и запросы ведущих компаний по управляемой медицине. Кроме того, поскольку большинство компаний требу­ют по крайней мере трех лет стажа по окончании обучения, не­плохо было бы спланировать начало своей карьеры в агентстве, где есть супервизия.

В областях с высокой концентрацией работников психичес­кого здоровья, вероятно, приходится продвигать свои навыки, чтобы войти в картотеку специалистов, запрашиваемых управ­ляемой медициной. Даже там, где такие фонды уже переполне­ны, администраторы всегда ищут компетентных специалистов, которые могли бы делать свою работу проще. Готовность сми­риться с кризисом клиентуры и работать с трудными случаями (например, с пограничными состояниями, хрониками и клиен­тами с многочисленными проблемами), доступность и точная специализация делают терапевта привлекательным для компа­ний по управляемой медицине.

Получив место в такой компании, не забудьте, что нужно ра­ботать с администраторами, а не против них. Инструкции и со­ставление отчетности могут расстраивать, но имейте в виду, что у администраторов тоже есть чувства и память. Они просто дела­ют свою работу. Самая большая ошибка терапевтов — позволить себе нагрубить или возразить обращающемуся к нему админи­стратору случая.

Администраторы случая ценят сжатые и информативные устные и письменные отчеты. Когда терапевты начинают возра­жать, многие из них опять возвращаются к вопросу требования подтверждать свои слова «Таково мое клиническое мнение». Требование подтвердить свои заключения вызывает у некоторых практиков раздражение. Мы делаем все возможное для пациен­тов. Мы добиваемся эффектов. Но мы не привыкли вести отчет-

187

Майкл Николе, Ричард Шварц

Если вы не можете достичь соглашения с администратором случая, не теряйте самообладания. Если вы не можете быть дру­желюбным, не будьте враждебным. Придерживайтесь техники рабочего конфликта.

Составляйте требуемую отчетность и представляйте ее на рассмотрение вовремя. Описывайте план лечения конкретно и четко. Будьте доходчивы и доступны. Своевременно отвечайте на телефонные звонки. Договаривайтесь с коллегой о подмене, если уезжаете из города или не можете принять клиента.

В дополнение к поддержанию позитивного, конструктивно­го отношения создание атмосферы успеха в текущем курсе лече­ния означает достижение установки, ориентированной на ре­зультат. Если вы обучались терапии, фокусированной на реше­нии, во что бы то ни стало говорите именно так, но не пытайтесь выдать себя за того, кем вы не являетесь1. Если вы называете себя «эклектиком», то это в большей мере означает неопределен­ность, нежели гибкость. Еще один важный момент — иметь ре­путацию работающего в пределах установленных временных границ и добивающегося при этом результатов.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Bell J. Е. 1961. Family group therapy. Public Health Monograph No. 64. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

В e 11 J. E. 1975. Family therapy. New York: Jason Aronson.

H a 1 e у J. 1963. Strategies of psychotherapy. New York: Grime & Strat-ton.

Hoffman L. 1971. Deviation-amplifying processes in natural groups. In Changing families, J. Haley, ed. New York: Grune & Stratton.

Jackson D. D. 1961. Interactional psychotherapy. In Contemporary psychotherapies, M. T. Stein, ed. New York: Free Press of Glencoe.

Мы с сожалением отмечаем, что специализация, к которой вы, вероят -но, охладели и за счет которой вы уже не пытаетесь завоевать сердца компаний по управляемой медицине, — это психодинамическая психо -терапия.

188

Jackson D. D. 1967. Therapy, communication and change. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books.

Lederer W. and Jackson D. D. 1968. Mirages of marriage. New York: Norton.

MacGregor R., Richie A. M., Serrano A. C, Schuster F. P., McDonald E. С and Goolishian H. A. 1964. Multiple impact therapy with families. New York: McGraw-Hill.

Satir V. 1964. Conjoint family therapy. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books.

Sluzki С. Е. 1978. Marital therapy from a systems theory perspec­tive. In Marriage and marital therapy, T. J. Paolino and B. S. McCrady, eds. New York: Brunner/Mazel.

Speck R. V and Attneave, C. A. 1971. Social network intervention. In Changing families, J. H a 1 e y, ed. New York: Grune & Stratton.

Watzlawick P., Beavin J. H. and Jackson D. D. 1967. Prag­matics of human communication. New York: Norton.

ССЫЛКИ

Bateson G. and Jackson D. D. 1964. Some varieties of patho­genic organization. Disorders of Communication. 42:270—283.

Bell J. E. 1961. Family group therapy. Public Health Monograph No. 64. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

В e 11 J. E. 1975. Family group therapy. New York: Jason Aronson.

В i о n W. R. 1961. Experiences in groups. New York: Tavistock Publi­cations.

Fre ud S. 1921. Group psychology and the analysis of the ego. Standard Edition. Vol. 18. London: Hogarth Press, 1955.

Gritzer P. H. and Okum H. S. 1983. Multiple family group therapy: A model for all families. In Handbook of family and marital ther­apy, В. В. Wolman and G. Strieker, eds. New York: Plenum Press.

Haley J. 1961. Control in psychotherapy with schizophrenics. Ar­chives of General Psychiatry. 5:340—353.

Haley J. 1963. Strategies of psychotherapy. New York: Grune & Stratton.

Haley J. 1976. Problem-solving therapy. San Francisco: Jossey-Bass.

Hoffman L. 1971. Deviation-amplifying processes in natural groups. In Changing families, J. Haley, ed. New York: Grune & Stratton.

Jackson D. D. 1961. Interactional psychotherapy. In Contemporary psychotherapies, M. T. Stein, ed. New York: Free Press of Glencoe.

Jackson D. D. 1965. Family rales: The marital quid pro quo. Ar­chives of General Psychiatry. 72-589—594.

189

Майкл Николе, Ричард Шварц

Jackson D. D. and Weakland J. H. 1961. Conjoint family ther­apy: Some considerations on theory, technique and results. Psychiatry. 24:30-45.

Laqueur H. P. 1966. General systems theory and multiple family therapy. In Handbook of psychiatric therapies, J. Masserman, ed. New York: Grune & Stratton.

Laqueur H. P. 1972a. Mechanisms of change in multiple family therapy. In Progress in group and family therapy, С J. Sager and H. S. Kaplan, eds. New York: Brunner/Mazel.

Laqueu r H. P. 1972b. Multiple family therapy. In The book of family therapy, A. Ferber M. Mendelsohn and A. Napier, eds. Boston: Houghton Mifflin.

Laqueur H. P. 1976. Multiple family therapy. In Family therapy: Theory and practice, P. J. G u e r i n, ed. New York: Gardner Press.

Le w i n K. 1951. Field theory in social science. New York: Harper.

MacGregor R. 1967. Progress in multiple impact theory. In Ex­panding theory and practice in family therapy, N. W. Ackerman, F. L. Beat man and S. N. Sherman, eds. New York: Family Service Asso­ciation.

MacGregor R. 1972. Multiple impact psychotherapy with families. In Family therapy: An introduction to theory and technique, G. D. Erickson and T. P. Hogan, eds. Monterey, CA: Brooks/Cole.

MacGregor R., Richie A. M., Serrano A. C, Schuster P. P., M с D о n a 1 d E. С and Goolishian H. A. 1964. Multiple impact therapy with families. New York: McGraw-Hill.

MarayumaM. 1968. The second cybernetics: Deviation-amplifying mutual causal processes. In Modern systems research for the behavioral sci­entist, W. Buckley, ed. Chicago: Aldine.

McFarlaneW. R. 1982. Multiple-family therapy in the psychiatric hospital. In 77ie psychiatric hospital and the family, H. T. Harbin, ed. New York: Spectrum.

Meyer J. P. and Pepper S. 1977. Need compatibility and marital adjustment among young married couples. Journal of Personality and So­cial Psychology. 35:331—342.

Morris, C. W. 1938. Foundations on the theory of signs. In Interna­tional encyclopedia of united science, O. Neurath, R. Carnap and C. O. Morris, eds. Chicago: University of Chicago Press.

Nichols M. P. 1987. The self in the system. New York: Brun­ner/Mazel.

Parsons T. 1950. Psychoanalysis and the social structure. Psycho­analytic Quarterly. 79:371—380.

190

Состояние семейной терапии

Ruevini U. 1975. Network intervention with a family in crisis. Fam­ily Process. 7^.193—203.

Ruevini U. 1979. Networking families in crisis. New York: Human Sciences Press.

S art re J. P. 1964. Being and nothingness. New York: Citadel Press.

Satir V. 1964. Conjoint family therapy. Palo Alto. CA: Science and Behavior Books.

S с h u t z W. С 1958. FIRO: A three-dimensional theory of interpersonal behavior. New York: Holt, Rinehart and Winston.

Shaw M. E. 1981. Group dynamics: The psychology of small group be­havior. New York: McGraw-Hill.

Speck R. V and Attneave, С. А. 1973. Family networks. New York: Pantheon.

Von Bertalanffy L. 1950. An outline of general system theory. British Journal of the Philosophy of Science. 7:134—165.

Watzlawick P., Beavin J. H. and Jackson D. D. 1967. Prag­matics of human communication. New York: Norton.

Weakland I., Fisch R., Watzlawick P. and Bodin A. M. 1974, Brief therapy focused problem resolution. Family Process. 73:141— 168.

Winch R. F. 1955. The theory of complementary needs in mate se­lection: A test of one kind of complementariness. American Sociological Review. 20:52—56.

Wynne L. and Singer M. 1963. Thought disorder and family rela­tionships of schizophrenics: I. Research strategy. Archives of General Psy­chiatry. 9:191-198.

Yalom I. D. 1985. The theory and practice of group Psychotherapy, 3rd ed. New York: Basic Books.

Глава четвертая

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ

КОНЦЕПЦИИ СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ

Семейная терапия часто ошибочно истолковывается только как другая разновидность психотерапии — такой ее вариант, когда на лечение приходит вся семья. Хотя это и справедливо, семейная терапия еще подразумевает и целый новый метод ос-

191

Майкл Николе, Ричард Шварц

Да ну? — скажете вы. Мы же всегда задумывались об отно­шениях! Да, но мы были приучены рассматривать их как то, что производят люди. Особенно с позиции собственной жизни. По­скольку мы смотрим на все с субъективной точки зрения — так сказать, с позиции шкурных интересов, то больше знаем о дейст­виях других, нежели о своих собственных. Еще меньше мы обра­щаем внимание на паттерны интеракций, которые составляют линии отношений, или на интерперсональные структуры, в ко­торые встроены эти линии.

Недовольная мать скажет вам, что сын игнорирует ее; сын же ответит, что он ее игнорирует, потому что она ворчит. Мать расстраивается оттого, что ее игнорируют, точно так же как сын чувствует себя затравленным, и оба «знают», кто виноват.

Клиницисты оказываются в тяжелом положении, не относя проблемы отношений на счет только одного человека. Это осо­бенно справедливо для тех случаев, когда вы слышите только одну сторону истории, что далеко не редкость для семейного те­рапевта. Если кто-то рассказывает вам о непослушном ребенке, или изменяющем супруге, или о не желающей разговаривать не­вестке, ни в коем случае нельзя присоединяться к этим позици­ям, согласно которым значительная степень вины за эти пробле­мы возлагается на другую сторону.

В первое время, наблюдая за целыми семьями, обсуждающи­ми свои проблемы, семейным терапевтам сразу становилось ясно, что здесь замешан каждый. Однако в шуме многоголосой ссоры тяжело подняться над личностями — сердитым подрост­ком, чрезмерно контролирующей матерью, отчужденным от­цом, — чтобы увидеть паттерны, объединяющие их. Неудиви­тельно, что пионеры семейной терапии обратились к моделям других дисциплин, сосредоточивающихся на шаблонах взаимо­связей и структур. Они хотели получить ответы на следующие вопросы:

• как семьи закрепляют свои проблемы?

• каково развитие семей?

• что отличает здоровые семьи от нездоровых?

192

Состояние семейной терапии

• почему семьи иногда сопротивляются очевидным шагам в сторону улучшения отношений?

Чтобы ответить на эти вопросы, основатели семейной тера­пии позаимствовали идеи из антропологии, социологии, биоло­гии, философии, лингвистики, информатики и инженерии. Не­которые из этих идей оказались настолько пригодными, что, к счастью или нет, определили практику семейной терапии.

Системная теория

Основное концептуальное влияние на пионеров семейной терапии оказала системная теория. Фактически семейная тера­пия и системная теория настолько сильно идентифицировались друг с другом, что стали почти синонимичными. Сегодня боль­шинство семейных терапевтов отличают себя не количеством клиентуры, прошедшей через их кабинеты, а своим пониманием системных проблем и их решений. Хотя некоторые социальные конструкционисты и оспаривали пригодность системной теории как доминирующей метафоры семейной терапии и пытались за­менить ее на метафору личного изложения (нарративная мо­дель), большинство семейных терапевтов по-прежнему считают себя системными мыслителями.

Системное мышление сильно эволюционировало с тех пор, как впервые стало формировать семейную терапию. Однако по­ле отстало от этих изменений, и зачастую критики и защитники системной теории ссылаются на устаревшую механистическую версию. Раз системная теория стала столь значимой для семей­ной терапии, мы попытаемся дать достойную оценку ее истории, влияния на семейную терапию и тому, какова связь последних достижений с современными тенденциями.

ИСТОРИЯ СИСТЕМНОГО МЫШЛЕНИЯ

Систему можно охарактеризовать как группу взаимосвязан­ных частей плюс способ, каким они функционируют сообща. Таким образом, семья может пониматься как группа ее членов плюс способы их взаимодействия. Например, системно-ориен-

193

Майкл Николе, Ричард Шварц

Если продолжить пример, то раз семьи — часть больших сис­тем, другие системные терапевты могут расширить семейную сферу, чтобы включить и воздействие на семьи и молодых деву­шек наших культурных представлений о женщинах и их телах. Идея состоит в том, что любой проблемный член семьи является неотъемлемым элементом экологии отношений и убеждений, которые могут иметь к затруднению по крайней мере такое же отношение, как любые интрапсихические конфликты.

Экология. Итак, системное мышление является экологичес­ким. Наука экология появилась в XIX столетии, когда биологи стали изучать целые классы растений и животных, а не отдель­ные виды. Термин «экология» придумал немецкий биолог Эрнст Хейкель в 1866 г., как производное от греческого слова, означа­ющего семью, дом. Таким образом, экология — это изучение от­ношений, которые объединяют всех жителей земли. С этого фо­куса на отношениях между организмами (например, пищевых цепочках и пищевых циклах), а не на характеристиках отдель­ных организмов экология бросила вызов редукционистской фи­лософии, доминирующей в науке со времен Декарта. Согласно картезианскому аналитическому взгляду, чтобы понять явление, нужно разбить его на базисные единицы и проанализировать их.

Редукционизм и аналитический метод произвели в н'ауке много важных открытий, но они не подходят для постижения системы. Когда группы организмов или молекул начинают взаи­модействовать паттернированным образом, появляется нечто новое, что невозможно объяснить путем складывания качеств отдельных частей: целое больше, чем сумма его частей. Если мар­сианин наткнется на груду деталей велосипеда, изучение каждой части по отдельности едва ли даст ему образ целого велосипеда. Вместо этого ему нужно узнать, как эти детали взаимодействуют друг с другом, — выяснить, каковы их отношения. Изучение от­ношений — одна характеристика системного мышления. Дейст-

194

Состояние семейной терапии

Экологический взгляд помогает нам понять, что системы, как правило, чрезвычайно чувствительны. Изменения в одной части могут вызвать непредвиденные последствия в целом. Уничтожение бразильских влажных лесов воздействует на погод­ные условия всего мира. Терапевты с системным образованием обучаются экологической сенситивности, они стараются преду­преждать воздействие любого вмешательства на семьи. Напри­мер, перед системной революцией в сфере психического здоро­вья клиницисты, как правило, работали с детьми по отдельнос­ти, не принимая во внимание то, как родители реагируют на эти новые отношения с их детьми. Попытки родителей выяснять, что происходит, или изъять детей из терапии рассматривались как злонамеренные действия, от которых терапевты должны были спасать детей. Теперь мы понимаем, что для большинства родителей такие отношения интересны и иногда представляют собой угрозу и что их реакции должны рассматриваться взве­шенно с позиции прибыльности-убыточности (экологическое воздействие) индивидуальной работы с ребенком.

Экологов также интересует то, как воздействует на семью или клиническую проблему среда. Экологически сенситивные семейные терапевты помогают семье понять, как отражается на благосостоянии семьи с точки зрения прибыльности-убыточ­ности, например, доходная, но требующая постоянного отсутст­вия работа отца или признание матерью патриархальных цен­ностей. Или терапевт мог бы помочь афро-американской семье оценить, какое она испытывает влияние, обосновавшись в доми­нирующей белой культуре.

Хоть системное мышление и было открытием биологов, оно также появилось и в некоторых других областях, основанных в 1920-х гг. Клод Бернар, основатель экспериментальной медици­ны, заметил, что здоровые организмы поддерживают постоян­ную внутреннюю среду (температуру тела, например), даже если окружающая их внешняя среда изменяется ключевым образом. В 1920-х гг. Уолтер Кеннон усовершенствовал эту идею и ввел понятие гомеостаза, описывающее, как метаболические процес­сы устойчиво сохраняются посредством механизмов обратной

195

Майкл Николе, Ричард Шварц

Кибернетика. Машины, регулирующие себя сами, с нами уже многие века. В III веке до н. э. александрийский изобрета­тель Ктезибиос изобрел часы, которые показывали время при помощи воды и клапанов, наподобие современного смывного бачка унитаза — другой саморегулируемой машины. Однако сле­дующая известная система обратной связи была изобретена поз­же на целых 2000 лет. В XVII веке голландский алхимик Корне-лис Дреббел при попытке превратить свинец в золото понял, что для этого в печи нужна постоянная температура, и создал пер­вый термостат.

Понимание, необходимое для обращения идеи о самоуправ­ляемых машинах в обобщенную разумную модель, не возникало, пока это не стало жизненной необходимостью. Во время Второй мировой войны немецкие самолеты-истребители летали настолько быстро, что было невозможно вовремя высчитывать точные ус­тановки для наведения противовоздушных орудий. Военно-мор­ской флот поручил эту задачу математическому гению Норберту Винеру. Чтобы разобраться в проблеме, Винер неофициально привлек группу поддержки из передовых математиков, нейроп-сихологов и инженеров, включая Джона фон Ньюманна (отца современного компьютера), Клода Шэннона и Уоррена Мак-Куллоха. Это сотрудничество навело их на понятие обратной свя­зи1, и их интерес к машинам стал расширяться, поскольку они считали животный и человеческий разум самокорректирующи­мися механизмами. Винер назвал эту новую науку кибернетикой от греческого слова, означающего управление.