Николе М., Шварц Р. Н 63 Семейная терапия. Концепции и методы/Пер, с англ. О. Очкур, А. Шишко

ЗАВЕРЩЕНИЕ

Этап завершения для краткосрочных терапевтов наступает, как только существующая проблема разрешается. Для психоана­литиков терапия — это долгосрочный процесс изучения, кото­рый может длиться в течение года или дольше. Для большинства терапевтов этап завершения приходит где-то между этими двумя крайними позициями, когда семья чувствует, что они получили то, ради чего пришли, и терапевт ощущает, что лечение достигло отметки, когда уже ничего важного не происходит. Один из при­знаков, по которому можно определить, что подошло время за­вершения, — ситуация, когда семье не о чем больше поговорить, кроме как о незначительных вещах (с учетом того, конечно, что они не избегают конфликта).

В индивидуальной психотерапии, где отношения с терапев­том — часто ведущее средство изменения, на этапе завершения фокусируют внимание на рассмотрении этих отношений и про­щальных словах. В семейной терапии на данном этапе внимание направлено на действия семьи, которые не срабатывают. Поэто­му завершение — это хорошее время для того, чтобы подвести итог и закрепить то, чему они научились. Хотя некоторые стратеги­ческие терапевты довольствуются тем, что манипулируют изме­нениями, не обязательно интересуясь пониманием семьи, чаще всего семейная терапия обладает некой обучающей функцией, и завершение — срок, когда можно удостовериться, что семья ус­воила кое-что относительно того, как справляться с жизненны­ми обстоятельствами самостоятельно.

На этом этапе полезно сказать семье, чтобы она ожидала грядущих перемен или проблем, которые могут вызвать рецидив, и обсудить с ней, как она справится с этими проблемами. Вопрос «Как вы узнаете, что дела пошли хуже, и что вы будете делать?» является полезным в этом отношении. Семьям также можно на­помнить, что существующее сегодня между ними согласие не может длиться бесконечно и что люди склонны реагировать слиш­ком сильно на первый признак рецидива, что может дать начало самоосуществляющемуся циклу озлобления. Перефразировав

174

Грека Зорбу1, жизнь есть проблема. Жить — значит сталкиваться с трудностями. Настоящая проверка — то, как вы справляетесь с ними.

Хотя есть случаи, когда кажется, будто семья столкнется с еще большим количеством проблем и, возможно, ей понадобит­ся дополнительное лечение, на этапе завершения, вероятно, лучше всего признать, что актуальные отношения подошли к за­вершению, и специально подтвердить достоинства семьи и ее умение справляться с трудностями.

И в заключение, хоть в терапевтическом деле отсутствие но­востей — обычно хорошая новость, наверное, это неплохая идея — несколько месяцев спустя после завершения терапии проверить, как дела у семьи. Это можно выполнить при помощи письма, по телефону или в короткой дополнительной сессии. Семья оценит заботу и интерес терапевта, а тот удостоверится в окончательном завершении работы с этим случаем. Терапевтические отношения по необходимости являются несколько искусственными или по крайней мере вынужденными. Но нет причин делать их менее человечными или забывать семьи сразу по окончании их тера­певтического курса.

Памятка для стадии завершения

1. Разрешена ли существующая проблема или произошли значительные улучшения?

2. Удовлетворена ли семья тем, что получила, или они заин­тересованы в продолжении самоисследования и улучше­ния своих отношений?

3. Понимает ли семья, какие их действия не срабатывают, и как избежать рецидива сходных проблем в будущем?

4. Отражают ли незначительные рецидивы проблем неразре-шенность неких скрытых динамик или просто то, что се­мье нужно заново приспособиться к функционированию без терапевта?

5. Сумели ли члены семьи развить и улучшить отноше­ния вне самого семейного контекста так же, как и внутри него?

Герой одноименного англо-американского фильма 1964 г в исполне­нии Энтони Куинна.

175

Оценка семьи

Семейные терапевты сильно отличаются друг от друга тем, что касается формальной оценки. Боуэнианские системные терапевты обычно составляют полную и подробную генограм-му прежде, чем приступить к лечению, психоаналитики, как правило, начинают с полного рассмотрения личных историй, а поведенческие терапевты обычно опираются на ряд структу­рированных опросников, анкет и шкал, чтобы получить базо­вые данные о парах и семьях. Противоположность им состав­ляют структурные, фокусированные на решении и нарратив­ные терапевты, которые уделяют мало внимания формальной оценке. Но независимо от официально признанного в подходе отношения к оценке, наверное, было бы справедливо сказать, что большинство терапевтов посвящают слишком мало времени проведению тщательной оценки семей, прежде чем приступить к лечению.

Мы не станем давать исчерпывающего сравнения техник оценки различных школ или перечислять и оценивать многочис­ленные доступные приемы формального оценивания, вместо этого просто рассмотрим некоторые аспекты семейного и инди­видуального функционирования, которые терапевты обязаны рассматривать перед осуществлением курса лечения. Эта резю­мирующая часть главы задумана скорее с иллюстративной це­лью, нежели из желания предоставить исчерпывающую инфор­мацию, поэтому вы, вероятно, получите полное представление по крайней мере об одной-двух значимых проблемах, которые мы забыли осветить.

Упоминая некоторые основные проблемы, которые следует рассматривать при оценивании семей до лечения, мы вовсе не хотим сказать, что клиницистам всегда следует проводить фор­мальное расследование в каждой из этих областей. Скорее, наше намерение состоит в том, чтобы представить некоторый спектр тем, о которых у терапевтов должно быть какое-то базовое пред­ставление и понимание. Терапевты сами должны принимать ре­шение об углублении в ту или иную из этих сфер, если посчита­ют нужным. Возьмем, к примеру, то, как проводятся стандарт­ные психиатрические интервью. Студенты-медики знают, что обычно следует поинтересоваться, не слышит ли пациент голоса или не собирается ли покончить жизнь самоубийством. В то вре­мя как для пациента с предполагаемым расстройством или деп-

176

рессией это, по-видимому, хорошо, кому-то с жалобой на уме­ренную тревогу подобные вопросы могут показаться совершенно неуместными. К тому же, хоть это, наверное, и странно — начать курс терапии пары, так и не узнав, что у одного из партнеров ко­каиновая зависимость, спрашивать у каждого, кто приходит в ваш кабинет, не нюхает ли он кокаин или не курит ли травку, вовсе не является ни необходимым, ни разумным.

СУЩЕСТВУЮЩАЯ ПРОБЛЕМА

Может показаться само собой разумеющимся, что при пред­варительной оценке семьи в первую очередь следует рассмотреть представляемую жалобу. Тем не менее стоит выделить, что вни­кать в существующую проблему следует подробно и с сочувствием. Некоторые терапевты, только заслышав, что проблема семьи, скажем, заключается в плохом поведении ребенка или нарушен­ных отношениях в супружеской паре, тут же готовы перейти к действию. Благодаря своему опыту и обучению они хорошо под­готовлены к тому, чтобы иметь дело с плохо ведущими себя деть­ми или проблемами отношений, и поэтому торопятся начать. Они знают, какие потребности следует удовлетворить. Но преж­де чем начать, им нужно понять, что они имеют дело не с «плохо ведущими себя детьми» или «проблемами отношений», а с со­вершенно конкретным случаем одной из этих проблем.

Исследование представляемой проблемы начинается с про­стого выслушивания отчета семьи. Каждый член семьи должен получить возможность высказать свою точку зрения; следует с признательностью отнестись к тому, что они говорят о ситуации, так же как и к их чувствам по этому поводу. Это свободное ис­следование должно сопровождаться конкретными уточняющи­ми вопросами с тем, чтобы узнать как можно больше о характере проблемы. Если ребенок плохо себя ведет, то что именно он де­лает? Как часто? При каких обстоятельствах? Он плохо себя ве­дет в школе или дома или и там и здесь?

Следующие сферы для исследования — это попытки семьи справиться с проблемой. Что они предпринимали? Что помогло? Что не помогло? Подключался ли кто-то другой, кроме присут­ствующих, к попыткам помочь (или помешать) семье справиться с проблемой?

177

Майкл Николе, Ричард Шварц

В первом телефонном разговоре или при последующей пер­вой встрече важно понять, кто направил клиентов к вам и поче­му. Каковы были их ожидания? О каких ожиданиях они сообщи­ли семье?

Во многих случаях процесс направления стандартен и не имеет особого значения. Однако важно знать, является ли учас­тие семьи добровольным или вынужденным; все или только не­которые из них признают необходимость лечения и будут ли дру­гие специалисты или агенты и далее проявлять участие к вашим клиентам.

Когда индивидуальные терапевты дают семье направление, у них часто уже имеется в голове определенный план. Например, консультант дает направление на терапию студенту колледжа вместе с семьей. Случилось так, что молодой человек раскрыл вытесненный из памяти случай сексуального насилия со сторо­ны своего отца, и предполагалось, что семейный терапевт станет посредником между молодым человеком, который не представ­лял кого-то другого, ответственного за этот смутно воспроизве­денный его памятью инцидент, и его родителями, полностью опровергающими, что хоть что-то подобное могло когда-то про­изойти. Что ожидает индивидуальный терапевт — конфронта­цию, признание и искупление? Что-то вроде мирного соглаше­ния? Самое лучшее — выяснить.

Было бы также немаловажно выяснить, подвергались ли кли­енты лечению прежде. Если это так, то что произошло? Какие ожидания, интересы или источники сопротивления вызывает предыдущая терапия?

ИДЕНТИФИКАЦИЯ СИСТЕМНОГО КОНТЕКСТА

Независимо от того, кого выбирает терапевт для своей рабо­ты, ему обязательно четко понимать интерперсональный кон­текст проблемы. Из кого состоит семья? Имеются ли другие, важные для существования проблемы фигуры, ныне не присут­ствующие? Может быть, это сожитель дочери или родители ро­дителей, живущие по соседству? Другие представители общества

178

участвуют в жизни семьи? Каков характер их стимуляций? Счи­тает ли семья их полезными или бесполезными?

Помните, что семейная терапия — это подход к людям в контексте. Как правило, самый ближайший релевантный кон­текст — это непосредственная семья. Но семьи не существуют в вакууме. Кроме этого, система включает в себя и внесемейный контекст. Возможно, нужно встретиться с преподавателями и консультантами детей, которые плохо ведут себя в школе, чтобы выяснить, что действительно происходит. Бывают даже случаи, когда нуклеарная семья — не самый важный социальный кон­текст проблем человека. Иногда, например, депрессия студента больше связана с событиями в аудитории или спальне, чем с тем, что происходит у него в семье.

ЭТАП ЖИЗНЕННОГО ЦИКЛА

Семейный контекст имеет как интерперсональные, так и темпоральные измерения. Большинство семей приходят на тера­пию не потому, что что-то не так в них самих, а из-за того, что они увязли в переходном жизненном периоде. Иногда это стано­вится очевидным сразу. Родители могут, например, жаловаться, что не знают, что происходит с Дженни: она была такой хорошей девочкой, но теперь, когда ей четырнадцать, она стала угрюмой и все время перечит. (Родительство остается любительским спор­том по той причине, что, как только вы думаете, что у вас стало получаться, дети немного подрастают и применяют к вам целую кучу новых уловок.) Отрочество — та стадия семейного жизнен­ного цикла, когда молодые родители должны повзрослеть и ос­лабить свою власть над детьми.

Иногда не столь очевидно, что проблема семьи заключается в приспособлении к новой стадии жизненного цикла. Пары, по­женившиеся после многолетнего совместного проживания, не понимают, что женитьба может пробудить ряд неосознанных ожиданий, связанных с тем, что значит быть частью семьи. Не­мало пар были удивлены, когда обнаружили резкое ухудшение своей любовной жизни после заключения формального брака. Другой случай, когда происходят значимые изменения жизнен­ного цикла, — это вхождение в новый статус бабушек и дедушек с рождением внуков, и вы никогда не узнаете об этом, если не спросите.

179

Майкл Николе, Ричард Шварц

Простейший системный контекст для проблемы — динами­ческий процесс между двумя сторонами. Она ворчит — он замы­кается; ограничивающий родительский контроль провоцирует бунт подростка, и наоборот. Но часто диадическое видение не охватывает всей картины.

Семейные проблемы зачастую закрепляются, будучи встро­енными в прочные, но невидимые структуры. Независимо от то­го,'какого подхода придерживается терапевт, ему разумно иметь кое-какое понимание структуры семьи. Каковы реальные функ­ционирующие подсистемы и каков характер границ между ними? А каков характер границ вокруг супружеской пары или семьи? Какие треугольники активны? А какие пассивны?

Кто какую роль играет в семье? Защищаются ли эти индиви­ды и подсистемы границами, которые позволяют им функцио­нировать без неуместного вмешательства, но допускают привя­занность и поддержку?

Здесь тоже имеется темпоральное измерение. Если жена воз­вращается к работе после нескольких лет, проведенных ею дома с детьми, родительская подсистема подвергается испытанию переходом от комплементарной к симметричной форме. Жалу­ются или нет члены семьи непосредственно на эти перемены, — но на них следует обратить внимание, ибо они, вероятно, имеют касательство к дистрессу семьи независимо от тех обстоятельств, в которых он произошел.

КОММУНИКАЦИЯ

Хотя некоторые пары по-прежнему приходят на тера­пию, жалуясь,на «проблемы общения» (под чем подразумевает­ся, что один отказывается делать то, чего хочет другой), работа над коммуникацией стала чем-то вроде клише в семейной тера­пии. Поскольку коммуникация — это носитель отношений, все терапевты имеют с ней дело. Более того, редко бывает, что про­яснения коммуникаций достаточно для решения семейных про­блем.

Однако, хоть конфликты и не исчезают по волшебству после того, как члены семьи начинают слушать друг друга, маловеро­ятно, что их можно разрешить прежде, чем люди начнут это де-

180

Состояние семейной терапии

Еще одна мысль, касающаяся нежелания слушать, выражена известной поговоркой: «Что дозволено Юпитеру, то не дозволе­но быку». Некоторые терапевты заставляют членов семьи слу­шать друг друга, но сами не выполняют того, что проповедуют. Человек может начать возражать или объяснять, а терапевт об­рывает его просьбой выслушать точку зрения кого-то другого. Прерванный человек может начать нехотя слушать, но в дейст­вительности никому не интересно слушать кого-то другого до тех пор, пока не выслушают и не поймут его.

Члены семьи, усвоившие привычку слушать друг друга тер­пеливо и с пониманием, часто обнаруживают, что им не нужно менять друг друга. Можно разрешить множество проблем, но проблема сосуществования с другими людьми, которые не всег­да понимают вещи так, как понимаете их вы, или не желают то­го, чего желаете вы, не из этих.

НАРКОТИЧЕСКАЯ

И АЛКОГОЛЬНАЯ

ЗАВИСИМОСТЬ

Хотя нет необходимости спрашивать каждого клиента о по­треблении наркотиков и алкоголя, важно подробно исследовать эту проблему, если имеется любое подозрение на этот счет. Не будьте слишком вежливы. Задавайте прямые и конкретные во­просы. Если человек, обратившийся за супружеской или семей­ной терапией, по-видимому, злоупотребляет наркотиками или алкоголем, подумайте дважды, прежде чем заключить, что одна только разговорная терапия будет решением проблем семьи.

ЖЕСТОКОСТЬ В СЕМЬЕ И СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ

Если есть хоть какой-то намек на жестокость или сексуаль­ное насилие в семье, клиницист должен проверить это. Вопросы можно начать задавать в присутствии всей семьи, но, если име­ется сильное подозрение в насилии или халатности, вероятно,

181

разумнее встретиться с членами семьи по отдельности, чтобы позволить им говорить более откровенно. В то время как есть ос­нование для полемики относительно целесообразности совмест­ного терапевтического подхода в случаях умереннЪй жестокости в семье, вроде применения наказания в виде шлепков, нет со­мнений в том, что терапевт обязан учитывать, не грозит ли жен­щине еще большая опасность возмездия от ее рассерженного партнера из-за неизбежного стресса от наблюдения пары вместе. Как вы знаете, в большинстве государств специалисты обя­заны сообщать о любом подозрении о насилии над детьми в дет­ские службы. Любой клиницист, не собирающийся сообщать об этом исходя из личных клинических соображений, должен учи­тывать и последствия этого отказа в том случае, если кто-то дру­гой сообщит об этом. За этим следует утрата вашей лицензии.

ВНЕБРАЧНЫЕ УВЛЕЧЕНИЯ

Обнаружение любовной связи на стороне — кризис, кото­рый настигает многие, если не большинство, пары, какое-то вре­мя живущие вместе. Неверность может быть проявлена с обеих сторон, но это все равно кризис, и он может уничтожить брак. Внебрачные увлечения, не включающие в себя сексуальную бли­зость, хоть и являются менее очевидными, но могут сорвать ле­чение, если один или оба партнера регулярно обращаются к третье­му лицу, чтобы справиться с проблемами, над которыми следует работать в паре. (Свидетельство того, что отношения с третьей стороной являются частью треугольника, заключается в том, что об отношениях не говорят открыто.) В качестве услужливой, но бесполезной третьей стороны могут выступать члены семьи, дру­зья и терапевты.

Так, оба супруга одной обратившейся к терапии пары жало­вались на то, что их отношения утратили близость. Это было по большей части не проблемой конфликта, дело было в том, что они, по-видимому, перестали проводить время вместе. После нескольких недель постепенного прогресса жена призналась, что посещала индивидуального терапевта. Когда супружеский тера­певт спросил почему, она ответила, что нуждалась в ком-то, с кем можно было поговорить.

182

ПОЛ

Каждый терапевт должен сам понять, как найти золотую се­редину между крайностями простодушного игнорирования существования проблемы неравенства полов и навязывания кли­ентам личной точки зрения. Однако неприемлемо было бы пола­гать, что оба партнера составляют равноценные по влиянию по­ловины супружеской пары или что комплементарная взаимоза­висимость между супругами — единственное динамическое взаимодействие в их отношениях.

Конфликты в связи с тендерными ожиданиями — независи­мо от того, говорят о них прямо или нет, — становятся типичны­ми после произошедших за последние несколько лет колоссаль­ных сдвигов в культурных ожиданиях. Не считается ли до сих пор, что долг женщины — поддерживать мужа в его карьере, пе­реезжая за ним всякий раз в любое место, где ему необходимо быть из-за работы, независимо от того, как это сказывается на ее (и детских) интересах? Не правда ли, что и поныне от женщин ожидают в первую очередь (а для некоторых семей это даже мяг­ко сказано) заботы и ухода за младенцами и маленькими детьми?

Если не принимать во внимание убеждений терапевта, не правда ли, что тендерные роли, установленные в паре, по-види­мому, работают на них? Вероятно, единственный самый полез­ный вопрос относительно неравенства полов звучит следующим образом: «Насколько каждый партнер испытывает на себе спра­ведливость взаимных уступок в отношениях?»

КУЛЬТУРНЫЕ ФАКТОРЫ

При дотерапевтической оценке семей терапевту следует рас­смотреть и принять во внимание уникальную субкультуру, из ко­торой происходит семья, так же как и эффект неоспоримых по­ложений большей культуры, которые могут сказываться на их проблемах.

При работе с клиентами из других культур, вероятно, важнее

183

уважать их особенности и быть любознательным по отношению к их манере вести дела, чем пытаться стать экспертом по этни­ческой принадлежности. Однако, хотя и важно уважать эти осо­бенности, не стоит некритически принимать утверждения следу­ющего содержания: «Мы поступаем так (непродуктивно) из-за нашей культуры». К сожалению, терапевту из иностранной куль­туры трудно оценить справедливость подобных заявлений. Воз­можно, самый лучший совет — оставаться любознательным; будь­те открытыми, но задавайте вопросы.

Даже — или особенно — при работе с клиентами из своей культуры важно учитывать возможное деструктивное влияние культурных положений. Как культурные ожидания и устремле­ния воздействуют на семью, с которой вы планируете работать? Как-то раз один пациент пожаловался, что его жена ожидает, что­бы семейная жизнь напоминала «Шоу Косби», на что та возрази­ла: «Не всегда, «Китайский пляж» тоже».

Вам следует быть готовыми к некоторым общим культурным положениям, как то: женитьба означает счастливую жизнь наве­ки, сексуальное удовлетворение — это то, что происходит естест­венным образом, отрочество — всегда возраст смятения, и под­росткам нужна только свобода, а в родительской любви и пони­мании они больше не нуждаются.

ЭТИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Большинству терапевтов известны этические обязанности их профессии. Терапия должна приносить пользу клиенту, а не быть средством для разрешения проблем терапевта. Клиенты имеют право на конфиденциальность, и поэтому наложение ог­раничений на секретность в соответствии с запросами должност­ных лиц, осуществляющих надзор за условно осужденными, ро­дителей или компаний по управляемой медицинской помощи, следует прояснять с самого начала. Специалисты обязаны обес­печить наилучшее из возможных лечение, и, если в соответствии с их подготовкой или опытом у них нет необходимой квалифика­ции для работы с каким-то специфическим случаем, они долж­ны направлять клиентов к кому-то другому.

Хотя большинство терапевтов знают свои обязанности, мно­гие задумываются меньше, чем полагалось бы, об этической со­ставляющей поведения их клиентов. Это еще одна сфера, где нет жестких и закрепленных правил. Но полная и добросовестная

184
Состояние семейной терапии

оценка каждой семьи должна включить рассмотрение прав и обязанностей членов семьи. Какие у членов семьи есть родст­венные обязательства? Имеются ли у них невидимые родствен­ные отношения, которые, вероятно, сдерживают их поведение? Если да, являются ли они справедливыми и равноправными? Каков характер супружеских обязательств друг к другу? Являются ли эти обязательства проясненными? Сбалансированными? Какие есть реальные обязательства у членов семьи в отношении точности и надежности? Являются ли эти обязательства выполняемыми?

При прочтении материала по оценке семьи вы могли заме­тить, что раздела по индивидуальной динамике не было. Это упущение было преднамеренным. Выделение индивида из уров­ней системного опыта полезно, но искусственно. Независимо от того, индивидуальная это терапия или семейная, компетентные терапевты должны всегда помнить, что у человеческого опыта в целом имеются и персональное и интеракциональное измере­ния. Индивидуальный терапевт, который не принимает во вни­мание воздействие терапевтических отношений (так же как и от­ношений вне его кабинета) на материал пациента, пропускает наиболее важный элемент влияния. Терапевты вовсе не пустые экраны.

К тому же семейный терапевт, не рассматривающий психо­логию поведения члена семьи, играет только с половиной кар­точной колоды. Семьи отнюдь не черные ящики. Иногда, когда семейные интеракции заходят в тупик, важно рассмотреть, не за­действованы ли в этом психопатология, психодинамика или обык­новенный нервный срыв.