Николе М., Шварц Р. Н 63 Семейная терапия. Концепции и методы/Пер, с англ. О. Очкур, А. Шишко

68

Состояние семейной терапии

В 1934 г. Казанин, Найт и Сэйдж предположили, что семей­ные ролевые взаимоотношения являются важным фактором для шизофрении. Из 45 случаев шизофрении у 25 они нашли мате­ринскую гиперопеку и только в двух — материнское отвержение (Kasanin, Knight & Sage, 1934). Дэвид Леви (Levy, 1943) тоже об­наружил, что материнская гиперопека чаще сочеталась с шизо­френией, чем отвержение. В то время как в общем более очевид­на материнская гиперопека, Леви также нашел множество случа­ев чрезмерной опеки и со стороны отца.

По иронии судьбы для поля, в котором круговая причин­ность, похоже, становится излюбленной концепцией, ошибка эволюции в виде представления негативных влияний в семьях линейными — когда родители обвиняются за отвержение, чрез­мерную опеку или за то, что они загоняют своих детей в двойные связи, — не только несправедлива, но и изрядно портит репутацию семейной терапии. У семей с душевнобольными членами име­ются причины, чтобы остерегаться положения обвиненного в несчастьях своих детей.

В 1951 г. Группа по продвижению психиатрии (ГПП) при­шла к заключению, что психиатрия уделяет недостаточно внима­ния семьям, поэтому был создан комитет, возглавленный Джо­ном Шпигелем, для изучения поля и отчета по полученным све­дениям. Доклад комитета ГПП (Kluckhohn & Spiegel, 1954) выделил роли как первичные структурные компоненты семей. Было сделано заключение, что здоровые семьи содержат не слиш­ком много ролей и они относительно стабильны и что этот пат­терн важен для воспитания у детей чувства статуса и идентичнос­ти. Существуют правила для каждой роли, и дети усваивают их при помощи имитации и идентификации.

69

Майкл Николе, Ричард Шварц

С 1953 г. Шпигель работал в Гарвардской медицинской шко­ле, оставаясь верным своим интересам к ролевой теории и се­мейной патологии. Он увидел, что симптоматийные дети склон­ны вовлекаться в конфликты своих родителей. У родителей не-симптоматийных детей тоже может быть конфликт, но эти дети вовлекаются в него не напрямую. Шпигель (Spigel, 1957) описал свои наблюдения в психоаналитической терминологии: дети идентифицируются с бессознательными желаниями родителей и отыгрывают их эмоциональный конфликт. Детское отыгрывание служит защитой для родителей, которые тем самым имеют воз­можность избежать встречи со своими личными конфликтами и конфликтами друг друга.

Анализ семейных динамик Р. Д. Лэйнга является по большей части полемичным, нежели научным, но его наблюдения помог­ли популяризовать роль семьи в психопатологии. Лэйнг (Laing, 1965) позаимствовал концепцию Маркса о мистификации (клас­совой эксплуатации) и применил ее к «политике семей». Мисти­фикация связана с процессом искажения детского опыта, когда его отвергают или дают ему другое название. Например, роди­тель говорит своему ребенку, который загрустил: «Ты, должно быть, устал» (Иди спать и оставь меня одну). Сходным образом идея, что «хорошие» дети всегда спокойны, взрастила уступчи­вых, но вялых детей.

Согласно Лэйнгу, если приклеивать к поведению ярлык па­тологии, даже «семейной патологии», то это ведет к его мисти-фицикации. Главная функция мистификации — поддерживать статус-кво, существующее положение. Мистификация ограни­чивает восприятие, чувства и, что хуже всего, реальность. Если родители постоянно мистифицируют опыт ребенка, его сущест-

70

Состояние семейной терапии

Мюррей Боуэн из НИПЗ и Айвен Божормений-Неги из Вос­точно-Пенсильванского психиатрического института тоже изу­чали семейные динамики и шизофрению, но, поскольку они лучше известны благодаря своим клиническим вкладам, их рабо­та будет рассматриваться ниже.

Супружеское консультирование

История профессионального супружеского консультирова­ния — это малоизвестное дополнение к семейной терапии, по­скольку оно по большей мере существует вне господствующего направления психиатрии. Много лет не было явной необходи­мости в отделении специалиста по супружескому консультиро­ванию. Люди с проблемами брака предпочитали раньше, да и сейчас обсуждать их со своими докторами, священниками, юрис­тами или учителями, чем обращаться к специалистам по душев­ному здоровью. Первые профессиональные центры для супру­жеского консультирования появились около 1930 г. Пол Попиноу открыл Американский институт семейных отношений в Лос-Анджелесе, а Абрахам и Ханна Стоун — аналогичную клинику в Нью-Йорке. Третьим центром стала Супружеская консультация в Филадельфии, основанная в 1932 г. Эмили Хартсшорн Мудд (Broderick & Schrader, 1981). Представители этой новой профес­сии стали встречаться ежегодно с 1942 г. и в 1945 г. основали Американскую ассоциацию супружеских консультантов.

Параллельно развитию супружеского консультирования сре­ди некоторых психоаналитиков появилась сходная тенденция, которая привела их к объединенной супружеской терапии. Хотя большинство психоаналитиков всегда руководствовались запре­том, который Фрейд наложил на установление контакта с семьей пациента, некоторые из них пренебрегали правилами и экспери­ментировали с сопутствующей и объединенной терапией для супругов.

Первый отчет о психоанализе супружеских пар был сделан

71

Майкл Николе, Ричард Шварц

В 1948 г. Бела Миттльман из Нью-Йоркского психоаналити­ческого института опубликовал первый доклад о совместной супружеской терапии в США. Ранее, в 1937 г., Рене Ла Форгю сообщил о своем опыте анализа нескольких членов одной семьи одновременно. Миттльман предположил, что мужья и жены мо­гут лечиться у одного аналитика и что благодаря наблюдению за обоими существует возможность для того, чтобы пересмотреть их иррациональные впечатления друг о друге (Mittleman, 1948). Мнение, что реальность объективных взаимоотношений может быть по крайней мере настолько же важной, как интрапсихичес-кие представления о них, была поистине революционной для ана­литика. Натан Аккерман (Ackerman, 1954) тоже признавал, что совместная терапия партнеров по браку — хорошая идея, а также полагал, что матерям и детям совместная терапия может прине­сти только пользу.

Тем временем в Великобритании, где объективные взаимо­отношения представляли собой центральный интерес для психо­аналитиков, Генри Дике и его сотрудники в Тэвистокской кли­нике учредили подразделение семейной психиатрии. Здесь суп­ружеским парам, обратившимся в суд за разводом, помогали урегулировать свои разногласия (Dicks, 1964). Впоследствии к Тэвистокской клинике присоединилось Бюро семейных обсуж­дений Бейлинтса, так что его агентству социальной работы с проблемами брака, а косвенно и полю супружеского консульти­рования в целом добавился престиж клиники.

В 1956 г. Виктор Эйзенштейн, директор Нейропсихиатри-ческого института в Нью-Джерси, опубликовал под своей редак­цией книгу под названием «Невротические интеракции в семье».

72

Состояние семейной терапии

Приблизительно в это же время Дон Джексон и Джей Хейли тоже были заняты описанием супружеской терапии в рамках анализа коммуникаций. Когда их идеи снискали известность сре­ди супружеских терапевтов, поле супружеской терапии стало час­тью общего движения семейной терапии.

От исследований к лечению: пионеры семейной терапии

Мы увидели, как разработки в госпитальной психиатрии, групповых динамиках, интерперсональной психиатрии, движе­нии по работе с детьми, исследованиях шизофрении и супружес­ком консультировании предвосхитили семейную терапию. Но кто же в действительности является ее основателем? Хотя на эту славу претендуют многие соперники, эта честь должна быть по-

73

Майкл Николе, Ричард Шварц

ДЖОН БЕЛЛ

Джон Илдеркин Белл, психолог Кларкского университета в Вустере, Массачусетс, который начал работать с семьями в 1951 г., занимает особое положение в истории семейной терапии. Воз­можно, это первый семейный терапевт, но он упомянут только вскользь в двух наиболее значимых исторических описаниях движения (Guerin, 1976; Kaslow, 1980), потому что, начав наблю­дать семьи в 1950-х, он опубликовал свои идеи лишь спустя деся­тилетие. Более того, в отличие от других отцов семейной терапии он был не так плодовит. Он не основал клинического центра с мировым именем, не разработал учебной программы и не воспи­тал учеников, получивших широкую известность.

Подход Белла (Bell, 1961, 1962) происходил напрямую из груп­повой терапии. «Семейная групповая терапия» в основном стро­илась на стимулировании открытых обсуждений, чтобы помо­гать семьям разрешать их проблемы. Участие Белла, как и любого другого группового терапевта, заключалось в том, что он вдох­новлял молчаливых членов группы на разговор и интерпретиро­вал причины их защит.

Белл считал, что семейная групповая терапия проходит через предсказуемые фазы, в точности как это происходит с группами незнакомых прежде людей. Поначалу он выстраивал свое лече­ние по четкой схеме, имеющей ряд стадий, каждая из которых сосредоточивалась на особом сегменте семьи (Bell, 1961). Но впоследствии он стал менее прямым и позволял семьям эволю­ционировать согласно естественной последовательности. Тогда он уже приспосабливал свои вмешательства к требованиям мо­мента. Для составления более полного впечатления о семейной групповой терапии см. главу 3.

74

Состояние семейной терапии

Группа Бейтсона прониклась интересом к семейной терапии в процессе изучения семейных динамик и шизофрении. Начав встречаться с семьями шизофреников в 1954 г. в надежде через ненавязчивое естественное наблюдение лучше понять паттерны их коммуникаций, члены проекта, проникнувшись к страданиям этих семей, обнаружили, что втянулись в роли их помощников (Jackson & Weakland, 1961). В то время как Бейтсон был бесспор­ным научным лидером этой группы, Дон Джексон и Джей Хейли оказали наибольшее влияние на развитие семейной терапии.

Джексон отказался от психоаналитических концепций, ко­торые усвоил во время своей учебы, и взамен обратил свое вни­мание на динамику обменов между людьми. Анализ коммуника­ций был его основным инструментом. Как и Бейтсон, Дон Джон­сон считал, что поведение и коммуникация синонимичны.

Изначально мысли Джексона о семейной терапии были вы­званы встречами с родственниками пациентов, которых он вел, и случайными визитами шизофреников на дому (Jackson & We­akland, 1961). Наблюдения за влиянием семьи на пациента и на­оборот не новы, но заключения Джексона стали открытиями. После Фрейда семья понималась как решающая сила, вызываю­щая изменение в личности — как в лучшую, так и в худшую сто­рону. Но с семьями справлялись путем изоляции — физической и эмоциональной, подобно тому как больного извлекали из за­раженной среды. Однако Джексон начал рассматривать возмож­ность воздействия на семьи, вместо того чтобы пытаться исклю­чать их влияние.

В течение 1954 г. Джексон разработал простейшую семейную интеракциональную терапию, которую описал в статье «Вопро­сы семейного гомеостаза», представленной на собрании Амери­канской психиатрической ассоциации в Сент-Луисе. Он по-преж­нему делал основной акцент на эффекты, которые терапия паци­ента оказывает на его семью, а не на перспективы лечения семей (Jackson, 1954). Позаимствовав кое-что из биологии и системной теории, Джексон описал семью как гомеостатическую единицу, которая сохраняет относительную устойчивость внутреннего функ­ционирования.

Концепция Джексона о семейном гомеостазе — семьи как еди­ницы, которая сопротивляется изменениям, — не могла не стать определяющей метафорой первых трех десятилетий семейной

75

Майкл Николе, Ричард Шварц

Хотя на практике Джексон и его коллеги, вероятно, упроща­ли гомеостатическую природу семей, их теоретические работы становились все более искушенными. Они понимали, что посто­янство не обязательно означает ригидность. (Не далее чем в 1939 г. физиолог Уолтер Кеннон говорил, что, подобно физиологичес­ким системам тела, «даже социальные и промышленные органи­зации сохраняют относительную устойчивость состояния перед лицом внешних волнений».) Семейный гомеостаз — это дина­мическое состояние, говоря словами Кеннота, относительной ста­бильности. Семьи стремятся поддерживать или восстанавливать статус-кво: члены семьи функционируют как регуляторы, и семья, как говорится, действует методом проб и ошибок (Haley, 1963). Результат не является непоколебимым, но стабильным в колеба­нии поведения.

В «Шизофренических симптомах и семейных интеракциях» (Jackson & Weakland, 1959) Джексон показал, как симптомы па­циентов сохраняют стабильность в их семьях. В одном таком слу­чае молодая женщина с диагнозом «кататоническая шизофре­ния» обладала, что было свойственно и большинству ее замет­ных симптомов, глубокой нерешительностью. Однако, когда она все же вела себя решительно, ее родители теряли голову. Мать становилась беспомощной и зависимой, отец буквально превра­щался в импотента. На одной из семейных встреч родителям не удалось заметить, что их дочь пришла к простому решению. Толь­ко после третьего прогона магнитофонной записи сессии они все же расслышали ее заявление. Неуверенность родителей не была ни безумной, ни бессмысленной, скорее всего она защищала их от столкновения с собственными затруднениями. Этот случай — один из ранних опубликованных примеров того, как даже психо­тические симптомы могут иметь значение в контексте семьи. Эта статья также содержит проницательное наблюдение, что детские симптомы часто бывают преувеличенной версией проблем их родителей. Взрослые просто умеют лучше спасаться в социуме, чем дети.

76

Состояние семейной терапии

Термин «избыточность» не только обращает внимание на зна­чимую черту семейного поведения, но и отражает феноменоло­гическую позицию Джексона. Традиционные психиатрические термины, такие, как проекция, защита и регрессия, подразумева­ют гораздо большее относительно внутренних мотивирующих состояний, чем простой описательный язык ранних семейных терапевтов. Даже используя понятия, предполагающие предпи­сания, Джексон оставался верным описанию. Так, его гипотеза правил была просто средством для суммирования наблюдений, что внутри любых связанных обязательствами союзов (диад, три­ад или более многочисленных групп) существуют избыточные паттерны поведения. Правила (как знает любой студент-фило­соф, изучающий детерминизм) могут описывать привычное, а не предписываемое. Вторая часть гипотезы правил заключается в том, что члены семьи используют только кое-что из всего спект­ра поведения, доступного им. Этого, кажущегося невинным, фак­та достаточно, чтобы сделать семейную терапию возможной.

Допустим, что семьи, которые пришли на терапию, застряли в тесноте малых возможностей для выбора или излишне жестких правил. Поскольку правила во многих семьях не объясняются, то никто их не утверждает, и их трудно изменить. Однако тера­певт, как сторонний наблюдатель, может помочь семье увидеть и перепроверить правила, по которым они живут.

В 1963 г. Джексон описал три типа семейных правил: 1) нор­мы, которые скрывают; 2) ценности, которые сознательно под­держивают и открыто признают; 3) гомеопатические механизмы, которые контролируют то, как соблюдаются нормы и ценности (метаправила). Многие из этих правил внедряются родительски­ми семьями, но Джексон и его коллеги по Пало-Альто редко за­глядывали за пределы нуклеарных семей.

Джексон заключил, что раз семьи живут по правилам и пра­вилам о правилах (метаправилам), то семейная дисфункция про­исходит из отсутствия правил об изменениях. Таким образом, он стремился прояснять правила и изменять те из них, которые явля-

77

Майкл Николе, Ричард Шварц

Хотя они и отрицали пользу выявленных семейных паттер­нов интеракций (Jackson & Weakland, 1961), на деле эта техника часто использовалась первыми терапевтами из Института психи­ческих исследований (ИПИ). Возможно, одна из причин того, что они стали почти исключительно полагаться на стратегичес­кое и недирективное влияние, заключается в том, что существует большая разница между проговариванием членам семьи, что они делают что-то не так («Я заметил, что, когда бы я ни задавал Джон­ни вопрос, он обращается за ответом к матери»), и указанием последствий их действий («Пока вы будете полагаться на то, что ваша мать скажет за вас, вы никогда не научитесь говорить за себя»).

Терапевтические стратегии Джексона основывались на по­сылке, что психиатрические проблемы проистекают из способа поведения людей друг с другом при передаче контекста. Он счи­тал человеческие проблемы интеракциональными и ситуацио-нальными. Разрешение проблем подразумевает изменение кон­текста, в котором они возникают. Хотя Джексон писал больше о понимании семей, чем об их терапии, многие из его объясни­тельных понятий (гомеостатические механизмы, компенсации, двойные связи, симметрия и комплементарность) информируют о его стратегиях и стали первым языком системно-ориентированных семейных терапевтов. Он первый стремился различить функцио­нальные интеракции (избыточные паттерны поведения) от дис­функциональных (сохранение проблем). Для этого он наблюдал, когда возникают проблемы и в каком контексте, в чьем присут­ствии и как люди реагируют на них. Предполагая, что симптомы являются гомеостатическими механизмами, Джексон часто ин­тересовался, почему семьям становится хуже, если проблема раз­решается. Человек может желать улучшения, но семья нуждается в том, чтобы кто-то выполнял роль больного. Улучшение может быть угрозой для устоявшегося порядка вещей.

Джексоновская модель семьи как гомеостатической системы выделила такое качество симптоматийного поведения, как под­держание равновесия. Это напрямую привело к идее, что девиа­ция, или отклонение от нормы, включая симптоматику и ирраци­ональное поведение, необязательно негативна, по крайней мере

78

Состояние семейной терапии

Оглядываясь назад, можно увидеть, как прежний акцент на гомеостазе, так же как и на кибернетической метафоре семьи как машины, привел к видению терапевта прежде всего как механи­ка, а не как целителя. В своем рвении освободить «семейных козлов отпущения» из когтей их «патологических» семей первые семейные терапевты спровоцировали некоторое сопротивление с их стороны. Терапевты, считающие себя спасителями невинных жертв от их семей и занимающие враждебную позицию, уподоб­ляются людям, которые, перевернув черепаху на спину, сетуют, что это создание не хочет покидать свой панцирь.