Николе М., Шварц Р. Н 63 Семейная терапия. Концепции и методы/Пер, с англ. О. Очкур, А. Шишко

47

Майкл Николе, Ричард Шварц

Несмотря на то что групповая терапия использовалась неко­торыми ранними практиками как модель для семейной терапии, сильнее всего сказались на традиционной семейной терапии только техника разграничения процесса и содержания и ролевая теория. Единственное приложение групповых методов, сохра­нившееся в семейной терапии, — это группы для семейных пар. Мы рассмотрим эту форму терапии в следующих главах.

Движение по работе с детьми

Обычная история семейной терапии не уделяет должного внимания вкладу движения по работе с детьми, отдавая предпо­чтение более живописному повествованию об исследовании ши­зофрении. И это урок нам! Поскольку ученые больше озабочены публикациями, чем клиницисты, студенты могут получить иска­женное представление о происходящем в этом поле. Сегодня, например, когнитивная поведенческая терапия может произвес­ти впечатление господствующего подхода к психологическим проблемам, потому что поведенческая терапия всегда была са­мой заметной в научных кругах. Однако слава ученых не должна отвлекать нас от вкладов опытных клиницистов, которых не ин­тересуют публикации. И конечно, можно утверждать, что акту­альная клиническая практика в семейной терапии обязана нова­торским идеям исследователей шизофрении меньше, чем дет-

48

Состояние семейной терапии

Движение по работе с детьми основывалось на убеждении, что, поскольку эмоциональные проблемы закладываются в дет­стве, терапия детей — лучший способ профилактики душевных заболеваний. Фрейд впервые высказал идею, что психологичес­кие расстройства в зрелом возрасте есть результат неразрешен­ных проблем в детстве. Альфред Адлер был первым последовате­лем Фрейда, кто предположил, что лечение взрослеющего ре­бенка может быть самым эффективным способом предупредить появление неврозов у взрослых. С этой целью Адлер открыл в Вене детские воспитательные клиники, где консультировались дети, их родители и учителя. Адлер предлагал ободрение и под­держку в атмосфере оптимизма и конфиденциальности. Его тех­ники позволяли уменьшать у детей чувство неполноценности, так что они могли выработать здоровый стиль жизни, достигать компетентности и успеха через социальную пригодность.

В 1909 г. психиатр Уильям Хейли основал в Чикаго Юно­шеский психопатический институт (в данный момент известный как Институт исследования юношества) — предтечу воспита­тельных клиник. В 1917 г. Хейли переезжает в Бостон и открыва­ет там Воспитательный центр судьи Бейкера, предназначенный для диагностики и лечения делинквентных детей.

Когда в 1920 г. движение по работе с детьми получило свое развитие, появился один из самых успешных последователей и сторонников Альфреда Адлера Рудольф Дрейкурс, работающий под покровительством Республиканского фонда (Ginsburg, 1955). В 1924 г. была создана Американская ортопсихиатрическая ассо­циация для работы по предупреждению эмоциональных рас­стройств у детей. Хотя после Второй мировой войны осталось совсем немного детских воспитательных клиник, сейчас они есть в каждом большом городе США, обеспечивая условия для изуче­ния и лечения психологических проблем детства и комплекса социальных и семейных воздействий, способствующих этим проблемам. Лечение ведется руками команд, состоящих из пси­хиатров, психологов и социологов, которые сосредоточивают все свое внимание на семейном окружении ребенка.

Постепенно специалисты по работе с детьми пришли к за­ключению, что реальными являются не те очевидные проблемы, которые приводят ребенка в клинику (симптомы), а скорее на­пряжения в семье, ставшие источником симптомов. Поначалу

49

Майкл Николе, Ричард Шварц

В 1940—1950 гг. исследователи сосредоточились на психопа­тологии родителей. Дэвид Леви (Levy, 1943) был среди первых, кто установил связь между патогенными чертами родителей и психиатрическими расстройствами их детей. Согласно Леви, главная причина детских психологических проблем — материн­ская гиперопека. Матери, лишенные любви в детстве, становятся гиперопекающими с собственными детьми. Одни воплощают подобную опеку в деспотичности, другие становятся слишком снисходительными. Дети деспотичных матерей бывают смирны­ми дома, но им трудно заводить друзей; дети потакающих мате­рей непослушны дома, но в школе ведут себя хорошо.

В этот период Фрида Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann, 1948) придумала одно из самых убийственных понятий в исто­рии психиатрии — шизофреногенная мать. Образ этой деспотич­ной, агрессивной, отвергающей и неуверенной женщины, осо­бенно если она замужем за нескладным, пассивным и индиффе­рентным мужчиной, создавался, чтобы объяснять патологичное родительство, которое производит к жизни шизофрению. Опи­сание Аделаиды Джонсон переноса лакун суперэго — другой при­мер обвинения родителей в проблемах своих детей (Johnson & Szurek, 1954). Согласно Джонсон, антисоциальное поведение у делинквентов и психопатов обусловлено дефектами в их суперэго, которые переходят к ним от родителей.

Тенденция обвинять родителей, особенно мать, за проблемы в семье стала ложным направлением эволюции, которое и поны­не не дает покоя этому полю. Однако важно понимать, что, об­ратив внимание на то, что происходит между детьми и родителя­ми, Фромм-Райхманн и Джонсон проложили путь семейной те­рапии.

Хотя важность семьи осознавалась, с матерями и детьми по-прежнему работали по отдельности, и между терапевтами разго­релась полемика на почве того, что это может поставить под уг­розу индивидуальные терапевтические отношения. Под довлею­щим влиянием психоанализа сформировался сильный акцент на душе отдельного человека с ее бессознательными конфликтами и иррациональными мотивациями. Попытки применить соци­альный подход к нарушениям в семейной жизни отвергались как «поверхностные» — ультимативный обвинительный акт клини­цистов-психоаналитиков.

Было заведено так, что, пока психиатры занимаются ребен-

50

Состояние семейной терапии

Предполагалось, что решение детских проблем может разре­шить и семейные проблемы. Иногда такое случается, но чаще всего этого не происходит. Характерологические проблемы лич­ности — только одна из проблем взаимодействий; остальные — интеракциональные. К сожалению, индивидуальная терапия мо­жет заставить человека еще больше углубиться в себя, оставив других членов семьи вне поля зрения. После анализа пациент может стать мудрее, но грусти и одиночества в его жизни приба­вится.

Наконец, в движении по работе с детьми произошел сдвиг акцента от видения родителей как вредных агентов к взгляду, что патология присуща отношениям между пациентами, родителями и другими значимыми людьми. Этот сдвиг имел основополагаю­щие последствия. Психопатология больше не локализовывалась внутри личности; родители перестали быть негодяями, а пациен­ты — жертвами. Теперь природа их интеракций воспринималась как проблема. Вместо стремления отлучить ребенка от семьи по­явилась задача улучшить взаимоотношения между детьми и ро­дителями. Вместо того чтобы тщетно пытаться отделять детей от семьи, специалисты начали помогать семьям поддерживать их детей.

Работа Джона Боулби в Тэвистокской клинике является при­мером перехода от индивидуального к семейному подходу. Боул­би (Bowlby, 1949) применял к детям психоанализ, и прогресс был слишком медленным. Разочаровавшись, он решил посмотреть на родителей и ребенка вместе на одной сессии. Всю первую часть этой двухчасовой сессии ребенок и родители поочередно выражали недовольство друг другом, обмениваясь обвинениями. Во второй части сессии Боулби объяснил каждому из них, что он думает об их вкладе в проблему. В итоге, работая вместе, все три члена семьи некоторым образом прониклись к позициям каждого.

И хотя Боулби заинтриговали возможности такого совмест­ного интервью, он все равно остался верным формату «один на один». Семейные встречи могут быть полезным катализатором, считал Боулби, но только в качестве приложения к реальному ле-

51

Майкл Николе, Ричард Шварц

То, что Боулби начал как эксперимент, осуществил Натан Аккерман — семейную терапию как первую форму лечения в детских воспитательных клиниках. Еще в 1938 г. Аккерман думал о пользе наблюдения семьи как целостной единицы, работая с нарушениями у любого из ее членов (Ackerman, 1938). Позже он рекомендовал обращаться к изучению семьи как к основному средству для понимания ребенка, вместо каких-то других спосо­бов (Ackerman & Sobel, 1950). А увидев необходимость понима­ния семьи для диагностики проблем, вскоре Аккерман предпри­нял следующий шаг — семейную терапию. Однако, прежде чем перейти к этому, давайте рассмотрим параллельные достижения в социальной работе и исследованиях, посвященных шизофре­нии, которые привели к рождению семейной терапии.

Влияние социальной работы

История семейной терапии не будет полной без упоминания огромного вклада социальных работников и их традиции обще­ственной помощи. С самого появления этой профессии соци­альных работников интересовала семья — и в качестве ключевой единицы общества, и в качестве фокуса вмешательства (Acker­man, Beatman & Sherman, 1961). Фактически основная парадиг­ма социальной работы — лечение человека в окружающей сре­де — предвосхитила экологический подход семейной терапии за­долго до введения системной теории.

То, что важность социальных работников и их идей постыд­но не принималась во внимание в истории семейной терапии, говорит что-то о том, как формировались взгляды в нашем поле. Сотрудники социальных служб помощи неблагополучным се­мьям и нуждающимся были менее заметны, чем законодатели моды в семейной терапии, потому что работали прямо в трущо­бах и в службах доставки, а не писали книги в академической об­становке и не произносили речей. Мы — это область, где вели­кие и одаренные терапевты, которым не случилось написать книгу, менее известны, чем те, у которых мало клинического опыта или он напрочь отсутствует, но у которых есть талант хо-

52

Состояние семейной терапии

В своей замечательной истории семейной терапии Бродерик и Шредер (Broderic & Schrader, 1991) отметили, что ортопсихиат-рическое движение, которое помогло определить профессио­нальный ландшафт семейной терапии, оказалось господству­ющим благодаря психиатрам, которые нехотя признавали психо­логов, но ни во что не ставили социальных работников и их вклад. Откуда эта историческая несправедливость к профессии социального работника? Одна из возможных причин заключает­ся в том, что «первые социальные работники были в основном женщинами, пишущими для этой сферы, изначально заселен­ной женщинами...» (Braverman, 1986, с. 239), в то время как в на­шей культуре доминируют голоса мужчин.

Поле социальной работы проросло из благотворительных движений, существующих в Великобритании и США в конце XIX века. Тогда, да и теперь социальные работники направляли свои усилия на улучшение жизненных условий неимущих и ли­шенных прав членов общества. Кроме обслуживания базовых потребностей в пище, одежде и крове, социальные работники пытались облегчать эмоциональный дистресс в семьях своих кли­ентов и компенсировать социальные воздействия, ответствен­ные за контраст между богатством и нищетой.

Помогающие инспекторы — социальные работники посещали клиентов в их домах, чтобы определять их нужды и предлагать помощь. Выйдя из офисов и войдя в дома своих клиентов, эти люди с их визитами сломали так долго господствующую искусст­венную модель доктор-пациент. (Семейные терапевты в 1990-х гг. заново открыли ценность встречи с клиентами за пределами офисов в местах их проживания.) Помогающие инспекторы прямо включались в решение проблем неблагополучных браков и трудностей в воспитании детей. Работники расчетных палат предлагали социальное обслуживание не только отдельным лю­дям, но и целым семьям.

Изучение неблагополучных семей, нуждающихся в поддержке, было важнейшим фокусом раннего обучения социальной работе. В действительности первый курс обучения в первой школе соци­альной работы в США назывался «Уход за нуждающимися се­мьями в их домах» (Siporin, 1980). Помогающих инспекторов обучали интервьюированию обоих родителей одновременно, что­бы составить полную и точную картину семейных проблем, — задолго до того, как традиционные специалисты по душевно-

53

Майкл Николе, Ричард Шварц

Эти социальные работники начала XX века хорошо осозна­вали то, к открытию чего психиатрия шла более 50 лет, а именно: семьи должны рассматриваться как единицы. Мэри Ричмонд (Richmond, 1917) в своем классическом труде «Социальная диа­гностика» предсказала терапию «целой семьи» и предостерегала против отделения ее членов от их естественного контекста. Кон­цепция Ричмонд о семейной сплоченности имела поразительно современное звучание, предвосхитив последующие работы по ролевой теории, групповым динамикам и, конечно же, структур­ной семейной теории. Согласно Ричмонд, степень эмоциональ­ной связанности между членами семьи является решающей для их способности к выживанию и процветанию.

Ричмонд предугадала достижения, к которым пришла семей­ная терапия в 1980-х, рассматривая семьи как системы внутри систем. Как отмечали Бардхилл и Саундерс (Bardhil & Saunders, 1988, с. 319), «она поняла, что семьи не изолированные единицы (закрытые системы), а существуют в особом контексте общества, которое интерактивно влияет на них и само подвергается влия­нию из-за их функционирования (т. е. они открыты). Она графи­чески показала эту ситуацию, использовав концентрические круги, чтобы представить различные системные уровни от лич­ностного до культурного. Ее подход к практике — рассматривать потенциальный эффект всех вторжений в каждый системный уровень и понимание и использование взаимных интеракций системной иерархии для терапевтических целей. Ее взгляд на че­ловеческий дистресс был дейстительно системным».

Когда движение семейной терапии пришло в движение, сре­ди тех, кто внес в него самый многочисленный и важный вклад, оказались социальные работники. Вот имена тех лидеров, кото­рые пришли в семейную терапию, пройдя опыт социальной ра­боты: Вирджиния Сатир, Рэй Бардхилл, Пегги Пэпп, Линн Хоффман, Фрома Уолш, Инзу Берг, Джей Леппин, Ричард Стю­арт, Гарри Эпонт, Майкл Уайт, Дуг Брейнлин, Ольга Сильверш-тейн, Луис Брейверман, Стив де Шейцер, Пэгги Пени, Бетти Картер, Браулио Монтальво, Моника Мак-Голдрик. (Вообще-то составление такого списка изначально весьма сложное занятие, так как, если не продолжить его еще на множество страниц, мож­но пропустить важные имена.)

54

Состояние семейной терапии

Семьи, в которых есть шизофреник(и), представляют собой богатую почву для исследований, потому что их необычные пат­терны интеракций весьма драматичны и поразительны. Стресс подчеркивает человеческую натуру. Однако факт, что семейная терапия возникла из исследований шизофрении, ведет к слиш­ком оптимистичной надежде на то, что семейная терапия может стать способом излечения этой тяжелой формы безумия. Более того, поскольку ненормальные семьи чрезвычайно сопротивля­ются изменениям, первые семейные терапевты были склонны преувеличивать гомеостатические черты семейной жизни.

Семейные терапевты не открыли роли семьи в шизофрении, но, реально наблюдая за семейными взаимодействиями, стали очевидцами паттернов, о которых их предшественники только предполагали. То, что семья оказывает воздействие на шизофре­нию, признавалось по крайней мере уже в знаменитом отчете д-ра Шребера Фрейду (1911). В этой первой психоаналитичес­кой формулировке психоза Фрейд рассмотрел психологические факторы паранойи и шизофрении, а также предположил, как эксцентричные взаимоотношения пациента с отцом отражаются на его фантастических галлюцинациях.

В своей блестящей работе с шизофрениками Гарри Стэк Салливан сосредоточивался на межличностных отношениях. На­чиная с 1927 г. он подчеркивал важность «госпитальной семьи» — врачей, медицинских сестер и санитаров — как благожелатель­ной замены для пациента реальной семьи. Однако Салливан не сделал следующего шага вперед в своей идее и напрямую не вклю­чал семьи в терапию. Фрида Фромм-Райхманн тоже считала, что семья задействована в динамиках шизофрении, и рассматривала госпитальную семью как ключевой фактор в разрешении шизо­френических эпизодов. Но и она не дошла до рекомендаций семейной терапии. Хотя эти интерперсональные психиатры при­знавали важность семейной жизни в шизофрении, они продол­жали относиться к семье как к патогенной среде, из которой сле­дует удалять пациента.

В 1940—1950 гг. исследования связи между семейной жиз­нью и шизофренией привели к инициирующей работе первых семейных терапевтов.

55

Майкл Николе, Ричард Шварц

Одной из групп с наиболее сильной претензией на основа­ние семейной терапии является проект исследования шизофре­нии Грегори Бейтсона в Пало-Альто, Калифорния. Ученый в классическом смысле этого слова, Бейтсон действительно изу­чал поведение животных, теорию научения, эволюцию и эколо­гию, так же как и клиническую психиатрию. Он работал с Мар­гарет Мид в Бали и Новой Гвинее, затем, заинтересовавшись ки­бернетикой, написал «Нейвен» и работал над синтезированием кибернетических идей с антропологическими данными1. Он пришел в психиатрическую сферу, когда совместно с Юргеном Рюйшем из клиники Лэнглей Портер написал работу «Коммуни­кация: социальная матрица психиатрии». В 1962 г. Бейтсон пере­ключился на изучение коммуникации среди животных и с 1963 г. до самой своей кончины в 1980 г. работал в Гавайском океано­графическом институте.

Проект Пало-Альто стартовал осенью 1952 г., когда Бейтсон получил грант от Фонда Рокфеллера, предназначенный для изу­чения природы коммуникаций с точки зрения уровней. Все виды коммуникации, писал Бейтсон (Bateson, 1951), имеют два раз­ных уровня, или функций, — передающий и командный. В каждом сообщении передается содержание, например: «Вымой руки, пора ужинать». Но кроме этого сообщение заключает в себе то, как его следует понимать. В данном случае второе сообщение о том, что сказавший руководит. Это второе сообщение — мета-коммуникация — завуалировано и часто остается без внимания. Если жена ругает мужа за эксплуатацию посудомоечной маши­ны, когда она заполнена только наполовину, и он обещает ис­правиться, а спустя два дня делает то же самое, она может быть раздосадована тем, что он ее не слушает. Она имеет в виду сооб­щение, а ему, возможно, не понравилось метасообщение. Может быть, ему не нравится, что она говорит ему, что делать, словно она его мать.

Бейтсон выяснил (1951), что даже животные метакоммуни-цируют. Обратите внимание, например, как играют две собаки или кошки. Одна наскакивает на другого, они борются, кусают

1 Норберт Винер (Wiener, 1950) придумал термин «кибернетика» для вы -явления основной части знания о том, как обратная связь управляет информационно-перерабатывающими системами. Применительно к семье кибернетическая метафора фокусирует внимание на том, как семьи застревают в замкнутом кругу непродуктивного поведения.

56

Состояние семейной терапии

В начале 1953 г. к Бейтсону подключаются Джей Хейли и Джон Уикленд. Хейли изначально интересовался социальным и психолическим анализом воображения; Уикленд был химиком-инженером, у которого появился интерес к культурной антропо­логии. Позднее в этот же год к ним присоединяется Уильям Фрай, психиатр, основной интерес которого был направлен на изуче­ние юмора. Эта группа эклектических талантов с широким спект­ром интересов изучала выдр во время игры, дрессировку собак-поводырей, значение и использование юмора, социальное и психо­логическое значение популярных кинофильмов, высказывания больных шизофренией. Бейтсон не ограничивал членов проекта, но, хотя они изучали многие типы сложного человеческого и животного поведения, все их исследования имели дело с воз­можными противоречиями между сообщением и квалифициру­ющим (уточняющим) сообщением.

В 1954 г. Бейтсон получает двухгодовой грант от Фонда Ма­ки для исследования коммуникаций шизофреников. Немного позже к его группе присоединяется Дон Джексон — блестящий психиатр, работающий в качестве клинического консультанта и супервизора в психотерапии.

Интересы группы обращаются к развитию теории коммуни­каций, которая могла объяснить происхождение и природу ши­зофренического поведения, особенно в контексте семьи. Однако следует отметить, что в первые дни проекта никто и не думал о настоящем наблюдении за шизофрениками и их семьями.

Бейтсон и его коллеги предположили, что семейная стабиль­ность достигается при помощи обратной связи, которая регули­рует поведение семьи и ее членов. Когда семейной системе что-то угрожает — то есть нарушает ее равновесие, — она всегда стре­мится сохранить стабильность, или гомеостаз. Таким образом, Очевидно сбивающее с толку поведение может стать доступным для понимания, если воспринимать его как гомеостатический

57

Майкл Николе, Ричард Шварц

Предположив, что шизофрения может быть следствием се­мейного взаимодействия, группа Бейтсона попыталась устано­вить последовательность взаимообменов, которые могут вызвать симптоматологию. Сойдясь во мнении, что шизофреническая коммуникация должна быть продуктом того, что усваивается внутри семьи, группа присматривалась к обстоятельствам, кото­рые могли привести к таким спутанным и путающим паттернам речи.