Николе М., Шварц Р. Н 63 Семейная терапия. Концепции и методы/Пер, с англ. О. Очкур, А. Шишко

Если звонящий, представляя проблему, сводит ее к одному человеку, полезный способ расширить жалобу — поинтересо­ваться, как эта проблема отражается на других членах семьи. Ес­ли звонящий отказывается от предложения собраться всей семьей или говорит, что один из членов семьи не хочет присутствовать, скажите, что вам нужно выслушать каждого, по крайней мере на первой встрече, чтобы получить как можно больше информа­ции. Большинство людей соглашаются с необходимостью поде­литься собственной точкой зрения, но они оказывают сопротив­ление при малейшем намеке на то, что их хотят обвинить в про­блеме, или в некоторых случаях, даже когда почувствуют, что вовлечены в нее.

Если идентифицированным пациентом является ребенок, родители могут изъявить желание прийти вместе с ним, но отка­заться взять с собой других своих детей, которых считают нор­мальными. Как и «невовлеченный муж», который «слишком за­нят», чтобы присутствовать, несимптоматийные братья и сестры могут быть важны для содействия в расширении фокуса внима­ния от ошибок идентифицированного пациента до проблем вза­имоотношений в целой семье.

Однако расширение фокуса не является средством расшире­ния обвинений. Члены семьи зачастую признают свою роль в проблематичном семейном паттерне, если чувствуют к себе не­поддельное уважение терапевта и отсутствие у него стремления свалить всю ответственность на одного человека. И конечно, во­все не нужно или бесполезно заставлять членов семьи открыто признать свою вовлеченность в проблему; на самом деле важно заставить всех работать сообща над разрешением проблемы.

Хотя цель первого телефонного контакта главным образом состоит в том, чтобы договориться о прямой встрече с семьей, клиницисту еще нужно выяснить, нет ли каких-нибудь обстоя­тельств, которые могли бы помешать его работе с семьей. Мно­гие молодые терапевты одинаково сведущи в любой воображае-

163

Майкл Николе, Ричард Шварц

Не все семейные терапевты встречаются с целыми семьями как положено. Некоторые считают, что получают больше воз­можностей для маневров, если на первых сессиях встречаются с индивидами или подгруппами по отдельности, а затем постепен­но вовлекают остальных. Другие подходят к работе с тем, что Гарри Гулишиан впоследствии назвал «проблемно-определяю­щая система» — не обязательно с семьей, а только с теми, на ко­го проблема оказала непосредственное воздействие. А остальные по-прежнему пытаются определить, кто является «клиентом», а именно тех людей, которые кажутся наиболее причастными к проблеме. Если терапевт подозревает насилие или жестокость, конфиденциальные индивидуальные сессии могут позволить членам семьи раскрыться в том, что они не отважились бы обсу­дить перед всей семьей. Следует запомнить, что семейная тера­пия имеет больше возможностей для проникновения в суть ве­щей, чем лечебные техники, основанные на наблюдении за се­мьями.

И наконец, поскольку большинство семей с неохотой соби­раются вместе и обращаются к своим конфликтам, напоминаю­щие телефонные звонки перед первыми сессиями позволяют со­кратить процент неявок.

ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ

Цель первого интервью — выстроить альянс с семьей и раз­работать гипотезу о том, что поддерживает существующую про­блему. Хорошая идея — выработать предварительную гипотезу (говоря техническим языком — «подозрение») после первого те­лефонного разговора, а затем проверить ее на первом интервью. (Во избежание навязывания излюбленной теории пациентским семьям важно оставаться открытыми к опровержению, а не наста­ивающими на своей начальной гипотезе.) Вопрос не в том, что­бы быстро прийти к заключениям, а в том, чтобы начать актив­ное осмысление существующего положения.

Первая задача консультации — установить раппорт. В отли­чие от людей, которым требуется индивидуальная психотерапия, члены семьи зачастую не считают себя частью проблемы. Боль-

164

Состояние семейной терапии

Познакомьтесь с контактным человеком, а затем с остальны­ми взрослыми в семье. Попросите родителей представить детей. Пожмите руки и поздоровайтесь с каждым из присутствующих. Введите семью в курс дела по поводу кабинета (зеркала наблюде­ния, ведения видеозаписи, игрушек для детей) и формата сессии (отведенного времени и целей). Повторите коротко (в одном-двух предложениях) то, что вам было сказано в телефонном раз­говоре (чтобы не оставить остальных в неведении), а затем по­просите уточнений. Вы уже услышали и признали точку зрения того человека («Так, значит, вы говорили...»), а теперь попросите каждого члена семьи поочередно высказать собственную точку зрения.

Задача этого этапа заключается в том, чтобы выслушать каж­дого человека по отдельности, поэтому споры или перебивания должны дипломатично, но твердо пресекаться («Простите, я не расслышал, что сказал такой-то»). Выслушивая мнение каждого о существующей проблеме, терапевт собирает информацию и ус­танавливает раппорт.

Хотя большая часть сессии должна быть посвящена обсужде­нию основной проблемы, этот негативный фокус может привес­ти присутствующих в уныние, и поэтому время, отданное иссле­дованию интересов, увлечений и сильных сторон членов семьи, ни в коей мере не растрачивается впустую и иногда резко меняет эмоциональную энергетику сессии.

Стремитесь балансировать между сердечностью и професси­онализмом. Однако быть дружелюбным и принимающим — не значит посвятить большую часть времени милой беседе, как при социальном визите. Уважительный интерес к проблемам семьи и точкам зрения каждого ее члена — лучший путь к построению доверия.

Собирая информацию, некоторые терапевты считают небес­полезным обратиться к семейной истории, а многие используют генограммы, чтобы начертить схему сети расширенной семьи (род­ственников). Другие полагают, что любые значимые факты воз­никнут при естественном ходе событий, и предпочитают сосре-

165

Майкл Николе, Ричард Шварц

Семейные терапевты создают гипотезы о том, как члены се­мьи вовлекаются в существующую проблему, спрашивая у них, как они пытались разрешить ее и наблюдая, как они взаимодей­ствуют, когда обсуждают это между собой.

Особенно важны два типа информации — способы решения проблемы, которые не сработали, и переходные периоды в жиз­ненном цикле семьи, к которым она еще не приспособилась. Если ничего из предпринятого семьей не сработало, то возмож­но, что эти попытки являются частью проблемы. Типичный пример, когда чрезмерно вовлеченный родитель пытается по­мочь застенчивому ребенку завести друзей при помощи длитель­ных уговоров, критики и постоянного контроля. Иногда члены семьи говорят, что они «перепробовали все», чтобы разрешить свою проблему, а затем перечисляют весь диапазон возможных действий. В этом случае проблема, вероятно, заключается в не­настойчивости. Они испытали все, но отступали слишком бы­стро, встречаясь с сопротивлением.

Несмотря на естественную тенденцию фокусироваться на проблемах и на том, каковы их причины, для успешной терапии важнее всего сильные стороны семьи, а вовсе не слабые. Поэто­му терапевты должны нацеливаться на быстрое восстановление душевных сил, акцентироваться на позитиве и надежде. Что эти люди делают хорошо? Насколько успешно они справлялись с трудностями в прошлом? Какое их ожидает будущее? И у слом­ленных неприятностями семьей были времена, когда им сопут­ствовала удача, даже если позитивные эпизоды омрачены их фрустрированностью существующими трудностями. Просто спра­шивая об удачах семьи и о том, что было другим в тех обстоятельст­вах, терапевты могут обнаружить, что у клиентов есть больше ре­сурсов, чем они рассчитывали. В успешной терапии не столь важно выяснить, что произошло, сколь раскрыть и реализовать неиспользованный потенциал.

Хотя это не всегда видно сразу, особенно для семей, боль­шинство из них обращаются к терапии из-за того, что не могут приспособиться к изменившимся обстоятельствам. Если у мужа или жены возникают проблемы в течение первых нескольких месяцев после рождения ребенка, возможно, это связано с тем, что переход супругов от союза двух к союзу трех произошел не­эффективно. Молодая мать может быть подавлена тем, что не

166

получает достаточной поддержки (от мужа, расширенной семьи или друзей), чтобы встретиться с всепоглощающими требова­ниями заботы о новорожденном. Новоиспеченный отец может чувствовать заброшенность, испытывать непреодолимую рев­ность в связи с тем, что внимание его жены отныне расходуется только на ребенка, и обиду на то, что она, по-видимому, слишком устает, чтобы заниматься чем-то вместе с ним.

Хотя напряжение в супружеской паре в связи с рождением ребенка кажется очевидным, вас все же удивит, как часто тера­певты работают с подавленными молодыми матерями так, будто с ними что-то не так — возможно, «неразрешенные потребности в зависимости» или, может быть, нехватка прозака. То же самое справедливо и для семей, у которых появляются проблемы в тот период, когда ребенок начинает ходить в школу или достигает подросткового возраста или возникают какие-то иные эволюци­онные перемены. Запросы переходного периода к семье очевид­ны, если вы подумаете об этом.

Семейным терапевтам — новичкам в их двадцать-тридцать лет — еще не приходилось сталкиваться на собственном опыте с некоторыми кризисными периодами жизни, с которыми борют­ся их клиенты. ЕсЛи это именно тот случай, то терапевту очень важно сохранять любознательность и уважение к затруднитель­ному положению семьи, вместо того чтобы перескакивать сразу к формальным заключениям. Например, Ричард Шварц, будучи молодым и холостым, не понимал, почему так много клиентских супружеских пар с маленькими детьми так редко приходят на ус­тановленные им встречи вместе. Он предположил, что они слиш­ком сосредоточены на своем ребенке и боятся оставаться наеди­не друг с другом. Последующие события в его жизни преподали ему совсем другой урок. Однажды у него самого появился ма­ленький ребенок, и как же он был удивлен, что те супружеские пары приходили на его сеансы столь часто!

Семейные терапевты изучают процесс семейных интеракций, задавая вопросы, чтобы выяснить, как члены семьи выстраивают между собой отношения, и предлагая им обсудить проблемы друг с Другом на сессии. Первой стратегии — задавать «процессуаль­ные» или «круговые» вопросы — отдавали предпочтение боуэниан-ские или системные терапевты, второй — структурные терапев­ты. В любом случае ключевыми для терапевта вопросами являются следующие: какая сила не дает им адаптироваться к эволюцион-

167

ным требованиям и переменам? Что мешает их естественным способностям к разрешению проблем?

После того как терапевты встретились с семьей, выяснили кое-что о проблеме, которая собрала их в терапевтическом каби­нете, попытались понять семейный контекст и сделали предпо­ложения о том, какие потребности должны быть удовлетворены, чтобы разрешить проблему, они должны предложить семье реко­мендации. Это подразумевает консультацию у Другого специа­листа (терапевта, специализирующегося на проблеме, с которой обратилась семья, эксперта по нетрудоспособности, медика, юрис­та) или даже предположение, что семье не нужно лечение, если она еще недостаточно готова к нему, чтобы извлечь из него пользу. Однако чаще всего рекомендуется курс семейной тера­пии. Хотя большинство терапевтов стараются дать рекоменда­ции в конце первого интервью, это может быть поспешным. Если на установление связей с семьей, понимание их ситуации и выяснение, можно ли работать с ними, потребуется две сессии, то пусть это будут две встречи.

Если вы считаете, что можете помочь семье разрешить про­блему, то предложите им терапевтический контракт. Поблагода­рите их за то, что они пришли, и скажите, что это была хорошая идея и вы можете им помочь. Затем утвердите время регулярных встреч, частоту и продолжительность сессий, кто будет присутст­вовать, наличие наблюдателей или использование видеозаписи, гонорар и страховку. Помните, что сопротивление семьи не ис­чезнет по волшебству после первой (или четырнадцатой) сессии: настолько стрессовыми являются важность регулярных встреч и необходимость присутствия всех. В конце не забудьте еще раз выделить задачи семьи и достоинства, которые вы увидели у лю­дей.

Памятка к первой сессии

1. Установите контакт со всеми членами семьи и примите точку зрения на проблему и чувства, связанные с присут­ствием на терапии, каждого.

2. Установите лидерство, контролируя структуру и ход ин­тервью.

3. Создайте рабочий альянс с семьей, балансируя между сер­дечностью и профессионализмом.

4. Похвалите членов семьи за позитивные действия и силь­ные стороны семьи.

168

5. Сохраняйте эмпатию к индивидам и уважительное отно­шение к образу действий всей семьи.

6. Фокусируйтесь на конкретных проблемах и предпринятых попытках к их разрешению.

7. Создайте гипотезу относительно бесполезных интеракций вокруг существующей проблемы. Будьте любознательны к тому, почему она сохраняется.

8. Не пренебрегайте возможной вовлеченностью отсутствую­щих членов семьи, друзей или помощников.

9. Договоритесь о терапевтическом контракте, который за­фиксирует семейные цели и специализацию терапевта, ко­торая отразится на структурировании лечения.

10. Предложите членам семьи задать любые вопросы.

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ ТЕРАПИИ

Начальная стадия терапии посвящается уточнению гипотезы терапевта в отношении того, что сохраняет проблему, и началу работы по ее разрешению. Теперь стратегия меняется: вместо ак­цента на построение альянса с семьей ей бросают вызов, чтобы вызвать в ней изменения. Многие терапевты способны вычис­лить, какие нужны изменения. Если вы собрали всю семью, то обычно хорошо видно, как она застревает на проблеме. Гораздо сложнее определить, как вызвать изменения.

Хороший терапевт отличается своей способностью оказать на семью такое давление, чтобы она посмотрела на свою пробле­му со стороны, не с той позиции, которая удерживает ее в про­блемном положении. Однако бремя изменения не возлагается на терапевта. Хоть терапевт и может подталкивать, уговаривать или требовать, но только сами члены семьи могут реально изменить свою жизнь.

Некоторые терапевты предпочитают избегать конфронтации и считают наиболее эффективным работать не напрямую. Одна­ко вне зависимости от того, работают ли они прямо (и иногда используют конфронтацию) или прибегая к обходным маневрам (и избегают конфронтации), хороший терапевт — это тот, кто доводит дело до конца. Стратегий и техник много, и они разные, но хорошего терапевта отличают его обязательства привести се­мью к успешному разрешению проблем.

Эффективный семейный терапевт обращается к интерперсо­нальному конфликту, и здесь первый шаг (особенно в структур-

169

Майкл Николе, Ричард Шварц

Когда кто-то из семьи присутствует в качестве проблемы, те­рапевт бросает остальным прямой вызов, спрашивая, насколько вовлечены в проблему они (или испытывают на себе ее воздейст­вие). Какова их роль в создании (или поддержании) проблемы? Как они на нее реагируют?

Например: «Проблема в Джонни. Он непослушен». — «Кто научил его быть непослушным?» Или: «Как он избегает неприят­ностей из-за своего поведения?» Менее конфронтативные тера­певты могли бы спросить: «Когда вы это заметили?», «Что он та­кого делает, что кажется непослушным?», «Как это его поведе­ние воздействует на вас?»

Или: «Дело во мне, я в депрессии». — «Кто в семье содейст­вовал вашей депрессии?» — «Никто». — «Тогда кто вам помог справиться с депрессией?»

Эти вызовы могут быть прямыми или мягкими в зависимос­ти от стиля терапевта и оценки семьи. Между тем вопрос не в том, чтобы переложить вину с одного человека (непослушного ребенка, скажем) на другого (родителя, как неэффективного воспитателя), а расширить проблему до треугольника, интерак­ции. Возможно, мать слишком снисходительна с Джонни, пото­му что считает мужа чрезмерно суровым, более того, может быть, она полностью посвящает себя мальчику из-за отсутствия эмо­циональной близости в браке.

Самый лучший способ бороться с нецелесообразными ин­теракциями — указать паттерны, которые удерживают людей в проблемном положении. Предлагаем для этого следующую фор­мулу: «Чем больше вы делаете X, тем больше он делает Y. И чем больше вы делаете Y, тем больше она делает X». (Попробуйте за­менить X и Y на ворчание и уход от ситуации или наказание и

170

Состояние семейной терапии

«Когда вы критикуете своего сына за то, что он расстроен, он чувствует себя неправильно понятым и обиженным. То, что вы говорите ему, может быть справедливым, но он не чувствует от вас поддержки». — «Что мне следует делать?» — «Я не знаю, спросите своего сына».

Даже если семейные терапевты оспаривают исходные поло­жения, они продолжают прислушиваться к чувствам членов се­мьи и их точкам зрения. Слушание — акт сохранения молча­ния — иногда большая редкость, даже среди терапевтов. Члены семьи далеко не часто способны слушать друг друга, не начиная обороняться. Терапевты не слушают, либо когда слишком заня­ты тем, чтобы не согласиться, либо если хотят дать совет. Но не забудьте, что люди вряд ли изменят или даже пересмотрят свои мнения, пока не почувствуют, что их услышали и поняли.

Можно дать семье задание на дом, чтобы проверить ее гиб­кость (просто посмотрев, насколько они следуют выказанной го­товности измениться), заставить членов семьи лучше осознать свою роль в проблемах (просьба к людям просто обратить вни­мание на что-то, и не обязательно попытаться изменить это весь­ма поучительна) и предложить им новые способы взаимоотно­шений'. Вот типичные задания на дом: предложить чрезмерно вовлеченным родителям пригласить для ребенка няню и пойти куда-нибудь вдвоем развлечься, спорящим супругам — пооче­редно выполнять следующие действия: один высказывает свои чувства, в то время как другой только молча слушает (отмечая при этом склонность реагировать, что затрудняет слушание), а зависимым членам семьи — попрактиковать длительное время­провождение наедине с самим с собой (или с кем-то вне семьи) и сделать для себя что-то значительное. Задания на дом, вероятно, вызовут конфликт, например когда нужно воздерживаться от ве­дения переговоров о домашних правилах с подростками. Тяже­лые обсуждения следует оставлять до той поры, когда терапевт мог бы выступить в роли рефери.

171

Майкл Николе, Ричард Шварц

1. Идентифицировать главные конфликты и вызвать их в консультационном кабинете.

2. Разработать гипотезу и уточнить ее формулировку в том отношении, что такого делает семья, что сохраняет или не дает ей разрешить существующую у нее проблему. Форму­лировка должна включить рассмотрение процесса и струк­туры, семейных правил, треугольники и границы.

3. Сосредоточьте лечение на первичных проблемах и интер­персональных обстоятельствах, поддерживающих их.

4. Домашние задания должны быть посвящены проблемам и скрытым обстоятельствам, поддерживающим их.

5. Бросьте вызов семье, чтобы ее члены увидели собствен­ную роль в надоевших им проблемах.

6. Настаивайте на изменениях во время сессий и дома.

7. Эффективно используйте (и стремитесь к этому) суперви-зию и консультации, чтобы проверить правильность фор­мулировок и эффективности вмешательств.

СРЕДНЯЯ СТАДИЯ ТЕРАПИИ

Если терапия не является краткосрочной и фокусированной на проблеме, большая часть средней стадии посвящается тому, чтобы оказать членам семьи содействие в самовыражении и до­стижении взаимного понимания. Если терапевт играет слишком активную роль в этом процессе, фильтруя весь разговор между членами семьи и им, они не узнают, как им обращаться друг с другом, и будут по-прежнему управляться только потому, что продолжают посещать терапию. По этой причине в средней ста­дии терапевт становится в менее активную позицию и поощряет членов семьи говорить и взаимодействовать друг с другом. По­скольку они так и делают, терапевт отстраняется и наблюдает за процессом. Если диалог застревает, терапевт либо указывает, что было не так, либо просто просит их продолжить разговор, но без особых вмешательств или критики.

Когда члены семьи напрямую обращаются к своим кон­фликтам, они обычно испытывают тревогу и становятся реак­тивными. Тревога — враг слушания. Некоторые терапевты (боу-энианцы, например) предпринимают все возможное, чтобы кон­тролировать и минимизировать тревогу, заставляя членов семьи

172

говорить по большей части с терапевтом. Другие предпочитают позволять членам семьи справляться со своей тревогой, помогая им научиться говорить друг с другом, меньше защищаясь (гово­ря, как они себя чувствуют, и слушая и принимая то, что говорит другой). Однако любой терапевт, который работает прежде всего с семейным диалогом, должен вмешиваться, если тревога начи­нает усиливаться, а диалоги становятся деструктивными, в них начинают превалировать защиты.

Таким образом, в средней стадии терапевт берет на себя ме­нее директивную роль и направляет семью к тому, чтобы она на­чала полагаться на собственные ресурсы. Уровень конфликта и тревоги уравновешивается при помощи чередования разговора между членами семьи и с терапевтом. В любом случае терапевт поддерживает членов семьи в том, чтобы они обходились без критики и обвинений, разговаривая непосредственно о том, что чувствуют и чего хотят, и учились видеть собственное участие в непродуктивных паттернах интеракций.

Памятка для средней стадии терапии

1. Используйте напряженность, чтобы бросить вызов членам семьи (или изобретательность, чтобы обойти сопротивле­ние; или сочувствие, чтобы добраться до защиты).

2. Не позволяйте себе быть слишком прямым и контролиру­ющим, чтобы у семьи была возможность научиться, дове­рять и совершенствовать собственную манеру строить от­ношения между собой.

3. Воспитывайте индивидуальную ответственность и взаим­ное понимание.

4. Удостоверьтесь, что усилия по улучшению взаимоотноше­ний оказывают позитивный эффект на существующую жа­лобу.

5. Даже если вы встречаетесь с подгруппами, не теряйте из виду целостную картину семьи и не пренебрегайте ника­кими людьми или отношениями, особенно теми «трудны­ми», которых так хочется избежать.

6. Терапия застряла в положении плато? Сессии однотип­ны и предсказуемы? Терапевт слишком активен при выбо­ре темы разговора? Терапевт и семья выработали дружес­кие отношения, которые стали важнее, чем обращение к конфликтам? Терапевт взял на себя какую-то роль в семье

173

Майкл Николе, Ричард Шварц