Николе М., Шварц Р. Н 63 Семейная терапия. Концепции и методы/Пер, с англ. О. Очкур, А. Шишко

Ориентированные на группу терапевты стимулировали ком­муникацию, концентрируясь на процессе, а не на содержании (Bion, 1961; Yalom, 1985; Bell, 1975). Это важный момент. В то мгнове­ние, когда терапевт вовлекается в детали семейных проблем или обдумывает, как их разрешить, он теряет возможность отслежи­вать процесс того, что такого делает семья, что не дает им выра­ботать собственный вариант решения проблем.

141

Майкл Николе, Ричард Шварц

Как мы отмечали, важнейшая составляющая двойной связи заключается в том, что невозможно избежать связующую ситуа­цию или посмотреть на нее отстранение Но изнутри вызвать из­менение нельзя, оно может прийти только из внешнего паттерна. Поэтому, согласно коммуникативным теоретикам (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967), парадигмой для психотерапии является вмешательство извне, чтобы разрешить отношенческую дилем­му. Терапевт — лицо извне, которое снабжает взаимоотношения тем, чего в них нет: изменяет правила.

Со своей отстраненной позиции терапевт может либо указы­вать на проблематичные последовательности, либо манипулиро­вать ими, чтобы вызвать терапевтические изменения. Первая из стратегий полагается на силу понимания, или инсайта, и на го­товность к изменениям, вторая — нет. Это попытка обыграть се­мью в их же собственной игре — и неважно, будут они сотрудни­чать или нет. Вторая стратегия включает множество умных и за­нимательных тактик коммуникативной терапии, и о ней написано гораздо больше, чем о простой интерпретации. Тем не менее первые терапевты по большей части прибегали к указанию про­блем, нежели к любым другим техникам.

Первая стратегия — простое указание на коммуникативные проблемы — представлена работой Вирджинии Сатир и широко практиковалась ее современниками в семейной терапии. Вто­рой, менее прямой подход, олицетворяемый Хейли и Джексо­ном, в конце концов стал преобладающей стратегией.

Поначалу работа Хейли и Джексона с семьями испытывала влияние гипнотерапии, которой они обучались у Милтона Эрик-сона. Гипнотерапевт в своей работе дает точные указания, кото-

142

рые часто имеют размытые цели. Однако, прежде чем пациент последует директивам, терапевт должен добиться контроля над отношениями. Джексон иногда начинал с консультации по симп­томам. Он проделывал это, чтобы выделить проблемную об­ласть, — совсем как при интерпретации. Но в то же время его комментарии заставляли пациента сосредоточиваться на отно­шениях с терапевтом, независимо от того, принимал пациент совет или отвергал. Хейли (Haley, 1961) рекомендовал просить некоторых пациентов сделать что-то с тем, чтобы спровоциро­вать их на реакцию неподчинения. Это использовалось с целью заставить их признать, что они зависят от терапевта. Он приво­дил в пример предписание шизофренику слушать голоса. Если пациент слышит голоса, то он подчиняется требованию терапев­та, если нет, то его больше нельзя считать сумасшедшим.

Директива Хейли (1961) слушать голоса иллюстрирует тех­нику предписания симптомов. Давая пациенту указание разыгры­вать симптоматийное поведение, терапевт предлагает, чтобы не­что «невольное» выполнялось преднамеренно. Это парадоксаль­ное предписание, которое вызывает одно из двух изменений. Либо пациент выполняет симптом и тем самым признает, что он не случаен, либо пациент отказывается от симптома. Предписа­ние симптома — это форма того, что коммуникативные терапев­ты называют терапевтической двойной связью (Jackson, 1961). Тот способ, который лишает людей рассудка, используется для того, чтобы восстановить их психическое здоровье.

Вообще-то «терапевтическая двойная связь» — это нечто вроде свободного пользования, поскольку необязательно под­ключать два уровня сообщения, одно из которых исключает дру­гое. Чтобы проиллюстрировать, что такое терапевтическая двойная связь, Джексон (1961) цитирует следующий случай.

Пациентка, молодая женщина с комплексом мученицы, считала, что, несмотря на все ее невероятные усилия угодить мужу, у нее ничего не получается. Джексону показалось, что она просто «разыгрывает из себя милашку», чтобы скрыть свое сильное, но неприемлемое для себя раздражение мужем. Но пациентка возмутилась даже на его предположение, что она «недовольна». Столкнувшись с этим сопротивлением, Джексон предложил, что, раз брак столь важен для нее и раз настроение мужа производит на нее столь глубокое впечат­ление, она должна научиться быть на самом деле услужливой.

143

Приняв предложение терапевта, пациентка признала, что она не услужлива на самом деле. Более того, ей пришлось изме­ниться.

В этом примере пациентка была подведена к изменению без обращения к каким-то иным действиям. Суть была в том, чтобы заставить пациентку выйти за рамки, установленные ее дилем­мой, — неважно, осознавала она это или нет. Чтобы быть успеш­ной, терапевтическая двойная связь или парадоксальное пред­писание должны быть настолько умно задуманы, чтобы не оста­лось никаких лазеек для бегства пациентов.

Техники

Авторский подход Джона Белла (Bell, 1961) является много­ступенчатым. Первая ступень — центрированная на ребенке фаза, когда детям помогают выражать желания и интересы. Белл был настолько озабочен тем, чтобы поддержать участие детей, что в качестве способа добиться их сотрудничества устраивал предва­рительные встречи с родителями, чтобы настроить их не только на слушание, но и на то, чтобы они соглашались с требованиями кого-то из детей.

После того как дети высказывались и получали некоторые дополнительные привилегии, наступала очередь родителей. Обыч­но в центрированной на родителях фазе родители начинали жало­ваться на поведение детей. В этой фазе Белл заботился о том, чтобы смягчать резкую критику родителей, и фокусировался на

144

разрешении проблем. В финале, или в центрирированной на семье фазе, терапевт уравнивал поддержку для всей семьи, пока они продолжали совершенствовать коммуникацию и вырабатывать решения для своих проблем. Следующая выдержка иллюстриру­ет директивный стиль вмешательства Белла (Bell, 1975):

«Один отец, на протяжении нескольких последних сес­сий сохранявший молчание, выступил наконец с длинной тирадой, направленной против сына, дочери и жены. Я от­метил, как за несколько минут каждый названный на свой манер отказался от участия в обмене мнениями. Тогда я ска­зал: «Теперь, как мне кажется, мы должны услышать, что хочет сказать на этот счет Джим, и Ненси должна высказать свое мнение, и, возможно, мы также услышим, что думает об этом ваша жена». Это восстановило участие семьи, не исключая от­ца» (с. 136).

Существуют три специально адаптированные к работе с се­мьями формы групповой терапии — составная семейная группо­вая терапия, терапия множественного воздействия и сетевая те­рапия.

Питер Лакур начал практиковать составную семейную группо­вую терапию в 1950 г. в Кридморском государственном госпита­ле в Нью-Йорке и усовершенствовал этот подход в Вермонтском государственном госпитале (Laqueur, 1966, 1972а, 1972b, 1976). Составная семейная групповая терапия заключалась в работе одновременно с четырьмя-шестью семьями на полуторачасовых еженедельных сессиях. Лакур со своими котерапевтами собирал составные семейные группы, так же как и традиционные тера­певтические группы, дополняя их техниками групп встреч и пси­ходрамы. Применялись структурированные упражнения, чтобы поднять уровень интеракций и интенсивность чувств; семьи ис­пользовались в качестве «котерапевтов», которые сталкивали между собой членов других семей, находясь на более персональ­ной позиции, чем терапевт.

Хотя составная семейная терапия утратила свою наиболее творческую силу с безвременной кончиной Питера Лакура, к ней по-прежнему время от времени обращаются, особенно в госпи­тальных условиях, как при работе со стационарными больными (McFarlane, 1982), так и с амбулаторными (Grizer & Okum, 1983).

Роберт Мак-Грегор и его коллеги в филиале Техасского ме­дицинского университета в Галвестоне разработали терапию

145

множественного воздействия как способ оказать максимальное влияние на семьи, которые съезжались со всего Техаса, чтобы по­святить несколько дней интенсивной терапии с большой командой специалистов (MacGregor, Richie Serrano, Schuster, McDonald & Goolishian, 1967, 1972). Члены команды в различных сочетаниях встречались с членами семьи, а затем собирались в большую группу, чтобы сделать обзор находок и выдать рекомендации. Хотя терапия множественного воздействия больше не практику­ется, эти интенсивные, но нечастые встречи были сильным сти­мулом к изменению и стали прототипом последующих разрабо­ток в эмпирической терапии (см. главу 6) и миланской модели (см. главу 11).

Сетевая терапия — это подход, созданный Россом Спеком и Кэролайн Аттнив для содействия семьям во время кризиса, при помощи созыва всей их социальной сети — родственников, дру­зей, соседей — на собрания, численностью в среднем по пятьде­сят человек. Использовались команды специалистов, которые делали упор на разрушении деструктивных паттернов отноше­ний и мобилизации поддержки для новых возможностей (Speck & Attneave, 1973; Ruevini, 1975).

Встречи терапевтических команд с сетевыми группами дли­лись по два-четыре часа, и, как правило, это случалось три-шесть раз. Использовались техники групп встреч, чтобы снять защиты и создать атмосферу теплого участия. После 5—10 минут, когда члены группы пожимали друг другу руки, прыгали, кричали, об­нимались и раскачивались вперед-назад, группа освобождалась от напряжения и приходила к ощущению сплоченности.

Когда лидер представлялся и активизировал конфликтные точки зрения в сети, начиналась фаза поляризации. Ее могли дра­матизировать путем распределения людей в концентрические круги и провокации их столкновения из-за отличий. Под руко­водством лидеров столкновение переводилось к компромиссу и синтезу. В процессе мобилизационной фазы выдвигались задачи и просьбы к субгруппам из вовлеченных и активных членов разра­ботать планы для разрешения конкретных проблем. Если иден­тифицированному пациенту была нужна работа, формировался комитет содействия, если молодые родители спорили из-за того, кому присматривать за ребенком, группу просили найти нянь, чтобы разрешать паре проводить вдвоем свободное время.

Когда первоначальный энтузиазм стихал, сетевые группы часто истощались и впадали в отчаяние, поскольку их члены по-

146

Состояние семейной терапии

Спек и Аттнив (1973) описали, как делить сетевую группу на субгруппы по разрешению проблем, используя действия, а не чувства, чтобы уйти от отчаяния. В одном случае они попросили группу друзей подростка с наркотической зависимостью при­сматривать за ним, а другую группу — принять меры, чтобы он смог уехать из родительского дома. Произошел прорыв, когда высвобожденная энергия сетевой группы была направлена на активное разрешение проблем. Сетевые сессии часто производят то, что Спек и Аттнив назвали «сетевым эффектом», — чувство эйфорической связанности и громадное удовлетворение от раз­решенных проблем. Однажды приведенная в действие сетевая группа всегда приходит на помощь, когда возникает такая необ­ходимость.

Большинство актуальных техник коммуникативной семей­ной терапии заключается в обучении правилам ясных коммуни­каций, анализе и интерпретации коммуникативных паттернов и манипулировании интеракциями при помощи различных стра­тегических приемов. Прогрессия этих трех стратегий от более прямых к более изобретательным отражает растущее понимание того, как семьи сопротивляются изменениям.

Раньше, начиная свою работу, коммуникативные терапевты (Jackson & Weakland, 1961) давали понять о своих убеждениях, что семья в целом вовлечена в существующую проблему. Затем они объясняли, что все семьи вырабатывают привычные паттер­ны коммуникации, включая некоторые проблематичные. Эта попытка перевести семьи от восприятия идентифицированного пациента как проблему к признанию общей ответственности не­дооценивала сопротивление семей к изменениям. Впоследствии

147

Майкл Николе, Ричард Шварц

Сделав свои вступительные заявления, терапевты проси­ли членов семьи, обычно по одному, рассказать о проблемах. Те­рапевт слушал, но сосредоточивал свое внимание на процессе, а не на содержании. Когда кто-то из семьи говорил в спутан­ной или путающей манере, терапевт обычно указывал на это и устанавливал определенные правила ясного коммуницирова-ния. Сатир (Satir, 1974) была наиболее прямым и открытым учи­телем. Когда кто-то говорил что-то неясное, она уточняла и про­ясняла сообщение, предлагая принципы для ясного выражения мыслей.

Одно правило заключалось в том, что люди должны были го­ворить от единственного числа, выражая свои мысли или чувст­ва. Например:

Муж: Мы все любим парней Донны.

Терапевт: Мне бы хотелось, чтобы вы говорили за себя, ваша жена сможет высказать, что она думает, позже.

Муж: Да, но мы всегда сходимся во мнениях относительно этих вещей.

Терапевт". Возможно, но вы разбираетесь в своих мыслях или чувствах. Говорите за себя и дайте ей сказать за себя.

Сходное правило, когда от людей требуют формулировать утверждения от первого лица («я-утверждения») на личные темы. Мнения и ценностные суждения должны признаваться как таковые и не выдаваться за факты и общие принципы. При­знание мнений как таковых — обязательный шаг к их обсужде­нию в манере, допускающей легитимные расхождения во мне­ниях и предоставляющей гораздо меньше возможностей, чтобы менять мнения.

Жена: Люди не должны искать развлечений без своих детей.

Терапевт: Значит, вам нравится брать детей с собой, когда вы с мужем отправляетесь развлекаться?

Жена: Ну да, а разве не все этого хотят?

Муж: Я — нет. Мне нравится проводить время только вдвоем с женой, хотя бы иногда.

148

Состояние семейной терапии

Подросток (к терапевту): Моя мама всегда должна быть пра­ва. Правда же, пап?

Терапевт: Ты не мог бы сказать это ей?

Подросток: Могу, но она не слушает.

Терапевт: Попробуй еще раз.

Подросток (терапевту): О, ну ладно. (Матери): Иногда мне кажется... (Повернувшись к терапевту): О, какой смысл?

Терапевт: Я вижу, как это тяжело сделать, и догадываюсь, что ты подумал, нет смысла пытаться сказать это матери, если она не собирается слушать. Но здесь, я надеюсь, мы можем все на­учиться разговаривать друг с другом более прямо, так что никто не откажется от чьих-либо слов.

Как показывает этот диалог, трудно научить людей комму-ницировать открыто, только рассказывая им, как это делается. Наверное, это удачная идея, но она не совсем хорошо работает. Причина, по которой директивный подход к семейной терапии сохраняется вообще, заключается в том, что, если требовать до­статочно настойчиво, большинство людей следуют терапевти­ческим директивам, по крайней мере в присутствии требова­тельного терапевта.

В первые годы коммуникативной семейной терапии Вирд­жиния Сатир была, вероятно, наиболее прозрачным и директив­ным терапевтом, Джей Хейли — наименее, а Дон Джексон нахо­дился где-то между ними.

Начав работать с семьями шизофреников, Джексон полагал, что должен защищать пациентов от их семей (Jackson & Weak-lend, 1961), но пришел к пониманию, что родители и дети связа­ны друг с другом во взаимно деструктивной манере. Даже сегод­ня новички в семейной терапии, особенно если они еще сами не являются родителями, склонны идентифицироваться с детьми и считать родителей «плохими парнями». Это не только ошибоч­но, как позже признал Джексон, но и отчуждает родителей и вы­бивает их из лечения. Молодые терапевты часто «знают», что в большинстве проблем детей следует винить их родителей. Толь-

149

Майкл Николе, Ричард Шварц

Джексон уделял особое внимание необходимости в структу­рировании и контроле семейных встреч. Он начинал первую сес­сию со слов: «Мы здесь, чтобы поработать сообща над лучшим пониманием друг друга, так что вы все можете отвлечься от своей семейной жизни» (Jackson & Weaklend, 1961, с. 37). Эта ре­марка не только структурировала встречу, но и выражала идею, что все члены семьи должны сосредоточиться на обсуждении. Кроме того, она открывала намерения терапевта и могла тем самым быстрее спровоцировать противоборство родителей, ко­торые пришли только для того, чтобы помочь пациенту, и их обижало предположение, что они сами являются частью пробле­мы. Таким образом, мы видим, что Джексон был активным тера­певтом, который прямо устанавливал правила с самого начала и открыто объяснял, что он делает, чтобы предупредить и обезору­жить сопротивление. Сегодня большинство семейных терапев­тов считают, что эффективнее большая хитрость; отвечать на со­противление семей нужно не психологическим карате, а джиу-джитсу — использовать их инерцию для выигрыша в силе, вместо того чтобы противодействовать им лобовой атакой.

Возможно, Джексон считал, что слишком тяжело работать с семьями шизофреников, и поэтому был активным и настойчи­вым, чтобы не попасться в ловушку их безумия. В любом случае в его работе имелся оттенок воинственности — будто он считал, что воюет с семьями и нужно выиграть у них в их же играх (Jack­son & Weaklend, 1961), используя двойные или составные сооб­щения, провоцируя их сделать что-нибудь вопреки терапевти­ческим директивам, реальные цели которых могли быть скрыты­ми (терапевтические двойные связи).

Если Джексон был скрытно воинственным с семьями, то Хейли не действовал в этом отношении исподтишка. Он был ясен и недвусмыслен, определяя терапию как битву за конт­роль1. Хейли полагал, что терапевт должен лавировать в позиции власти над своими пациентами, чтобы манипуляциями доби­ваться их изменений. Хотя понятие монипуляции может иметь неприглядный подтекст, моральную критику можно направить против тех, кто использует пациентов в собственных скрытых

1 Хейли продолжал развивать и совершенствовать эту мысль, и сегодня он далек от этой простоты и провокативности. См. главу 11 по стратеги -ческой семейной терапии, описывающей современную работу Хейли

150

целях, а не тех, кто ищет наиболее эффективные способы содей­ствия пациентам в достижении их целей.

В «Стратегиях психотерапии» Хейли (1963) описал супру­жеские отношения с позиции конфликтующих уровней комму­никации. Конфликт возникает не только из-за того, какие правила должны выполнять супруги, но и из-за того, кто устанавливает эти правила. В одних сферах супруги могут быть комплементар­ными, а в других симметричными. Но осложнения все равно оста­ются: хотя может казаться, что жена доминирует над зависимым мужем, на деле муж может провоцировать жену на доминирова­ние; таким образом, он сам поддерживает тот тип отношений, который у них имеется. Время от времени он прикидывается трусом, чтобы похулиганить.

Хотя анализ человеческих отношений Хейли был очень ра­циональным, он полагал, что члены семьи не могут быть рацио­нальными со своими проблемами. Возможно, он преувеличивал неспособность человека понять свое поведение. Поэтому его те­рапии была характерна тенденция работать для пациентов, а не с ними. Насмешливо критикуя идею, что инсайт целителен, Хей­ли возлагал большую надежду на простые, открытые коммуника­ции как на способ борьбы с семейными проблемами.

Согласно Хейли, простое присутствие третьего лица — тера­певта — помогает супругам решать проблемы. Будучи честным с каждым партнером и не принимая ничью сторону, терапевт обезоруживает типичные приемы обвинения. Другими словами, терапевт действует как рефери. В дополнение к этой функции коммуникативный терапевт переименовывает то, как члены се­мьи ведут себя друг с другом. Согласно одной стратегии, то, что говорят члены семьи, переопределяется так, что акцент ставит­ся на позитивный аспект их отношений. «Например, — гово­рит Хейли, — если муж утверждает, что жена постоянно ворчит на него, то терапевт может сказать, что жена, по-видимому, пы­тается пронять мужа и достигает с ним большей близости. Если жена утверждает, что муж все время чурается ее, о нем можно сказать, что он стремится избежать разногласий и ищет благоже­лательных отношений» (1963, с. 139). Эта техника позже была названа рефреймингом и стала центральной для стратегической терапии.

Одна из стратегий Хейли заключалась в том, чтобы разобла­чить подразумеваемые правила, которые управляют семейными отношениями. Трудно следовать дисфункциональным прави­лам, если они определены. Например, некоторые жены ругают

151

Майкл Николе, Ричард Шварц

Хейли давал директивы двух типов: предлагал другое пове­дение и рекомендовал продолжать вести себя по-прежнему. Пря­мой совет, говорил он, редко срабатывает. Когда он все же сра­батывает, это означает, что конфликт, видимо, был незначитель­ным или что супруги уже сами двигались в этом направлении. Некоторые директивы Хейли были направлены на изменения, которые казались такими небольшими, что окончательные ре­зультаты наступали не так скоро. Например, в супружеской паре, где жена обычно всегда добивается своего, муж раз в неделю дол­жен отказывать ей в чем-то совсем несущественном. Это выгля­дит банально, но преследует две цели: заставить мужа выражать свое мнение, а жену — осознать, что она доминирует. (К несчас­тью, это выглядит еще и так, будто в отношенческих проблемах обвиняется одна жена.) Это маленькое начинание давало обоим партнерам шанс поработать над изменением своего вклада в ин­теракции. Факт, что они делают это по терапевтическому указа­нию, часто, хотя и не всегда заставлял их с большей охотой сле­довать совету.