О йодной недостаточности международные усилия в области питания

СПЕКТР РАССТРОЙСТВ ПРИ ЙОДНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

В предыдущих четырех главах обсуждалось действие йодной недостаточности в ряде регионов мира, в особенности в европейских Альпах и Папуа-Новой Гвинеи, а также у животных и у человека. В настоящей главе представлен обзор современных данных о патологическом действии йодной недостаточности и выдвигается концепция заболеваний, связанных с йодной недостаточностью. Этот термин был предложен в 1983 году и охватывает все симптомы , связанные с влиянием йодной недостаточностью на рост и развитие организма (Hetzel 1983).

мертворождения

врожденные аномалии

повышенная перинатальная смертность

повышенная смертность детей первого

года жизни

неврологический кретинизм

-умственная недостаточность

-глухонемота

-спастическая диплегия

-косоглазие

миксематозный кретинизм

-карликовость

-умственная недостаточность

НОВОРОЖДЕННЫЕ

психомоторные расстройства

неонатальный зоб

неонатальный гипотироз

ДЕТИ И ПОДРОСТКИ

зоб

нарушения интелекта

отставание физического развития

ВЗРОСЛЫЕ

гипотироз

нарушение интеллекта

йод-индуцированный гипертироз

В таблице 6 представлен полный перечень заболеваний, связанных с йодной недостаточностью. Для удобства обсуждения эти заболевания расположены в порядке их возникновения на различных стадиях развития организма. По определению все эти заболевания могут быть предотвращены при коррекции йодной недостаточности. Почти все из них эффективно также эффективно лечатся путем восполнения дефицита йода. Исключение составляют только заболевания плода. Теперь мы перейдем к обзору йоддефицитных заболеваний в соответствии с периодами жизни, в которых они проявляются.

Увеличение частоты мертворождений также наблюдается при йодной недростаточности у овец. Потерю ягнят можно предотвратить путем коррекции йодной недостаточности. Этот эффект можно воспроизвести при экспериментальном гипотирозе. Например, при исследовании морских свинок, гипотироз у которых вызывали удалением щитовидной железы, выявлено трех- четырехкратное увеличение частоты выкидышей и мертворождений, которое можно было предотвратить заместительной терапией тироксином во время беременности (McMichael et al 1980).

________________________________________________________________________

НЕЛЕЧЕНЫЕ ЛЕЧЕНЫЕ

_________________________________________________________________________

вес при рождении (г) 2634 +/- 552 2837+/-542

(98) (112)

перинатальная смерт- 188 98*

ность на 1000 (123) (129)

смертность детей 250 167*

1-го года жизни на 1000 (263) (252)

частичное нарушение 104+\-24 115+\-16*

развития (66) (72)

________________________________________________________________________

примечание: в скобках представлено число испытуемых

* - достоверное различие

Данные Thilly (1981) с разрешения автора.

Результаты исследования свидетельствуют о значительном уменьшении перинатальной смертности и смертности новорожденных, а также увеличении веса при рождении в группе женщин, получавшей лечение. Низкий вес при рождении обычно связан с повышенной частотой врожденных аномалий развития и более высоким риском развития заболеваний в детстве. Эти результаты были также подтверждены в исследовании по применению йодированного масла, проведенном в западном высокогорье Новой Гвинеи, что более подробно описано в главе 4.

Полученные данные указывают на то, что действие йодной недостаточности на плод, приводящее к повышенной частоте выкидышей, мертворождений, врожденных аномалий развития и кретинизму, вероятно связано с уменьшением уровня тироксина (Т4) в крови у матерей. Чем более выражено снижение уровня материнского Т4, тем чаще встречаются патологические отклонения у плода. Данные, полученные в Папуа-Новой Гвинее, описанные в главе 4, подтверждают эту концепцию. Она также подтверждается результатами экспериментов на животных.

Все приведенные данные указывают на огромное влияние йодной недостаточности на выживание и развитие детей.

Гипотироз у новорожденных является хорошо известной причиной умственной отсталости. Это явление связано с тем, что развитие мозга во многом зависит от нормального обеспечения гормонами щитовидной железы, в частности, тироксином. В норме мозг на одну треть формируется до рождения ребенка. Остальная дифференцировка происходит в первые два года жизни. Таким образом, поддержание нормального уровня тироксина очень важно, как в период беременности, так и после нее.

Во многих странах производится обследование всех новорожденных путем определения уровня тироксина в крови (обычно это проводится на 4-5 день жизни). Если уровень гормона снижен, как то бывает при нарушении функции щитовидной железы, то проводится дальнейшее обследование новорожденного. При подтверждении диагноза гипотироза незамедлительно начинается заместительная терапия тироксином. Оценка результатов лечения врожденного гипотироза, начиная с первого месяца жизни, проведенная в нескольких странах, в целом подтвердила превосходный эффект этого мероприятия. В западных странах частота врожденного гипотироза составляет примерно 1 на 3500 новорожденных и является следствием либо отсутствия щитовидной железы, либо ее эктопии, либо нарушения биосинтеза тироксина.


Таблица 6.3 ЙОДНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ЧАСТОТА НЕОНАТАЛЬНОГО ГИПОТИРОЗА.

______________________________________________________________________

Место прове- Частота Частота Экскреция Частота

дения иссле- зоба кретини- йода с мочой

дования зма врожденого

гипотиреоза

на 1000 родов

_______________________________________________________________________

Деория 80% 3-5% Y 133

Горакхпур 70% 0-4% Y 85

Гонда 60% 0-4% Y 75

Катманду(Непал)* НД НД II 15

Дели 29% нет II 6

Керала 1,3% нет НД 1

________________________________________________________________________

* - проводится умеренно успешная профилактика с применением йодированной соли, II - в группе обследованных нет лиц с концентрацией йода в моче меньше 25 мкг/г креатинина; Y - более 50% обследованных лиц в этой группе имеют концентрацию йода в моче менее 25 мкг/г креатинина, НД - нет данных.

В таблице 6.3 представлены результаты скриннинга 20 тысяч новорожденных в Индии, Непале и Бутане. Неонатальный гипотироз диагностировался при определении низкой концентрации тироксина (менее 3 мкг/дл) и высоком уровне тиротропного гормона (ТТГ) - выше 50 мкед/мл. Уровень гормонов коррелировал с степенью тяжести йодной недостаточности, оцененной по частоте зоба, кретинизма и уровню йода в моче.

В районах с наиболее выраженной йодной недостаточностью, где у 50% населения уровень йода в моче был ниже 25 мкг на 1г креатинина (25% от нормального потребления), частота неонатального гипотироза составляла 75-115 на 1000 новорожденных. В Дели, где имеется легкая йодная недостаточность, низка частота зоба низкая и не встречается кретинизм, частота неонатального гипотироза снижается до 6 на 1000 новорожденных. В контрольных районах, где зоб не встречался, частота этого заболевания составляла 1 на 1000 новорожденных.

Исследования, проведенные в Заире показали, что гипотироз в раннем детстком возрасте приводил в дальнейшем к необратимому отставанию физического и умственного развития (Thilly et al. 1986).

В Индии биохимические исследования были дополнены изучением интелектуальной функции (IQ) и нарушений слуха у детей школьного возраста (Kochupillai and Pandav 1987). Было обнаружено значительное снижение уровня IQ в деревнях, где был высокий уровень гипотироза. Глухота была следствием неврита слухового нерва. Кроме того было выявлено снижение уровня гормона роста в крови.

Приведенные данные указывают на значительно более высокий риск нарушений умственного развития при йодной недостаточности, чем просто наличие кретинизма. Они свидетельствуют об огромном влиянии йодного дефицита на развитие ребенка.

Очень удобный и дешевый метод определения степени тяжести йодного дефицита, не требующий наличия лаборатории, постепенно внедряеться в Индии, Китае и Индонезии. Образцы крови из вены пупочного канатика наносились на специальную фильтровальную бумагу (типа Ватман 3) и отправлялись по почте в биохимические лаборатории, где производилось радиоиммунологическое определение Т4 и ТТГ. Сложное и дорогое, но при этом высокоавтоматизированное оборудование, позволяет проводить определение гормонов в большом количестве образцов крови.

Однако вследствие технической и экономической отсталости в большинстве стран Третьего мира не представляется возможным дигностировать и лечить йоддефицитные заболевания у детей раннего возраста. Таким образом еще более возрастает значение профилактики этих заболеваний. Инъекция 480 мг йода в виде йодированного масла, которую получает женщина с гипотирозом во время беременности обеспечивает необходимое содержание йода в грудном молоке в течении 2-3 лет. С другой стороны, небольшие дозы йодированного масла, получаемые новорожденным, обеспечивают достаточное количество йода для нормальной функции щитовидной железы и развития мозга.

Впервые контроль частоты и профилактика зоба у детей школьного возраста были выполнены Марином и Кимбаллом (Marine, Kimbal) в Акроне, штат Огайо в 1917 году. Результаты этого исследования обсуждены в главе 1. Однако, уже в 1921 году они выявили, что зоб представляет собой только одно из проявлений йод-дефицитных заболеваний. Они писали: "Профилактика зоба в широком смысле означает значительно больше,чем просто предотвращение деформации шеи. Это означает, кроме того предотвращение всех форм нарушений физического и умственного развития, включая кретинизм, глухонемоту, идиотию, которые развиваются вследствии недостаточности функции щитовидной железы. Более того, это предотвращает развитие аденомы щитовидной железы, которая является интегральным и типичным проявлением эндемического зоба у человека и возникает вследствие тех же самых причин."

Последние исследования детей, проживающих в йоддефицитных районах ряда стран, указывают на нарушение школьного обучения и теста IQ по сравнению с детьми, проживающими в йодобеспеченных областях. Проведение таких исследований очень затруднено из-за сложности подбора адекватной контрольной группы. Нарушение школьного обучения и теста IQ может быть обусловлено многими причинами, что создает трудности в интерпретации различий между двумя группами. Йоддефицитные районы, как правило, являются наиболее отдаленными, со сниженным социальным развитием и не обладают всеми возможностями школьного образования. Кроме того, эти районы имеют более низкий социально-экономический статус и непоноценное питание. Все эти факторы должны учитываться также как и проблема адаптации психологических тестов из Западных стран для применения в странах Третьего мира (Stanbury 1987).

Первоначально, исследования психомоторного развития, основанные на изучении двигательной координации, выявили различия, которые в основном не зависели от уровня образования. В Папуа-Новой Гвинее, как это было отмечено в главе 4, различия в бимануальной активности были выявлены при помощи оценки навыков вдевания нитки в иголку и умения забить гвоздь. Эти различия в значительной степени соотносились с уровнем тироксина у матери во время беременности и наблюдались до 10-12-летнего возраста. Различия в двигательной координации между двумя группами были отмечены в исследованиях, проведенных в Индонезии. Различия в психомоторном развитии выявляются с двухлетнего возраста. Аналогичные сведения поступают в настоящее время из Китая.

В 1987 году Блейхродт (Bleichrodt) с сотрудниками, используя широкий спектр психологических тестов, продемонстрировали, что дети, проживающие в йоддефицитных регионах, отстают в умственном развитии по сравнению с детьми из районов, не подверженных йодной недостаточности.

Следующий вопрос - приведет ли коррекции йодной недостаточности к нормализации умственного развития. В первых исследованиях, проведенных Фиеро-Бенитез (Fiero-Benitez) в Эквадоре в 1966 -1986 годах, была проведена оценка действия йодированного масла путем сравнения двух высокогорных деревень. В одной из них (Tocachi) жителям проводилось лечение, жители другой (La Esperanza) служили контрольной группой. Было обследовано 128 детей в возрасте от 8 до 15 лет, матери которых получили йодированное масло до второго триместра беременности. Конторольная группа состояла из 293 детей аналогичного возраста. Все дети были обследованы при рождении и в ключевые периоды развития. Женщины из деревни Tocachi получали инъекции йодированного масла в 1970, 1974 и 1978 годах. Обследование, проведенное в 1973, 1978 и 1981 года выявило следующее:

В 1982 году были опубликованы результаты контрольного исследования по изучению перорального применения йодированного масла, выполненного в Боливии в маленькoй высокогорнoй деревне (Tiquipaya), расположенной на высоте 2645 метров над уровнем моря (Bautista et al 1982). Клинических признаков недостаточности белкового питания у детей не наблюдалось. Средний уровень БСЙ в сыворотке был снижен (1.7 мкг/дл). Из 408 обследованных детей в возрасте от 5,5 до 12 лет с той или иной степенью увеличения щитовидной железы были отобраны 100 мальчиков и 100 девочек. Размер зоба оценивался по стандартной методике, кроме того применялся тест IQ в модификации Stanford Binet на испанском языке в сокращенном варианте.

Каждому ребенку в группе, получавшей лечение, перорально давали 1.0 мл йодированного масла (475 мг йода), другая группа получала 1.0 мл масла сходного коричневого цвета, не содержащего йода. Последующее наблюдение осуществлялось двойным слепым методом. Контрольное исследование через 22 месяца выявило увеличение содержания йода в моче и уменьшение размера зоба в обеих группах. Это отражает явление "загрязнения" окружающей среды этих деревень йодом вследствии, вероятно, экскреции йода с мочой теми лицами, которые получали йодированное масло. Не было выявлено различий между двумя группами в величине роста и выполнении тестов. Однако, у всех детей вне зависимости от принадлежности к той или иной группе, у которых наблюдалось уменьшение величины зоба, отмечалось повышение коэффициента IQ. Это было особенно выражено в группе девочек. Был сделан вывод, что коррекция йодной недостаточности может улучшать умственное развитие детей школьного возраста, но для этого требуются более высокие дозы препарата. Эти результаты подчеркивают важность адекватного потребления йода для нормального развития ребенка.
ЙОДНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ВЗРОСЛЫХ.
Наиболее типичным проявлением йодной недостаточности у взрослых является зоб. Характерно отсутствие классической клинической картины гипотироза у взрослых с эндемическим зобом. Однако, лабораторные данные, указывающие на снижение уровня Т4, подтверждают наличие гипотироза. Гипотироз часто сопровождается нормальным уровнем гормона Т3 и повышенной концентрацией ТТГ.

Было показано, что введение йода в виде йодированной соли, хлеба или масла является эффективным методом профилактики зоба у взрослых. Это также может приводить к уменьшению размера уже существующего зоба, что особенно характерно при использовании инъекций йодированного масла. Как исход повышенного потребления йода происходит повышение уровня Т4 в крови.

В Северной Индии среди населения, проживающего в областях с йодной недостаточностью, была отмечена высокая степень апатии. (То же самое наблюдалось и у домашних животных, особенно у собак). Снижение интеллектуальной активности, особенно в сфере инициативы и принятия решения, широко распространенно среди населения в областях с йодной недостаточностью. Это означает, что йодная недостаточность является тормозом на пути развития личности и общества.

Социальные сдвиги вследствии повышенного потребеления йода были подробно описаны профессором Ли (Li) и его сотрудниками в 1987 году. В северо-восточной китайской деревне Jixian в провинции Хейлуан (Heilongjiang) в 1978 году с населением 1313 человек частота зоба составляла 65%, а кретинизма 11,4%. Кретинизм проявлялся здесь в наиболее тяжелой форме и поэтому деревня, в которой он был распространен, называлась "деревней дураков". Эта деревня была экономически отсталой. Например, среди населения не было ни одного водителя грузовика или учителя. Девушки из других деревень не вступали в брак с парнями из этой деревени и не хотели там жить. Интелектуальное развитие учеников было низким: дети в возрасте 10 лет имели умственное развитие соответствующее семилетнему возрасту.

Население стало потреблять йодированную соль в 1978 году, после чего частота зоба к 1982 году снизилась до 4%. Начиная с 1978 года не было рождено ни одного ребенка, больного кретинизмом. Отношение людей к жизни существенно изменилось: они стали более инициативными по сравнению с периодом до начала йодной профилактики. Средний доход возрос с 43 юаней на душу населения в 1981 году до 233 юаней в 1982 году и 414 юаней в 1984 году, что превышает средний подушевой доход в районе в целом. В 1983 году впервые из деревни было вывезено зерно. До начала йодной профилактики ни одна семья не имела радио, а в 1982 году у 55 семей был телевизор. С 1978 по 1982 год 44 девушки из других деревень вышли замуж за парней из этой деревни. Семеро мужчин были приняты на военную службу, в то время как ранее призывники освобождались от службы в армии вследствие зоба.

ЙОД-ИНДУЦИРОВАННЫЙ ГИПЕРТИРОЗ.

Оценка ЙДЗ у населения проводилась путем определения частоты зоба, который является наиболее типичным проявлением йодной недостаточности, и степени его тяжести (1, 2, 3 стадия). Наиболее типичной обследуемой группой были школьники. Подробные данные в настоящее время получены во многих странах. Соотношение между частотой зоба у школьников и частотой зоба у населения в целом изучалось д-ром Эриком Дулбергом (Eric Dulberg) в тех странах, где была доступна подобная информация, таких как Бутан и Индонезия. Результаты этого исследования позволили выявить функциональную зависимость, позволяющую пересчитывать частоту зоба у детей в частоту зоба у населения в целом (Dulberg 1985; Clugston et al 1987).