Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Так же как и при других функциональных расстройствах и здесь основным фактором является нарушение нервной регуляции. Далее принимают во внимание ряд вспомогательных и разрешающих факторов, главным образом, негигиенический образ жизни и злоупотребление раздражающими веществами. Кроме никотина, наибольшее значение здесь имеет грубая, богатая шлаками пища и затем, в особенности, слабительные и кишечные промывания.

Много лиц привыкают к слабительным или к клизмам вследствие неуместного страха перед «запором» или вследствие предубеждения и неправильных представлений о физиологии пищеварения и дефекации (стр. 330). Постоянное ускорение кишечного продвижения и на­сильственное опорожнение кишечника, вероятно, является одним из наиболее частых экзо­генных вспомогательных факторов.

После инфекционных кишечных заболеваний — тифа, паратифа, дизентерии и др., иногда остается в качестве постоянного последствия раздраженная толстая кишка или спастический запор или функциональный понос. Часто диагносцируется «хрони­ческая дизентерия», «хронический энтероколит» и т. п., хотя нот объективных признаков воспалительных изменений. Выглядит это так, как будто острое воспаление провоцирует постоянное функциональное «р е з и д у а л ь н о е» расстройство. Остается вопросом, мо­жет ли это быть у каждого больного или только у предрасположенных лиц.

Но во всех этих случаях, хотя речь и не идет о «чистой» функциональной диспепсии, проявление нервного компонента и разрешающих факторов носит иногда такой характер, что бывает трудно провести строгую границу с вторичными расстройствами.

У лиц с выраженной нейровегетативной лабильностью нарушения большей частью не ограничиваются только кишечником, а бывают компонентом нойродигестивной астении (стр. 535).

При пальпаторном исследовании живота часто обнаруживают абвормальные данные ва толстей кишке, или уплотнение вос-ходяшего или нисходящего отдела в виде чувствительного тяжа или расширение какого-нибудь отдела с урчащим содержимым.

Копрологические данные различны и зависят от патофизио­логического состояния толстой кишки: а) плотное, фрагментарное содержимое образуется при спастическом запоре в гипертоническо-гипокинетическом ди-стальнсм отделе толстой кишки; б) лентообразный или шнурообразный кал образуется в результате продвижения полусформленного содержимого по со­кращенному участку без гаустрации; в) твердые бобы в жидком кале являются признаком ложного поноса при разжижении высушенного застойного кала вследствие гиперсекрепни воды в левей отделе толстой кишки; г) слизевидный стул или только слизевые слепки кишечника образуются в результате гипер-секреции слизи при мукозной колике; д) «пробкосбразный» стул, т. е. жидкий кал, который стремительно гыделяется вслед за первой плотной порцией, является проявлением поспешного опорожнения оральных частей толстой кишки; е) при функциональном поносе стул бывает постоянно жидким, кашице­образным или водянистым и часто имеет характер бродильной дисмикробии (см. выше); ж) при воспалительной ирритации стул бывает типа поноса или ложного поноса, содержит слизь и белок.

При исследовании per rectum область заднего прохода бывает спасти­чески сжата и введение пальца болезненно. Прямая кишка также сжата, без содержимого. При ректоскопии слизистая прямой кишки и сигмовидной петли может быть нормальной, но часто находят признаки ирритации, т. е. покраснение, гиперемию, отечность слизистой с усиленным слоем слизи и с уси­ленным сосудистым рисунком. В более позднем периоде слизистая приобретает вид катарралъного проктита с выраженной гиперемией, набуханием и с выде­лением слизи.

Рентгенологическое исследование представляет собой важнее подспорье в диагностике раздраженной толстой кишки в первую очередь потому, что исключает анатомические заболевания, такие как карцинома, или грубые аномалии в форме и локализации толстой кишки. При и р р и г о-с к о п и и толстый КЕшечнпк заполняется довольно трудно, бывает спасти­чески сокращен особенно в местах физиологических сфинктеров, где может произойти временная задержка. Больные с раздраженной толстой ккшкой сравнительно плохо переносят даже эвакуационное наполнение, тем более они реагируют при наполнении контрастной массой и нередко приходится прерывать исследование, поскольку больной не переносит или не удерживает наполнение при исследовании. В особенности левая часть толстой кишки плохо расправ­ляется, в то время как слепая кишка бывает нормальной и расширенной. После дефекации одни отделы спастически сокращаются (симптом шнура}, другие остаются расширенными и зияют. В неполностью наполненных отделах часто появляется «ирритационный рельеф», т. е. значительно усиленная сет-чатость.

При рентгенологическом исследовании тракта про­движение по кишечнику бывает ускоренным (рис. 16) и неупорядоченным. По данным Кантора (Kantor²) наиболее типичной является картина, наблюдаемая через 9 часов после приема контрастной массы: в этот период нормальный толстый кишечник характеризуется сплошным наполнением от слепой кишки до лиенального изгиба. При раздраженном толстом кишечнике наполнение не будет сплошным, поскольку контрастное вещество бывает распределено на различных местах; при спастическом запоре бывает заполнена как слепая, так и прямая кишка; при функциональном поносе часто в прямой кишке бывают только следы после поспешного опорожнения.

При вторичном энтероколите бывают выражены местные симптомы воспале­ния (белок в кале), реже и общие симптомы: повышенная температура, уско­ренная РОЭ, изменения лейкоцитарной формулы и другие лабораторные от­клонения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Прежде всего необходимо исключить боли в животе, не имеющие ничего общего с диспепсией, в особенности корешковый синдром (стр. 36), и солярный синдром (стр. 531). И хотя это может вызывать удивле­ние, является фактом, что эти два состояния часто принимают за раздраженную толстую кишку.

Синдром кишечной диспепсии является общим проявлением расстройств раз­личной этиологии, и поэтому необходимо при дифференциальной диагностике принимать во внимание все органические заболевания кишечника и все виды вторичных кишечных диспепсий (стр. 53); постоянным предметом дифферен­циального диагноза и частой причиной ошибок является, например, нефролитиаз и гинекологические заболевания.

Функциональная кишечная диспепсия отличается от этих органических и вто­ричных нарушений тем, что при ней отсутствует анатомическая или другая органическая причина. Их необходимо исключить при помощи клинического исследования, и в случае необходимости, с помощью подходящих вспомога­тельных методов.

Но диагностика функциональной кишечной диспепсии не должна быть только отрицательной — per exclusionem; с положительной точки зрения ее поддер­живают симптомы нервной дисрегуляции — вегетативная лабильность и то обстоятельство, что симптомы проявляются в период крити­ческий для появления расстройств регуляции: в пубертальном периоде, в кли­мактерическом или при более выраженных нагрузках нервной системы.

Если эти положительные критерии не выражены, то диагноз функциональной кишечной диспепсии остается только диагнозом, вытекающим из неуверенности. В особенности при хроническом поносе, несмотря на отрицательность объектив­ного исследования, может случиться так, что органическая причина останется невыясненной. Такими, часто нераспознанными причинами являются, например, паразитарные кишечные заболевания, хронические ин­токсикации и олигосимптоматический гипертиреоз.

При тяжелом, не поддающемся лечению поносе, этиологию которого не удается установить, нельзя забывать о кишечном проявлении синдрома Ц о л-лингера-Эллисона .³

ЛЕЧЕНИЕ

Также как и при других функциональных расстройствах, наиболее важным являются:

1. Основное лечение, т. е. в особенности успокоение и поучение, объяснение правильного образа жизни и седативные лекарственные препараты. Это лечение описано на стр. 543.

2. Диета. Кроме основных правил, приведенных на стр. 545, при кишеч­ных диспепсиях необходимо учитывать также вид нарушения моторики и дис-микробии:

При поносе и при преобладании бродильной дисмикробии необходимо последовательно избегать молока и молочных продуктов — молочной каши, сыров, сырков, в большинстве случаев и творога. Но некоторые больные хорошо переносят ацидофилин или ряженку, иногда эти пищевые продукты оказывают и лечебный эффект. Почти всегда переносится небольшое количество молока, добавляемое к чаю. Далее необходимо исключить из диеты все другие сбродившие пищевые продукты (шипучие вина, морс) или склонные к брожению (фруктовые соки, косточковые или мясистые фрукты). Из содержащих целлюлозу пищевых продуктов можно разрешить только листовые овощи и лесные фрукты. Лечебное действие оказывает главным образом, мясо.

При других формах кишечной диспепсии необходимо также ограни­чивать употребление целлюлозы (и при спастическом запоре); молоко и сбродившие пищевые продукты здесь переносятся различно и необходим индивидуальный подход. Ацидофилин и ряженка у большинства таких больных оказывают благоприятное действие, особенно при запоре.

3. Специальное лечение направлено, главным образом, на урегу­лирование нарушения моторики, дисбактерии и дисмикробии.

Рост кишечных бактерий можно подавить различными веществами, большей частью, весьма эффективными. Но ошибочно думать, что стерилизация кишеч­ника излечивает кишечную диспепсию; именно наоборот, угнетение поражает в большей степени физиологические штаммы, чем патологические и заселение кишечника разрастающимися резистентными микроорганизмами усиливает расстройство бактериальной флоры. Поэтому пероральные анти­биотики, особенно тетрациклины, являются противопоказан­ными (стр. 365).

Кишечные сульфонамиды (фталазол,сульфогуани-д и н) хотя и не обладают таким неприятным действием, но являются уместными только при более сильном обострении кишечной диспепсии, особенно при вто­ричных ирригационных энтероколитах; при хронических поражениях их не следует назначать.

Другие кишечные дезинфицирующие препараты (на­пример, эндиарон) хотя и оказывают более слабое влияние на кишечную флору, при более длительном применении также нарушают ее, и поэтому их нужно применять тоже на короткий период.

Более физиологическим является воздействие на кишечную флору путем изменения кишечной среды, или насаждением антагонистических микроорганизмов. Это оправдывает себя, главным образом, при превалировании гниения; применяют бродильные пищевые продукты, ряженку, ацидофилин. Прямая имплантация E.coli не бывает успешной, если одновременно не меняется кишечная среда.

В то время как прямое воздействие на кишечные бактерии при кишечных диспепсиях проблематично и часто скорее ухудшает ситуацию, ф а р м а к ологическая регуляция химических процессов в ки­шечнике имеет большое значение. Самыми простыми, а часто и самыми эффективными, являются препараты, адсорбирующие раздражающие и токси­ческие продукты брожения и гниения. Главным образом, это углекислый каль­ций (calcium carbonicum praecipitatam).

Это лекарственное вещество можно считать королем среди симптоматических лекарств кишечных диспепсий; но необходимо знать, как его надо назначать. Его значительное ан-тапидное действие может проявляться, с одной стороны, в желудке против соляной кислоты, с другой стороны — в кишечнике против органических кислот, образующихся при брожении углеводов. В первом случае применяется перед едой или во время еды, во втором случае — через 1—2 часа после еды, т. е. в тот период, когда переваривание в желудке в основном закончилось и соляная кислота использовалась пищевыми веществами.

Часто целесообразно окислять желудочное содержимое во время еды соляной или лимонной кислотой; этим замедляется моторика жолудка и кищочника и преду­преждается спазмофилия (см. стр. 206). Хорошо зарекомендовал себя у нас следующий метод: при основной еде 5—10 капель соляной кислоты или лимонной кислоты на кончике ножа в воде или в чае и через 1—2 часа после оды '/а—1 кофейную ложку карбоната кальция опять в воде или в чае, при необходимости — одновременно с седативным препаратом. Такое лечение повторяют в течение 2—4 недельных периодов с интервалами между ними.

При ирритации слизистой рекомендуют висмутовые препараты (суб­нитрат или карбонат); назначают в таких же фазах, как карбонат кальция или лучше одномоментно, т. е. 15—20 г утром натощак 2 или 3 раза в неделю.

Животный уголь дает хороший эффэкт, главным образом, при обо-стрениях кишечной диспепсии, сопровождающихся поносами, но не пригоден для длительного применения, поскольку он адсорбирует и ферменты и нарушает переваривание и резорбцию.

Дисмикробия регулируется различными диетическими мероприятиями: пост, бел­ковая пища, чеснок, хрен, морковь, пресный хлеб, пектины. Пост является самым эф­фективным, но его можно применять лишь один раз. Он, следовательно, начинает лечение, которое продолжается белковой пищей, главным образом, содержащей мясо. Со­держащиеся в чесноке и в хрене ароматические вещества уже давно применяются в народной медицине. Чеснок оказывает антидиспептгтческое действие лишь в том случае, если он лишен баластных веществ; таким препаратом является Неоалликон Спофа (3 раза в день 2—3 пилюли в течение 2—3 дней или и постоянно). Хрен применяют в виде настойки (^ кг натертого на терке хрена настаивать в 1 л воды в течение 24 часов) по ста­кану перед основной едой. Морковь отваривают, протирают через мелкое сито и применяют в количестве '4—1 кг в день. Пресный хлеб применяют в виде оригинальных пре­паратов (напр. Ц е р а з и л) 2—3 раза в день по несколько кофейных ложек перед едой. Фруктовые пектины приготавливаются из яблок (п а м о н), из смородины или из других фруктов.

Часто наблюдают улучшение дисмякробии после употребления бариевой каши при рентгенологическом исследования пищеварительного аппарата. По всей вероятности здесь оказывают влияние пост и наполнение кишечной трубки инертной массой.

Вяжущие лекарственные средства (танин) применяют реже, в виде симптоматического лекарства при функциональном поносе, особенно при усиления поноса в период обострения кишечной диспепсии, но всегда только временно. При хронических поносах хорошо заре­комендовали себя плоды, содержащие большие количества дубильных веществ (черника).

Ферментативные препараты являются уместными только при панкреати­ческой пищеварительной недостаточности. При функциональных кишечных расстройствах они часто назначаются излишне. При бродильной дисмикробии их применение не уместно, так как недостаточное переваривание углеводов не вызвано недостатком ферментов, которые, как правило, содержатся в кишечном содержимом в достаточном количестве, но остаются неиспользованными.

Понос лечат одновременно с дисбактерией и дисмикробией; эффективным средством является в особенности calcium carbonicum. Если понос очень тяжэлый и упорный, целесообразно применять препараты опиа, в частности сначала этилморфин (Diolan 3—4 табл. в день), затем, в случае необходимости, настойку опия. Особенно при утренних фракционированных дефекациях дает хорошие результаты применение 3—5 капель настойки опия с целью успокоения утренней перераздраженности; не нужно бояться опасного привыкания и отказывать больному в благоприятном действии этого препарата.

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

Вопросы трудоспособности разобраны на стр. 547.

Наибольшее число ошибок приходится на долю рентгенологии, которая находит больше патологических отклонений, чем это соответствует действи­тельности.

Картина сглаженной гаустрации, которая в левой части толстой кишки является частым проявлением относительной гипотонии при ирриго-скопии, считается поводом для диагносцирования колита. Больной, напуганный этим диагнозом, начинает наблюдать за собой и попадает в заколдованный круг депрессии и недостаточного питания.

Также и другие незначительные отклонения при ирригоскопии, напр., мелкие изменения в гаустрации, в расположении и фиксации (атипично расположенная или фиксированная слепая кишка), долихоколон, дивертикулез, абнормальные картины после частичного опорожнения и др. бывают причиной неправильного толкования жалоб. Необходимо помнить, что ирригоскопия является довольно нефизиологическим методом, который в особенности у раздраженной толстой кишки вызывает абнормальные моторные реакции.

Ректоскопическое выявление раздраженной слизистой считается поводом для диагностики проктита или колита, даже язвенного.

Диагносцируют раздраженную толстую кишку без достаточного объективного исследования у взрослых лиц, бывших до того времени здоровыми. (Так часто просматривают карциному толстой кишки, которая довольно часто встречается ужо в четвертом десятилетии!)

Одной из часто встречающихся ошибок является та, когда корешковые боли, нефролитиаз или гинекологические заболевания рассматриваются как раздра­женная толстая кишка.

ОБЗОР

Функциональная кишечная диспепсия

Клинические типы: раздраженная толстая кишка, спастический запор, функциональный понос, мукозная колика.

Этиология: основная: нарушение нервной регуляции; вспомогательная: пища богатая шлаками, слабительные, клизмы.

Диагноз: симптомы моторного и секреторного раздражения, кишечные диспепсии вя­лого или волнообразного течения, начало в период нарушений регуляции, отсутствие органической причины, признаки вегетативной лабильности.

Лечение: основное, вспомогательное и симптоматическое.

Литература

Функциональная кишечная диспепсия

1. Grace, W. J., Wolf, 8., Wolff, W. 0.: The human colon. New York, 1961.

2. Kantor, J. L.: The unstable colon. Diseases of the digestive system (S.A. Portis). Philadelphia, 1944.

3. Telling, M., Smiddy, F. 0.: Islet tumours of the pancreas with intractable diarrhoea. Gut 2: 12, 1961.

ЗАПОР

Запор как правило определяют терминами опорожнения кишечника, главным образом, с учетом частоты дефекации. Но из разбора всего этого вопроса вытекает, что главным критерием здесь является затруднение в опорожнении кишечника. Следовательно запор является пре­имущественно понятием субъективным и означает, что больной не выделяет кал легко и спонтанно, а нуждается для этого в слабительных или других вспомогательных средствах.

В общей части о запоре упоминалось как о симптоме, и было приведено разделение на запор симптоматический (органический и вторичный) и запор самостоятельный (функциональный); другое деление про­водится в зависимости от того, является ли запор острым или хроническим (стр. 50).

Предметом настоящей главы является запор как самостоятельное заболевание, т. е. хронический функциональный запор, известный под названием х а б и-т у а л ь н о г о запора (привычного).

Привьганый запор раньше был разделен, главным образом, на основании рентгенологических данных, па запор атонический, спастический, дискинети-ческий и т. д. или по симптомам па запор простой и осложненный различными признаками. Но такое разделение не имеет практической ценности. Значение имеет разделение патогенетическое, по которому можно различать:

1. Простой запор, обусловленный подавлением дефекационного ре­флекса ,

2. спастический запор, являющийся одним из вариантов раздра­женной толстой кишки (стр. 322), и

3. запор ложный, развивающийся благодаря неправильным пред­ставлениям о физиологии дефекации или вследствие невропатии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Простой запор. Простой запор в чистом виде характеризуется только подавлением ощущения позыва на дефекацию. Эти больные в большинстве случаев не предъявляют никаких жалоб, и лишь спустя несколько дней начи­нают ощущать давление в животе, тошноту, головные боли и другие общие симптомы, образующиеся рефлекторно вследствие растяжения прямой кишки. Часто появляются анальные осложнения, т. е. болезненные изменения заднего прохода, обусловленные затрудненным отхождением кала и лечебными манипу­ляциями. Раньше или позже такие больные начинают прибегать к слабительным и усиливают эту привычку; вследствие раздражающего действия слабительных и постоянного ускорения продвижения кишечного содержимого возникает сле­дующее типичное осложнение: катаральный энтероколит с сим­птомами, аналогичными раздраженной толстой кишке, а часто и с общей ре­акцией типа интоксикации.

При объективном исследовании данные бывают скудными: иногда можно прощупать плотное содержимое в подвздошной части толстой кишки. Per rectum прямая кишка бывает растянута и выполнена плот­ным калом (д и с х е з и я). Пальцевое исследование не болезненно и не вы­зывает потуг, если нет осложнений со стороны заднего прохода. Также и при ректоскопии, если она производится без подготовки, определяется рас­ширенная прямая кишка, выполненная калом. Копрологически кал объемный, со спиральными перетяжками, мало пахнущий; но такая типичная картина обычно бывает изменена под действием слабительного, клизмы или вследствие вторичного колита. При ирригоскопии толстая кишка за­полняется постепенно, емкость ее увеличена и наполнение переносится больным очень хорошо. При рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта продвижение бывает более или менее постепенным, но контрастная масса накапливается в ректосигмоидальной части, которая бывает наполнена еще через 48 и больше часов, при отсутствии у боль­ного позывов на дефекацию (д и с х е з и я).

При ирригационном катаральном энтероколите эта картина меняется и о про­стой форме первоначального запора можно судить, главным образом, на осно­вании анамнеза.

Спастический запор. В отличие от простого запора симптоматология спасти­ческого запора всегда пестра и интенсивна. Здесь имеется целая шкала сим­птомов болей в животе и кишечной диспепсии, так же как это было описано при раздраженной толстой кишке (стр. 321).

От раздраженной толстой кишки он отличается тем, что больной на первый план в своих жалобах выставляет запор, и особенно в нем видит причину других неприятностей. Вследствие этого он считает необходимым употребление слаби­тельных, чем еще больше ухудшает свое состояние. Другие осложнения — анальные и связанные с ирригационным колитом — могут быть такими же, как и при простом запоре.

Per rectum задний проход и прямая кишка бывают спастически сокра­щены, введение пальца болезнено и вызывает потуги. Прямая кишка бывает сокращена, пуста. Часты болезненные изменения заднего прохода. Эти данные подтверждаются также при ректоскопии; попытку введения ректо­скопа в сигмовидную петлю часто приходится прекращать в результате болез­ненности. Копрологически кал бывает лентообразный, шнурообраз-ный или бобовидный или ногомогенный (ложный понос). Часто он со­держит слизь, или кровь (из заднего прохода). (См. стр. 145.) При и р р и г о-с к о п и и наполнение бывает прерывистым, болезненным, вместимость и то­лерантность меньше, чем обычно. Некоторые участки, особенно левого отдела толстой кишки, плохо расправляются, в то время как слепая кишка может быть расширена. При рентгенологическом исследовании пищеварительного аппарата прохождение контрастного ве­щества будет неупорядоченным: через 8—10 часов после введения контрастное вещество бывает распределено в различных участках, часто находящихся на определенном расстоянии друг от друга. Через 48—72 часа некоторые, более орально расположенные участки остаются заполненными, в то время как часть контрастного вещества уже бывает выделена.