Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Опорожнению кишечника могут препятствовать различные факторы анатомического характера (отклонения в форме и локализации кишечника) и физиологического характера (ослабление мышечных механизмов, влияние питания). Но эти факторы скорее являются лишь преходящими, или вызывают картину симптоматического запора (напр., непроходимость вследствие адгезии). Главным условием для возникновения привычного запора является расстройство нервной регуляции:

Простой запор возникает только вследствие подавления дефекацион-ного рефлекса, в особенности его условного компонента. Наиболее частой при­чиной является небрежность к выработке условной дефекации, подавлении ее, спешка, усталость, страх и отвращение.

Спастический запор является нейромускулярным расстройством всей толстой кишки, в основе которого лежит дистония и гипокинезия. Основой является нейровегетативная лабильность. Разрешающие факторы, с одной сто­роны, будут как местными — раздражающее питание, слабительные, рефлексы е окружающих областей, так и общими, регуляторными (нервные и гумораль­ные).

Ложный запор является проявлением предубеждения или психо­патии.

ЛЕЧЕНИЕ

Самым частым и наименее правильным методом является просто на­значение при запоре слабительного. Всегда необходимо вначале расспросить больного, что он называет «запором», установить его форму и попытаться устранить причину его.

При привычном запоре необходимо начать с объяснения, т. е. рас­сказать о физиологии пищеварения и дефекации. Далее необходимо обсудить с больным его диету и образ жизни и указать на необходимые изменения. Необходимо обеспечить в пище достаточное содержание жидкостей, витаминов и некоторое количество шлаков. Для лечения чистой формы простого запора подходит богатая шлаками пища, т. е. содержащая много клет­чатки, в то время как при других формах необходимо начинать с безоста­точной пищи и постепенно добавлять клетчатку вначале нежную, затем более грубую. Необходимо следить за гигиеническим питанием и за достаточным физическим движением.

Важной предпосылкой лечения запора является запрещение сла­бительных, так как слабительные нарушают восстановление спонтанной дефекации. (Уместными являются только горькие воды, действие которых можно использовать при выработке рефлекса дефекации). Но без слабительных нельзя обойтись там, где нельзя рассчитывать на спонтанную дефекацию, т. е. у боль­ных, прикованных к постели, у престарелых лиц, аномальных и психопати­ческих лиц, далее при некоторых неисправимых анатомических нарушениях, напр., в заднепроходном канале.

Собственно лечение запора должно быть по возможности патогенетическим и, следовательно, должно определяться видом запора:

1. При простом запоре главной целью является восстановление дефекацион-ного рефлекса. Проводится оно путем выработки рефлекса де­фекации (реедукацией); основой этой выработки является возбуж­дение дефекационного рефлекса серией безусловных и условных импульсов с таким расчетом, чтобы их действие кумулировалось в подходящее время.

Больной выпивает утром после пробуждения ^l|s л холодной воды с добавлением ^2—1 ко­фейной ложки карловарской соли или такое же количество воды «Шаратипе», разведенной наполовину водой или неразведенной (дозы выбирают такие, чтобы не развился понос). Через полчаса больной завтракает; после еды вводит в задний проход глицериновую свечку. Как только он почувствует позыв на низ, но не позднее чем через 15 минут, должен идти в уборную и попытаться вызвать дефекацию. Больной должен принять соответствующее положение, притянув бедра к животу (поставить скамеечку под ноги) и может помогать себе, массируя живот и надавливая на область между копчиком и задним проходом. При слишком тугом кале больной должен еще выпить на ночь ложку парафинового масла, лафинола или другого гидрофильного коллоида.

Как только выработается регулярная дефекация, постепенно снимаются возбудители (свечи, слабительная соль), но остается в качестве постоянного возбудителя только холодная вода.

Если выработка дефекации — главным образом в начале — бывает без­успешной, можно помочь больному один или два раза в неделю назначением промывания прямой кишки, но не слабительным.

У некоторых лиц достаточным является условное возбуждение «утренней сигаретой».

При необходимости надо лечить болезненные изменения зад­него прохода, обусловливающие спазм анального сфинктера. Если име­ются симптомы гипотиреоза (сухая кожа, сухость и выпадение волос, ломкость ногтей, зябкость, сонливость), необходимо добавить тиреоидин в дозе 0,2—0,6 г в сутки.

2. При спастическом запоре главной целью — так же, как и при раздражен­ной толстой кишке — является успокоение нейровегетативного перераздраже-нпя. К этому ведут различные пути, в особенности психотерапия (карцино-фобия!), гигиенический образ жизни, лечебная физкультура, курортное лечение: седативные средства, атарактики. Диета в этом случае всегда должна бьт щадящей. Слабительные здесь являются еще более неуместными, чем прг простом запоре, а также и промывание кишечника здесь, как правило, пере носится плохо. Выработка рефлекса дефекации — несмотря на кажущуюся не эффективность — в большей части является успешной, главным образом потому что дает больному твердый план лечения и опору; нужно уменьшить количестве горькой соли до минимума и при спастическом аноректальном состоянии об­ходиться без свечей.

3. При частой форме ложного запора должно оказаться достаточным беседь с больным и рассеивания предрассудков. При комбинации с простой формо! или со спастической кроме того необходимо прибегнуть и к соответствующему лечению. У аномальных лиц, не поддающихся объяснению, невозможно обойтис! без слабительных и промываний.

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

Сам по себе запор не вызывает потери трудоспособности; поводом для временной. очень короткой нетрудоспособности может явиться плохое нервнопсихическое состояние, обусловливающее нарушение питания, и болезненные нарушения заднего прохода, при которых необходим физический покой. Период нетрудоспособности, также как и лечение на курорте, должен быть использован, главным образом, для реедукации больного и для выработки рефлекса дефекации.

1. Врач довольствуется сообщением больного о «запоре» и не заставляет его более подробно описать свои неприятные ощущения.

2. Не исследует хотя бы ориентировочно живот, промежность и задний проход.

3. При остром запоре у взрослого или пожилого лица не подумает об анатоми­ческой причине, не сделает своевременно ректоскопического и ирригоскопи-ческого исследования.

4. При жалобах на запор без дальнейшего обследования выпишет слаби­тельное.

5. Горькие воды и глицериновые свечи рекомендует принимать вечером, а не утром.

6. Не лечит одновременно болезненные изменения заднего прохода.

ОБЗОР

Привычный запор

Определение: медленная, затрудненная дефекация.

Диагностика: апампез, физическое исследование, главным образом живота, промежности и per rectum, ректоскопия, ирригоскопия.

Дифференциальный диагноз: симптоматический запор при анатомических нарушениях кишечной прохо­димости, рефлекторный запор при заболеванинх других органов, гипотиреоз, хроническая интоксикация.

Клинические формы и симптомы: простой запор: подавление дефекапионного рефлекса — скопление кала в прямой кишке (дисгезия); спастический запор: нервномышечное кишечное нарушение (запорный тип раздраженной толстой кишки) — дискинезия, боли в животе, «газы»; ложный запор: неправильные представления о физиологии дефекации или психопатия.

Осложнения: болезненные изменения заднего прохода, катаральный энтероколит, как ре­зультат злоупотребления слабительными.

Лечение: объяснение физиологии дефекации, выработка рефлекса дефекации условным путем, лечение других отклонений, в особенности вегетативной раздражительности, изменений заднего прохода, факторов, затрудняющих использование брюш­ного пресса, гипотиреоза и т. д., запрещение слабительных, за исключением использования их для обусловли­вания дефекации (горькие воды).

Литература

1. Hurst, A. F.: Constipation and allied disorders. 2. Ed. London, 1921.

2. Lambling, A., Scndlard, J.: Les constipations et leur traitement. Paris, 1966.

3. Mafatka, Z.: Zacpa. Praha, 1957.

Долихоколон представляет собой удлинение толстой кишки настолько, что удлиненный участок образует петлю. Чаще всего бывает поражена тазовая часть, где в норме находится небольшая петля (сигмовидная петля); о д о л и-х о с и г м е говорят тогда, если эта петля удлиняется настолько, что при положении лежа проходит над гребнем подвздошной кости (при ирригоскопии). Далее различают поперечный долихоколон, нисходящий

ДОЛИХОКОЛОН И Т.П.

Речь идет о патологии отчасти врожденной, отчасти приобретенной. Долихо­колон часто встречается у лиц, страдающих запором простого типа. Полагают, что долихоколон является причиной запора, но более вероятным кажется, что долихоколон бывает или симптомом, или результатом запора. Часто запор излечивается, а долихоколон остается. Кроме того долихоколон часто встре­чается у лиц, не страдающих запором. Из статистических разборов вытекает, что не имеется причинной связи между долихоколоном и запором или другим нарушением пищеварения.

Простое удлинение какой-либо части толстой кишки, следовательно, рас­сматривают как безвредную аномалию, не требующую лечения. В прежнее время грубой ошибкой было лечение запора резекцией удлиненного отдела; такая операция не давала хороших результатов. Если долихоколон обнаружи­вается при рентгенологическом исследовании, лучше не обращать внимание больного на это отклонение.

Мегаколон

Мегаколон означает увеличение объема толстой кишки, главным образом его ширины. Это нарушение более серьезное, чем долихоколон. Взгляды на сущность мсгаколона претерпели в последние годы бурное развитие и в на­стоящее время различают три типа этого отклонения:

1. СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ МЕГАКОЛОН

Увеличение объема толстого кишечника может произойти в результате различных причин: при запоре, гипотиреозе, авитаминозе В^, при морфинизме, атропинизме, далее у психопатов, задерживающих позыв на низ, и после ин­фекций, парализующих кишечные сплетения (напр., болезнь Шагаса). Толстая кишка остро расширяется при тяжелой форме язвенного колита (токси­ческий мегаколон). Рефлекторно расширяется ректосигмоидеум и бо­лее высоко расположенные участки толстой кишки при болезненных состояниях заднего прохода, когда больной задерживает стул, напр., при трещине.

Здесь всегда речь идет о приобретенных изменениях вто­ричного характера, большей частью доброкачественных, в сущности обратимых.

У детей симптоматический мегаколон бывает чаще всего на основе врожден­ного сужения прямой кишки.

2. БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА

Речь идет о врожденном нарушении иннервации толстого кишечника с выраженным расширением его и с застоем. Поражает преимущественно маль­чиков. Признаки — запор, вздутие живота — бывают выражены с раннего дет­ства, иногда от рождения. В виде исключения впервые определяются во взрос­лом состоянии.

Причина дефекта ганглиозных клеток не известна. Не было установлено наследственного характера этой патологии. Но аналогичные состояния встречаются и в других отделах пище­варительной трубки, в особенности это ахалазия пищевода, которая в настоящее время рассматривается как аналогия болезни Гиршпрунга. В Южной Америке подобные картины мегаэзофагуса и мегаколон возникают на основе трипаносомоза.⁴

У детей болезнь сопровождается задержкой роста и развития, что обуслов­ливается сопутствующим недостатком витаминов вследствие дисбактерии. После хирургического лечения рост, как правило, заметно ускоряется.

Объективно живот значительно увеличен, пупок сглажен или выпячен. От­мечается'громкое урчание. При пальцевом исследовании и при ректоскопии прямая кишка бывает пустой, нормальной формы.

Наиболее важным для диагностики является рентгенологическое исследование; при подозрении вначале необходимо сделать нативный снимок, затем ирригоскопию. Исследование после приема контрастной массы небез­опасно, поскольку оно может вызвать илеус.

При ирригоскопии прямая кишка сужена и переходит в абнор-мально раширенную толстую кишку; если прямая кишка заметно не сужена, то в месте перехода в расширенную часть бывает заметно сужение, соответ­ствующее аганглионарному отделу.

Важным компонентом исследования является биопсия: при пробной эксцизии слизистой и подслизистой прямой кишки на глубине 4—8 см от заднего прохода на препарате не находят ганглиозных клеток.

3. ИДИОПАТИЧЕСКОЕ РАСШИРЕНИЕ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА (ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕГАКОЛОН)

Этот тип ранее был включен в понятие болезнь Гиршпрунга, но в на­стоящее время по теоретическим и практическим соображениям считается само­стоятельным заболеванием. Речь идет о расширении толстого кишечника, вклю­чая прямую кишку, вследствие нарушения иннервации: преобладание орто-симпатикуса снижает моторность и, главное, тонус кишечника, и просвет кишки расширяется. Это нарушение иннервации вероятно может быть как врожденным, так и приобретенным вследствие психогенных причин. У детей этот тип встречается чаще, чем болезнь Гиршпрунга.

1. При симптоматическом мегаколоне лечение, с од­ной стороны, каузальное, с другой стороны, такое же, как и при привычном запоре (стр. 330). При врожденном сужении прямой кишки лечение будет, разумеется, хирургическим.

2. Лечение болезни Гиршпрунга хирургическое. Раньте рекомендовали различные операции на вегетативной нервной системе или резек­цию расширенной части. Только Свенсон с сотрудниками показали, почему эти мероприятия были неуспешными, и обосновали логическую операцию: удаление суженной аганглионарной части. Некоторые авторы производят резекпию и рас­ширенной части. Перед операцией толстая кишка должна быть очищена, в случае необходимости с помощью предварительной колостомии. Результаты хорошие¹.

3. Лечение функционального мегаколона, наоборот, является консервативным. Часто помогает только психотерапия или смена среды и выработка рефлекса дефекации (стр. 331). Фармакологически хорошо за­рекомендовал себя дигидроэрготамин в дозе по 5—20 капель 3 раза в день в течение нескольких месяцев.

Долихоколон не имеет с точки зрения трудоспособности никакого значения. При­обретенный симптоматический мегаколон расценивается в зависимости от основного заболе­вания или как запор. Врожденные формы наблюдаются обычно у детей; у взрослых ограни­чивают полностью или в значительной степени трудоспособность вплоть до излечения, боль­шей частью оперативного.

1. Не отличают долихоколон, т. е. простое удлинение и обра­зование петель от м е г а к о л о н, т. е. увеличения объема преимущественно в ширину.

2. Выявлению долихоколона приписывают патогенность, напр., для развития запора и, наконец, рекомендуют резекцию удлиненного отдела.

3. Не считаются с патогенетическим различием отдельных типов мегаколона и их различной терапией.

1. Симптоматический — причина врожденная или приобретенная; степень поражения различна в зависимости от этиологии.

Рис. 91. Идиопатический мегаколон. Ампула прямой кишки и проксималь-ная часть сигмовидной кишки значительно дилятированы. При дальнейшем исследовании контрастная масса продвигалась без задержки.

2. Болезнь Гиргипрунга — ахалазия толстой кишки на основе врожденного дефекта ганглиозных клеток в интрамуральных сплетениях, дилатапия не захватывает прямую кишку или ее аборальную часть.

3. Идиопатическая дилатация толстого кишечника (функциональный мега­колон) — регуляторное нарушение иннервации, расширение начинается непосредственно над задним проходом (мегаректум).

Диагноз:

1. рентгенологическое исследование: а) нативный снимок, б) ирригоскопия;

2. ректоскопия, в случае необходимости с биопсией (выявление аганглио-нарного участка).

Лечение: при долихоколоне — сопутствующие изменения, при вторичном мегаколоне, по возможности — каузальное лечение (трещина, наркомания, запор и т. д.), при болезни Гиршпрунга — хирургическое, при функциональном мегаколоне — консервативное.

1. Rapant, Vf., DvofuSek, (?., Kameniiek, 0.: Hirschspruiigova choroba a idiopatick6 megacolon. Sbomih prac. VII. sjezdu cs. chir. spol., Bratislava, 1952.

2. Swenson, 0., Bheinlander, H, F., Diamond, Л .'Hirschsprungs disease: anew concept of the etiology. New Eiigl. J. Med. 41: 551, 1949.

3. Swem'on, 0.: Pediatric Surgery. New York, 1958.

4. Koberle, F.: Enteromegaly and cardiomegaly in Chagas' disease. Gut 4: 399, 1963.

РЕГИОНАРНЫЙ ЭНТЕРИТ (БОЛЕЗНЬ КРОНА)

В 1932 году Крон, Гинсберг и Оппенгеймер (Crohn, Ginzberg, Oppenheimer)⁴ описали среди грануломатозных воспалений илеопекальной области особую форму и назвали ее регионарным илеитом. Их первое сообщение получило удивительный резонанс, и быстро оказалось, что не идет речь о какой-то редкости. В 1949 г. Крон объединил свои наблюдения в монографии и в 1956 г. дополнил се сообщением о 600 больных.⁶

В связи с тем, что чаще всего определяли поражение дистального отдела подвздошной кишки, стали временно пользоваться названием ileitis terminalis. Но в сущности, может быть поражен любой отдел кишечника, и поэтому в на­стоящее время чаще всего применяется название enteritis regionalis. Аналогичные грануломатозные воспаления были описаны в толстой кишке, в двенадцати­перстной кишке и даже в желудке и в пищеводе.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Вызывает удивление, что заболевание с такой характерной анатоми­ческой картиной так долго не было идентифицировано, вероятно, в связи с гистологической аналогией с туберкулезом. Характерным является фрагмен­тарное поражение кишечника грануломатозным, склерозиру-ю щ и м, н о не казеозным процессом; слизистая бывает вто­рично изъязвлена. Характерным является одновременное поражение соответ­ствующего участка брыжейки и с увеличением узлов.

В начальной стадии заболевание имеет характер катарального и даже язвенного воспале­ния, и обычно бывает поражен только один участок кишечника длиной в несколько санти­метров или дециметров, причем границы его очень четкие по сравнению с непораженными отделами; позднее процесс расширяется или захватывает другие отделы. При дальнейшем течении процесс приобретает стенозирующий характер и заканчивается как воспалительная опухоль со свищами в окружающие ткани.

Этиология неизвестна. Один видят причину в первичном воспалении кишечной стенки, другие ищут источник в закупорке лимфатических сосудов в брыжейке.¹ Обращает на себя внимание распространение этого заболевания у молодых лиц и в одной и той же семье, и даже, у одпояйцевых близнецов.⁷ Туберкулез ис­ключается. Предполагают какой-либо паторгический механизм, но до настоя­щего времени не доказанный. Некоторые случаи аналогичны коллагенозам.

КЛИНИКА

В отличие от. патологических данных, являющихся однообразными, клиническая картина бывает разнообразной: 1. Довольно часто, особенно у мо­лодых лиц, болезнь впервые проявляется болями в животе, повышением тем­пературы, иногда поносом; поскольку болезненность определяется в правой подвздошной области, больного оперируют по поводу предполагаемого аппен­дицита. 2. Болезнь имеет скачкообразное течение с периодами нехарактерного поноса; после многолетнего течения и при более обширном поражении кишеч­ника может развиться стеаторея. Изредка в кале бывает кровь, так что имеется аналогия с синдромом колита при язвенном колите. — 3. Абдоминальные симптомы не выражены и заболевание проявляется похуданием, лихорадкой, анемией и другими общими симптомами без видимой причины. — 4. Заболевание проявляется только каким-либо осложнением, напр., свищом, чаще всего энтеро-энтеральным, который может вызвать укорочение кишечного пассажа и синдром расстройства всасывания. Также часто встречаются и энтеро-вези-кальные и энтеро-вагинальные свищи. В противоположность этому аноректаль-ная область бывает поражена свищами, обычно не сообщающимися с тонким кишечником, а вероятно, развивающимися вследствие одновременного пораже­ния этой области. — 5. Более редко встречающимся осложнением является сужение кишечника, которое вызывает илеус. — 6. В последнее время обращает на себя внимание болезнь Крона толстой кишки — colitis granulomatosa.³'⁸'⁹ Весьма вероятно, что сюда относятся и некоторые случаи, до сих пор непра­вильно обозначаемые как «сегменторный язвенный колит», без поражения прямой кишки. От язвенного колита отличается тем, что изменения при нем бывают трансмуральными, дисперсионными (т. о. нормальная слизистая и в по­раженных участках), слизистая имеет особый вид «булыжной мостовой» и часто наблюдаются поражения заднего прохода, особенно свищи. Среди наших 15 больных были больные с поражением терминального отдела подвздошной кишки и какого-нибудь участка толстой кишки, больные с поражением одного или двух разных участков толстой кишки, больные с изолированным пораже­нием слепой кишки или прямой кишки (рис. 92, 93). — 7. Редко встречается изолированное поражение пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, которое может вызвать разные местные симптомы, в соответствии с анатомической ситуацией; объяснение могут дать лишь данные гистологического исследования.

В связи с тем, что клиническая картина является разнородной и часто неотчетливой, необходимо прежде всего помнить о возможности этого заболе­вания, которое может встретиться в терапевтических, хирургических, урологи­ческих и гинекологических отделениях. Подозрительным является наличие периодического или рецидивирующего поноса в анамнезе, в особенности, если в отличие от простого функционального поноса имеется повышение температуры, ускорение РОЭ, увеличение уровня серомукоидов, или если имеется анемия или изменения в лейкоцитарной формуле. Далее подозрительным является наличие резистентности в правой подвздошной области и особенно свищи всех видов. Каждый больной со свищом около прямой кишки должен быть обследован в этом направлении.

Рис. 92. Сегментарный колит типа Крона, а) Ограниченные участки на восходящей кишке, левой половине поперечной ободочной кишки, нисходящей кишки и в месте перехода в сигмовидную кишку имеют неправильную, воронкообразную, умеренно суженную форму с неров­ными контурами и нарушенной гаустрацией. На нижнем крае суженного отдела поперечной ободочной кишки заметно плоское изъязвление.

Наиболее важным является рентгенологическое исследо­вание. Оно должно производиться целенаправленно, в противном случае типичные данные легко ускользнут от внимания. Прежде всего уместно сделать ирригоскопию: в большинстве случаев бывает поражена илеопекальная заслонка и возможен рефлюкс в ileum. Типичное изменение дистального отдела подвздошной кишки состоит из трех частей: 1. участок сужения; 2. пере­ходный сморщенный участок, 3. расширенный участок (над препятствием).

Распространенность процесса лучше всего определяется при одновре­менном наполнении per os и per rectum. При более об­ширном поражении бывает типичным «признак шнура».

Ректоскопия имеет значение, главным образом, потому, что исключает язвенный колит и, возможно, выявляет периректальные осложнения. В осталь­ном обычным явлением бывает только ирритация слизистой как следствие поноса.

Копрологическое исследование обращает внимание на на­личие белка и скрытой крови в кишечном содержимом.

Имеют значение данные лабораторного исследования, свидетельствующие о воспалительном состоянии, анемии, гипопротеинемии.