Оганесян А. С., Меймарян М. А., Арутюнова К. Э

137 
Пассивная иммунопрофилактика и имммунотерапия 
Экстренная профилактика инфекционных заболеваний может проводиться 
специфическими (вакцины, анатоксины, бактериофаги) и неспецифическими 
(антимикробные препараты, пробиотики, интерферон, иммуностимуляторы) 
средствами. 
Экстренное создание пассивного искусственного иммунитета предполагает 
введение антител — готовых продуктов иммунного ответа. 
Для 
пассивной 
иммунопрофилактики 
используют 
сыворотки, 
иммуноглобулины, плазму и моноклональные антитела. 
Иммунные сыворотки
— 
очищенные 
от 
балластных 
белков 
и 
концентрированные препараты, содержащие готовые антитела. Их проверяют на 
апирогенность, безвредность и стерильность; затем титруют и ампулируют. Хранят 
сыворотки до 2 лет при +2-+8 °С, замораживание недопустимо; качественная 
сыворотка — прозрачная или опалесцирующая жидкость желтоватого оттенка. 
Сыворотки используют для получения иммуноглобулинов.
Классификации сывороток
1.
 
По специфичности:
а) нормальная — получают из пула донорской, плацентарной или абортной 
крови, она содержит высокие титры антител, в основном IgG; 
б) иммунные — получают из крови:

практически здоровых специально иммунизированных доноров;

людей, проживающих на эндемических территориях (например, по 
клещевому энцефалиту, вирусным геморрагическим лихорадкам);

переболевших людей (редко);

гипериммунизированных животных, которым вводят нарастающие дозы 
антигена для достижения максимального уровня специфических антител. 
2.
 
По способу получения: 
а) гомологичные (аллогенные) — получают из крови людей, поэтому они менее 
реактогенны, дают меньше осложнений; 
б) гетерологичные (ксеногенные) — получают из крови гипериммунизированных 
животных. Для получения гетерологичных сывороток используют лошадей, так 
как они дают более высокий иммунный ответ, чем другие животные, а лошадиный 
белок менее анафилактогенный. Одна лошадь в год дает около 200 л сыворотки, 
животное обычно используется для получения сыворотки 2 года. 
3. По объекту действия антител:
а) 
антитоксические 
(противодифтерийная, 
противостолбнячная, 
противоботулинистическая, 
противогангренозная, 
противостафилококковая, 
против змеиных ядов) — получают путем гипериммунизации лошадей, вначале 

138 
анатоксинами, а после создания базового иммунитета — высокими дозами токсина 
для получения высоких титров антитоксических антител. Для снижения 
молекулярной 
массы 
и 
уменьшения 
частоты 
аллергических 
реакций 
антитоксические сыворотки обрабатывают протеолитическими ферментами. 
Антитоксические сыворотки титруют в АЕ или МЕ — минимальное количество 
сыворотки, способное нейтрализовать определенное количество (обычно 100 DLM) 
токсина для животных определенного вида и определенной массы.
Механизмы действия антитоксических антител: 

прямая реакция антител с молекулярными сайтами, ответственными за 
токсичность экзотоксина;

взаимодействие антитоксина с рецепторными участками токсина, что 
препятствует фиксации токсина на рецепторах клеток-мишеней;

образование иммунного комплекса и его фагоцитоз, что ограничивает 
проникновение токсина в ткань;
б) антимикробные — могут быть гомологичные или гетерологичные; среди 
них различают вируснейтрализующие (корь, грипп, бешенство, клещевой 
энцефалит, ВГА) и антибактериальные (коклюш, лептоспироз, чума, сибирская 
язва, стрептококковые, стафилококковые и синегнойные инфекции).
Антимикробные сыворотки не титруются. Их лечебная доза определяется по 
объему, улучшающему состояние здоровья больного, и зависит от тяжести 
заболевания и возраста больного. В настоящее время антибактериальные 
сыворотки используются редко, более распространена антибиотикотерапия 
бактериальных инфекций.
4. По назначению:
а) лечебно-профилактические — используют для экстренного создания 
пассивного иммунитета:

при серотерапии — основном методе лечения инфекций, в патогенезе которых 
первостепенное значение играют экзотоксины (дифтерия, ботулизм, столбняк) 
и для лечения отравлений ядами. Использование специфических сывороток и 
иммуноглобулинов — единственный метод специфического лечения многих 
вирусных инфекций; 

при серопрофилактике инфекционных заболеваний у контактных лиц. 
Особенно важно своевременное проведение пассивной иммунопрофилактики у 
лиц с ослабленным видовым иммунитетом (белковое голодание, курс лечения 
стероидами), а также у детей раннего возраста, особенно недоношенных и с 
врожденными иммунодефицитами;

139 
б) диагностические — получают путем гипериммунизации кроликов, 
используют для определения инфекционных и соматических антигенов в 
серологических реакциях.
5. По способу введения:

для внутримышечного введения (в наружную поверхность бедра);

для внутривенного введения. 
Эпидемиологический надзор 

ежемесячные отчеты по управляемым инфекциям; 

регистрация инфекций в соответсвующих журналах (и в др. медицинских 
документах); 

обеспечение экстренного извещения (форма 58); 

показатели охвата; 

прививочный статус ребенка; 

эффективность вакцины; 

расследование вспышек; 

кривая эпидемической ситуации. 
Достижения иммунопрофилактики 
1. Вакцинация при грамотном подходе — самое эффективное средство защиты 
от инфекционных заболеваний и сохранения жизни, известное современной 
медицине. 
Каждая прививка укрепляет оборонную мощь организма, тренируя его 
защитные силы. Стоит заставить человека с рождения жить в гнотобиотической 
среде, и он не сможет существовать в обычном мире. Чтобы научиться защищать 
организм, иммунной системе с первых дней жизни требуется «наглядный 
материал» — антигены (возбудители или вакцины). Издавна было известно, что 
после перенесения заразных болезней люди приобретают к ним резистентность и 
повторно не заболевают. Во время «повальных» эпидемий переболевшие ухаживали 
за больными и хоронили умерших. Было замечено, что если воспроизвести 
клиническую картину заболевания в легкой форме, в последующем заболевание не 
возникает. Ничего не зная о природе заразных болезней, уже в древние века (за 
1000 лет до н.э.) человек пытался обезопасить себя, вкладывая в нос высушенные 
оспенные струпья (Китай) или прикладывая их к скарифицированной коже 
(Индия), надеясь переболеть легкой формой болезни и приобрести к ней прочный 
иммунитет. Такой метод искусственного заражения здоровых людей назывался 
вариоляция
и использовался долгое время эмпирически. В 1762г. английский врач 
Дильсдалом провел вариоляцию 10 мальчикам.

140 
Было замечено, что у коров встречается заболевание, очень похожее по 
местным поражениям кожи на натуральную оспу человека. На вымени больных 
коров обнаруживались немногочисленные пустулы. Коровьей оспой люди 
заболевают, но переносят ее сравнительно легко. У доярок, заразившихся от коров, 
такие же пустулы образуются на руках. Во время эпидемий человеческой оспы 
именно доярки чаще оказывались резистентными к болезни.
14 мая 1796г. английский врач Эдвард Дженнер (1749–1823) в эксперименте 
доказал, что прививки людям возбудителя коровьей оспы из содержимого пустул 
предохраняют от заражения натуральной оспой. Предложенный Дженнером метод 
вакцинации
(лат. vacca — корова) дал человечеству мощное средство борьбы с этой 
опаснейшей болезнью. Но открытие Дженнера носило чисто эмпирический 
характер. В открытом им способе борьбы с опасной болезнью он не сумел увидеть 
общий принцип предохранения от инфекционных заболеваний. 
Основной принцип защиты от возбудителей любой инфекционной болезни 
сформулировал в 1881г. (год рождения иммунологии) французский ученый Луи 
Пастер (1822–1895гг.): организм после знакомства с ослабленными, неспособными 
вызвать тяжелую 
болезнь 
возбудителями, 
становится 
невосприимчивым 
(иммунным) к агрессивным микробам того же или близкого вида. Подобным 
образом, используя принцип аттенуации, Пастер сумел получить устойчивый 
иммунитет к сибирской язве и бешенству. В 1885г. Пастер впервые привил от 
бешенства мальчика, укушенного бешеной собакой. 
Ни одной другой медицинской науке человечество не обязано спасением 
стольких жизней, как вакцинологии. Плановая иммунизация ежегодно спасает 
жизни примерно 3 миллионов человек в мире. Кроме того, иммунизация избавляет 
миллионы людей от страданий, связанных с изнурительными болезнями и 
пожизненной инвалидностью. Массовая иммунизация может также обеспечивать 
защиту людей, непрошедших иммунизацию, предупреждая распространение 
некоторых инфекционных болезней благодаря коллективному иммунитету: 
высокая иммунная прослойка предотвращает распространение болезней.
При стабильном и высоком уровне охвата прививками показатели 
заболеваемости снижаются и болезни могут быть полностью ликвидированы. На 
примере развитых стран наглядно видно, что массовая эффективная вакцинация 
позволяет контролировать инфекционную заболеваемость (полиомиелит, корь, 
дифтерия) и даже ликвидировать естественную инфекцию (натуральная оспа). 
Иммунизация населения, осуществляемая на всех континентах, привела к 
глобальному искоренению натуральной оспы. Натуральная оспа, от которой 
ежегодно погибало 5 миллионов человек в мире, была полностью ликвидирована в 

141 
1978г. ВОЗ провозгласила факт глобальной ликвидации натуральной оспы 8 мая 
1980г. 
Применение массовой иммунизации против полиомиелита показало 
возможность искоренения эндемического паралитического полиомиелита
в рамках 
крупного региона. В 1994г. Американский регион, а в 2002г. Европейский регион 
ВОЗ провозгласила свободными от полиомиелита. 
Установлена вакцинозависимость человечества, когда оказалось, что в 
условиях массовой вакцинации возможен возврат вакциноуправляемых инфекций, 
если плановая вакцинация проводится не в полном объеме и иммунная прослойка 
снижается ниже критического уровня. 
Показана возможность восстановления контроля над ситуацией 
с 
вакциноуправляемыми инфекциями путем полного охвата населения прививками 
(на примере полиомиелита и дифтерии). 
Необходимость иммунизации населения на сегодняшний день ни у кого не 
вызывает сомнения. Стратегия вакцинации в разных странах определяется 
характером и уровнем инфекционной заболеваемости населения, зависит от 
социально-экономических условий в стране и находится в постоянном развитии. В 
настоящее время на разных континентах и в разных странах решаются 
неоднозначные задачи. Сегодня в мире используется 20 вакцин, в календарь 
профилактических прививок в РА входят 12 вакцин.
2. Вакцинация экономически выгодна, 
поскольку иммунизация — наиболее 
эффективное и экономичное средство в борьбе с инфекциями. Способствуя 
предупреждению заболеваний, иммунизация обеспечивает значительную, хотя и 
не поддающуюся оценке, экономию средств в отношении производительности 
труда, трудоспособности, доступа к образованию, а также снижению расходов на 
лечение болезней, поддающихся предупреждению. Затраты на вакцинацию для 
любой вакцины, как минимум, в 10 раз меньше затрат на лечение инфекционного 
заболевания. Поэтому иммунопрофилактику и связанные с ней расходы следует 
рассматривать как инвестиции, а не затраты. 
3. Усовершенствование качества и создание новых типов вакцин
против 
инфекционных заболеваний — основное направление прикладной иммунологии. 
Проблемам создания и клинических испытаний новых вакцин был посвящен 
VI Глобальный форум по исследованию вакцин, который прошел в Бразилии в 
июне 2005г. Целью форума было стимулирование научных исследований и 
обсуждение перспектив разработки новых вакцин. 
4. Сывороточные препараты — эффективное средство экстренной 
профилактики инфекционных заболеваний и лечения токсикоинфекций. 

142 
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР - ОСНОВА СОВРЕМЕННОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОЙ РАБОТЫ 
Интеграция теоретических, методических и организационных основ 
современной 
эпидемиологии 
находит 
отражение 
в 
организации 
противоэпидемической работы по принципу эпидемиологического надзора. 
Эпидемиологический надзор - это инструмент, с помощью которого 
учреждения общественного здравоохранения следят за состоянием здоровья 
населения. 
Целью эпидемиологического надзора 
является получение фактов, на 
основе которых эти учреждения могут определить приоритетные направления 
своей деятельности, планировать профилактические программы и проводить 
мероприятия, направленные на улучшение и охрану здоровья населения. 
По 
определению 
ВОЗ 
эпидемиологический 
надзор 
– 
это 
эпидемиологическое изучение болезни как динамического процесса, включая 
экологию возбудителя, хозяина, резервуар инфекции, переносчиков, а также 
установление сложных механизмов распространения и возможных пределов такого 
распространения. 
Эпидемиологический надзор, как наиболее совершенная форма организации 
противоэпидемической работы в современных условиях, призван решать цели 
противоэпидемической системы. Так было при организации эпидемиологического 
надзора за натуральной оспой, целью которого была глобальная ликвидация 
инфекции. Так было при организации эпидемиологического надзора за малярией, 
целью которого в ряде мест была региональная ликвидация инфекции. При общем 
же определении эпидемиологического надзора учитывается триединая цель 
противоэпидемической системы: предупреждение инфекционных заболеваний 
среди отдельных групп населения, снижение инфекционной заболеваемости 
совокупного населения и региональная ликвидация отдельных инфекций. Цель 
достигается путем динамической оценки состояния и тенденций развития 
эпидемического процесса, поскольку только благодаря этому можно обосновать 
целенаправленное и своевременное вмешательство в его ход. Динамическая оценка 
состояния и тенденций развития эпидемического процесса и успешное 
воздействие на него производится совокупностью сил и средств, объединенных 
общностью цели и способами ее решения (основополагающие признаки 
организационных систем). Использование теоретических, методических и 
организационных принципов современной эпидемиологии — непременное 
условие действенности эпидемиологического надзора.
Теоретической основой эпидемиологического надзора являются: 

143 
1)теория механизма передачи; 
2)теория природной очаговости; 
3)теория саморегуляции паразитарных систем. 
Методическую основу составляет ретроспективный и оперативный 
эпидемиологический анализ, а организационно эпидемиологический надзор 
опирается на структуру и функции системы противоэпидемической защиты 
населения. 
Таким образом, эпидемиологический надзор — это концентрированное 
выражение современного уровня управления эпидемическим процессом. 
С организационной точки зрения эпидемиологический надзор можно 
определить 
как 
деятельность 
органов 
и 
учреждений 
санитарно-
эпидемиологической 
службы, 
которая 
направлена 
на 
подготовку 
противоэпидемической защиты населения и успешное ее осуществление путем 
сбора, анализа и оценки данных обстановки, формулирования целей, принятия 
управленческих решений и их оформления, постановки задач исполнителям, 
организации и проверки их исполнения. 
Оценка эпидемической обстановки и обоснование вытекающих из этой 
оценки противоэпидемических мероприятий проводится на основе: 

рекомендаций вышестоящих органов управления относительно цели 
эпидемиологического надзора при отдельных болезнях; 

научных знаний относительно каждой конкретной нозологической формы 
инфекционной болезни (знания частной эпидемиологии); 

сведений 
о 
потенциальной 
эффективности 
противоэпидемических 
мероприятий; 

информационного обеспечения противоэпидемической системы; 

сложившейся организационной структуры системы противоэпидемической 
защиты населения и функциональных направлений деятельности учреждений, 
подразделений и отдельных специалистов. 
Традиционный подход к проведению противоэпидемических мероприятий 
основывается на выделении мероприятий, направленных на источники инфекции, 
пути передачи возбудителя и восприимчивость людей к инфекционным 
заболеваниям. Он вытекает, как уже отмечалось, из анализа лишь одной фазы 
жизненного цикла паразита — фазы эпидемического распространения 
вирулентного возбудителя. Этот подход предусматривает такое воздействие на 
эпидемический процесс, который призван прекратить или по крайней мере 
снизить циркуляцию вирулентного возбудителя. Он являлся основой организации 
противоэпидемической работы по участковому принципу с акцентом на работу в 
очагах. 

144 
При организации работы по принципу эпидемиологического надзора 
традиционный подход к проведению противоэпидемических мероприятий должен 
быть 
дополнен 
мероприятиями, 
направленными 
на 
предупреждение 
формирования эпидемического варианта возбудителя.
Оптимизация эпидемиологического надзора немыслима без постоянного 
обогащения информационной базы и уточнения информационных потоков. 
Информация сверху (директивные указания, информационные письма) и по 
горизонтали (из научно-исследовательских учреждений, учебных заведений и др.), 
а также сведения об эпидемической обстановке и санитарно-эпидемиологической 
службе (кадровый состав, материальное обеспечение и пр.) имеют важное значение 
для правильного принятия управленческих решений. 
Организация эпидемиологического надзора, как и любой другой 
деятельности, 
анализируется 
с 
точки зрения 
структуры и 
функции. 
Эпидемиологический надзор строится на базе существующей организационной 
структуры системы противоэпидемической защиты населения и сложившихся 
функциональных 
направлений 
деятельности 
элементов 
этой 
системы. 
Организационная структура, набор и соотношение структурных подразделений 
системы и их функциональных направлений деятельности неодинаковы при 
разных нозологических формах инфекционных болезней. Конкретные виды 
деятельности отдельных специалистов (профильных эпидемиологов), работающих 
по принципу эпидемиологического надзора, можно объединить в четыре группы: 

ретроспективный эпидемиологический анализ, проводимый в конце 
календарного года (ретроспективная и прогностическая оценка обстановки); 

формулирование управленческой цели, принятие управленческого решения 
и планирование мероприятий на очередной календарный год; 

оперативный эпидемиологический анализ в течение всего календарного 
года (текущая оценка обстановки); 

принятие текущих управленческих решений и организация их выполнения 
на основе результатов оперативного эпидемиологического анализа. 
Основы эпидемиологического надзора 
Эпидемиологической надзор за здоровьем общества (далее эпиднадзор или 
просто надзор) представляет собой непрекращающийся систематический сбор, 
анализ, интерпретацию и распространение данных, отражающих состояние 
здоровья. 

145 
Рис. 24. Информационный цикл, в котором принимают участие медицинские 
работники, учреждения общественного здравоохранения и общественность 
Учреждения общественного здравоохранения используют данные надзора 
для описания и слежения за болезнями и состоянием здоровья в обслуживаемой 
ими группе населения, определения первоочередных задач своей деятельности, а 
также для планирования, внедрения и оценки профилактических программ и 
действий. 
Систему надзора можно представить себе в виде информационных циклов. 
Эти циклы включают в себя движение информации между поликлиниками, 
больницами и лабораториями, учреждениями общественного здравоохранения и 
общественностью, как это показано на рисунке 24. Цикл начинается при 
возникновении случаев заболевания и их регистрации медицинскими 
работниками в лечебных учреждениях здравоохранения. Цикл завершается только 
тогда, когда информация об этих случаях поступает к лицам, ответственным за 
проведение контрольных и профилактических мероприятий, а также всем тем, 
кому необходимо знать о результатах надзора. 
В связи с тем, что медицинские учреждения, учреждения общественного 
здравоохранения и общественность совместно вносят вклад в профилактику и 
борьбу с болезнями, все они должны быть включены в число тех, кто получает в 
ходе "обратной связи" информацию о результатах надзора. В зависимости от 
обстоятельств, к лицам, которые должны знать о результатах надзора, могут 

146 
относиться 
различные 
правительственные 
учреждения, 
потенциально 
подверженные риску заболевания лица, работодатели, производители вакцин, 
неправительственные организации, законодатели в подкомитетах общественного 
здравоохранения и другие. 
Другими словами, 
цель надзора
состоит не просто в сборе данных для 
анализа, но и в направлении политики и действий в сфере общественного 
здравоохранения. Например, на таблице 4 показаны отдельные меры, которые, по 
крайней мере в некоторой степени, основаны на информации, поступившей из 
систем надзора. 
Таблица 4. 
Составляющие надзора и меры в сфере общественного здравоохранения 
Эпидемиологический надзор 
Действия в сфере общественного 
здравоохранения 
Сбор 
Анализ 
Интерпритация 
Диссеминация данных 
Выработка приоритетов 
Планирование 
Проведение контрольных 
профилактических мероприятий 
Оценка эффективности контрольных и 
профилактических мероприятий 
Американский врач Александр Лангмир способствовал развитию концепции 
эпидемиологического надзора, как процесса слежения за возникновением случаев 
заболеваний в обществе. Эпиднадзор стал выдвигаться в качестве одной из 
функций созданного Лангмиром в послевоенные годы Центра Инфекционных 
Заболеваний (ныне Центры по контролю и профилактике болезней). До этого 
надзор в медицине понимался узко, как наблюдение за лицами, бывшими в 
контакте с инфекционным больными, с целью обнаружения ранних симптомов 
заболевания и проведения надлежащих мер по изоляции и борьбе. 
Существует множество различных видов систем надзора. Традиционные и 
хорошо отработанные системы фиксируют случаи инфекционных заболеваний, по 
закону подлежащих обязательной регистрации, путем получения извещений от 
лечащих врачей и из лабораторий. Однако, в последнее время создается все больше 
систем надзора за травмами, врожденными аномалиями, хроническими 
заболеваниями, токсикоманиями и другими нарушениями здоровья. Многие из 
современных и сравнительно молодых систем надзора основаны на вторичном 
анализе данных, собранных в других целях. Например, некоторые из такого рода 

147 
систем надзора используют данные витальной (демографической) статистики, 
компьютеризированные базы данных медицинского обслуживания в крупных 
госпиталях и результаты различных национальных и местных опросов, 
проводимых в других целях. 
Хотя в этой главе под надзором понимается один из видов деятельности 
учреждений 
здравоохранения, 
эпиднадзор 
также 
проводится 
другими 
учреждениями. Например, надзор за нозокомиальными (т.е. внутрибольничными) 
инфекционными заболеваниями является важным видом деятельности многих 
больниц и госпиталей. Систему надзора иногда оперативно устанавливают при 
возникновении чрезвычайных обстоятельств, например, в лагерях для беженцев 
или в районах бедствия (при наводнении или после урагана). 
Цели проведения эпидемиологического надзора 
В конечном итоге, целью проведения надзора за здоровьем общества 
является изучение особенностей распространения и оценка вероятности или риска 
возникновения заболеваний в различных группах населения, для их эффективного 
контроля 
и 
профилактики. 
Исторически 
учреждения 
общественного 
здравоохранения реагировали на сообщения об инфекционных заболеваниях 
применением стандартных мероприятий по борьбе с заболеванием, например, 
карантина. В настоящее время данные надзора могут быть использованы в качестве 
основы при разработке более эффективных мер по борьбе с заболеваниями и 
профилактике заболеваний. 
Однако слежение за состоянием здоровья общества не ограничивается 
только теми заболеваниями, для которых разработаны эффективные меры борьбы. 
Надзор за другими болезнями целесообразен по двум причинам. Во-первых, 
данные, полученные в ходе надзора, могут предоставить новую информацию о 
естественной истории заболевания, клиническом спектре и эпидемиологии (кто 
болеет, когда и где происходит заболевание, воздействие или факторы риска, 
приводящие к заболеванию). Информация такого рода может привести к 
разработке новых мер профилактики и борьбы. Во-вторых, в результате надзора 
эпидемиологи получают представление о базовом уровне заболеваемости, который 
используется для оценки эффективности проводимых мероприятий. 
Данные, получаемые различными системами эпидемиологического надзора, 
используются по-разному. 
Мониторирование здоровья 
Слежение за здоровьем населения проводится с разными целями: 

выявлять внезапные изменения частоты или распространения заболеваниий; 

148 

отслеживать долговременные тенденции в заболеваемости; 

идентифицировать изменения в особенностях организма хозяина и 
возбудителях; 

выявлять изменения в функционировании системы здравоохранения. 
Местные учреждения здравоохранения используют данные надзора для 
обнаружения резких увеличений уровня заболеваемости, например, для выявления 
вспышки или начала эпидемии. Выявленное увеличение может послужить 
началом эпидемиологического расследования и впоследствии вылиться в 
соответствующие контрольные и профилактические мероприятия. Учреждения 
здравоохранения на всех уровнях должны знать о долгосрочных тенденциях и 
закономерностях заболеваемости в группах населения, которые они обслуживают, 
и объяснять любые изменения в этих закономерностях.
Связь эпиднадзора с профилактической деятельностью 
Расследование и контроль
. Если отмечается много случаев заболевания, 
подлежащего регистрации, местные учреждения, учреждения здравоохранения 
или даже национальные и международные организации здравоохранения могут 
предпринять необходимые меры. Одной из мер будет выявление источника или 
источников инфекции и факторов передачи, при обнаружении которых могут 
потребоваться дополнительные действия, например, закрытие ресторана, 
собеседование с последующим лечением бессимптомного больного, отзыв 
коммерческого товара или предупреждение общественности. В дополнение, 
учреждения здравоохранения могут повысить интенсивность надзора за 
заболеванием и выявить других восприимчивых и потенциально подверженных 
лиц, у которых может развиться заболевание. После их обнаружения им может 
быть предложено обследование, собеседование, лечение, вакцинация или 
профилактика, в зависимости от обстоятельств. Например, регистр случаев 
туберкулеза используется для наблюдения и изучения долговременных 
последствий заболевания. 
Планирование.
Как было отмечено ранее, целью надзора является получение 
фактической основы для принятия рациональных решений. Наблюдая изменения 
заболеваемости в течение времени в различных местах, учреждения могут 
прогнозировать, когда и где потребуются ресурсы, и таким образом смогут 
планировать их эффективное распределение. 
Оценка профилактических и контрольных мероприятий
, данные надзоров 
часто используются для количественной оценки эффективности программ, 
проводимых для снижения заболеваемости. 

149 
Выработка гипотез и стимулирование научных исследований в области 
эпидемиологии 
В связи с тем, что данные надзора собираются и анализируются на 
регулярной основе, обнаруженные факты приводят к появлению новых гипотез, 
подсказывающих направления последующих научных исследований. 
Источники эпидемиологических данных 
Имеется большое число источников, которые можно использовать в целях 
надзора за здоровьем общества. ВОЗ приводит следующие главные источники: 

Отчеты о смертности. 

Отчеты о заболеваемости. 

Отчеты об эпидемиях/вспышках. 

Отчеты лабораторий (включая результаты лабораторных анализов). 

Отчеты о расследовании отдельных случаев. 

Специальные обследования (например, данные при поступлении в 
больницу, регистры заболеваний и серологические обследования). 

Сведения о животных резервуарах и переносчиках. 

Демографические данные. 

Данные по окружающей среде. 
Данные о смертности 
Витальная статистика (данные на основе ЗАГС - записей актов гражданского 
состояния) включает в себя данные о рождениях, смертях, браках и разводах. На 
местный уровень данные поступают в течение нескольких дней или недель, но 
они не всегда кодируются или вводятся в компьютер.
Данные судебно-медицинских экспертиз 
Следователи и судебно-медицинские эксперты могут служить источниками 
информации о случаях внезапной и преждевременной смерти. Они дают 
подробности о причинах смерти, которые не приводятся во врачебных 
свидетельствах о смерти. Такого рода отчеты особенно ценны для надзора за 
умышленными и неумышленными травмами и внезапными смертями неясной 
этиологии. 
Данные по заболеваемости 

Отчеты о заболеваниях, подлежащих регистрации. 

Данные лабораторий.
Отчеты 
лабораторий 
составляют 
основу 
надзора 
за 
некоторыми 
заболеваниями, в том числе многими вирусными инфекциями, а также 
заболеваниями, 
вызванными 
кишечными 
бактериями. 
Информация 
из 
лабораторий может в некоторых случаях быть частью системы регистрации. 

150 

Данные больниц. 
Почти во всех госпиталях применяются компьютеризованные системы учета 
пациентов. Некоторые сведения из этих баз данных могут использоваться и в 
целях надзора. 

Системы надзора на региональном (марзовом) уровне собирают данные из 
ограниченного числа больниц по большому числу конкретных явлений в сфере 
здоровья. Таким образом, например, ведется слежение за врожденными дефектами, 
нозокомиальными инфекциями, травмами и связанными с употреблением 
наркотиков обращениями в скорую помощь. 
Данные по медицинским услугам амбулаторных больных (другие 
источники) 

Раковые регистры (в той или иной форме сейчас имеются во многих 
странах); 

Пост-лицензионный надзор за побочными реакциями после применения 
лекарственных веществ и другими неблагоприятными для здоровья явлениями;

В последнее время возросло число систем надзора за травмами;

Надзор за профессиональными заболеваниями и др.
Популяционные исследования состояния здоровья 
Описанные выше системы надзора собирают данные об отдельных болезнях 
или состояниях здоровья. Однако, существуют и другие системы, которые 
проводят изучение текущего состояния здоровья выборочного населения. 
Системы надзора за индикаторами 
Целый ряд систем надзора ведет слежение за так называемыми 
индикаторами, косвенно говорящими о состоянии здоровья населения или о 
потенциале для развития/распространения болезней. Принципиально их можно 
разбить на четыре группы: 
1) системы надзора за популяциями животных,
2) системы слежения за состоянием окружающей среды,
3) системы учета использования лекарственных и биологических препаратов
4) системы учета учащихся и наемных работников.
Первые две группы из вышеперечисленных систем надзора служат в 
качестве систем раннего предупреждения возможности заболеваний. Системы, 
входящие в третью и четвертую группу, собирают данные об индикаторах более 
доступных, чем данные по самим болезням. 
Надзор за популяциями животных 
является важной составляющей систем 
надзора за некоторыми зоонозами. При проведении надзора за животными обычно 
собирают данные: 1) о заболеваемости и смертности среди животных (бешенство); 
2) о результатах выделения возбудителей от отдельных групп животных 

151 
(например, обследование грызунов на возбудителей чумы); 3) об изменениях в 
размере популяций отдельных животных и переносчиков заболеваний. 
Слежение за состоянием окружающей среды 
Организации общественного здравоохранения на местном уровне нередко 
проводят рутинный надзор за состянием окружающей среды (например, следят за 
качеством питьевой воды, некоторых пищевых продуктов, таких, как молоко и 
т.п.). Некоторые организации могут использовать надзор за окружающей средой 
для сбора данных о природных факторах, способствующих размножению 
животных, которые могут служить резервуарами или переносчиками опасных 
инфекций. В последние годы приобрели важность и другие виды надзора за 
окружающей средой, например, обследование окружающей среды на радиацию. 
На рабочем месте "надзор за опасными веществами", то есть слежение за 
потенциально вредными химическими, биологическими и физическими агентами, 
направляет действия по профилактике заболеваний и травм. 
Системы учета использования лекарственных и биологических препаратов 
Сведения об учащихся и о наемных работниках 
Учреждения 
общественного 
здравоохранения 
в 
обычном 
порядке 
используют данные об отсутствии учащихся в школах для оценки 
распространенности в группах населения некоторых заболеваний, например, 
гриппа. Данные об отсутствии на работе по причине болезни, учет больничных 
листов, требования рабочих о компенсации в связи с полученной травмой и другие 
данные с места работы все чаще используются в целях надзора за 
профессиональными заболеваниями и травмами. 
Осуществление эпидемиологического надзора 
Эпидемиологический надзор осуществляется путем сбора, анализа, 
интерпретации и диссеминации (распространения) данных, имеющих отношение к 
болезням и к сфере здравоохранения. Все эти виды деятельности описаны ниже. 
Сбор данных 
Закон об обязательной регистрации некоторых заболеваний включает: 

список подлежащих регистрации заболеваний и состояний; 

лица и организации, ответственные за регистрацию; 

объем сведений, сообщаемый по каждому случаю заболевания; 

кому и как оперативно должны быть переданы сведения; 

мероприятия, проводимые при регистрации конкретного заболевания. 
Сообщение об известных или подозреваемых случаях заболеваний, 
подлежащих регистрации, обычно является обязанностью: 

152 

лечащих врачей, стоматологов, медицинских сестер и других медицинских 
работников, 

судебно-медицинских экспертов, 

администраций больниц, клиник, домов для престарелых, школ и детских 
садов. 
Система сбора данных, при которой медицинские учреждения посылают 
извещения о подлежащих регистрации заболеваниях в органы здравоохранения 
называется пассивным надзором (инициатива исходит от медицинских 
учреждений). 
В некоторых случаях работники департаментов здравоохранения сами звонят 
или посещают медицинские учреждения с целью получения данных о числе 
заболеваний. Такой надзор называют активным (инициатива исходит из 
департаментов здравоохранения). Активный надзор обычно определяется 
отдельными заболеваниями в течение ограниченного промежутка времени, 
например, после проведения некоторых мероприятий или во время эпидемии. 
Отчеты, поступающие из CDC в ВОЗ 
В соответствии с международным соглашением, CDC незамедлительно 
сообщает во ВОЗ обо всех зарегистрированных случаях международных 
карантинных заболеваний - чумы, холеры и желтой лихорадки. Также CDC 
сообщает об изолятах вируса гриппа и представляет ежегодную сводку 
заболеваний на основе отчетов, полученных в прошедшем году. 
Практика передачи данных о заболеваемости на все более высокие 
правительственные уровни позволяет не только следить за ситуацией с 
заболеваемостью на каждом уровне, но и дает возможность получения данных по 
все большим регионам. В результате такого сбора данных появляется возможность 
установления общих факторов, не определяемых на более низких уровнях, в 
особенности, когда заболеваемость низка в большинстве районов. 
Другие системы надзора на местном, государственном и национальном 
уровнях
 Система дозорного эпиднадзора.
 Системы надзора, основанные на анализе вторичных данных.
 Анализ данных надзора. 
Интерпретация эпидемиологических данных 
В случае, когда система надзора отмечает превышение ожидаемого уровня 
заболеваемости (в конкретной группе населения, в конкретном месте, в данный 
момент времени), может потребоваться дальнейшее расследование. В зависимости 
от значимости других заболеваний, интересов, возможностей и средств, местный 

153 
отдел здравоохранения определяет количество добавочных ресурсов для принятия 
мер. Однако, общественность, политические мотивы, средства массовой 
информации и давление могут привести к проведению расследования небольших 
изменений заболеваемости, которое отдел здравоохранения не стал бы проводить в 
других обстоятельствах. 
Не 
все 
зарегистрированные 
увеличения 
заболеваемости 
отражают 
действительное увеличение. Например, увеличение численности группы 
населения, улучшенная диагностика, улучшенная регистрация, двойная 
регистрация, групповая регистрация случаев и другие изменения в системе могут 
увеличить число регистрируемых случаев заболевания. Тем не менее, 
зарегистрированные увеличения должны рассматриваться как действительные до 
тех пор, пока не установлено обратное. 
Иногда учреждение здравоохранения может начать расследование при 
подозрении на наличие общего источника инфекции у двух или большего числа 
больных. Подозрение может возникнуть при обнаружении у заболевших сходных 
обстоятельств или характеристик (пол, возрастная группа, место жительства или 
работы, время начала заболевания и т.п.). 
Диссеминация (или распространение) данных надзора является одной из 
главных составляющих системы надзора, но, она к сожалению, чаще всего 
игнорируется. К получателям данных должны относиться те, кто подготавливает 
отчеты (или должны это делать, например, руководители лечебных учреждений, 
заведующие лабораториями и те, кто нуждается в данных в административно-
хозяйственных целях, в целях планирования программ и принятия решений. 
Отчет о результатах надзора, нацеленный как на медицинских работников, 
так и на работников сферы здравоохранения, выполняет две основные задачи: 
информировать и стимулировать. Отчет о результатах надзора, включающий в себя 
сводные данные о заболеваемости во времени, пространстве и по группам 
населения, говорит местным врачам о вероятности обнаружения различных 
состояний у их пациентов. Ясное графическое представление будет более 
привлекательным и легким для понимания, чем подробные таблицы. В качестве 
других полезных сведений можно включить отчеты по устойчивости к 
антибиотикам, пересмотренные рекомендации по вакцинации и другие стратегии 
по профилактике и борьбе с заболеваниями, краткие итоги расследований и других 
исследований. 
В соответствии с выражением "информация, ведущая к действиям", система 
надзора должна быть функционально связана с программами, осуществляемыми в 
сфере общественного здравоохранения. Для получения необходимой информации 
и принятия мер на ее основе, учреждение, отвечающее за проведение конкретной 

154 
профилактической программы в действие, должно по мере возможности 
осуществлять и эпидемиологический надзор. 
Оценка систем эпидемиологического надзора 
Чтобы системы эпидемиологического надзора приносили пользу и служили 
поставленным целям, их нужно периодически оценивать. В результате тщательной 
оценки конкретной системы должны быть выявлены пути повышения 
эффективности ее работы. В детальной оценке нужно уделить внимание 
следующим характеристикам системы: 

Значимость явления (заболевания), за которым осуществляется надзор. 

Цели и порядок работы системы. 

Польза, приносимая системой. 

Важные характеристики системы, включая простоту, гибкость, 
приемлемость, чувствительность, прогностическую ценность выявленных 
случаев, представительность и своевременность. 

Стоимость или ресурсы, требуемые для работы системы. 
Значимость явления (заболевания)
для общественного здравоохранения и 
необходимость включения этого явления в группу "поднадзорных" можно оценить 
с помощью следующих критериев: 
Ущерб, приносимый явлением (заболеванием) и зависящий от
: 

общего числа случаев заболевания (высокая заболеваемость, 
распространенность), 

тяжести заболевания (высокая летальность), 

влияния на качество и продолжительность жизни, 

необходимости госпитализации заболевших, 

вызываемой им нетрудоспособности, 

стоимости медицинского обслуживания, 

способности к эпидемическому распространению, 

наличию 
действенных 
мер 
по 
контролю 
и 
профилактике 
(т.н. 
предупреждаемость). 
Цели системы эпиднадзора
должны быть ясны работающим и участвующим 
в этой системе. Может оказаться полезным рассмотреть вначале, какие сведения 
нужны для эффективной профилактики и борьбы, а затем определить 
соответствующие задачи. К задачам может относиться одно из применений 
надзора, описанное ранее. Например, одной из задач системы надзора может быть 
определение заболеваемости или наблюдение за достижениями программы по 
ликвидации заболевания. 

155 
Чтобы охарактеризовать работу системы надзора, нужно ответить на 
следующие вопросы: 

Какое стандартное определение случая применяется?

Является ли оно практичным в данных обстоятельствах? 

В какой группе населения проводится надзор? 

Какова периодичность сбора данных (неделя, месяц, год)? 

Какие сведения собираются?

Какие программы используют эти данные? 

Каковы источники данных?

От кого должны поступать сведения?

От кого они поступают на самом деле? 

Как обрабатываются данные? 

Как они передаются, хранятся?

Есть ли необоснованные задержки?

Как обеспечивается конфиденциальность? 

Как распространяется информация?

Как часто рассылаются отчеты? Кому?

Поступают ли они ко всем, кто должен и желает быть знаком с этой 
информацией, включая медицинских работников и работников местных 
учреждений общественного здравоохранения, а также лиц, от которых зависит 
принятие решений о проведении контрольных и профилактических 
мероприятий? 
Полезность системы надзора
оценивают исходя из конечного результата. 
Пользу от работы системы можно оценить, ответив на следующие вопросы:

Какие меры были приняты (в общественном здравоохранении, 
клинические, законодательные и т.д.) по результатам анализов, 
полученных с помощью системы надзора данных?

Кто использует полученную информацию в своей работе?

Как еще может использоваться эта информация? 
Характеристики системы надзора 
Некоторые, описанные ниже характеристики системы эпиднадзора, говорят 
об эффективности работы и пользе системы надзора. Чтобы оценить систему 
надзора, нужно качественно или количественно оценить каждую из этих 
характеристик. 

156 
Простота 
Под простотой понимают легкость работы с системой: как с единым целым, 
так и с каждой из ее составляющих (стандартное определение случая, подготовка 
отчетности, и т.д.). Вообще, система надзора должна быть как можно проще, решая 
в то же время поставленные задачи. По всей вероятности, данные из простой 
системы поступят скорее и с меньшими затратами, чем из сложной системы. 
Гибкость 
Гибкостью называется способность системы надзора приспосабливаться к 
изменениям в условиях работы или информационных нужд ценой небольших 
затрат во времени, персонале или фондах. Как правило, гибкость необходима при 
изменении определения случая или регистрационных форм и методик. Гибкость 
также включает способность системы пополняться новыми явлениями в сфере 
здравоохранения. 
Приемлемость 
Приемлемость отражает желание отдельных лиц и учреждений участвовать 
в работе системы надзора. Как правило, приемлемость отчетности во многом 
определяется временем, которое уходит на заполнение форм и рассматривается в 
намечаемой связи с программами, например, реагируют ли управляющие 
программами и другие ответственные за принятие мер лица на сведения, 
поступающие от системы надзора. 
Чувствительность 
Под чувствительностью понимают способность системы обнаруживать 
случаи заболевания или другие явления в сфере здравоохранения, которые она 
должна 
обнаруживать. 
Чувствительность 
можно 
измерить, 
проведя 
представительное обследование и сравнив результаты с данными, полученными от 
системы надзора. Чувствительностью также называют способность системы 
обнаруживать эпидемии и другие изменения в заболеваемости. Как отмечено 
ранее, многие системы надзора обнаруживают только небольшую долю 
происходящих в случаев. Затем необходимо определить насколько система 
чувствительна к отдельным случаям и/или к группам населения. 
Прогностическая ценность выявленных случаев 
Прогностической ценностью выявленных случаев называется доля лиц с 
заболеванием от общего числа зарегистрированных системой надзора как имеющих 
это заболевание. Прогностическая ценность выявленных случаев выявляется при 
проведении эпидрасследования сообщенных случаев — удовлетворяют ли 
зарегистрированные случаи имеющемуся стандартному определению случая. Чем 
больше "ложно-положительных" отчетов в системе надзора, тем ниже ценность 
предсказаний 
отчетов. 
Они 
приводят 
к 
ненужным 
расследованиям, 

157 
расточительному использованию средств и, в особенности, в случае ошибочной 
регистрации эпидемии, необоснованной обеспокоенности общественности. 
Репрезентативность 
Репрезентативность 
(представительность) 
является 
мерой 
точности 
отражения системой надзора частоты явления в сфере здравоохранения по лицу, 
месту и времени. Она включает в себя качество, или точность, получаемых данных 
и зависит от приемлемости и чувствительности системы. Для получения 
обобщений и заключений о группе населения исходя из данных надзора, система 
должна быть представительной. При подсчете показателей по данным надзора 
важно не предполагать без надлежащей оценки, как это часто делается, что система 
представительна. При оценке представительности системы стараются найти 
важные подгруппы населения, систематически выпадающие из системы. 
Своевременность
Под своевременностью понимают наличие данных ко времени принятия 
надлежащих мер. Работники общественного здравоохранения не смогут 
приступить к проведению надлежащих мер вмешательства, или их реакция может 
быть запоздалой, если происходят задержки на одном из этапов системы надзора, 
будь то сбор данных, управление, анализ, интерпретация или распространение. 
Стоимость системы надзора
Непосредственная стоимость системы надзора включает в себя людские и 
денежные ресурсы, затрачиваемые на всех этапах системы, включая сбор, анализ и 
распространение данных. Обычно непосредственную стоимость системы 
сравнивают с ее задачами, пользой, с предполагаемой стоимостью возможного 
изменения системы и других систем. 
Выводы 
Система надзора оценивается таким образом, что можно сделать выводы о ее 
настоящем состоянии и дать рекомендации по ее улучшению. В заключении 
анализа нужно отметить, старается ли система решить значимую задачу 
общественного здравоохранения, служит ли она поставленным целям и работает 
ли она эффективно. Если этого нет, нужно предложить изменения системы или 
поставить вопрос о целесообразности использования системы. 
Рекомендуя изменения в системе, нужно осознавать, что различные 
характеристики и стоимости взаимосвязаны и потенциально противоречивы. 
Например, усилия по улучшению качества могут привести к уменьшению 
прогностической ценности выявленных случаев. В любой системе надзора одни ее 
характеристики будут важнее других. Чтобы обеспечить решение системой 
надзора поставленных задач, нужно принимать во внимание каждую 
характеристику и сравнить ее с остальными. 

158 
Недостатки в работе систем эпиднадзора 
Хотя для того, чтобы быть нужной, система надзора не должна быть 
совершенной, некоторые системы эпиднадзора страдают от ограничений, которые 
ставят под сомнение их полезность. Недоучет случаев, недостаточная 
представительность, несвоевременность и несогласованность применяемых 
стандартных определений случаев являются лишь некоторыми ограничениями 
имеющихся в настоящее время систем надзора. 
Недоучет истинного числа случаев. 
Для большинства подлежащих регистрации заболеваний сбор данных, как 
правило, проводится пассивно путем предоставления врачами и другими 
медработниками экстренных извещений. Исследования показывают, что в случае 
большинства 
заболеваний, 
подлежащих 
регистрации, 
на 
самом 
деле 
регистрируется лишь 5% - 60% случаев. Самым очевидным последствием такой 
"недорегистрации" является задержка в проведении эффективных мероприятий и 
невозможность предупредить возникновение новых случаев. Ниже приведены 
некоторые причины «нерегистрaции»
.
Уяснение этих причин теми, кто проводит 
эпиднадзор очень важно, так как многие из этих причин могут быть 
ликвидированы или исправлены. Некоторые стратегии решения наиболее частых 
проблем, встречающихся в работе систем надзора, и улучшения отчетности 
обсуждаются ниже. 
Неосведомленность о требованиях отчетности

Незнание того, что необходимо регистрировать данное заболевание. 

Предположение о том, что кто-то другой (например, лаборатория) 
зарегистрирует данный случай. 

Незнание того, как и кому сообщать о выявленном заболевании. 
Отрицательное отношение к отчетности 

Затраты времени. 

Слишком много трудностей (например, неудобная форма отчетности или 
процесс заполнения). 

Отсутствие мотивации. 

Отсутствие обратной связи. 
Неправильные представления, возникающие вследствие неосведомленности 
или отрицательного отношения

Врач считает, что извещение о заболевании подвергает его риску отношения с 
больным. 

Врач обеспокоен тем, что извещение нарушает конфиденциальность отношений 
с больным. 

Врач не согласен с необходимостью регистрации, поскольку считает, что: 

159 
 заболевание неопасное; 
 у учреждений общественного здравоохранения нет возможностей для 
проведения эффективных мероприятий по борьбе и профилактике; 
 органы здравоохранения не принимают мер на основании отчетов. 
Недостаточная репрезентативность регистрируемых случаев 
Преуменьшение числа регистрируемых случаев не равномерно и не 
случайно. Данные надзоров искажаются двумя главными факторами. Во-первых, 
медицинские работники скорее всего зарегистрируют тяжелую форму 
заболевания, приведшую к госпитализации, хотя человек с легкой формой 
заболевания скорее передаст инфекцию другим, что приводит к завышенной 
оценке серьезности заболевания. Во-вторых, медицинские работники скорее всего 
зарегистрируют случаи заболевания, если оно находится в центре внимания, чем 
при других обстоятельствах. Это приводит к недооценке опорного уровня 
заболеваемости.
Несвоевременность 
Задержки могут произойти на различных этапах системы надзора по 
различным причинам. Некоторые задержки объясняются природой заболеваний. 
Например, врач не может поставить диагноз некоторых заболеваний до получения 
подтверждения из лаборатории. Некоторые задержки возникают в ходе отчетности: 
если процесс неудобен или неэффективен, могут произойти задержки на этой 
стадии. Если система надзора рассматривается как система накопления данных, а 
не источник информации для принятия мер, часты задержки на этапе анализа. 
Наконец, задержки на одном из этапов могут привести к задержкам в 
распространении, в результате чего у работников сфер медицины и общественного 
здравоохранения не будет сведений для принятия своевременных мер. 
Несогласованность определений случаев 
В 
некоторых 
системах 
надзора 
поощряется 
регистрация 
любых 
подозрительных случаев, а затем проводится подчас утомительная работа по 
проверке 
диагноза. 
Чтобы 
увеличить 
согласованность 
регистрации 
и 
прогностическую ценность выявленных случаев разрабатываются стандартные 
определения случаев основных инфекционных заболеваний.
Способы улучшения систем надзора:

Повышение осведомленности практикующих врачей. 

Упрощение отчетности. 

Частая обратная связь. 

Расширение сети. 

Активный надзор. 

160 
При активном надзоре абсолютное число и доля регистрируемых случаев от 
общего числа возникающих заболеваний возрастают. В действительности, 
активный надзор применяют при проведении программ ликвидации заболеваний, 
краткосрочных интенсивных расследований, мероприятий по борьбе с сезонными 
подъемами заболеваний, как, например, в случае арбовирусных инфекций и т.п. 
Создание новой системы эпидемиологического надзора 
При некоторых обстоятельствах работники здравоохранения могут прийти к 
мысли об учреждении новой системы надзора. Может рассматриваться вопрос об 
учреждении системы надзора в чрезвычайных обстоятельствах, например, в лагере 
для беженцев или при выявлении нового опасного заболевания. Однако, до 
учреждения новой системы нужно определиться с обоснованием, задачами, 
определением случая и процессом работы системы. 
Обоснование 
Необходимость системы определяется одним из следующих критериев: 

Потенциальная значимость заболевания для этого района. Можно легко 
обосновать необходимость надзора за заболеваниями, вызывающими 
тяжелую болезнь, смерть или нетрудоспособность. 

Надзор необходим для проведения, проверки и оценки мер профилактики 
и/или борьбы.

Надзор необходим для определения опорного уровня заболеваемости, так 
как вскоре последуют меры профилактики и/или борьбы. Оценка этих мер 
будет основана на их воздействии на заболеваемость по сравнению с 
заболеваемостью до принятия мер.

Надзор обоснован, так как заболевание новое и нужны данные, чтобы узнать 
о закономерностях заболеваемости, клиническом спектре, группах риска и 
возможностях его профилактики.

Имеющихся данных и других источников данных недостаточно. Вместо 
учреждения новой системы надзора иногда можно использовать имеющиеся 
данные, даже если они не идеальны. 
Цели 
Если работники здравоохранения смогут обосновать нужность новой 
системы надзора, следующим этапом будет описание ее задач. В задачах 
должно быть ясно указано, какие сведения нужны, кому они нужны и как 
будут использованы данные. Ясная формулировка задач приводит к 
взаимопониманию среди участников системы надзора, вырабатывается план 
ее построения. Например, желание собирать очень подробные сведения о 

161 
каждом случае может расходиться с необходимостью быстрого определения 
числа случаев.
Стандартное определение случая
Состояние или состояния, включаемые в систему надзора, должны быть 
четко определены. Наличие четкого определения случая гарантирует, что в 
различных местах различными людьми будут использоваться одни и те же 
критерии. В некоторых определениях случаев требуются лабораторные 
подтверждения, другие основаны на совокупностях признаков или симптомов, 
синдромов или состояний, для которых нет лабораторных тестов. 
Определение случая должно быть простым, понятным и приемлемым. Оно 
должно быть практично для применения и удобно для лиц, на которых возложена 
задача регистрации. Например, если в определении случая требуется лабораторное 
подтверждение, должен иметься лабораторный тест и проводящие его 
компетентные люди. 
В идеале определение случая должно быть достаточно чувствительным, 
чтобы в результате надзора было установлено большинство лиц в изучаемом 
состоянии, и достаточно точным, чтобы исключить лиц, не находящихся в данном 
изучаемом состоянии. Эти свойства, наряду с распространенностью состояния в 
группе людей, определяют вероятность того, что соответствующий определению 
стандартного случая, будет действительным “случаем” исследуемого заболевания. 
Чувствительное, но не специфичное, определение случая может быть адекватным 
в регионе с высокой распространенностью заболевания, так как большинство 
людей, удовлетворяющих определению случая, будут действительными 
больными.
При регистрации заболевания медики могут пользоваться стандартными 
определениями. Эти определения разработываются в целях надзора. Они могут 
отличаться от критериев, используемых в целях постановки клинического 
диагноза и лечения. Лица с необычными проявлениями заболевания могут не 
удовлетворять стандартному определению случая, однако их все рано будут 
считать клиническими случаями и лечить соответственно. Эти особенности 
должны быть известны медицинским работникам, отвечающим за регистрацию 
заболеваний. 
Процесс работы
Порядок сбора, анализа, интерпретации и распространения сведений 
должен быть установлен в самом начале. Подобно определению случая, порядок 
должен быть простым и выполнимым. По мере возможности, новые системы 
должны соотноситься с существующими во избежание ненужного повторения 
работы и с целью поддержания единого механизма отчетности корреспондентов. В 

162 
планах 
системы 
надзора 
должно 
быть 
указано, 
как 
данные 
будут 
проанализированы, включая указание программного обеспечения (если данные 
вносятся в компьютер), стандартных таблиц, графиков, диаграмм, карт и частоты 
анализа. Наконец, при планировании распространения информации нужно 
указать, в каком виде данные будут представлены, как часто, кому, и как они будут 
использованы. 
Сотрудничество 
Надзор за здоровьем общества - это кооперативное предприятие лиц, 
представляющих извещения (обычно, медицинские работники и сотрудники 
лабораторий), обрабатывающих отчеты (обычно, работники учреждений 
общественного здравоохранения) и использующих полученные сведения в 
клинических целях (медицинские работники), для планирования и выработки 
профилактических мероприятий (обычно, менеджеры и исполнительные 
работники целевых программ общественного здравоохранения) и в других целях. 
Перед внедрением системы надзора необходимо заручиться поддержкой лиц, 
ответственных за отчетность, обработку и использование информации. 
Внедрение 
Планирование и обеспечение сотрудничества являются долгосрочными 
усилиями, требующими наблюдения и постоянного внимания. После завершения 
начального планирования и обеспечения сотрудничества систему нужно быстро 
внедрить. Сбор данных должен начаться сразу же после выработки порядка работы 
системы, пока источники отчетов еще нуждаются в побудительных мотивах. Для 
завоевания поддержки, данные нужно быстро анализировать и распространять. 
Поступая таким образом, учреждение действует согласно совету - "поделитесь 
данными, поделитесь ответственностью, поделитесь заслугами." 

163 
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 
ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ 
Актуальность проблемы ВБИ
В настоящее время проблема профилактики и контроля инфекций, связанных 
с оказанием медицинской помощи (ИСМП) сохраняет свою актуальность, т.к. 
отражает качество оказываемой населению медицинской помощи и причиняет 
значительный экономический ущерб здравоохранению страны. «Инфекции, 
связанные с оказанием медицинской помощи», - это термин для обозначения 
группы инфекций, в котором отображается современное представление о 
внутрибольничных инфекциях в соответствии с международными подходами. 
Общим критерием для отнесения инфекций к ИСМП служит то, что их 
возникновение связано с оказанием медицинской помощи (лечение, диагностика, 
профилактика и т.п.). 
Согласно определению ВОЗ, к ВБИ относят «любое клинически 
распознаваемое инфекционное заболевание, поражающее больного в результате его 
поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или 
сотрудников больницы, вследствие их работы в данном учреждении, вне 
зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в 
больнице или после выписки». 
Из этого определения следует, что в понятие ВБИ входят как заболевания 
пациентов, получавших медицинскую помощь в стационарах, поликлиниках и т.д., 
так и случаи инфицирования медицинского персонала в процессе их 
профессиональной деятельности.
Проблема ВБИ не получила своего принципиального решения в XX-ом веке 
и продолжает оставаться актуальной. Во многом это обусловлено резким 
ускорением 
научно-технического 
прогресса, 
приведшего 
к 
таким 
же 
скачкообразным изменениям в эволюции микроорганизмов. Химический синтез 
новых антибиотиков не решил проблему госпитализма, т.к. за короткий 
промежуток времени происходило изменение в генетическом аппарате 
микроорганизмов-мишеней и их приспособление к препарату. 
Указанный процесс относится ко всем микроорганизмам (особенно к 
условно-патогенным) и является фундаментом проблемы ВБИ. 
Нередко решение крупных медицинских проблем бывает предусмотрено 
самой природой. К этому можно отнести, например, существование микробов-
антагонистов, являющихся облигатными для макроорганизма, но в то же время 

164 
препятствующих размножению УПМ продуктами своего метаболизма. Безусловно, 
к таким антагонистам относятся и молочнокислые бактерии. 
Современный этап развития многих отраслей медицины характеризуется 
определенной тенденцией к повышению частоты ГВИ процессов, осложняющих 
течение послеоперационного периода у хирургических больных, неонатального 
периода у новорожденных, послеродового – у родильниц и различных 
соматических заболеваний у больных в лечебных учреждениях различного 
профиля. Причины этого, несомненно, связаны с прогрессом медицинской науки: 
применение 
современных 
методов 
диагностики 
и 
лечения, 
широкое 
использование химиопрепаратов (в первую очередь, иммунодепрессантов) и 
другие достижения НТР. Большую роль имеют антропогенные катастрофы, 
которые изменили реактивность человека и экологию микроорганизмов, нарушили 
эволюционно сложившиеся микробиоценозы. Использование антибиотиков и 
антисептиков не только не решило проблемы борьбы с ГВЗ, но и поставило перед 
медициной ряд новых сложных проблем. К ним относятся накопление и 
распространение в лечебных учреждениях возбудителей, высоко резистентных к 
лекарственным препаратам, развитие дисбактериозов и другие проблемы 
ятрогенного характера. 
Следствием этих сложных процессов является рост внутрибольничных ГВЗ. 
Внутрибольничные ГСЗ наносят значительный социально-экономический 
ущерб вследствие отягощения течения основного заболевания и обусловленного 
этим удлинения сроков пребывания в стационаре. Не случайно вопросы 
профилактики и лечения ГСЗ широко дискутируются в литературе и являются 
предметом специального обсуждения на многих конференциях, симпозиумах, 
конгрессах. 
Становится очевидным, что разработка новых, все более эффективных 
антибиотиков, химиопрепаратов и антисептиков не только не способствует 
решению проблемы внутрибольничных ГВЗ, но неизбежно усугубляет ее, 
поскольку широкое, а, зачастую, и бесконтрольное применение препаратов 
подобного типа приводит к естественной селекции резистентных к ним форм 
микроорганизмов – фундамента проблемы госпитализма.
Существующие в мировой медицинской практике мероприятия по борьбе с 
госпитальной флорой носят, очевидно, паллиативный характер, поскольку 
приводят, 
в 
лучшем 
случае, 
к 
некоторому 
ограничению 
масштабов 
распространения ГВЗ госпитальной природы, но никак не создают предпосылок 
для принципиального решения проблемы.
Таким образом, актуальность проблемы ВБИ обусловлена: 

165 
1. Повсеместным распространением и высокой частотой выявления. Так, по 
данным выборочных исследований ВБИ развиваются у 6-12% всех 
госпитализированных, в том числе, примерно у половины больных они 
развиваются после оперативных вмешательств. В любой момент времени 1,5 
млн. людей страдают от инфекций, приобретенных в ЛПУ. Половина из них 
предотвратима. 
2. Распространение ВБИ приводит к увеличению летальности. ВБИ являются 
причиной смерти около 4-7% госпитализированных больных. При 
отдельных нозоформах летальность от ВБИ составляет от 3,5 до 60%.
3. ВБИ увеличивают затраты на лечение и продолжительность пребывания 
больного в стационаре. Продолжительность срока госпитализации больных с 
ВБИ удлиняется в среднем на 5 дней, а у оперированных – на 15-18 дней.
4. Как правило, все ВБИ характеризуются продолжительным течением, 
склонностью к хронизации патологического процесса. 
Таким образом, проблема ВБИ приобрела большое социально-экономическое 
значение. Биологически вполне объяснимо, что все живые существа, в том числе 
микроорганизмы, борются за свое существование, и на протяжении миллионов лет, 
естественно, складывалась определенная гармония совместного существования 
человека и микроорганизмов.
Этиология внутрибольничных инфекций 
Эпидемиологическая 
характеристика 
популяций 
возбудителей ВБИ 
неоднородна. В настоящее время описано около 100 нозологических форм ВБИ, 
этиологически связанных более чем с 200 видами микрооганизмов (бактерии - 
90%; вирусы, плесневые и дрожжеподобные грибы, простейшие - 10%). 
Возбудители ВБИ, в зависимости от патогенности для человека, делятся на 
две группы: 
1. облигатно-патогенные микроорганизмы (ОПМ), на долю которых 
приходится до 15% всех ВБИ; 
2. условно-патогенные 
микроорганизмы 
(УПМ) 
и 
микробы-
оппортунисты, являющиеся причиной 85% ВБИ. 
Группа ВБИ облигатно-патогенной природы представлена парентеральными 
вирусными гепатитами (B, C, D), риск инфицирования которыми существует во 
всех типах стационаров. В эту группу также входят: сальмонеллезы, шигиллезы, 
ОРЗ, грипп, ВИЧ-инфекция, герпетическая и ротавирусная инфекции и др. 
Основная масса ВБИ на современном этапе вызывается УПМ. К ним 
относятся представители следующих родов микроорганизмов: Staphylococcus, 
Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter, Haemophilus, 

166 
Pseudomonas, Acinetobacter, Bacteroides, Clostridium, Streptococcus, Micoplasma, 
Pneumocysta, Candida и другие. На современном этапе основными возбудителями 
ВБИ в стационарах различного профиля являются: 
а) названный «чумой ХХ-го века» еще в доСПИДовские времена, золотистый 
стафилококк продолжает возглавлять список проблемных микроорганизмов
.
Считаем необходимым отдельно отметить с
тафилококки, резистентные к 
метициллину
(MRSA). Это наиболее часто встречающийся мультирезистентный 
возбудитель ВБИ в Европе. Согласно данным Европейского центра по контролю за 
инфекциями (ЕСDС), 170 000 MRSA-инфекций в год, из которых около 5 тысяч 
заканчиваются летально, обусловливают более 1 миллиона дополнительных 
койко-дней и обходятся европейской системе здравоохранения в сумму около 380 
миллионов евро. До конца 90-х годов MRSA был исключительно проблемой ВБИ. 
В последующие десятилетия, благодаря внедрению программ инфекционного 
контроля в больницах и домах престарелых, уровень заболеваемости 
внутрибольничной MRSA-инфекцией (HA MRSA — health care associated MRSA) 
существенно снизился. В то же время были обнаружены другие, внебольничные 
резервуары MRSA, которые поддерживают циркуляцию мультирезистентного 
возбудителя и труднее поддаются контролю. Речь идет о внебольничном MRSA 
(CA MRSA — community associated MRSA), о котором заговорили в начале 2000-х 
годов, и стафилококке зоонозного происхождения (LA MRSA — livestock associated 
MRSA), который оказался в центре внимания всего несколько лет назад.
б) грамотрицательные условно-патогенные бактерии;
в) респираторные вирусы. 
Большинство видов УПМ являются нормальными обитателями кожи, 
слизистых оболочек, кишечника, причем находятся они в местах обитания в 
больших количествах, не оказывая на здоровый организм патогенного влияния. 
Применительно к госпитальным условиям, к условно-патогенным можно отнести 
микроорганизмы, вызывающие заболевания у ослабленных людей, при попадании 
в обычно стерильные полости и ткани, в необычно большой инфицирующей дозе. 
Это микроорганизмы, для которых болезнь человека не является необходимым 
условием их существования в природе. 
Большинство 
нозоформ 
ВБИ, 
вызываемых 
УПМ, 
являются 
полиэтиологичными. Поэтому часто применяется термин «гнойно-септические 
инфекции». Для ВБИ, вызываемых УПМ, характерны следующие черты: 
непрерывная эволюция возбудителей, ведущая роль госпитальных штаммов и 
эковаров; полиорганный тропизм возбудителей, обуславливающий многообразие 
клинических форм; зависимость этиологической структуры от способа 
инфицирования, 
состояния 
функций 
иммунной 
системы, 
локализации 

167 
патологического процесса, характера медицинского вмешательства, возраста 
больного, характера нарушения противоэпидемического режима. 
Развитие эпидемического процесса ВБИ, вызываемых УПМ, определяется: 
особенностями лечебно-диагностического процесса в отделениях различного типа, 
этиологией, наличием факторов риска. 
Под 
госпитальным штаммом
следует понимать адаптированный к 
конкретным условиям стационара возбудитель определенного вида, резистентный 
к лечебным, дезинфекционным и другим условиям ЛПУ, вызвавший не менее двух 
клинически выраженных случаев заболевания у больных или персонала. 
Основные характеристики госпитальных штаммов: 
1. множественная устойчивость к антибиотикам; 
2. сниженная чувствительность к антисептикам и физическим факторам; 
3. выраженная гетерогенность и изменчивость популяций; 
4. адаптация к обитанию в больничной среде и приобретение 
возможности размножаться на объектах внешней среды; 
5. повышенная конкурентная активность, вирулентность, инвазивность и 
способность к колонизации. 
Выделяют эндогенные и экзогенные ВБИ. Эндогенные инфекции –
инфекции, развивающиеся без участия факторов передачи – возбудитель первично 
локализуется в организме пациента: 
1. инфекции, связанные с микроорганизмами собственной нормальной 
микрофлоры пациента в результате пассивного проникновения в 
традиционно 
стерильные 
полости 
при 
агрессивных 
медицинских 
вмешательствах; 
2. инфекции, связанные с активизацией возбудителей из хронического очага 
инфекции под воздействием резкого снижения естественного иммунитета в 
послеоперационном или послеродовом периодах; 
3. инфекции, связанные с переносом возбудителя из кишечника в кровяное 
русло; 
4. инфекции, связанные с декомпенсацией дисбактериоза кишечника. 
В случаях оперативных вмешательств у людей с иммунодефицитами велика 
вероятность развития сочетанной экзо- и эндогенной инфекции. 
Экзогенные инфекции
развиваются в результате реализации механизма 
передачи возбудителя инфекции (источник инфекции, пути и факторы передачи, 
восприимчивый организм). 
Экзогенные инфекции подразделяются на инфекции, при которых 
контаминация факторов передачи произошла непосредственно в данном 
стационаре или вне стационара. 

168 
ВБИ относятся к антропонозам, соответственно 
источником инфекции
может быть только человек. Встречаются следующие категории источников 
инфекции: больные, медицинский персонал, лица, привлекаемые к уходу за 
больными, посетители. В стационарах разного типа их роль варьирует. 
Больные
играют наибольшую роль как источники инфекции в отделениях 
выхаживания новорожденных, в урологических, ожоговых отделениях, некоторых 
хирургических стационарах. В первую очередь, с 
пациентами
связаны заносы и 
дальнейшее 
распространение 
ВБИ, 
вызываемых 
облигатно-патогенными 
микроорганизмами. ВБИ у них могут протекать в манифестной форме (стертое, 
атипичное течение) и в виде бессимптомного носительства. У лиц, 
колонизированных 
условно-патогенными 
микроорганизмами, 
в 
т.ч. 
госпитальными штаммами, высок риск развития эндогенной инфекции. 
Помимо традиционных источников инфекции в специфической среде 
медицинских учреждений могут формироваться 
дополнительные резервуары
для 
условно-патогенной микрофлоры – объекты внешней среды, на которых свободно 
живущие УПМ сохраняют свои свойства долгое время. К ним можно отнести 
контаминированный медицинский инструментарий, оборудование, медикаменты, 
лекарственные растворы, предметы и поверхности больничных помещений. 
Механизмы развития эпидемического процесса 
Механизм передачи инфекций 
Каждый патогенный микроорганизм распространяется естественными 
механизмами передачи, которые обеспечивают сохранение его как биологического 
вида в природе. Распространение ВБИ обеспечивают множественные механизмы 
передачи возбудителей. 
Из естественных механизмов передачи в стационарах наиболее интенсивно 
реализуется воздушно-капельный. Он определяет возможность возникновения 
отдельных заболеваний и вспышек инфекций дыхательных путей (грипп и другие 
ОРВИ, стафилококковая, стрептококковая инфекции). 
Реализация фекально-орального механизма передачи может приводить к 
возникновению 
внутрибольничных 
кишечных 
инфекций 
вирусной 
и 
бактериальной природы. 
Контактный механизм передачи возбудителей через предметы ухода за 
пациентами, белье, руки приобретает ведущее значение при инфекциях, 
обусловленных грамотрицательными бактериями, при стафилококковой и других 
кишечных инфекциях. 
Трансмиссивный механизм передачи может реализовываться в стационарах 
крайне редко (малярия). 

169 
При реализации вертикального механизма передачи инфекции от больной 
матери плоду источниками инфекции становятся новорожденные дети. Например, 
при вирусном гепатите В, краснухе, герпетической инфекции. 
Артифициальный 
механизм 
заражения 
может 
реализовываться 
ингаляционным путем (искуственная вентиляция легких, интубация); контактным 
механизмом (неинвазивные лечебные и диагностические манипуляции); 
энтеральным (фиброгастродуоденоскопия, энтеральное питание); парентеральным 
путем передачи (инвазивные лечебные и диагностические манипуляции). 
Возбудители инфекционных заболеваний человека, которые в настоящее 
время чаще распространяются с помощью искусственного механизма заражения 
(ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С и другие), всегда имеют 
естественный главный механизм передачи, который обеспечивает сохранение их 
как вида в природе. 
Наиболее опасным в стационарах является парентеральный путь передачи, 
который может быть реализован при проведении следующих инвазивных 
лечебных и диагностических манипуляций: использование аппаратуры для 
искуственного кровообращения; искуственная вентиляция легких; интубация; 
катетеризация сосудов, мочевых путей; операция; пункции люмбальные, 
лимфоузлов, органов; трансплантация органов и тканей; трансфузия крови, ее 
компонентов, контаминированных лекарственных растворов; получение биоптата 
органов и тканей; эндоскопия (бронхо-, трахео, гастро-, цисто-); мануальное 
обследование (вагинальное, ректальное); забор крови; инъекции. 
Рассмотрим некоторые из них. При выполнении 
инъекций 
возможно 
заражение возбудителями вирусных гепатитов B, C, D, ВИЧ-инфекции, 
цитомегаловирусной инфекции, стафилококковой инфекции, инфекциий, 
обусловленных 
грамотрицательными 
микроорганизмами. 
Этот 
вариант 
артифициального механизма заражения (инъекционный) осуществляется наиболее 
часто там, где отмечается нехватка одноразовых шприцев и наблюдаются 
нарушения режима стерилизации медицинского инструментария. 
Трансфузионный вариант
парентерального пути передачи приводит к 
возникновению тяжелых заболеваний, так как в организм, ослабленный основным 
заболеванием, вводится большая инфицирующая доза возбудителей. При 
гемотрансфузиях возможно заражение возбудителями гепатитов B, C, D, ВИЧ-
инфекции, цитомегаловирусной инфекции, сифилиса, листериоза, токсоплазмоза, 
герпетической инфекции, малярии. 
Трансфузионное заражение не исчерпывается передачей возбудителей, 
которые содержатся в крови. В последние годы в медицинской литературе 
появился специальный термин – лекарственная инфекция. В данном случае речь 

170 
идет о введении в организм человека лекарственных средств, контаминированных 
возбудителями инфекционных болезней. Медицинской практике известны случаи 
тяжелых заболеваний и даже летальных исходов после применения растворов 
декстрозы, 
обсемененных 
энтеробактериями 
и 
псевдомонадами. 
В 
контаминированных лекарственных препаратах обнаружены представители почти 
всех систематических групп бактерий и грибов. Наиболее часто из лекарственных 
средств, вызвавших заболевания, выделяли энтеробактерии, псевдомонады, 
стафилококки, некоторые виды спорообразующих бактерий, дрожжевые и 
плесневые грибы. 
Реальная опасность заражения существует также при выполнении 
диагностических процедур (пункции, забор крови, бронхо-, гастро-, цистоскопия), 
тем более, что обеззараживание многих видов оптической аппаратуры сопряжено с 
большими трудностями. Заражение возможно при интубации, катетеризации, 
стоматологических манипуляциях.
Восприимчивость к гнойно-септическим инфекциям
Эпидемиологическая практика показывает, что несмотря на интенсивную 
циркуляцию внутрибольничных штаммов в стационаре, все же не все больные 
поражаются этими возбудителями. К сожалению, пока не представляется 
возможным заранее выявлять предрасположенных и защитить их от возникновения 
предполагаемого заболевания. Имеются данные, что во время вспышек 
стафилококковой этиологии в лечебных учреждениях в эпидемический процесс, 
как правило, вовлекается 10%-20% госпитализированных лиц. Таким образом, 
цифры 
10%-20%
могут быть взяты в качестве ориентира, характеризующего 
восприимчивость к ГСИ. Это, прежде всего, справедливо в отношении 
родовспомогательных учреждений. В специализированных стационарах, где 
концентрируюся наиболее тяжелые больные, лица преклонного возраста, 
недоношенные дети, процент восприимчивых лиц может быть более высоким. 
В группу ГСЗ обычно включают болезни, которые характеризуются 
очаговыми воспалительными процессами с высокой долей вероятности 
генерализации процесса и развития септицемии. Анализ структуры гнойной 
патологии у больных, госпитализированных в гнойные отделения, показывает, что 
основную массу составляют больные с гнойными заболеваниями кожи и 
подкожной клетчатки, наибольшая же летальность отмечается у больных сепсисом 
и перитонитом. 
Особо опасен сепсис, вызванный грамотрицательными микроорганизмами. 
Он нередко заканчивается септическим шоком, летальность от которого достигает 
40% - 90%. Так, например, при стафилококковом менингите внутрибольничного 

171 
происхождения (после нейрохирургических операций) больные умирают, в 
основном, лишь при развитиии сепсиса. Самые высокие уровни заболеваемости 
населения сепсисом отмечаются в группе до 1 года и у лиц старше 65 лет. 
Показатели заболеваемости ГСИ по странам СНГ в среднем составляют 6,3%, 
причем, в структуре госпитальных инфекций основное место занимают 
послеродовой эндометрит, нагноение раны, омфалит и пневмония в 
послеоперационном периоде. 
Для возникновения гнойного процесса необходим ряд условий. Первым из 
них является существование «входных ворот инфекции», т.к. неповрежденный 
эпителий представляет для стафилококков достаточно мощный барьер, и 
внедрение их возможно лишь при наличии повреждения кожных и слизистых 
покровов. Существенное значение имеет количество инфекта, проникающего в 
ткани. Необходимо, чтобы продукты обмена веществ или распада микробов, их 
токсины и ферменты достигали определенной концентрации. Огромное значение 
для возникновения болезни имеет чувствительность инфицированного организма. 
В то же время высказано предположение о том, что неповрежденная кожа 
может служить источником бактериемии и при физических нагрузках, когда 
создаются области повышенного давления на ее отдельные участки, что становится 
причиной проникновения бактерий через капиллярный барьер. Следовательно, 
очень большое значение в формировании ГВЗ имеет становление кожного 
биоценоза микроорганизмов. Необходимо учесть также, что ГВЗ высоко 
контагиозны: их контагиозный индекс составляет 0,3, т.е. приближается к таковому 
при скарлатине и дифтерии. 
Причиной возникновения сепсиса является не только наличие очагов 
гнойно-воспалительного процесса, но и количество и характер микроорганизмов, 
вызывающих этот процесс. ”Критический уровень” обсемененности - 1 х 10
5
микробных клеток в 1 г ткани; при более высоком уровне содержания микробов в 
тканях раны вероятность генерализации инфекции значительно возрастает. 
Большое значение имеет, на каком фоне нормального микробиоценоза возникает 
основное заболевание, в том числе и септическое, и какие изменения в этом 
микробиоценозе возникают в процессе основной болезни. Микрофлора, 
характерная для состояния дисбактериоза, способна активно осложнить течение 
болезни, и в этой связи особое значение приобретает сохранение стабильного 
состояния экосистем организма человека. В то же время в процессе пребывания 
больных в стационаре наблюдается видовая, типовая и штаммовая изменчивость 
микрофлоры. Исчезают исходные (первичные) виды и штаммы, и появляются 
новые (вторичные), более резистентные к антибактериальным препаратам. 
Следовательно, возникает реальная опасность возникновения внутрибольничных 

172 
ГСЗ, которые снижают результаты врачебного вмешательства, обусловливают более 
длительное пребывание пациента в больнице. Одновременно существует 
опасность для остального населения, т.к. госпитальные инфекции часто 
проявляются лишь после выписки пациента из стационара, чем создаются условия 
для дальнейшего распространения инфекции среди лиц, окружающих больного. 
Распространение госпитальных инфекций происходит также через здоровых 
бактерионосителей. Такое явление носит название 
косвенного
госпитализма. 
Описаны и случаи межбольничных вспышек госпитальных инфекций, которые 
одновременно или последовательно охватывают большое количество больных в 
нескольких стационарах. Пути и механизмы межбольничного переноса и 
распространения бактериальных штаммов с множественной лекарственной 
устойчивостью (особенно, к новым антибиотикам и антисептикам) заслуживают 
пристального внимания. 
Причины возникновения и распространения
внутрибольничных инфекций 
Достижения современной медицины неразрывно связаны с открытием 
антибиотиков. Однако эффективность терапевтического применения привела к 
слишком широкому их использованию без достаточных на то оснований как по 
назначению врача, так и путем самолечения. Результатом широкого и 
бесконтрольного применения антибиотиков стали такие побочные явления и 
осложнения, как снижение терапевтической активности многих антибиотиков, 
резкое повышение устойчивости возбудителей, извращение иммунологической 
реактивности макроорганизма, изменение этиологии и патогенеза некоторых 
заболеваний, появление ряда новых, не описанных ранее болезней.
Устойчивость 
микроорганизмов к антибактериальным соединениям бывает первичной 
(врожденной) и вторичной (приобретенной). Последняя иногда появляется после 
многократного контакта микробов с активным веществом в результате адаптации, 
мутаций 
первично 
чувствительных 
микроорганизмов, 
их 
селекции 
и 
рекомбинаций (хромосомная устойчивость), а также переноса плазмид 
резистентности (экстрахромосомная устойчивость). Плазмиды, обусловливающие 
устойчивость микроорганизмов к химиотерапевтическим средствам, обычно 
передаются от бактерии к бактерии того же вида, но могут передаваться и 
бактериям других видов. Это относится ко всему семейству энтеробактерий и к 
другим грамотрицательным микробам - синегнойной палочке, иерсиниям, 
вибрионам. R-фактор не переносится на грамположительные бактерии. У 
стафилококков передача плазмид происходит в основном путем трансдукции. 

173 
Широкую циркуляцию множественно устойчивых к антибиотикам 
стафилококков в госпитальных условиях чаще всего объясняют интенсивной 
передачей плазмид лекарственной устойчивости в стафилококковых популяциях. 
Отмечено, что перенос идет с наибольшей частотой между штаммами, 
принадлежащими к одной фагогруппе. 
Посредством плазмид, обнаруженных даже у архебактерий, могут изменяться 
такие свойства бактерий, как лекарственная устойчивость, вирулентность, 
потребность и способность к утилизации некоторых питательных веществ, 
продукция бактериоцинов и др. Изучение плазмидного профиля имеет большое 
значение для эпидемиологического анализа. 
Плазмиды имеют важное значение в формировании эндемичных штаммов. 
Такие штаммы составляют основную часть флоры кишечника у всех детей. 
Резистентные к антибактериальным препаратам стафилококки обладают 
способностью 
к 
быстрому 
распространению. 
Процесс 
появления 
и 
распространения полирезистентных микроорганизмов в больничных условиях 
наблюдается во всех развитых странах мира.
Повсеместно наблюдается 
также увеличение резистентности и к 
антисептикам.
Повышение резистентности к антибактериальным препаратам наблюдается 
не только у условно-патогенных бактерий, но и у классических патогенных 
микроорганизмов.
Об 
общебиологическом 
характере 
развития 
резистентности 
у 
микроорганизмов по отношению к антибактериальным препаратам говорит и то, 
что этот процесс наблюдался еще в конце девятнадцатого столетия, когда были 
обнаружены бациллы сибирской язвы и сенной палочки, устойчивые к одним из 
первых антисептиков – сулеме и борной кислоте. Та же участь постигла 
сульфамидные препараты, считавшиеся в первые годы их практического 
применения непревзойденными антибактериальными средствами. Причиной 
развития резистентности к сульфамидам также явилось их бесконтрольное 
применение, начавшееся еще до открытия антибиотиков. 
Стафилококки, резистентные к пенициллину, в 50-60-е годы стали 
эпидемичными в госпиталях развитых стран. Причина заключалась в 
приобретении ими способности продуцировать ферменты, которые разрушают 
пенициллин 
до 
того, 
как 
он 
начинает 
действовать. Пенициллиназы 
грамнегативных бактерий, хотя и напоминают стафилококковый фермент, 
характеризуются видовыми и даже штаммовыми различиями. 
Таким образом, природные популяции микроорганизмов гетерогенны и 
обладают свойством динамической изменчивости, что относится и к госпитальным 

174 
штаммам. Степень гетерогенности популяции достаточно велика, и это особенно 
важно потому, что между популяциями вида всегда имеется обмен генетической 
информацией. Назначение больному антибиотиков приводит не только к 
подавлению 
микроорганизмов, 
являющихся 
этиологическим 
фактором 
заболевания, но и различных представителей нормальной микрофлоры. В 
частности, 
нарушения 
микробиоценоза 
кишечника, 
обусловленные 
антибиотиками, в свою очередь, отягощают течение основного заболевания, 
ухудшают его прогноз. Со значительной частотой начинают обнаруживаться такие 
микроорганизмы, как Proteus, Citrobacter, Klebsiella, лактозонегативные Escherichia 
coli, S.aureus и др. Увеличение количественного содержания условно-патогенных 
микроорганизмов, естественно, ведет к повышению количества продуцируемых 
ими протеолитических ферментов и иных продуктов метаболизма, которые 
оказывают местное токсическое действие и, всасываясь в кровь, способствуют 
развитию интоксикации и аллергизации организма. 
Итак, анализ причин возникновения и распространения ВБИ позволяет 
сделать следуюшие заключения: 
1. 
неоправданно широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков и 
химиопрепаратов способствует формированию лекарственноустойчивых 
микроорганизмов; 
2. 
увеличение среди больных «групп риска» развития инфекции: 

тяжелые больные, выхаживаемые благодаря достижениям современной медицины; 

пожилые больные, что является отражением изменения возрастной структуры 
населения; 

дети раннего возраста, редко выживавшие в прошлом. 
3. 
увеличение возможностей оказания медицинской помощи приводит к 
расширению значимости вероятности заноса и циркуляции возбудителей 
инфекционных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях. К ним 
относятся: 

создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией, 
несовершенство архитектурно-планировочных решений при их строительстве; 

увеличение числа обращений за медицинской помощью в связи с более 
внимательным отношением людей к своему здоровью, резкое увеличение числа 
контактов больных с медперсоналом; 

использование все более сложной техники для диагностики и лечения, которая 
требует сложных методов дезинфекции и стерилизации; 

активизация естественных механизмов и путей передачи возбудителей, особенно 
воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных 
и медицинского персонала; 

175 

расширение применения инвазивных вмешательств, способствующих созданию 
новых «входных ворот» для возбудителей инфекций; 

нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в 
стационарах; отставание темпов совершенствования противоэпидемических 
мероприятий от темпов адаптации возбудителей к этим мероприятиям. 
4. 
социально-субъективные причины:

незнание персоналом эпидемической ситуации в отделении; 

некачественное 
выполнение 
персоналом 
санитарно-гигиенических 
и 
противоэпидемических мероприятий;

отсутствие позитивного отношения у некоторых медицинских работников к 
знаниям и умениям в области больничной гигиены. 
Проявления эпидемического процесса ВБИ 
Эпидемический процесс проявляется заболеваемостью. Заболеваемость 
формируется из выявленных больных. Выявляет заболеваемость ВБИ тот, кто лечит 
больных. А так как ВБИ порождаются лечебным процессом, то у лечащего врача 
нет никакого интереса выявлять побочные эффекты лечения. Следствием этого 
является явный недоучет заболеваемости ВБИ. 
По данным мировой литературы, в эпидемический процесс ВБИ вовлекается 
6%-12% госпитализированных больных.
Проявления эпидемического процесса ВБИ в стационарах разного профиля в 
различных странах определяются особенностями микроэкологической среды, 
формирующейся в госпитальных условиях. Особенности микроэкологических 
условий зависят от: 1) ведущей локализации патологического процесса, в 
отношении которого специализируется стационар; 2) значимости и удельного веса 
экзогенной и эндогенной инфекции; 3) ведущих этиологических агентов, которые, 
в свою очередь, детерминированы локализацией патологического процесса, 
характером и возможностью формирования госпитальных штаммов, спецификой 
лечебно-диагностического процесса. 
По 
локализации патологического процесса
выделяют следующие группы 
ВБИ. 
1. 
Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) составляют 26%-45% в структуре 
ВБИ; 80% из них связаны с использованием мочевых катетеров. Возбудители – 
кишечная палочка (70%), синегнойная палочка, протей, клебсиелла. 
2. 
Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляют около 
13-30% всех ВБИ; на долю хирургических стационаров приходится около 60% всех 
ВБИ. Около 20% из них непредотвратимы. ИОХВ определяют до 40% 
послеоперационной летальности. До 80% приходится на эндогенные инфекции. 

176 
Ведущие нозологические формы: нагноение послеоперационных ран, пневмония, 
перитонит, абсцесс, эндометрит и др. Отделения: абдоминальная хирургия, 
ожоговые отделения, акушерские и гинекологические отделения. Возбудители: 
стафилококки, коагулазонегативные бактерии, особенно эшерихии, псевдомонады, 
энтеробактер и др. 
3. 
Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) – составляют около 10%-
13% всех ВБИ. Госпитальные пневмонии – развиваются через 48 ч. после 
госпитализации (пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией 
легких (ИВЛ), послеоперационная пневмония, вирусные инфекции дыхательных 
путей, легионеллез, грибковая пневмония). Абсолютный фактор риска – 
искусственная вентиляция легких. У больных, находящихся на ИВЛ, частота 
ИНДП увеличивается в 6-20 раз. Летальность от ИНДП может достигать 70%. 
Отделения – ожоговые, нейрохирургия, травматология, хирургия, торакальная 
хирургия. Возбудители – псевдомонады, клебсиеллы, ацинетобактер. 
4. 
Инфекции кровотока составляют около 10% всех ВБИ. Характерна 
полиэтиологичность. Летальность достигает 70%. Основными возбудителями, 
имеющими этиологическое значение, имеют: грамотрицательные палочки, 
стрептококки группы В, псевдомонады, протей, эшерихии, стафилоккок, анаэробы, 
бактероиды, кандиды. 
5. 
Другие локализации – 12%-50%. 
ВБИ развиваются в специфической среде стационара и зависят от факторов 
риска. 
Факторы риска
– это прямые или косвенные причины, способствующие 
возникновению и распространению инфекций.
Рассмотрим факторы риска развития ИОХВ. 
Эндогенные факторы
, или связанные с пациентом: 
1. 
пожилой возраст; 
2. 
тяжесть и длительность основного заболевания; 
3. 
ожирение; 
4. 
последствия недостаточного питания - гипопротеинемия, анемия, 
гиповитаминозы; 
5. 
сахарный диабет, наличие другой эндокринной патологии; 
6. 
заболевания и методы лечения, снижающие иммунитет; применение 
стероидных гормонов, цитотоксических препаратов, иммунодепрессантов; 
7. 
наличие других инфекций; 
8. 
заболевания кожи. 
Экзогенные факторы
риска, или связанные с лечебно-диагностическим 
процессом и внешней средой: 

177 
1. предоперационные факторы: продолжительный предоперационный период 
(время, прошедшее от госпитализации до операции); бритье операционного поля; 
неадекватная антибиотикопрофилактика; 
2. хирургические 
факторы: 
характер 
оперативного 
вмешательства 
(продолжительность и травматичность операции, очередность выполнения 
операции в операционный день, техника и качество проведения перевязок); вид 
шовного материала (например, кетгут вызывает воспаление, а также является 
хорошим питательным субстратом для микроорганизмов), необходимо применять 
современный, готовый к употреблению материал; неадекватная антисептика кожи; 
срочная операция; протезирование, имплантация; длительная операция; 
использование дренажей; некачественная техника дезинфекции; травматическое 
обращение с тканями, неудовлетворительное дренирование раны; травмы 
трахеобронхиального дерева; избыточное применение электрокоагуляции; 
неожиданное загрязнение; 
3. факторы окружающей среды: несоответствующая одежда; повышенная активность 
в операционной; контаминированные антисептики; недостаточная вентиляция; 
некачественно 
простерилизованный 
или 
продезинфицированный 
инструментарий; 
4. характер течения послеоперационного периода; 
5. квалификация и состояние здоровья персонала, носительство полирезистентных 
штаммов микроорганизмов. 
Эпидемиологические особенности внутрибольничных инфекций, вызываемых 
различными группами микроорганизмов 
Эпидемиологические особенности ВБИ, вызываемых стафилококками 
S.aureus
является ведущим возбудителем ГСИ, а также синдрома токсического 
шока
и пищевых отравлений, обусловленных токсигенными штаммами. Они по-
прежнему доминируют в родовспомогательных учреждениях и хирургических 
стационарах. В последние годы возросла роль коагулазоотрицательных 
стафилококков - 
S.epidermidis 
и
S.saprophyticus.
Наибольшее 
клиническое 
и 
эпидемиологическое 
значение 
имеет 
золотистый стафилококк. В этиологии ВБИ значение имеют не все штаммы 
золотистого стафилококка, а лишь обладающие комплексом биологичеких свойств, 
позволяющих определить их как 
госпитальные штаммы S.aureus
. Это: 

множественная устойчивость к антибиотикам, дезинфектантам, 
антисептикам;

выраженная антагонистическая активность к другим штаммам 
микроорганизмов;

178 

высокая вирулентность. 
Так же, как и при всех ВБИ, для внутрибольничных стафилококковых 
инфекций характерно большое число источников инфекции, многообразие путей и 
факторов передачи, широкий спектр пациентов повышенного риска. 
Распространение 
полирезистентных 
госпитальных 
штаммов 
микроорганизмов происходит, в основном, посредством двух механизмов – 
воздушно-капельного и контактного. Воздушно-капельный механизм передачи 
более интенсивен при стафилококковых ГСИ, для грамотрицательных же 
микроорганизмов более характерен контактный механизм передачи.
Носоглотка является наиболее “вентилируемой” полостью организма 
человека, что делает этот биотоп наиболее важным при воздушно-капельном 
механизме передачи инфекции. Микробиоценоз рта, носовых ходов и глотки могут 
составлять разные виды стафилококков, аэробных коринебактерий, пневмококков, 
нейссерий, анаэробных бактерий. Особую значимость в распространении 
стафилококковой инфекции имеют носители золотистых стафилококков в полости 
носа из числа медицинского персонала, больных и студентов-медиков, здоровое 
носительство среди которых достигает 30%-50%. Установлено, что здоровое 
носительство золотистых стафилококков отражается на иммунном статусе 
носителя: наблюдается снижение фагоцитарной активности крови, нарушается 
взаимоотношение между фагоцитарной активностью и специфическими 
факторами естественной резистентности.
Эксперты ВОЗ подразделяют всех здоровых людей по частоте носительства 
на: 
1. постоянных 
носителей, 
характеризующихся 
обнаружением 
золотистого 
стафилококка в полости носа при каждом исследованиии, но с возможными 
сменами штамма; 
2. резидентных, которые могут рассматриваться как возможный вариант постоянных 
носителей с наличием одного штамма золотистого стафилококка; 
3. перемежающихся носителей, для которых характерна смена периодов отсутствия 
золотистых стафилококков и периодов носительства различных их видов;
4. стойкое отсутствие носительства золотистых стафилококков на слизистых 
оболочках зева и носа при всех исследованиях.
Причины такой колонизации изучаются. Возможно, это связано с 
врожденным дефицитом биосинтеза иммуноглобулинов класса А и пониженной 
продукцией антител к ряду антигенов. 
При эпидемиологической оценке источников инфекции следует учитывать 
величину микробного очага. Контаминация воздуха возможна, если в помещении 
находится носитель, выделяющий не менее 10
3
микробов в мазках со слизистой 

179 
оболочки полости носа. В этом случае предполагается, что при каждом акте 
носового дыхания выделяется 10
3
микробов. Таким образом, наибольшую 
опасность представляет носительство внутрибольничных штаммов в полости носа. 
Наблюдается также носительство на кожных покровах - руках, волосистой части 
головы, в паховых складках (особенно у новорожденных), а также в кишечнике. 
Основные пути передачи стафилококковой инфекции – 
аэрозольный
и 
воздушно-пылевой
. 
Высокая 
активность 
воздушно-капельной 
передачи 
определяется легкостью выведения стафилококков в воздушное пространство и их 
способностью длительно сохраняться в пылевой фазе аэрозоля. Вспомогательное 
значение имеет 
контактно-бытовой путь
передачи, который реализуется через 
многообразие факторов передачи, таких как: контаминированные руки персонала, 
предметы ухода за больными, медицинские инструменты и аппаратура, 
применяемые во время операций и лечебных процедур. 
Алиментарный путь
передачи в условиях стационара реализуется через контаминированные питьевые 
растворы для новорожденных и донорское грудное молоко.
Проявляется эпидемический процесс чаще в виде спорадической 
заболеваемости. При возникновении вспышек может инфицироваться до 20% 
госпитализированных больных. 
Эпидемиологические особенности ВБИ, вызываемых граммотрицательными 
условно-патогенными микроорганизмами 
Чаще всего возбудителями ВБИ являются представители родов Escherichia, 
Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Serratia. Эта группа микроорганизмов 
в последние годы выходит на первое место в урологических и хирургических 
отделениях, лидирует в отделениях выхаживания новорожденных и отделениях 
детской нефрологии. Клебсиеллезные заболевания наиболее часто встречаются в 
родовспомогательных учреждениях. Клебсиеллы могут вызывать пневмонии, 
сепсис, воспалительные заболевания мочевыводящих путей и кишечника. 
Протейная инфекция чаще вызывает инфекцию мочевыводящих и дыхательных 
путей у ослабленных пациентов со сниженным иммунитетом. 
Основным 
источником инфекции 
являются больные с манифестными вяло 
протекающими формами болезни. В хирургических стационарах – это пациенты с 
ГВЗ кожи, подкожной клетчатки, в урологических стационарах – больные 
пиелонефритом, циститом. В родовспомогательных стационарах источником 
инфекции может быть медицинский персонал и родильницы с вяло протекаюшей 
урогенитальной патологией. 
Пути и факторы передачи многообразны
. Наиболее велико значение 
контактно-бытового
пути 
передачи. 
Факторами 
передачи 
могут 
быть 

180 
инфицированные руки, предметы ухода, медицинский инструментарий, жидкие 
лекарственные формы и др. 
Пищевой путь
передачи может реализовываться в виде пищевых вспышек 
среди новорожденных при употреблении сцеженного грудного молока, детских 
смесей, раствора глюкозы, физиологического раствора. 
Наиболее типичным и наиболее изученным представителем является 
Pseudomonas aeruginosa, 
вызывающая основную массу заболеваний, объединенных 
понятием 
«синегнойная 
инфекция». 
В 
ряде 
стационаров, 
таких 
как 
онкологические, пульмонологические, урологические и ожоговые, синегнойная 
инфекция занимает среди возбудителей ВБИ первое место. На ее долю приходится 
53% ВБИ в отделениях реанимации, до 40% в урологических стационарах. 
Госпитальные штаммы этих микробов обладают высокой устойчивостью к 
неблагоприятным факторам окружающей среды. Они способны переносить 
высушивание, УФ облучение. Они размножаются на влажных объектах внешней 
среды (на щетках для мытья рук, мыле, ветоши, раковинах, аппаратуре, в 
физрастворе, жидких лекарственных формах, в растворах антисептиков, в почве, на 
стеблях растений), сохраняются в дезинфицирующих растворах при несколько 
заниженной концентрации активного вещества. Им присуща множественная 
лекарственная устойчивость. Синегнойная палочка имеет разнообразные факторы 
патогенности (эластазу, лецитиназу, лейкоцидин, протеазы), все виды токсинов 
(эндо-, экзо-, энтеротоксин). 
Pseudomonas aeruginosa
использует внешнюю среду 
как среду своего обитания, что делает невозможным поиск источника инфекции. 
Эпидемиологические особенности ВБИ вирусной этиологии
. В стационарах 
могут возникать вспышки гриппа и других острых респираторных заболеваний, к 
которым относятся аденовирусная инфекция, парагрипп, инфекции, вызванные 
респираторно-синтициальными вирусами, рино-, энтеро-, корона- и ротавирусами. 
Кроме аденовирусов, все они неустойчивы во внешней среде. 
Структура внутрибольничных инфекций
. В целях правильного понимания 
основных направлений профилактики ВБИ целесообразно кратко охарактеризовать 
их структуру.
Анализ имеющихся данных показывает, что в структуре ВБИ, выявляемых в 
крупных многопрофильных ЛПУ, ГСИ занимают ведущее место, составляя до 75%-
80% от их общего количества. Проблема заболеваемости ГСИ остается актуальной 
и трудноразрешимой в современной медицине как в мире, так и в нашей стране. 
Актуальность определяется прежде всего неоправданно высоким (с учетом 
современного состояния развития медицинских знаний) уровнем заболеваемости 
этой патологией и широтой ее распространения. 

181 
Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в 
особенности в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии 
и урологии. Основными факторами риска возникновения ГСИ являются: 
увеличение числа носителей штаммов резидентного типа среди сотрудников, 
формирование госпитальных штаммов, увеличение обсеменности воздуха, 
окружающих предметов и рук персонала, диагностические и лечебные 
манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними и т.д. 
Характеристика и профилактика внутрибольничной 
гнойно-септической заболеваемости в хирургических стационарах 
Важным 
фактором, 
определяющим 
эпидемический 
процесс 
внутрибольничных инфекций, является концентрация в стационаре пациентов с 
инфекционными, в том числе гнойными, процессами различной локализации: 
сепсис, перитониты, паропроктиты, газовая гангрена и другая патология. 
Глобальная тенденция заболеваемости ВБИ в хирургических стационарах 
имеет направленность к снижению и характеризуется нерегулярными 
колебаниями. Такого рода тенденция обусловлена снижением агрессивности 
медицинских технологий, повышением степени антиинфекционной защиты 
лечебно-диагностического процесса и адекватным эпидемиологическим надзором. 
В 
крупных 
специализированных 
многопрофильных 
стационарах 
выраженное влияние на многолетнюю динамику заболеваемости имеют 
формирование и распространение эпидемических вариантов возбудителей, в то 
время как в стационарах общего профиля и в небольших больницах многолетние 
тенденции заболеваемости и интенсивность проявлений эпидемического процесса 
преимущественно определяются экзогенным компонентом. 
Эпидемический процесс внутрибольничных ГСИ развивается в условиях 
искусственно созданной специфической экологической системы хирургического 
стационара. Действующие в ней как биотические, так и абиотические факторы 
уникальны, 
а 
протекающие 
межпопуляционные 
процессы 
существенно 
отличаются от таковых в природе. 
Экологическая система хирургического стационара характеризуется: 

течением процессов в изолированном пространстве; 

высокой плотностью и неограниченным таксономическим перечнем 
участвующих в эпидемическом процессе популяций микроорганизмов; 

участием как облигатных, так и факультативных паразитов, а также 
сапрофитов в паразитической фазе существования; 

участием различных по экологическому резервуару как высокопатогенных 
возбудителей, так и микроорганизмов с низкой вирулентностью; 

182 

способностью микроорганизмов поддерживать вирулентность для организма 
человека без взаимодействия с ним; 

высокой экологической пластичностью и сохранением жизнеспособности в 
широком диапазоне различных абиотических факторов; 

циркуляцией возбудителей, существенно отличающихся по степени 
экологической толерантности. 
Потенциальные возбудители ВБИ по способности к распространению в 
хирургических стационарах неодинаковы. Риск формирования госпитального 
штамма существует для небольшой группы возбудителей: Salmonella typhimurium 
et infantis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis et faecium, Pseudomonas 
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. Выявлена гетерогенность возбудителей no 
эпидемическому потенциалу и скорости формирования госпитальных штаммов в 
зависимости от рода и вида. 
Молекулярно-генетическими исследованиями установлено, что инициация 
и 
первичное 
формирование 
госпитальных 
штаммов 
возбудителей 
преимущественно происходят в отделении реанимации и интенсивной терапии с 
последующим распространением в другие отделения. 
Среди ВБИ особое место занимает сепсис в силу тяжести течения и частоты 
неблагоприятных исходов. При попытке объяснить причину возрастания 
распространенности сепсиса необходимо рассмотреть саму первоначальную 
инфекцию, которая вызывает неконтролируемый воспалительный ответ. Спектр 
преобладающих возбудителей инфекции за последние годы изменился, и в 
настоящее время все большее значение в возникновении инфекционных 
осложнений и сепсиса приобретают грамположительные микроорганизмы. Так, на 
сегодняшний день в большинстве клиник частота грамположительного и 
грамотрицательного сепсиса оказалась приблизительно равной, что произошло в 
результате увеличения роли таких бактерий, как стрептококки, стафилококки, 
энтерококки. 
Инвазивность лечения и рост численности лиц со сниженной 
антиинфекционной защитой обусловили увеличение доли инфекций, вызванных 
условно-патогенными 
микроорганизмами, 
особенно 
S.epidermidis. 
Среди 
стафилококков, вызывающих сепсис, наблюдается неуклонное увеличение 
метициллинрезистентных штаммов. Кроме того, уменьшение доминирующей роли 
грамотрицательных 
микроорганизмов 
сопровождается 
изменением 
этиологической структуры внутри самой группы. Так, выросла частота сепсиса, 
вызываемого 
неферментирующими 
грамотрицательными 
бактериями 
(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter и Klebsiella pneumoniae, Enterobacter 

183 
cloacae). Как правило, эти микроорганизмы и выступают в роли возбудителей 
госпитального сепсиса именно у пациентов ОРИТ. 
Отмечается возрастание частоты распространенности сепсиса, вызванного 
грибами. В настоящее время с грибами ассоциируется около 5% всех случаев 
сепсиса, что можно объяснить нерациональным использованием антимикробных 
препаратов. 
К факторам, способствующим развитию септических инфекционных 
осложнений у больных, находящихся в ОРИТ, относятся: 

увеличение 
количества 
выполняемых 
инвазивных 
лечебных 
и 
диагностических 
мероприятий 
(катетеризация 
магистральных 
сосудов, 
назогастроинтестинальная интубация, катетеризация мочевого пузыря и 
эпидурального 
пространства, 
проведение 
экстракорпоральных 
методов 
детоксикации и т.д.), что повышает риск экзогенного инфицирования; 

проведение длительной ИВЛ; 

интра- и послеоперационная гипотермия, связанная с анестезией, 
использованием ирригационных растворов и инфузионной терапией; 

передача инфекции посредством рук медицинского персонала; 

увеличение выживаемости и продолжительности жизни пациентов с 
тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями; 

более широкое включение в схемы терапии глюкокортикоидов и 
цитостатиков; 

высокая степень бактериальной контаминации окружающей среды 
(концентрация на небольшой территории наиболее тяжелых больных с глубокими 
расстройствами гомеостаза и низким антиинфекционным потенциалом). Риск 
инфицирования при нахождении больного в ОРИТ в течение 1 нед. увеличивается 
в 5 раз, в течение 2 нед. — до 90 раз. 
В ожоговых центрах ведущим этиологическим агентом в последнее время 
является синегнойная палочка и с увеличением сроков пребывания пациентов в 
стационаре резко возрастает процент осложнений. 
Для профилактики возникновения ВБИ в хирургических стационарах 
предусмотрено в составе операционного блока выделять два совершенно 
обособленных 
и 
тщательно 
изолированных 
отделения: 
септическое 
и 
асептическое, а также профилизация отделений, секций или палат на чистые и 
гнойные. Больные гнойного отделения должны быть изолированы от остальных. 
Особого внимания в хирургических стационарах требует персонал. 
Особенно опасно носительство патогенного стафилококка. Выявленные носители 
подлежат обязательной санации. Должны быть излечены сотрудники с 
хроническими заболеваниями носоглотки, кариозными зубами и др. 

184 
Одной из причин возникновения и распространения ВБИ в стационарах, 
особенно хирургического профиля, является "вынужденное" укрытие случаев ВБИ, 
связанное с боязнью наказания непосредственных "виновных", хотя в большинстве 
случаев истинные причины установить невозможно. 
В предупреждении и ликвидации ВБИ большая роль отводится 
комплексности подхода к вопросам профилактики ВБИ, тесному сотрудничеству 
клиницистов всех рангов и эпидемиологов. 
Характеристика и профилактика внутрибольничной 
гнойно-септической заболеваемости среди новорожденных детей
Внутрибольничные 
гнойно-септические 
инфекции 
новорожденных 
продолжают сохранять актуальность для практического здравоохранения в силу 
широкого распространения и социально-экономического значения. ВБИ 
оказывают существенное влияние на качество оказания медицинской помощи 
родильницам и новорожденным, приводят к потреблению дополнительных 
ресурсов, создают угрозу здоровью и жизни пациентов акушерских стационаров. 
В родильных домах имеются все условия для обсеменения новорожденных 
детей госпитальной микрофлорой как во время рождения, так и в раннем 
неонатальном периоде. Уровень и характер гнойной патологии среди 
новорожденных в известной мере зависит от качественного и количественного 
состава микрофлоры, циркулирующей в акушерских стационарах. Госпитальные 
микроорганизмы, инфицируя новорожденных, длительно персистируют на 
поверхности кожи и слизистых оболочек и успешно конкурируют со штаммами, 
полученными от матерей и из других источников. Даже через 3 месяца после 
выписки из родильного дома 72% новорожденных остаются носителями 
госпитальных штаммов стафилококков, чем подтверждается связь гнойно-
септических заболеваний, возникших в первые 2 месяца жизни ребенка, с его 
инфицированием в родильном доме.
Группы риска возникновения ВБИ среди новорожденных детей: 

недоношенные; 

родившиеся у матерей с хроническими соматическими и инфекционными 
заболеваниями или перенесши
е
острое инфекционное заболевание во время 
беременности; 

после оперативного родоразрешения; 

с хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией при родах; 

при проведении искусственной вентиляции легких. 
Гнойно-септические заболевания у новорожденных, вызванные условно-
патогенными госпитальными возбудителями, по данным различных авторов, 

185 
характеризуются следующими клиническими вариантами: сепсис (0,7%-36,2%), 
пиодермия (21,4%-53,8%), гнойный мастит новорожденных (8,5%-12,8%), 
фурункулез (6,3%), абсцессы и флегмоны (5,6%-17,4%), гнойный омфалит (17,5%-
33,8%), конъюнктивит (5,4%-17,5%), гнойный отит (2,4%), пневмония (2,0%), 
остеомиелит (1,5%), стафилококковый энтероколит (12,0%-53,0%). 
Oсновные эпидемические особенности: 

В 
ряде 
случаев 
развитию 
клинически 
выраженного 
заболевания 
новорожденных предшествуют донозологические симптомы ГСИ, что 
подтверждает целесообразность постоянного слежения за их формированием с 
целью доклинической диагностики. 

Современной особенностью ГСИ новорожденных является все большее 
превалирование в этиологической структуре КОС. Для ГСИ новорожденных, 
ассоциированных с КОС, как и для ГСИ в целом, характерным является 
преимущественное вовлечение в эпидемический процесс детей раннего 
неонатального периода, преобладание в структуре клинических форм омфалита 
и конъюнктивита и отсутствие сезонных подъемов заболеваемости. 

Роль 
материнской 
микрофлоры 
в 
колонизации 
кожных 
покровов 
новорожденных потенциально-патогенными микроорганизмами в условиях 
конкретного стационара с совместным пребыванием матери и ребенка 
незначительна, что не обеспечивает защиту новорожденного от экзогенного 
инфицирования возбудителями ГСИ.

Одним из факторов риска развития внутрибольничных ГСИ новорожденных 
является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень 
заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более 
частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией 
пупочных сосудов. Внутрибольничные ГСЗ в подавляющем большинстве 
случаев проявляются у новорожденных в ранние после выписки из родильных 
домов сроки. 
Различные 
биотопы 
организма 
новорожденного 
колонизируются 
госпитальной микрофлорой с различной интенсивностью, определяемой 
механизмом передачи инфекции. Наиболее интенсивным принято считать 
воздушно-капельный механизм, посредством которого формируется носительство 
золотистых стафилококков у детей в период нахождения в родильном доме. 
Пупочное ложе обсеменяется, как правило, контактным механизмом, как следствие 
профилактических мероприятий (манипуляций), проводимых в данной области. 
Колонизация этого биотопа стафилококками и другими условно-патогенными 
микроорганизмами 
происходит 
вследствие 
полирезистентности 
их 
к 
используемым в повседневной практике антибактериальным препаратам, 

186 
применение которых само по себе не приводит к прекращению циркуляции 
госпитальных штаммов микроорганизмов, и, следовательно, с одной стороны, не 
решает проблемы госпитальных инфекций, с другой, диктует необходимость 
разработки принципиально новых путей решения столь важной проблемы. 
В этой связи особое внимание должно быть уделено защите “входных ворот 
инфекции”, поиску путей снижения обсемененности наиболее опасных участков 
кожных покровов и слизистых оболочек. 
Одним из приоритетных направлений по снижению ГСИ среди родильниц и 
новорожденных является эффективная организация системы эпидемиологического 
надзора, 
предусматривающая 
получение 
своевременной 
информации 
о 
проявлениях эпидемического процесса и его детерминантах в целях максимальной 
обоснованности проводимых противоэпидемических и профилактических 
мероприятий. 
Гнойный лактационный мастит у родильниц 
Профилактика гнойного лактационного мастита является одной из 
актуальных задач современной медицины. В период нахождения в родильном 
доме происходит обсеменение молочных желез родильниц госпитальными 
штаммами стафилококков, которые попадают на кожу молочных желез главным 
образом при кормлении новорожденных. Дети же инфицируются этими 
микроорганизмами, начиная с первого дня жизни, заражаясь от медицинского 
персонала. При обследовании фаготипов этих микроорганизмов, выделенных из 
полости носа ребенка и кожи молочных желез его матери, часто выявляются 
штаммы одного и того же фаготипа. 
По мнению многих ученых, при развитии гнойного лактационного мастита 
имеется три пути проникновения стафилококков в глубь молочной железы: 
гематогенный, лактогенный и лимфогенный. Последний является наиболее 
эпидемиологически значимым и связан с возникновением трещин сосков 
молочных желез родильниц. Пройдя по лимфатическим путям в глубь железы, 
золотистые стафилококки приводят к появлению воспалительного процесса, 
лейкоцитарной инфильтрации и развитию гнойника со всеми его клиническими 
проявлениями. 
Таким образом, первоисточником является медицинский персонал, от 
которого заражаются дети, которые, в свою очередь, инфицируют молочные 
железы матери. Обсеменение родильниц новорожденными, носителями 
золотистых стафилококков, происходит и после выписки из родильного дома в 
домашних условиях, где формируется семейный очаг стафилококковой инфекции. 

187 
Необходимо отметить, что, судя по данным литературы, гнойные маститы 
развиваются у родильниц в основном в течение первых двух месяцев после родов. 
В 
родильных 
домах 
маститы 
встречаются 
крайне 
редко. 
Очевидна 
эпидемиологическая значимость трещин сосков кормящих родильниц как 
“входных ворот инфекции” при гнойном лактационном мастите, и, безусловно, 
оправданными являются мероприятия по предупреждению возникновения такого 
рода повреждений кожных покровов. 
Изучение этиологической структуры гнойных маститов показало, что в 
большинстве случаев выявляется золотистый стафилококк госпитального 
происхождения, 
обладающий 
полирезистентностью 
к 
антибиотикам. 
Контаминация молочных желез происходит при многократном кормлении 
новорожденных, колонизированных стафилококками. В период нахождения в 
родильном доме происходит почти 100% колонизация полости носа 
новорожденных госпитальными штаммами стафилококков. Стафилококки, 
попавшие на соски молочных желез во время кормления ребенка, находят здесь 
благоприятные условия для 
своей жизнедеятельности и размножения 
(термостатная температура, наличие питательной среды – молока). Формируется 
своеобразный микробиоценоз, полновластным “хозяином” которого становятся 
госпитальные штаммы золотистых стафилококков. Происходит интенсивная 
циркуляция госпитальных штаммов стафилококков - новорожденный обсеменяет 
молочные железы матери и сам же заглатывает контаминированное молоко. 
Таким образом, изыскание физиологических и эффективных мер борьбы с 
возникновением трещин сосков молочных желез родильниц как “входных ворот 
инфекции” является весьма актуальным вопросом. 
Обработка молочных желез родильниц продуктом “Hаринэ” позволяет 
целенаправленно 
использовать 
высокую 
антагонистическую 
активность 
названного штамма молочнокислых бактерий по отношению к госпитальным 
штаммам золотистого стафилококка, а также их большую витаминсинтезирующую 
способность. Антагонистические факторы молочнокислых бактерий препятствуют 
внедрению золотистых стафилококков из полости носа новорожденных на кожу 
сосков молочных желез родильниц и тем самым разобщают целостный путь 
передачи 
инфекции, 
а 
витаминсинтезирующая 
и 
выявленная 
нами 
противовоспалительная способность антагонистов способствуют регенерации 
тканей и повышению их местной резистентности к инфекции. 

188 
Понятие о санитарно-эпидемиологическом надзоре за 
внутрибольничными инфекциями 
Эпидемиологический надзор за ВБИ
- это система мониторинга за 
динамикой эпидемического процесса ВБИ (заболеваемость, носительство, 
летальность), факторами и условиями, влияющими на их распространение, анализ 
и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной 
системы мер борьбы и профилактики. Эпидемиологический надзор обеспечивает 
сбор и анализ информации с целью принятия управленческих решений. 
Цели эпидемиологического надзора: 

дать объективное заключение об эпидемиологической ситуации по ВБИ в 
ЛПУ и его подразделениях и на этой основе разработать научно 
обоснованные рекомендации по контролю за ВБИ; 

вовремя уловить тенденции эпидемического процесса, изменение этиологии 
ВБИ, подключение факторов риска для оперативного внесения корректив в 
сложившуюся систему мер борьбы и профилактики; 

способствовать оптимизации профилактических и противоэпидемических 
мероприятий. 
Отдельные элементы эпидемиологического надзора за ВБИ
были введены в 
середине 70-х годов. На первом этапе основное внимание сосредоточивалось на 
ГСЗ стафилококковой этиологии, в дальнейшем спектр выявляемых ВБИ 
существенно расширился. 
В последнее время организацией эпидемиологического надзора, 
мер борьбы 
и профилактики ВБИ, во многих ЛПУ занимаются клинические эпидемиологи. 
Эпидемиологический надзор осуществляется в целом по больнице и 
предусматривает сбор данных по всем отделениям и всем видам ВБИ у пациентов. 
В каждом ЛПУ должна быть создана база данных,
позволяющая оценить 
эпидемиологическую 
обстановку 
по 
внутрибольничным 
инфекциям 
и 
своевременно выявить превышение обычных, условно-нормативных «фоновых» 
значений, выявить изменение отдельных параметров эпидемиологического 
надзора, требующих принятия управленческих решений. 
При определении случаев ВБИ целесообразно пользоваться определением 
ВОЗ 
(1980г., см. выше). 
Это определение нацеливает на учет всех трех «пластов» ВБИ: 

ВБИ, связанных с оказанием медицинской помощи в стационаре; 

ВБИ, полученных при оказании медицинской помощи в амбулаторно- 
поликлинических условиях, медико-санитарной части и на дому; 

профессиональные внутрибольничные заражения медицинских работников. 

189 
Заметим, что к ВБИ не относятся случаи: 

внутриутробного инфицирования; 

заражения новорожденного при прохождении через родовые пути матери 
(ВИЧ-инфекция, ВГВ, ВГС и др.); 

поступления пациента в стационар в конце инкубационного периода; 

обострения затяжного течения инфекции, имевшейся у пациента до 
госпитализации. 
В то же время ВБИ может быть выявлена не только в стационаре, но и после 
выписки из него.Только эпидемиологическое расследование, проведенное с 
привлечением клиницистов, позволит в каждом конкретном случае решить вопрос 
о том, является заболевание внутрибольничным или нет. 
Эпидемиологический надзор за ВБИ включает следующие основные 
параметры. 
1. 
Учет и регистрацию ВБИ. 
2. 
Эпидемиологический анализ заболеваемости пациентов: 

по локализации патологического процесса; 

по этиологии. 
3. 
Анализ летальных исходов: 

по локализации патологического процесса; 

по этиологии. 
4. 
Анализ заболеваемости медицинского персонала: 

по локализации патологического процесса; 

по этиологии. 
5. 
Анализ носительства медицинским персоналом эпидемиологически 
значимых микроорганизмов: 

временного; 

длительного (хронического). 
6. 
Определение видового состава госпитальных штаммов. 
7. 
Определение биологических свойств микроорганизмов, выделенных от 
больных, погибших, медицинского персонала, объектов окружающей среды. 
8. 
Определение спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, 
антисептикам и дезинфектантам. 
9. 
Бактериологический контроль эффективности стерилизации медицинского 
инструментария, растворов лекарственных препаратов и др.; санитарно-
бактериологические исследования объектов окружающей среды. 
10. 
Слежение 
за 
соблюдением 
санитарно-гигиенического 
и 
противоэпидемического режима в ЛПУ. 
11. 
Выявление группы риска. 

190 
12. 
Определение факторов риска. 
13. 
Определение предвестников осложнения эпидемиологической обстановки. 
14. 
Оценку эпидемиологической ситуации. 
15. 
Оценку эффективности проведенных мероприятий. 
16. 
Прогнозирование. 
17. 
Выявление случаев ВБИ. 
Активные и пассивные методы выявления
внутрибольничных инфекций 
Пассивный метод 
базируется на добровольном информировании врачами и 
медицинскими сестрами больничных эпидемиологов о случаях ВБИ. Полученные 
данные обычно не позволяют составить представление об истинном 
распространении внутрибольничной инфекции. 
Активный метод 
несравненно более эффективен. Он предполагает 
регулярный контакт с врачами, палатными и процедурными сестрами 
коллегиальные отношения с медицинскими работниками больницы, с главной 
медицинской сестрой, с администрацией больницы. 
Выявлению больных ВБИ способствуют следующие методические приемы: 

участие в обходах врача-клинициста; 

интервью с врачами и медицинскими сестрами; 

регулярное наблюдение за температурными графиками; 

ознакомление с данными о применении антибиотиков для выявления 
пациентов, получающих курс антибиотикотерапии; 

регулярное 
ознакомление 
с 
результатами 
микробиологических 
исследований, просмотр журнала лаборатории; 

ознакомление с журналами передачи смен медицинскими сестрами; 

ознакомление с информацией о рентгеновских снимках (скопиях) грудной 
клетки для выявления случаев пневмонии; 

изучение процедурного журнала; 

просмотр историй болезни больных, находящихся на лечении; 

ретроспективный анализ историй болезни выписанных больных; 

ознакомление с данными аутопсии; 

изучение данных диспансерного учета после выписки из стационара. 
Поскольку в нашей стране, как и в других странах, реализуется курс на 
сокращение времени пребывания пациентов в стационарах, часть выписавшихся 
больных, у которых ВБИ может развиться после выписки из стационара, окажется 
перед необходимостью обращаться за медицинской помощью по месту жительства. 
В связи с этим важно получать дополнительную информацию из других 

191 
учреждений: из поликлиники, женской консультации, хирургического отделения, 
гинекологического отделения, детской больницы. 
Активный метод выявления ВБИ и учет данных, полученных пассивным 
методом, позволяют дать более объективную оценку положения с ВБИ (учета и 
регистрации их). 
Учет и регистрация внутрибольничных инфекций 
Основой системы эпидемиологического надзора является учет и регистрация 
каждого случая ВБИ, а также своевременная оперативная информация о нем на 
соответствующих уровнях. 
Во всех лечебно-профилактических учреждениях вводится унифицированная 
система учета и регистрации ВБИ. 
Учету подлежат: 
1. Острозаразные инфекционные заболевания. 
2. Случаи гнойно-воспалительных/септических ВБИ, связанных с: 

родами и абортами; 

оперативными вмешательствами; 

инъекциями лечебных и профилактических препаратов; 

переливанием крови и ее заменителей, гемодиализом, гемосорбцией, 
катетеризацией сосудов; 

использованием 
аппаратов 
искусственного 
дыхания, 
трахеотомией, 
интубацией, 
катетеризацей 
мочевого 
пузыря, 
эндоскопическими 
исследованиями различных органов и систем и др. 
Перечень подлежащих регистрации
наиболее распространенных нозологических форм
внутрибольничных инфекций
1. Генерализованные формы: 

сепсис; 

менингит; 

остеомиелит. 
2. Пневмонии в родовспомогательных, детских, реанимационных отделениях. 
3. Заболевания кожи и подкожной клетчатки: 

пиодермия; 

абсцесс/флегмона. 
4. Омфалит. 
5. Конъюнктивит. 
6. Отит. 

192 
7. Мастит. 
8. Эндометрит. 
9. Раневая послеоперационная инфекция. 
10. ОКИ, вызываемые установленными и неустановленными возбудителями: 

гастроэнтерит; 

энтерит/колит. 
11. Уретрит. 
12. Цистит. 
13. Пиелонефрит. 
14. Постинъекционные осложнения. 
В случае выявления ВБИ, не вошедших в указанный перечень, они также 
подлежат учету и регистрации с указанием клинической формы. 
Учет и регистрация ВБИ осуществляется во всех ЛПУ и проводится в 
следующем порядке: на каждый выявленный случай внутрибольничной инфекции 
в оперативном порядке подается экстренное извещение (форма № 058/у) в 
эпидемиологический отдел, курирующий лечебное учреждение. 
Ответственность за своевременность и полноту информации о каждом 
случае ВБИ возлагается на руководителя ЛПУ. 
При возникновении групповых заболеваний (при необходимости – в случае 
единичных случаев) проводится эпидемиологическое расследование, целью 
которого является выявление источников ВБИ, путей и факторов ее передачи, 
причин, способствующих возникновению групповых заболеваний. 
Остальные случаи ВБИ расследуются больничным эпидемиологом, 
заместителем главного врача при участии лечащего врача.
Расшифровка этиологии внутрибольничных инфекций 
Установление этиологии ВБИ
имеет важное значение для выбора 
рациональных методов лечения, оценки эпидемиологической ситуации в 
стационаре 
и 
организации 
целенаправленных 
противоэпидемических 
и 
профилактических мероприятий. 
Для расшифровки этиологии ВБИ, в соответствии с утвержденными 
действующими инструкциями, проводится: 

микробиологическое исследование патологического материала от больного с 
использованием методов количественного учета микроорганизмов в 
исследуемом материале; 

внутривидовая идентификация выделенных микроорганизмов и их 
дифференциация; 

193 

определение 
спектра 
чувствительности 
выделенных 
штаммов 
к 
антибиотикам; 

в отдельных случаях определение специфических антител в сыворотке 
заболевшего. 
Этиологическая роль условно-патогенного микроорганизма при ВБИ может 
быть основана на следующих признаках: выделение данного микроорганизма из 
патологического материала в монокультуре или его доминирование в микробных 
ассоциациях, массивность выделения, обнаружение данного микроорганизма при 
повторных исследованиях, наличие специфических иммунологических сдвигов в 
организме больного. 
Санитарно-бактериологическое исследование объектов окружающей среды. 
При оценке санитарно-эпидемиологического состояния лечебного учреждения, а 
так же выявления путей и факторов передачи возбудителей ВБИ, важную роль 
играют 
данные 
санитарно-бактериологических 
исследований 
объектов 
окружающей среды. 
Плановые исследования воздуха на общую бактериальную обсемененность и 
наличие золотистых стафилококков проводятся в помещениях ЛПУ таких как: 
операционные, реанимационные палаты хирургических отделений, родильные 
залы и детские палаты акушерских стационаров. 
Для выявления бактериальной обсемененности объектов окружающей среды 
обследуют эпидемиологически значимые объекты (грудное молоко, питьевые 
растворы, предметы ухода за больными, руки персонала и др.). 
Особое значение уделяют контролю эффективности стерилизации. В первую 
очередь, обеспечивается микробиологический контроль качества стерилизации 
следующих объектов: 

лекарственных форм для инъекций, обработки слизистых оболочек и ухода 
за кожей новорожденных; 

шовного, перевязочного материала, хирургических перчаток, зондов. 
катетеров; 

материала для новорожденных в стерилизационных коробках (биксах); 

материала для операционной в стерилизационных коробках (биксах); 

индивидуальных комплектов для приема родов. 
Исследуются и другие изделия медицинского назначения.
Санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды 
проводятся по эпидемиологическим показаниям и при неудовлетворительном 
соблюдении санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. 

194 
Масштаб и объекты бактериологического контроля определяет больничный 
эпидемиолог, исходя из оценки конкретной эпидемиологической ситуации в 
отделении или в целом в стационаре. 
Внеочередной контроль проводят при открытии отделения, закрывавшегося 
в связи с неблагополучной эпидемиологической обстановкой. 
Важно обеспечить расшифровку этиологической структуры ВБИ, вовремя 
уловить изменение спектра возбудителей, доминирующих в патологии, знать 
эпидемиологические маркеры: серо-, био-, фаговары, плазмидный профиль, 
антибиотикограмму. Учет этих данных, а также результатов обследования 
медицинского персонала и объектов окружающей среды позволит определить 
внутрибольничные штаммы, циркулирующие в стационаре, даст возможность 
определить тактику лечения, вносить коррективы в систему мер борьбы и 
профилактики ВБИ. 
Микробиологический мониторинг - важнейший элемент системы 
эпидемиологического надзора 
Определение спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, 
дезинфектантам, антисептикам. 
В условиях лечебных учреждений при длительном применении 
антибиотиков и химиопрепаратов наблюдается формирование устойчивых к ним 
штаммов микроорганизмов. Это ограничивает терапевтическую эффективность 
химиопрепаратов, способствует возникновению ВБИ, вызываемых устойчивыми 
штаммами микроорганизмов. 
Слежение за лекарственной устойчивостью микроорганизмов в лечебных 
учреждениях включает: 

определение устойчивости микроорганизмов, выделенных от больных и 
являющихся 
этиологическим 
фактором 
заболеваний, 
к 
широко 
применяемым в ЛПУ антибиотикам (антисептикам); 

определение 
по 
эпидпоказаниям 
лекарственной 
устойчивости 
микроорганизмов, выделенных от длительных носителей золотистого 
стафилококка из числа медицинского персонала и больных (носителей 
других возбудителей); 

определение лекарственной устойчивости микроорганизмов, выделенных из 
объектов окружающей среды (выборочно, по эпидпоказаниям); 

определение устойчивости к дезинфектантам микроорганизмов, выделенных 
с объектов окружающей среды (выборочно); 

слежение за уровнем, объемом и перечнем антибиотиков, используемых в 
лечебном учреждении, правильностью и обоснованностью их назначения; 

195 

обобщение и анализ информации об основных видах и лекарственной 
устойчивости внутрибольничных штаммов микроорганизмов с целью 
определения рациональной тактики применения антибиотиков и других 
химиопрепаратов; 

контроль за состоянием здоровья медицинского персонала. 
Для осуществления слежения за состоянием здоровья медицинского персонала 
лечебных учреждений проводится: 

регулярная качественная диспансеризация медицинского персонала 
различными специалистами в соответствии с действующими нормативными 
документами; 

плановое и по эпидпоказаниям бактериологическое обследование 
медицинского персонала, согласно действующим приказам; 

своевременное выявление инфекционных заболеваний среди медицинского 
персонала, включая ГВЗ; 

ежедневный контроль за состоянием здоровья медицинских работников в 
лечебных 
учреждениях 
(акушерские 
стационары, 
стационары 
хирургического профиля и др.). 
Указанные мероприятия обеспечивают оперативное слежение за состоянием 
здоровья и позволяют своевременно принять меры по изоляции, лечению и 
санации медицинского персонала. 
Слежение 
за 
соблюдением 
санитарно-гигиенического 
и 
противоэпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении. 
Предупредительный и текущий санитарный надзор осуществляется больничным 
эпидемиологом и представителями центров гигиены и эпидемиологии. 
На каждое ЛПУ рекомендуется составить «Санитарный паспорт лечебно-
профилактического учреждения». 
Плановое обследование ЛПУ 
Для координации работы по эпидемиологическому надзору и профилактике 
ВБИ в ЛПУ создается постоянно действующая комиссия, которая проводит: 

контроль за правильностью и полнотой учета, регистрации и информации о 
ВБИ; 

контроль 
за 
полнотой 
и 
своевременностью 
микробиологических 
исследований, проводимых с целью установления диагноза заболевания и 
оценки санитарно-гигиенического состояния учреждения; 

контроль за эффективностью и качеством уборки, очистки, дезинфекции и 
стерилизации, а также другими слагаемыми противоэпидемического и 
санитарно-гигиенического режимов в ЛПУ; 

196 

контроль за обоснованностью назначения антибиотиков и антисептиков 
больным, определение тактики антибиотикотерапии в учреждении; 

обучение медицинского и технического персонала знаниям и навыкам в 
области диагностики, терапии и профилактики ВБИ и оценка соблюдения 
ими санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил; 

ежемесячный анализ заболеваемости ВБИ в целом по учреждению и 
отделениям, разработку рекомендаций по проведению профилактических и 
противоэпидемических мероприятий. 
Выявление групп риска и определение факторов риска 
В каждом отделении целесообразно определить группы риска, вероятность 
возникновения у которых ВБИ, вызванных условно-патогенными бактериями, 
особенно велика. У новорожденных, например, к группе риска возникновения 
ВБИ относятся: недоношенные, переношенные новорожденные, дети после 
оперативного родоразрешения, кесарева сечения, родившиеся от матерей с 
хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, с родовой 
травмой, синдромом дыхательных расстройств, с врожденными аномалиями 
развития, с асфиксией в родах, родившиеся у матерей, страдающих алкоголизмом, 
наркоманией. Новорожденные из контингентов риска нуждаются в особенно 
тщательном медицинском наблюдении и назначении препаратов, повышающих 
неспецифические защитные силы организма. 
В качестве факторов риска возникновения ВБИ следует учитывать инвазивные 
диагностические и лечебные процедуры. Медицина, оказав величайшее 
благодеяние человечеству и сохранив миллионы человеческих жизней, создала 
искусственный артифициальный механизм передачи возбудителей инфекционных 
заболеваний, связанный с инвазивными медицинскими процедурами. 
Эпидемиологический анализ заболеваемости
внутрибольничными инфекциями 
Эпидемиологический анализ - это совокупность приемов и способов изучения 
эпидемического процесса и оценки эффективности профилактических и 
противоэпидемических мероприятий, подразделяется на 
оперативный
и 
ретроспективный
. 
Оперативный (текущий) анализ заболеваемости ВБИ проводится на 
основании данных ежедневной регистрации внутрибольничных инфекций по 
первичным диагнозам. При этом учитываются данные о санитарно-гигиеническом 
состоянии лечебного учреждения. 

197 
Текущий эпидемиологический анализ позволяет своевременно сделать 
заключение об источниках, путях и факторах передачи и условиях, 
способствующих инфицированию. 
Ретроспективный анализ заболеваемости проводится с целью выявления 
закономерности эпидемического процесса, он позволяет вскрыть его особенности в 
конкретной ситуации, объяснить причины возникновения заболеваний, дать 
оценку эффективности проведенным мероприятиям и на этой основе разработать 
адекватный, более рациональный комплекс мер борьбы и профилактики ВБИ. 
Ретроспективный анализ проводится на основании изучения карт 
эпидемиологического обследования очагов, а также другой медицинской 
документации, необходимой для оценки состояния заболеваемости ВБИ в 
лечебном учреждении. 
Ретроспективный 
анализ 
предусматривает 
изучение 
ряда 
признаков 
эпидемического процесса: 

помесячный и годовой уровни заболеваемости в показателях: для родильниц 
- на 1000 родов, для новорожденных - на 1000 родившихся живыми, для 
других больных — на 1000 госпитализированных (оперированных). При 
этом учитываются не только заболевания, возникшие во время пребывания в 
стационаре, но и после выписки из него (для акушерского стационара в 
течение месячного срока с момента родов или рождения), для остальных - в 
пределах инкубационного периода регистрируемого заболевания;

удельный вес групповых заболеваний по месяцам и за год;

групповыми следует считать внутрибольничные заболевания у 2-3 и более 
госпитализированных, связанные единым источником инфекции и 
фактором передачи во время одномоментного пребывания в лечебном 
учреждении; распределение заболевших по возрасту;

сроки возникновения заболеваний для родильниц - от даты родов, для 
новорожденных - от даты рождения; для хирургических больных - от даты 
проведения операции; 

распределение заболевших по срокам клинического проявления инфекции 
(в период пребывания в стационаре или после выписки); 

клинические нозоформы (удельный вес, показатели, соотношение 
локализованных и генерализованных форм, частота заболеваний с 
несколькими локализациями патологического процесса);

показатель заболеваемости сепсисом; анализ летальности; 

этиологическая структура ВБИ. 
Этиологическую структуру ВБИ целесообразно изучать по каждой 
клинической форме. При этом учитывается:

198 

частота выделения возбудителя из патологического материала, видовой 
состав возбудителей (отдельно учитывается частота обнаружения их в 
монокультуре и в сочетании с другими микроорганизмами); 

анализ видов вмешательств, обусловивших возникновение ВБИ (операции, 
инъекции, переливание крови, катетеризация и др.); 

уровень носительства золотистого стафилококка, удельный вес длительных 
носителей, 
характеристика 
выделенного 
возбудителя 
(серовар, 
антибиотикограмма); 

анализ 
результатов 
бактериологических 
обследований 
объектов 
окружающей среды (процент положительных проб, частота выделения 
различных возбудителей). 
Комплексный анализ всех полученных данных позволяет сделать 
заключение об источниках инфекции, ведущих путях и факторах передачи, а также 
условиях, способствующих инфицированию госпитализированных больных в том 
или ином лечебном учреждении. 

199 

жүктеу/скачать 3.81 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: