Основные синдромы заболеваний желудочно-кишечного тракта

Это поражение пищевода развивается в 8 - 20% случаев больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом . Вероятность появления пищевода Баррета увеличивается с возрастом больных (чаще после 40 лет) и продолжительностью течения ГЭРБ, что акцентирует внимание исследователей на своевременную диагностику пищевода Баррета и поиск наиболее оптимальных вариантов лечения больных этого возраста.

В 2002 г. была предложена простая клиническая классификация ГЭРБ, в которой выделена неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ), составляющая примерно 60% всех случаев заболевания, эрозивный эзофагит (ЭЭ) – 37% и пищевод Баррета (3%). Течение НЭРБ благоприятное, ЭЭ может вызывать ряд серьезных осложнений (стриктуры, язвы, кровотечения), а формирование пищевода Баррета в настоящее время рассматривается как качественно новая форма ГЭРБ, учитывая столь значительную его роль в развитии аденокарциномы пищевода, которая венчает пирамиду ГЭРБ, в основании которой лежат различные варианты ее течения (неэрозивные и эрозивные).

Клиническая картина.

1. Изжога - наиболее характерный симптомом ГЭРБ. Изжога встречается более чем у 80% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, но может встречаться и при анацидном содержимом. Тяжелая изжога может сопровождать и эндоскопически негативную ГЭРБ, это связано с расширением межклеточных пространств в слизистой оболочке пищевода и появлением широкого доступа к ее рецепторному аппарату. Ночная изжога отмечена у 75% больных с ГЭРБ, при этом у 45 % больных она является причиной бессонницы, что существенно нарушает качество жизни больных, их работоспособность. ГЭРБ – симптомообоснованный диагноз. Изжога – это не ЯБ, а в первую очередь ГЭРБ. Изжога и регургитация - высокообоснованные признаки этого заболевания. Даже если эта жалоба появляется 1 раз в неделю, она является независимым фактором риска аденокарциномы пищевода.

Изжога усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении и наклонах туловища, а также в горизонтальном положении больного. Рефлюксная диспареуния - изжога во время полового акта – частый симптом у женщин.

2. Отрыжка и срыгивание (регургитация) кислого и горького вкуса.

3. Дисфагия, иногда сопровождающаяся одинофагией (боль при прохождении пищи по пищеводу), наблюдается примерно у 20% больных ГЭРБ. Она чаще всего носит перемежающийся характер и возникает на ранних стадиях заболевания, как правило, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. Появление более стойкой дисфагии, сопровождающейся одновременным уменьшением изжоги, может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

4. Боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка, возникающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах, физической нагрузке, в лежачем положении.

5. Избыточная саливация во время сна, жжение в горле, боли в челюсти.

Важнейшее значение имеют внепищеводные симптомы ГЭРБ, которые могут затруднять диагностику заболевания и его лечение.

1. Легочные симптомы. Первое упоминание относится к 111-1У в. Через 1500 лет был описан «желудочный кашель» у детей. В 1892 г. В.Ослер приводит первый случай удушья, связанный с аспирацией при ГЭРБ. Доказано, что 3/4 больных с бронхиальной астмой имеют кислый рефлюкс, а у 40% выявляется рефлюкс-эзофагит. Это обусловлено своеобразным «порочным кругом»: с одной стороны существует эзофагобронхиальный рефлекс, вызывающий бронхоспазм (рефлекторная теория); с другой стороны, применение бета-агонистов, эуфиллина снижает тонус НПС, способствуя рефлюксу (рефлюксная теория). Как правило, сочетание бронхиальной астмы и ГЭРБ вызывает более тяжелое течение обоих заболеваний. ГЭРБ может способствовать развитию хронического бронхита, повторных пневмоний, в том числе, аспирационных, отличающихся тяжелым течением, пневмофиброза, легочных абсцессов, бронхоэктатической болезни.

2. Отоларингологические осложнения - ларингит с характерной охриплостью (у 78% больных с охриплостью голоса находят ГЭРБ) и избыточным слизеобразованием, фарингит, язвы, гранулемы голосовых связок, ощущение кома в горле, хронический ринит, отиты, оталгия, ларингеальный круп. В период предвыборной кампании в США у Б.Клинтона наблюдался тяжелый ларингит с охриплостью голоса на фоне ГЭРБ, потребовавший приема ингибиторов протоновой помпы и подъема головного конца его кровати на 30 см. Описаны также злокачественные изменения гортани, глотки и голосовых связок.

3. Кардиальные проявления ГЭРБ имеют не меньшее значение. У 30% больных ГЭРБ наблюдаются боли за грудиной, вызывающие ассоциации с ИБС. Тщательный анализ характера болевого синдрома позволяет провести правильную дифференциальную диагностику и выбрать правильную тактику лечения. Следует обращать внимание на локализацию болей, При ГЭРБ боль располагается не только за грудиной, но и в эпигастральной области, она чаще режущая по характеру, чем давящая и сжимающая, при эзофагите может становиться нестерпимой, более продолжительна чем при приступе стенокардии. Провоцирующими факторами являются не столько физическая, эмоциональная нагрузка, холод, сколько переедание, горизонтальное положение. Боли при ГЭРБ могут нередко купироваться просто теплым питьем, ходьбой и, конечно, приемом антацидов и антисекреторных препаратов.

Коронарорасширяющие средства не эффективны. Наиболее точно удается верифицировать диагноз при проведении суточной внутрипищеводной рН-метрии, позволяющей установить наличие корреляции между появлением боли и эпизодами рефлюкса по рН-метрии. Доступным методом можно считать также рабепразоловый тест – исчезновение боли или легочных проявлений в течение суток после приема 20 мг рабепразола , наиболее «быстрого» ингибитора протоновой помпы.

В последние годы выявлены общие патогенетические механизмы болевого синдрома коронарного генеза и пищеводного. Оказалось, что моторика пищевода в значительной степени определяется NO- эргической системой. Повышение содержания NO увеличивает частоту преходящих расслаблений НПС и тем самым способствует рефлюксу. Повидимому, медикаментозное блокирование продуктов метаболизма NO может оказаться перспективным в лечении ГЭРБ.

Следующее кардиальное проявление ГЭРБ - аритмии, в возникновении которых придают значение эзофагокардиальному рефлексу. При этом могут наблюдаться желудочковые экстрасистолы, мерцательная аритмия. Общим патогенетическим механизмом является воздействие блуждающего нерва как на моторику пищевода, так и на регуляцию процессов возбудимости миокарда.

4. Гематологические проявления ГЭРБ – возможность развития гипохромной железодефицитной анемии. Об этом особенно следует помнить у мужчин, когда исключены иные этиологические факторы.

5. Стоматологические проявления - неприятный запах изо рта, кариес.

Дифференциальный диагноз при внепищеводных проявлеиях ГЭРБ строится на тщательном анализе клинической картины, но наиболее точно удается верифицировать диагноз при проведении суточной внутрипищеводной рН-метрии.

Итак, ГЭРБ следует обязательно включать в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии у больного кардиалгического синдрома неясного происхождения, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

Среди факторов риска развития осложнений наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов заболевания, наличие ГПОД, ожирение при индексе массы тела более 30. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса могут указывать на развитие аденокарциномы пищевода. Однако это уже поздние признаки. Профилактика и раннее выявление рака пищевода предполагают своевременное и адекватное лечение пищевода Баррета

Ценным методом диагностики ГЭРБ, как указано выше, является суточное мониторирование рН в пищеводе.

Рентгенологическое исследование помогает выявить сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и также позволяет обнаружить
гастроэзофагеальный рефлюкс.

В амбулаторных условиях полезен описанный выше рабепразоловый тест.

Лечение больных ГЭРБ направлено на предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, а также повышение защитных свойств слизистой оболочки пищевода. При этом лечение должно быть комплексным, включающим как прием лекарственных препаратов, так и нормализацию образа жизни.

Изменение образа жизни полностью сохраняет свою значимость в лечении больных ГЭРБ. Пациенты должны прекратить курение и употребление спиртных и газированных напитков. При наличии ожирения необходимо стремиться к нормализации массы тела. Необходимо отказаться от приема острой, очень горячей или очень холодной пищи, употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также лука, чеснока, перца, жиров, томатов, цитрусовых, шоколада. Больные должны избегать переедания. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за несколько часов до сна. Нежелателен прием препаратов, снижающих тонус НПС (теофиллина. прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Вероятность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса уменьшается при подъеме головного конца кровати (на 15- 20 см) с помощью подставок, а не просто подъема головы, вызывающего повышение внутрибрюшного давления. Больным необходимо воздерживаться от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, ношения тугих поясов и ремней.

Медикаментозное лечение может включать применение различных групп препаратов. В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются: назначение высоких доз препаратов или их комбинация (терапия step in), обязательная необходимость поддерживающего лечения (терапия step down), без этого вероятность рецидива в течение 1 года 90%. Сроки эффективного лечения эрозивного РЭ 8-12 недель, а затем назначается длительная поддерживающая терапия.

Метанализ работ, посвященных изучению корреляции между уровнем внутрипищеводного рН и эпителизацией эрозий слизистой оболочки пищевода, показал, что заживление эрозивных поражений у большинства больных происходит в тех случаях, когда удается поддержать уровень внутрипищеводного рН>4.0 на протяжении не менее 20-22 ч. (правило Белла). Это оправдывает применение в лечении больных ГЭРБ антисекреторных препаратов.

Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин) применяли в основном при катаральных формах ГЭРБ. При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективными даже при приеме удвоенных доз и поэтому в настоящее время уступили свое место блокаторам (ингибиторам) протонного насоса (ИПП), являющимся наиболее сильными антисекреторными препаратами (омепразол – 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол – 30 мг в 2 раза в сутки, рабепразол – 40 мг 1 раз в сутки, эзомепразол 40 мг 1 раз в сутки). Курс лечения любым из ингибиторов протоновой помпы (ИПП) должен составлять не менее 4 недель при наличии эзофагита 1 степени и не менее 8 недель при более тяжелых эзофагитах. При этом применение ИПП в стандартной дозе приводит к заживлению эрозий в 70-85% случаев, в двойной дозе – в 90%. Эта группа препаратов одинакова по своему механизму действия, отличие состоит в скорости наступления эффекта, мощности, особенностям метаболизма и взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Наиболее быстрый (действует уже в течение первых часов после приема) и мощный эффект оказывает рабепразол (париет), длительность его действия 24 часа, в метаболизме препарата не принимает участия печень, что имеет значение для пациентов с сопутствующей патологией печени или при сочетании с препаратами, метаболизирующимися в печени. Заживление эрозий достигает при приеме 20 мг париета 90-95%.

При лечении НЭРБ ИПП применяют в половинной дозе, причем возможно также использование терапии «по требованию» или прерывистой терапии, то есть, только при появлении симптомов, например, 3 раза в неделю в полной дозе (20 мг). Последняя возможность показана для наиболее современных препаратов – эзомепразола (нексиума) и рабепразола (париета).

ИПП рекомендуют назначать за 40-60 мин. (возможно несколько позже) до приема пищи, препарат «готов» к работе только после поступления в кишечник. Если время действия препарата совпадает со временем поступления пищи в желудок - происходит полноценное ингибирование кислотности. Для больных пожилого и старческого возраста при затруднении глотания можно использовать растворимые формы омепразола - лосек МАПС (микрогранулы с омепразолом, таблетка меньше по размеру, чем капсула, оболочка способствует проглатыванию).

Итак, в последнее время рекомендуют назначать ИПП всем больным: при НЭРБ в половинной дозе или «по требованию» при редких симптомах, при эрозивных формах - в полной дозе в сочетании с прокинетиками.

Прокинетики занимают существенное место в лечении ГЭРБ с учетом важной роли нарушений моторики пищевода и желудка в патогенезе заболевания. Прокинетики повышают тонус НПС, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка, то есть, нормализуют моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта, усиливая их двигательную активность и тормозя антиперистальтические движения (рефлюксы). Вместо широко применявшегося прежде блокатора допаминергических рецепторов метоклопрамида (реглан, церукал), обладающего серьезными побочными эффектами на ц.н.с., в настоящее время используют домперидон (мотилиум) в дозе 10 мг 4 раза в сутки за 30 минут до еды, который является периферическим блокатором допаминергических рецепторов, лишенным центральных побочных эффектов. Это средство патогенетической терапии, однако следует помнить, что прокинетики не влияют на рН желудочного сока, а это главное условие заживления эрозий.

После прекращения антисекреторной терапии симптомы могут возобновиться уже в течение первого дня, а эрозии появляются в течение 10-30 дней. Поэтому поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение 16-24 недель. При этом могут применяться как полные, так и половинные дозы ИПП, а также терапия «по требованию». При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающая терапия проводится в полной дозе.

При наличии щелочного заброса полезно дополнительное назначение высоких доз обволакивающих средств (сукральфат, вентер)

Антациды и алгинаты по быстроте достижения терапевтического эффекта (купирование болей и изжоги) превосходят остальные лекарственные препараты, но оказывают в основном симптоматическое действие. Частота их приема определяется выраженностью клинических симптомов, иногда приходится принимать до 7 раз в день. Обычно их принимают через 1,5-2 часа после еды и на ночь. Алгинаты (гевискон) создают густую пену на поверхности желудка, которая при каждом эпизоде рефлюкса попадает в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Как правило, когда больной получает адекватную антисекреторную терапию, необходимости в приеме антацидов и алгинатов не возникает.

Ведется разработка препаратов, снижающих скорость преходящей релаксации НПС и воздействующих на глубинные механизмы ГЭРБ. Предложен препарат баклофен, значительно улучшающий показатели внутрипищеводной рН, уменьшающий число кислотных рефлюксов. Однако подобные препараты не вошли еще в широкую клиническую практику.

Вторичная профилактика ГЭРБ предусматривает морфологический мониторинг прежде всего для своевременной диагностики пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода. При отсутствии дисплазии (два отрицательных результата гистологического исследования) ЭГДС проводится 1 раз в 3 года. Если выявляется дисплазия низкой степени необходимо назначить ИПП (париет 20мг или омепразол 40 мг) с повторением гистологического исследования через 3 месяца. При сохранении дисплазии низкой степени продолжают постоянный прием ИПП с контролем через 3 и 6 месяцев. Затем гистологический контроль проводится ежегодно. При дисплазии высокой степени риск развития аденокарциномы пищевода достигает 7,5% в год, Таким больным назначают рабепразол в дозе 40 мг и проводят повторные морфологические исследования, лучше с участием двух морфологов, и решается вопрос о дальнейшем эндоскопическом или хирургическом лечении.

Хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры, развитие пищевода Баррета с дисплазией высокой степени), а также при неэффективности медикаментозной терапии. Хирургическое лечение неосложненной ГЭРБ проводится редко. Вопрос решает опытный хирург после проведения адекватного лечения и соблюдения режима, когда доказано наличие выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса. В последние годы развиваются эндоскопические методы лечения пищевода Баррета – резекция слизистой оболочки, в том числе при обнаружении рака in situ, мультиполярная электрокоагуляция, фотодинамическая терапия. Однако опыт эндоскопических операций еще не велик, возможны осложнения, кроме того, часть метаплазированного эпителия может сохраняться под нарастающим плоским эпителием и быть источником рецидива.


ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
Хронический гастрит (ХГ) – широко распространенное заболевание. Статистические исследования показывают, что примерно 50% , а по некоторым данным и больше, трудоспособного населения развитых стран страдает ХГ. Известно, что распространенность ХГ зависит от расовой принадлежности, места проживания людей, возраста.

Определение. Применение эндоскопии и гистологических исследований биоптатов позволили сформулировать современные представления о гастрите. Много спорного, но, пожалуй, более устойчиво его определение - воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ) в ответ на ее повреждение. Это относится ко всем разновидностям гастритов - острым, хроническим, специальным формам. Определение ХГ более конкретно, это хроническое воспаление СОЖ, проявляющееся нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка (гастрин, гистамин, гастромукопротеин и др.).

ХГ – клинико-морфологическое понятие. Определяющим для него являются морфологические изменения, т.к. нередко так называемые «гастритические» жалобы являются следствие функциональных нарушений желудка (функциональная неязвенная диспепсия).

Практическая значимость ХГ определяется не столько его клиническими проявлениями, сколько его ролью как предшественника развития более тяжелых поражений органов пищеварения вообще и желудка, в частности. ХГ одинаково часто встречается как самостоятельное заболевание, так и сопутствует многим заболеваниям пищеварительной системы и других систем.

Этиология и патогенез. В течение многих лет различные экзогенные факторы рассматривались в качестве этиологических. С древнейших времен возникновение ХГ пытались связать с нарушениями питания (систематическая травматизация СОЖ плохо измельченной, недоваренной, грубой пищей). В поддержку этого мнения многие исследовали состояние желудка у лиц, профессия которых не позволяла питаться регулярно, лиц с плохим состоянием жевательного аппарата. Однако, еще в 1937 г. на высоком методическом уровне (эндоскопия, биопсия) было показано отсутствие разницы в частоте ХГ у лиц с нормальным и плохим жевательным аппаратом. Не подтвердились данные о роли специй, пряностей, а также кофе.

Известно, что такие витамины как ретинол, рибофлавин, ниацин имеют большое значение для поддержания нормальной структуры СОЖ. Однако до настоящего времени нет убедительных данных, подтвержденных морфологически, об этиологической роли дефицита в продуктах питания различных витаминов и микроэлементов.

Глубоко изучали роль алкоголя, применяя разные подходы к исследованию. Точка зрения менялась. В настоящее время алкоголь считают одним из этиологических факторов.

Роль курения. В 1944 г. было показано, что у заядлых курильщиков в 44 % случаев встречается атрофический ХГ, нормальная слизистая отмечена только у 8%. У умеренно курящих превалирует нормальная СОЖ и поверхностный гастрит. Однако, современные тщательные морфологические исследования с учетом возраста не подтвердили этиологической роли курения.

Профессиональные вредности. Есть данные об увеличении частоты ХГ у лиц, контактироваших с никелем, хромом, кадмием, свинцом и бензолом. Однако, при этом не было морфологической верификации, поэтому данные нуждаются в проверке.

Помимо упомянутых экзогенных факторов следует обратиться к роли эндогенных факторов. Это возраст, наследственная предрасположенность, ряд заболеваний, сопровождающихся метаболическими нарушениями, а также расстройствами нейро-гуморальной регуляции деятельности желудка.

В настоящее время этиология ХГ рассматривается очень конкретно, направленно, с точки зрения факторов, вызывающих заболевание. По-видимому, описанные выше экзогенные и эндогенные факторы следует отнести к разряду предрасполагающих.

Наиболее частой формой ХГ является ХГ В (бактериальный), связанный (ассоциированный) с инфекцией – 70% всех ХГ. В 1983 г. австралийские исследователи Маршалл и Варрен независимо друг от друга обнаружили, что у больных хроническим антральным гастритом часто выявляется микроорганизм, напоминающий кампилобактер, не патогенный микроорганизм, обнаруженный в желудке. Он был назван Helicobacter pylori (НР). Как было показано в большом числе исследований, он обнаруживается в нормальной СОЖ в 5%. Не ясно, чем это обусловлено, наблюдения за этой группой лиц продолжаются. Этот вид ХГ был назван В (bacterial). Предположение о чисто инфекционной природе этого гастрита потребовало научных подходов, соответствующих постулатам Коха:

1. Микроорганизм всегда обнаруживается у больного. Да, у 98-100% ХГВ. При этом оказалось, что НР способен к адгезии исключительно к желудочному эпителию независимо от того, где он находится (метаплазия – дуоденум, прямая кишка), он вызывает в желудочном эпителии стереотипные изменения.

2. Возбудителя можно взять от больного и культивировать. Да, начиная с 1985 г. такие посевы с биоптатов производятся для идентификации возбудителя.

3. Можно заразить здорового. Это доказал сам Барри Маршалл. Он принял внутрь суспензию чистой культуры НР, полученной из биоптата больного 66 лет с активным ХГВ. В первые часы кратковременно наблюдалась усиленная перистальтика кишечника. На 7-ой день появилось чувство переполнения в эпигастральной области после еды, голодные боли. На 10-й день при биопсии выявлены все морфологические признаки хронического активного гастрита В в антральном отделе. Важным доказательством является тот факт, что санация от НР приводит к выздоровлению, в ряде случаев наблюдается регресс морфологических изменении, вплоть до исчезновения атрофии. Тогда повторное обострение заболевания можно рассматривать как реинфекцию.

Открытие Маршалла и Варрена отмечено Нобелевской премией в 2006 г.

Инфекция НР широко распространена в мире, нет ни одной страны, где бы она не обнаруживалась. В целом без учета возраста число инфицированных составляет около 36%, в группе старше 40 лет уже 50%. Такие показатели характерны для хронических, длительно персистирующих инфекций, источником которых является больной человек. Велика распространенность инфекции в замкнутых коллективах (воинские, дома-интернаты и др.). Есть расовые различия, так во Франции НР выявляется у 36% доноров в возрасте 60 лет, а в Алжире и Вьетнаме – у 80-90%. Во Франции инфекция НР отмечена у единичных детей, а в Африке инфицированность детей достигает 100%. В нашей стране есть данные по Сибири, население которой инфицировано на 94%.

Способы заражения – фекально-оральный, оро-оральный (НР может находиться в зубных промежутках), контактный. Высока инфицированность внутри семьи, здесь могут быть разные формы НР-инфекции – ХГ, ЯБ, дуоденит с желудочной метаплазией. Часто инфекция НР наблюдается у эндоскопистов, гастроэнтерологов. Есть мнение, что НР могут переносить домашние животные (собаки). Важнейшее значение для профилактики распространения микроорганизма имеет правильная стерилизации эндоскопической аппаратуры.

Что такое НР? Это Грам(-) спиралевидная или изогнутая бактерия с высокой ферментативной активностью (уреазной, каталазной, оксидазной, фосфолипазной). Наличие у нее ресничек с 4 жгутиками на одном конце позволяет хорошо передвигаться в вязкой среде. НР обнаруживается в слое слизи, либо под ним на эпителиальных клетках или между ними, иногда в глубине желез. Благодаря уреазной активности НР защищен от соляной кислоты. Кроме того, внутри слоя слизи рН близка к 0. НР преодолевают слой слизи, благодаря форме и жгутикам, а также фосфолипазной активности (фосфолипазы А и С), которая повреждает не только гидрофобный слой, в состав которого входят фосфолипиды, но и мембраны поверхностного эпителия. В участках, расположения НР отмечено снижение вязкости муцина, важного элемента защитного слизистого барьера, затрудняющего обратный ток водородных ионов. НР способен к адгезии на эпителиоцитах, что обеспечивают адгезины и особый фактор колонизации, которые реагируют со специфическими гликолипидами и гликопротеинами СОЖ. Можно предположить, что избирательность поражения антрального отдела связана с наличием подобных рецепторов для адгезии бактерии. Адгезины позволяют НР плотно прилипать к поверхностному эпителию, после этого НР вызывает полимеризацию актина мембран эпителия и генерацию особой клеточной структуры, названной «пьедестал прилипания». В этих участках токсины, ферменты и метаболиты НР действуют на клетку. Ультраструктурные изменения эпителия наблюдаются даже и при отсутствии непосредственного контакта – «дистантный» эффект токсических веществ.

Эпителий, на котором лежат НР, несколько уплощен, мукоида в нем меньше, чем в норме. Часто наблюдается инфильтрация СО полиморфноядерными лейкоцитами в зоне ямочного эпителия, это свидетельство активности воспалительного процесса. Характерна лимфоплазматическая инфильтрация собственной пластинки.

Повреждение эпителия связано с:

1. 
   уреазной активностью. Уреаза метаболизирует мочевину с выделением аммиака и СО₂. Аммиак создает щелочное окружение, защищая бактерию от воздействия кислого желудочного содержимого. Кроме того, соединение аммиака с гидрохлорной кислотой, генерируемой лейкоцитами, приводит к образованию цитотоксичных продуктов (гидроксиамина и монохлорамина).
   
2. 
   цитотоксинами, которые вырабатывает НР (они найдены не во всех штаммах, а в «ульцерогенных», геном их отличен от «неульцерогенных»).
   
3. 
   воздействием нейтрофилов и медиаторов воспаления
   

Описано также проникновение НР в париетальные клетки, что может приводить к гипохлоргидрии. Они попадают через внутриклеточные каналы, соединяющиеся с просветом желез, при этом НР идут против тока соляной кислоты, защищаясь уреазной активностью. Не исключено, что под влиянием уреазы, которая, как известно, повреждает межклеточные контакты, усиливается обратный ток и снижается кислотность в просвете желез, этому способствует также аммиак. Есть наблюдения, что НР проникает и в собственную пластинку слизистой оболочки желудка (СОЖ) и в подслизистый слой.

У больных геликобактерным гастритом развивается ряд местных и общих иммунологических реакций. Первыми на НР реагируют макрофаги и лейкоциты. Они активно мигрируют в слизистую оболочку и поглощают НР. В результате «расчленения» бактериальной клетки на отдельные антигены они контактируют с В-лимфоцитами, обеспечивая их бласттрансформацию в плазматические клетки с образованием иммуноглобулина А. В этом известную роль играют Т-хелперы. В процессе образования антител и при фагоцитозе выделяется огромное количество цитокинов, которые взаимно стимулируют участников воспалительной реакции. Отмечена фиксация комплемента сыворотки, высокие титры гемагглютинации и бактериальной агглютинации, высокие титры комплементсвязывающих антител иммуноглобулинов А и G. В слизистой оболочке желудка усилена продукция, главным образом, иммуноглобулина А, обладающего способностью предотвращать адгезию микроорганизмов, блокируя рецепторы, с помощью которых НР прикрепляются к эпителиоцитам. Отложение иммуноглобулинов А и М коррелирует с активностью ХГ. Иммуноглобулины М и G , активируя хемотаксин С 5а, способствуют развитию нейтрофильной реакции, увеличивается инфильтрация и плазматическими клетками.

Антитела против НР поступают в кровяное русло и в подслизистый слой желудка, где связываются с бактериальными клетками, блокируя токсины НР и способствуя их гибели. Может установиться динамическое равновесие между популяцией НР и факторами естественной защиты. При ХГ это равновесие является неустойчивым. Активность воспаления может возрасти при неблагоприятных факторах как внешней, так и внутренней среды. При неблагоприятных условиях для НР он может переходить в кокковую форму, которая характеризуется утратой многих поверхностных антигенов, жгутиков, но не уреазной активности. Эта форма менее уязвима как для антител, так и для лекарственных средств. Затем НР снова может перейти в спиралевидную форму. В этой форме он способен образовывать цитотоксины – вакуолизирующий и СаGа- токсин, под влиянием которого СОЖ может подвергаться некротизирующим воздействиям с образованием эрозий и язв. Если штамм не способен продуцировать вакуолизирующий цитотоксин, то вероятность изъязвления СО ничтожно мала. В этих случаях ХГ сохраняет активную форму пожизненно или до полутора десятка лет. Затем он преобразуется в пангастрит с атофией желез.

Тем не менее НР самостоятельно не исчезает, по-видимому, это связано с высокой подвижностью микроорганизмов, перемещением их в другие, «незащищенные» участки. Это очень устойчивые бактерии, вырабатывают супероксидисмутазу и каталазу, которые ингибируют бактерицидный эффект нейтрофилов, фагоцитоз НР наблюдается редко. НР, поглощенные нейтрофилами, окружены цитоплазматической мембраной, и лизосомальная реакция при этом не наблюдается.

Итак, длительная персистенция НР ведет к постоянному повреждению эпителия. В ответ на это активизируется пролиферация и миграция эпителиоцитов. В норме клетки из герминативной зоны (дно ямок, шейки желез) перемещаются в функциональную, при этом они дифференцируются и приобретают свойства зрелых. После завершения своего цикла клетки СОЖ отторгаются или фагоцитируются соседними эпителиоцитами. При ХГ это физиологическое явление становится патологическим: усиленно пролиферирующий эпителий не подвергается полному созреванию, отсюда неполноценность его функций. Преобладание процессов пролиферации над процессами дифференциации – определяющий фактор в морфогенезе ХГ. Пролиферация усиливается не только за счет кейлонового механизма (отторжение клеток), но и за счет повреждения НР межклеточных контактов и снижения контактного торможения. Как ни пародоксально, клетки при ХГ В не стареют, а омолаживаются, они быстрее гибнут и лишены своих специфических признаков (теряют способность вырабатывать соляную кислоту, ГИГ и др.). Они как бы приобретают черты «злокачественности».

Эволюция ХГ В различна в зависимости от условий. В развивающихся странах у 50% детей до 5 лет уже имеется пангастрит, через 20 лет он приводит к атрофии фундального отдела, кишечной метаплазии и раку у ряда больных. В развитых странах НР находят у 10% населения в возрасте до 20 лет, к 60 годам инфицированность достигает 50%, а гастрит при этом антральный. Борьба с НР – профилактика рака и лимфомы желудка (в ряде случаев лечение лимфомы).

Следующий вариант ХГ – аутоиммунный (А), 15-18%. Это атрофический гастрит тела желудка и дна (фундальный гастрит). Уже в середине прошлого века находили связь между атрофическим гастритом с гипохлоргидрией и В₁₂-дефцитной анемией. Это было подтверждено позднее при гистологическом исследовании СОЖ у больных с В₁₂ –дефицитной анемией: из 100 больных у 40 обнаружен атрофический гастрит фундального отдела желудка. Сейчас ясно, что В₁₂ –дефицитная анемия не всегда связана с патологией желудка, но, как показали дальнейшие исследования, у ближайших кровных родственников больных этой разновидностью анемии на фоне ХГ также обнаруживали гастрит тела желудка, который начинался в раннем возрасте и быстро прогрессировал. Было высказано предположение о наличии генетического фактора, который наследуется по аутосомно-доминантному типу и отвечает за быстрое прогрессирование гастрита тела желудка. Ежегодный риск перехода гастрита тела желудка с умеренной атрофией в гастрит с выраженной атрофией в 20 раз больше, чем в случайной популяции. Как правило, ближайшие родственники больных с В₁₂-дефицитной анемией страдают ХГ без анемии. Когда у больных В₁₂-дефицитной анемией на фона ХГ обнаружили антитела к внутреннему фактору Кастла, блокирующие его связывание с витаминов В₁₂, и антитела к липопротеину ворсинок секреторных канальцев париетальных клеток, то вопрос об аутоиммунной природе этого варианта ХГ был решен. В ряде случаев имеются антипариетальные антитела, а к внутреннему фактору Кастла нет, тогда нет анемии. Нередко В₁₂–дефицитная анемия и ХГ тела желудка сочетаются с другими заболеваниями аутоиммунного генеза (зоб Хашимото, сахарный диабет 1 типа, витилиго, гипогаммаглобулинемия и др.). У 30% больных ХГ выявлены также антитела против протонной помпы эпителиоцитов, что также способствует развитию гипо- и ахлоргидрии. Не исключено, что гастрит может быть инициирован какими-либо факторами внешней среды, а затем в его патогенез включаются аутоиммунные факторы, которые у генетически детерминированных пациентов ведут к прогрессированию и закреплению заболевания. Таким образом, в фундальном отделе желудка развивается тяжелый атрофический гастрит с прогрессирующей утратой СОЖ специализированных желез и замещением их псевдопилорическими железами и кишечным эпителием. Антральный отдел сохраняет свое строение (отличие от ХГ В).

Третий этиологический фактор ХГ связан с травматизацией СОЖ желчью (желчные кислоты), он занимает около 5%. Этот гастрит называют ХГ С (химический). В наиболее типичных случаях это рефлюкс-гастрит после резекции желудка (встречается примерно у 35% оперированных). В то же время при ЭГДС дуодено-гастральный рефлюкс не редок, но при исходно нормальной СОЖ он обычно не вызывает гастрит. Возникновение ХГ С после резекции желудка, повидимому, зависит от состояния СОЖ до операции. В настоящее время есть тенденция относить к ХГ С и гастриты при дуодено-гастральном рефлюксе без предшествующего оперативного лечения.

Четвертый вариант ХГ составляет около 10%, это гастриты, обусловленные воздействием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Действительно, имеются данные, что у 85% больных, применявших НПВП в средних дозах, наблюдаются эрозивно-геморрагические изменения желудка. В связи с общностью морфологических проявлений ряд авторов объединяет этот гастрит с «химическим» (С).