Основные синдромы заболеваний желудочно-кишечного тракта

В типичных случаях наблюдается болевой синдром. Это ведущий признак в клинике панкреатита. Причины и механизмы развития болей разнообразны, что определяет дифференцированный подход к их лечению. Воспалительный процесс в железе с отеком, инфильтрацией паренхимы, сдавлением нервных окончаний вызывает обычно постоянные боли, которые локализуются в центре эпигастрия, иррадиируют в спину, не зависят от приема пищи. Они затихают или уменьшаются через 5-7дней после начала лечения, лучше купируются анальгетиками, чем спазмолитиками. Боли при наличии обструкции панкреатических протоков (камни, рубцы, преципитаты), а также при развитии кист и псевдокист связаны с повышением давления в протоках. Эти боли, как правило, приступообразны, возникают во время или сразу после приема пищи, нередко сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Эти боли уменьшаются после применения спазмолитиков и препаратов, снижающих секрецию. Боли, возникающие в результате развития панкреатического неврита, при котором в процесс вовлекаются нервные окончания, носят интенсивный постоянный характер с иррадиацией в спину, заставляют больного принимать вынужденное положение сидя, обхватив руками колени с наклоном вперед, чтобы снизить давление на нервные окончания. Они не купируются спазмолитиками и требуют мощной аналгезирующей терапии. При сдавлении общего желчного протока или стенозе большого дуоденального сосочка повышение давления в билиарной системе обусловливает боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, усиливаются после еды. Иногда они сочетаются с симптомами рецидивирующего холангита (лихорадка, озноб, желтуха, лейкоцитоз, ускорение СОЭ). В ряде случаев боль в верхних отделах живота бывает единственным симптомом. Интенсивные боли в верхних отделах живота всегда должны предусматривать в дифференциально-диагностическом алгоритме возможность ХП. У 15% больных боли отсутствуют.

Патогенез диспептического синдрома (тошнота, рвота, не облегчающая состояние больного, вздутие живота, поносы и запоры) обусловлен как рефлекторными влияниями, так и нарушением функции поджелудочной железы. Последнее вызывает также метаболические нарушения (похудание, витаминная недостаточность). Наряду с мальдигестией вследствие дефицита панкреатических ферментов возникает вторичный синдром нарушенного всасывания (мальабсорбция). У части больных он протекает с оформленным стулом, что объясняется хорошим всасыванием воды малоизмененной слизистой оболочкой тонкого кишечника. Ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы является стеаторея. Она возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. Легкая стеаторея, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. При выраженной стеаторее появляются поносы от 3 до 6 раз в сутки, кал кашицеобразный, серого цвета, обильный, зловонный, с жирным блеском. Если больной уменьшает употребление жира, то стеаторея уменьшается и даже может исчезнуть. Значительно реже у больных наблюдаются водянистые поносы. Похудание отмечается у значительной части больных. Дефицит жирорастворимых витаминов наблюдается редко, в основном, при продолжительной и выраженной стеаторее. Признаки тяжелой панкреатической недостаточности развиваются при потере 80-90% функционирующей паренхимы. В ряде случаев прогрессирующее снижение экзокринной функции приводит к уменьшению и даже полному исчезновению болевого синдрома. Расстройства углеводного обмена (нарушение эндокринной функции железы) выявляются примерно у 1/3 больных и только у половины из них наблюдаются клинические признаки сахарного диабета.

В течении ХП можно выделить следующие этапы:

1. 
   Начальный этап – в среднем 1-5 лет. Наиболее частое проявление болезни – боль.
   
2. 
   Развернутая картина болезни – 5-10 лет. Основные проявления – боль, признаки внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖ (гипергликемия и опасная, особенно для людей некоторых профессий гипогликемия).
   
3. 
   Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений. У 2/3 – стихание на фоне алкогольной абстиненции, санации желчных путей, диеты ; у 1/3 – осложнения.
   

Летальность при разных вариантах колеблется в значительных пределах (1% - при паренхиматозных, 29% - при псевдотуморозном). Причины смерти – инфекционные гнойно-септические осложнения, карцинома, кровотечения из язв пищевода, желудка и 12-п кишки, гипогликемия.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Обзорный рентгеновский снимок – у 30% больных в поздней стадии болезни видны кальцификаты.

2. УЗИ – оценка размеров железы, имеет значение неровность контуров, увеличение плотности, позволяет выявить псевдокисты, кальцинаты, опухоли, определить диаметр вирсунгова протока. Важна динамика УЗИ-картины ПЖ для оценки эффективности лечения и осложнений. Под контролем УЗИ можно выполнить пункцию поджелудочной железы.

Эндоскопическая УЗИ – более информативный метод диагностики, выявляет изменения железы у 80-85 % больных.

3. Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография (ЭРХПГ) – «золотой стандарт» диагностики, выявляет деформацию вирсунгова протока, его стриктуры, одновременно оценивается состояние билиарной системы. Во время этой процедуры можно провести эндоскопическую баллонную дилатацию вирсунгова протока, установить стент. Для профилактики возможных осложнений перед проведением ЭРХПГ (острый панкреатит, инфекция) назначают антибиотики, антипротеазы (контрикал).

4. КТ позволяет выявить очаги обызвествления, некроза, кисты, оценить состояние протоков. Это дорогостоящее исследование, в неосложненных случаях достаточно УЗИ, но в 5-15 % проведение КТ необходимо, так как существенно превосходит УЗИ по информативности.

5. МРТ – в выявлении кальцификатов уступает УЗИ, но лучше выявляет фиброз.

6. ЭГДС позволяет получить лишь косвенные признаки ХП – выбухание задней стенки тела желудка (увеличение головки), дуоденит, папиллит, дуодено-гастральный рефлюкс, симптом «манной крупы» - лимфэктазия мелких сосудов на слизистой оболочке 12-перстной кишки).

7. Ангиография применяется для дифференциальной диагностики с опухолью поджелудочной железы.

8. Пункция железы – также необходима для диагностики опухоли.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Показатели воспаления в клиническом и биохимическом анализах крови. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ находят примерно у 1/4 больных. Лейкоцитоз более 11 тыс. и СОЭ более 30 мм/час – признак тяжелого течения. Возможно умеренное повышение активности трансаминаз, увеличение общей активности ЛДГ и ее третьей фракции.

2. Сывороточная амилаза и диастаза мочи – рекомендуется параллельное трехкратное определение, забор материала целесообразно проводить при усилении болей, после обеда, после микротравматизации (ЭГДС, рентгеноскопия желудка или кишечника). Повышение активности амилазы наступает через 2 часа от начала обострения и удерживается на повышенном уровне 2-3 дня. Гиперамилаземия и гиперамилазурия достоверны, когда цифры по меньшей мере превышают норму в 2-3 раза. Альфа-амилаза – это сумма слюнной и панкреатической амилаз, поэтому тест неспецифичен, повышение показателя может быть при заболевании слюнных и слезных желез, легких, маточных труб и др. Поэтому лучше определять липазу, фосфолипазу, трипсин, эластазу 1, ингибитор трипсина. Липаза и эластаза имеют чувствительность выше 80%. Амилаза, липаза, эластаза и трипсин попадают в кровь одновременно, но клиренс их варьирует и результат зависит от времени начала заболевания. Активность амилазы падает между вторым и четвертым днем, в то время как активность липазы сохраняется до 9-10 суток, что делает этот фермент важным диагностическим тестом. Сывороточная эластаза также имеет длительный период полураспада, поэтому исследование активности фермента подтверждает диагноз даже через несколько дней после приступа.

3. Гипергликемия и нарушение толерантности к углеводам встречаются у 30% больных. В последние годы все шире используется в клинике определение уровня иммунореактивного инсулина и С-пептида (инсулинсвязывающий пептид).

4. Прямое исследование панкреатической секреции – секретин-панкреозиминовый тест - сложный инвазивный тест, используется, в основном, для научных целей.

5. Копрограмма – легко проводимый и практически важный метод выявления недостаточности функции железы. Одним из ранних признаков является стеаторея (капли нейтрального жира в кале), а повышенное количество мышечных волокон (креаторея) появляется позже. Гидролиз крахмала практически не нарушается в связи с высокой активностью кишечной амилазы. Наличие жирных кислот и мыл свойственно расстройствам всасывания в кишечнике.

6. Исследование активности эластазы 1 в кале. Фермент сохраняет свои свойства, проходя по кишечнику, причем на ее активность не влияет прием ферментов. Снижение менее 100 ед/г наблюдается у 75 % больных, а при тяжелых формах у 100%. Это высокочувствительный (96%) и специфичный (96%) индикатор внешнесекреторной недостаточности, коррелирующий с секретин-панкреозиминовым тестом. Для исследования не нужен суточный кал, кал хранится в обычных условиях (высокая стабильность фермента).

8. ПАБА-тест – косвенный метод определения панкреатической секреции по продуктам метаболизма пептида парааминобензойной кислоты.

Лечение ХП предусматривает проведение следующих терапевтических мероприятий:

1. Диета – не усиливающая функцию железы ( вариант стола № 5 – 5п).

2. Купирование болевого синдрома, воспалительного процесса и интоксикации, предупреждение осложнений.

3. Коррекция экзо- и эндокринной недостаточности.

Приемы пищи частые и небольшие по объему. Ограничение жира до 30-40 г при экзокринной недостаточности. Больные лучше переносят растительные жиры. Белок 80-120 г, углеводы 300-400 г, в основном, за счет высокомолекулярных полисахаридов.

При тяжелом обострении заболевания лечение проводят как при ОП – голод (при необходимости парентеральное питание), дегазированная щелочная минеральная вода каждые 2 часа, удаление желудочного содержимого через зонд, Н₂ – блокаторы или ингибиторы протоновой помпы (ИПП) парентерально. Для дезинтоксикации используют инфузии гемодеза, реополиглюкина, альбумина, глюкозы, физ.раствора. Назначаются анальгетики, вплоть до наркотических, исключая морфий, вызывающий спазм сфинктера Одди. Для подавления панкреатической и желудочной секреции назначают сандостатин (октреотид) - аналог соматостатина. При подозрении на развитие бактериального воспаления используют антибиотики. Для уменьшения отека железы применяют фуросемид, маннитол. Продолжается назначение антипротеаз (контрикал, гордокс, трасилол), хотя предпочтение отдается сандостатину. Проводится коррекция водно-солевого баланса.

При менее тяжелом течении заболевания в первые 3-4 дня также назначается голод, затем описанная выше диета. Терапия включает холино- и спазмолитики, антисекреторные препараты (прежде всего ИПП), антациды, при необходимости анальгетики. Назначаются большие дозы ферментных препаратов, вызывающие торможение секреции поджелудочной железы по механизму обратной связи. Иногда применяют антипротеазы. Ферментные препараты не должны содержать желчных кислот - это таблетированые формы (мезим-форте, панкреатин), предпочтительнее применение микокапсулированны форм (креон). Иногда нужны антибиотики – полусинтетические пенициллины, ципрофлоксацин, цефалоспорины.

В дальнейшем после стихания острых явлений продолжается лечение диетой, состав которой (прежде всего содержание жира) корригируется в зависимости от степени панкреатической недостаточности. Больной принимает ферментные препараты (доза зависит от выраженности экзокринной недостаточности), применяют антисекреторные средства, витамины. Проводится коррекция моторных нарушений кишечника и в билиарной сфере – прокинетики, дюспаталин и др., лечение микробной контаминации кишечника.

В некоторых случаях может возникнуть необходимость в хирургичском лечении. Показания к нему – неустранимая боль, требующая применения наркотиков, развитие абсцесса, псевдокисты, обструкция желчных ходов, 12-п.кишки, толстой кишки, окклюзия селезеночной вены и кровотечение из варикозных вен, подозрение на рак. Виды операций – эндоскопическая папиллосфинктеротомия, баллонная дилатация и установка стентов, продольная панкреатоеюностомия, резекция хвостовой части или головки ПЖ и др.

Перспективными направлениями в лечении ХП представляются:

- подавление активности макрофагов, имеющих отношение к интенсивности фиброгенеза железы;

- блокада цитокиновых рецепторов;

- использование антител к цитокиновым рецепторам;

- использование противовоспалительных цитокинов.

Основу печени представляют около полумиллиона печеночных долек, имеющих размеры 6-8 мм и форму шестигранника (рисунок). В центре нее находится печеночная вена (центральная вена), это конечное разветвление печеночной вены, впадающей в нижнюю полую вену. Радиально от нее расходятся гепатоциты в виде балок, представленных двумя пластами печеночных клеток, обращенных друг к другу билиарными полюсами, между которыми формируется желчный капилляр (желчный ход), перед выходом в портальный тракт он превращается в каналец Геринга, а в портальном тракте - в желчный проток.

Второй полюс (базолатеральный) гепатоцита ориентирован в кровеносный сосуд, синусоид, он начинается от портального тракта и заканчивается центральной веной. Между гепатоцитом и эндотелиоцитом синусоида находится лимфатическое пространство Диссе. В стенке синусоида кроме эндотелиоцитов есть соединительнотканные купферовские клетки (макрофаги), они содержатся также в интерстициальной ткани печени. Синусоид – это конечное разветвление портальной вены и печеночной вены, при этом 1/3 составляет артериальная кровь, 2/3 –венозная.

Долька окружена пограничной пластинкой, это группа гепатоцитов, которая охватывает дольку со всех сторон, далее идет портальный тракт, представленный соединительной тканью с единичными нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами. В портальном тракте находится триада – артерия, вена и желчный проток.

Зная строение печени, легко понять, что при резком нарушении ее архитектоники, перестройке сосудистого русла может развиться синдром портальной гипертензии. Это повышение давления в бассейне портальной вены, связанное с наличием препятствия оттоку крови (блок). Различают надпеченочную (препятствие во внепеченочных отделах печеночных вен и нижней полой вены проксимальнее места впадения печеночных вен), внутрипеченочную (блок в сосудистой системе печени) и подпеченочную (препятствие в стволе v.portae и ее крупных ветвей) портальную гипертензию.

Для терапевической клиники наиболее важна внутрипеченочная портальная гипертензия (ПГ). Это один из основных («больших») признаков цирроза печени (ЦП). Зарастание соединительной тканью синусоидов формирует синусоидальную ПГ. Вокруг характерных для ЦП «ложных» долек развиваются анастомозы между артерией, портальной и печеночной венами. При сдавлении портальных вен фиброзными тяжами, окружающими «ложные» дольки, венозная кровь шунтируется, минуя синусоиды в печеночную вену по внутрипеченочным и внепеченочным анастомозам (пресинусоидальная ПГ). Могут сдавливаться также и печеночные вены, что формирует постсинусоидальный компонент ПГ и также приводит к образованию анастомозов между v. porta и нижней полой веной.

Синдром ПГ представлен четырьмя основными симптомами: спленомегалия, развитие портокавальных анастомозов, появление асцита и лабораторные показатели гиперспленизма (рисунок). Различают три стадии ПГ. Первая (начальная) характеризуется портальными кризами: эпизодически наблюдается метеоризм, боли в эпигастральной области, нарастание диспептических явлений. Во второй стадии симптомы становятся постоянными, появляется асцит, который легко уступает терапии. В третьей стадии наблюдается картина отечно-асцитического синдрома, который с трудом поддается лечению, появляются кровотечения из варикозных вен пищевода, гиперспленизм, синдром печеночной энцефалопатии (ПЭ).

Наиболее ранний признак ПГ - увеличение селезенки. При значительной спленомегалии больной может жаловаться на тяжесть и тупые боли в левом подреберье. Возможно возникновение инфарктов селезенки и периспленита.

Расширенные портокавальные анастомозы могут определяться на передней брюшной стенке - «голова Медузы», а также обнаруживаются в пищеводе и кардиальном отделе желудка при ЭГДС, в прямой кишке – при ректороманоскопии и пальцевом исследовании, расширенные вены брюшины – при лапароскопии. Портокавальные анастомозы с нижней полой веной определяются на передней брюшной стенке от паховых областей к краям реберных дуг, исчезают при контроле асцита; анастомозы с верхней полой веной располагаются вокруг пупка радиально, не исчезают даже при хорошем контроле асцита.

Асцит выявляется при осмотре живота, методом перкуссии и пальпации (симптом баллонирования), а также при УЗИ и КТ. Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота – ранний признак, появляется уже при наличии 2 л жидкости в брюшной полости. При выраженном асците живот значительно увеличен, напряжен, пупок выпячен. Верхушечный толчок смещается вверх. При асците жидкость может пропотевать в правую плевральную полость. Наряду с асцитом могут быть отеки. Асцитическая жидкость содержит не более 1-2 г/100 мл белка, количество белка повышается при инфекции (асцит-перитонит), так же как и число лейкоцитов (более 250 /мл).

Наиболее грозное осложнение ПГ – кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. У больного внезапно появляется рвота алой кровью без предшествующей тошноты. На фоне острой постгеморрагической анемии нарастает печеночная недостаточность (ПЭ) вплоть до развития печеночной комы.

Диагностика ПГ в развернутой стадии основывается на клинических симптомах. На ранних стадиях она выявляется при измерении давления в системе v. portae (спленопортометрия и спленопортография с использованием контрастного вещества). При измерении давления выделяют 2 степени ПГ: Iст. – 150-300 мм водяного столба, IIст. –более 300 мм. Новые методы диагностики ПГ – цветное допплер УЗ-сканирование (оптимальный неинвазивный метод, позволяющий визуализировать порто-системные шунты и направление тока крови в них, двойное допплер УЗ-сканирование дает возможность измерить скорость тока крови). Высокоинформативным, но не безопасным методом является транспеченочная портография. Прямое измерение давления проводится с помощью катетера с раздувающимся баллончиком, он проводится через бедренную или яремную вену. Если из портального давления (свободное давление) вычесть давление «заклинивания» в одной из мелких печеночных вен, получим градиент печеночного венозного давления, он равен синусоидальному. Норма – 5-6- мм рт.ст., если больше 12 мм рт.ст, то предполагается наличие коллатералей и возможность кровотечения.

Следующим «большим» синдромом патологии печени является синдром печеночной недостаточности. В настоящее время его принято называть печеночной энцефалопатией (ПЭ), поскольку он характеризуется прежде всего нервно-психическими нарушениями, которые иногда могут быть обратимыми. Различают портосистемную (шунтовую) ПЭ или истинную печеночно-клеточную, связанную с уменьшением массы функционирующей паренхимы печени. Портосистемная ПЭ обычно развивается при ЦП, но возможна и при гепатитах с преходящим синдромом ПГ. В клинике наиболее часто наблюдаются сочетанные формы ПЭ.

В последнее время признается, что в основе ПЭ лежит первичное нарушение функции астроглии (астроцитов) с вторичным поражением нейронов. Нейротоксическое действие вызывает, прежде всего, аммиак, который в норме почти полностью обезвреживается в печени. Дисбаланс аминокислот приводит к синтезу из ароматических аминокислот ложных нейротрасмедиаторов. Усиливается ГАМК-ергическая передача нервных импульсов в головном мозгу.

У 70-80% больных ЦП имеется латентная ПЭ, которая выявляется только психометрическими тестами, при проведении электроэнцефалографии, изучении вызванных потенциалов. На начальных стадиях у больных меняется почерк. В дальнейшем появляется тремор, желтуха становится ярче, приобретает красноватый оттенок, появляются малиновые пятна вокруг рта и носа, яркие «печеночные ладони, губы и язык, увеличивается число сосудистых «звездочек». Геморрагические явления сначала заметны лишь в местах инъекций и давления на кожу, а затем становятся и спонтанными (петехии, синяки, кровотечения, носовые, десневые и др.). Постепенно нарастают психические нарушения, заторможенность, изо рта больного ощущается сладковатый «печеночный» запах, в конце концов, наступает кома.

Различают пять степеней ПЭ. За латентной стадией идет I стадия – спутанность сознания (изменения настроения и поведения, эйфория, ребячливость или агрессивность, раздражительность или безразличие к окружающим, нарушения ритма сна). Характерен своеобразный «хлопающий» тремор. II стадия – сохраняется неадекватность поведения, сонливость (сопор). III стадия – ступор, не выполняются простые команды, невнятная речь, IV а стадия– кома, но еще сохранены реакции на болевые раздражители, IV б – глубокая кома. Стадии III и IV можно оценить по шкале Глазго.

Очень большое значение для распознавания заболеваний печени имеет лабораторная диагностика. Этот раздел можно назвать клинической физиологией (патофизиологией) печени. На основании знаний об изменениях функций печени можно представить патоморфологию процесса. При любом заболевании печени имеет место цитолиз гепатоцитов (гепатолиз), воспаление, дистрофия печеночных клеток, фиброз и регенерация. Лабораторное обследование позволяет выявить эти изменения и оценить степень их выраженности.

Как известно, печень участвует в обмене разнообразных веществ: в настоящее время описано более 500 метаболических функций печени. Она участвует в обмене белков, синтезируя альбумины, альфа-1,2 и бета-глобулины, а в патологических условиях и гамма-глобулины, которые обычно синтезируются в клетках РЭС, большей частью вне печени (купферовские). Гепатоциты продуцируют белки прокоагулянты (11,У,У11 факторы свертывания), фибриноген. Одна из важнейших детоксицирующих функций печени – образование мочевины, конечного продукта обмена белков, таким образом ядовитые осколки белковых молекул превращаются в практически нетоксическое вещество. Печень синтезирует холестерин, липопротеины. В ней образуется и распадается гликоген, который важен не только для поддержания постоянства гликемии, но и как важнейший резервуар энергии. Печень тесно связана с обменом гормонов, в частности, кожные печеночные знаки («звездочки», печеночные ладони, гинекомастия у мужчин) отражают это. В печени метаболизируется серотонин, гистамин, половые гормоны, катехоламины, гастрин и др. Печень принимает участие в обмене микроэлементов. Это прежде всего депонирование и транспорт железа, меди (нарушение синтеза белка-переносчика, церуллоплазмина). Она регулирует витаминный, водно-солевой обмены. Чрезвычайно важна детоксицирующая функция печени - биотрансформация ксенобиотиков и эндогенных соединений.

Пигментный обмен представляет специфичную функцию печени, знание которой необходимо для дифференциальной диагностики различных типов желтух.