Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом по
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 225 [K003152]
жүктеу/скачать 1.7 Mb. Pdf көрінісі
|
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 225 [K003152]
1. Ребѐнок имеет риск развития пороков мочевой системы, так как отягощена в этом плане наследственность: у бабушки - нефроптоз, у матери – профессиональная вредность, отягощѐнный акушерский анамнез, гестоз, угроза прерывания в первом триместре беременности, вредные привычки у обоих родителей. В пользу вероятности у ребѐнка пороков развития мочевой системы наличие более пяти стигм дисэмбриогенеза (оттопыренные и асимметричные ушные раковины, приросшая мочка уха, гипертелоризм глаз, сосков, эпикант, клинодактилия); - пиелонефрита, в пользу чего наличие пиелонефрита у матери, перенесѐнная ребѐнком кишечная инфекция и функциональные нарушения со стороны кишечника (запоры). 2. Хронический вторичный пиелонефрит (предположительно на фоне ПМР), стадия обострения, 3 ст. активности. 3. Диагноз «пиелонефрит» установлен на основании наличия: интоксикации (фебрильная лихорадка 5 дней без катаральных явлений, недомогание, снижение аппетита), болевого синдрома (боли в животе) и мочевого синдрома (лейкоцитурия в общем анализе мочи), нейтрофильного лейкоцитоза в анализе крови. Диагноз «обструктивный пиелонефрит, двухсторонний ПМР» установлен на основании наличия по данным УЗИ почек расширения ЧЛС с обеих сторон, наиболее частая причины которого у детей первых 5 лет жизни – ПМР. Хроническое течение пиелонефрита определено по наличию в течение года синдрома хронической интоксикации (эпизоды субфебрилитета без катаральных явлений, сниженный аппетит, дефицит массы тела). В пользу активности 3 пиелонефрита снижение аппетита, вялость, фебрильная лихорадка в течение 5 дней. О снижении способности почек к осмотическому концентрированию можно судить по наличию гипостенурии (уд. вес - 1010-1013) в пр. Зимницкого. 4. Рекомендован план обследования: Для подтверждения наличия микробно-воспалительного процесса - посев мочи на флору, морфология мочевого осадка. У ребѐнка с пиелонефритом должна быть диагностически значимая бактериурия Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 215 (наличие в моче, полученной из средней струи Е coli 104 -105 или любое количество колоний микроорганизмов в мл мочи при высеве протея, клебсиеллы, синегнойной палочки), нейтрофильная лейкоцитурия. Определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам и уросептикам. Это исследование необходимо для выбора антибактериальной терапии. Для определения степени поражения тубулоинтерстициальной ткани почек: суточная протеинурия. У больных с пиелонефритом протеинурия 200-400 мг/сутки. Для оценки функции почек: исследование титруемой кислотности, экскреции аммиака в утренней моче, пр. Зимницкого, определение осмолярности мочи, КФ по Шварцу, определение в крови креатинина, мочевины. Больным пиелонефритом свойственно снижение функции канальцев (снижение аммонио-ацидогенеза, гипо- изостенурия, снижение осмолярности мочи) при сохранных КФ и гомеостазе. УЗИ исследование мочевой системы – для определения размеры почек, их положение, выявления расширение, деформацию ЧЛС и мочеточника, ПМР. Цистоуретерография при тугом наполнении мочевого пузыря и в момент микции для визуализации и оценки степени выраженности ПМР. Необходимость цистоуретерографии у ребѐнка с расширением по данным УЗИ ЧЛС обусловлена высокой частотой у детей этого возраста ПМР. У данного больного данные УЗИ, цистоуретерографии подтвердят наличие ПМР 3-5 степени. Статическая нефросцинтиграфия для визуализации очагов сморщивания, вероятность наличия которых велика при высоком (IV и V степень) ПМР. Ультразвуковая доплерография сосудов почек для оценки кровоснабжения почек, сосудистой архитектоники, почечной перфузии, скорости кровотока и величины сопротивления в почечных сосудах. У больных с хроническим пиелонефритом могут быть нарушены кровоснабжение, сосудистая архитектоника, снижена почечная перфузия, повышено сопротивление в почечных сосудах. 5. В качестве стартовой эмпирической терапии больной могут быть назначены защищѐнные аминопенициллины (Аугментин, Амоксиклав, Флемоклав). Стартовая антибактериальная терапия является эмпирической и основана на знании преобладающих уропатогенов у детей с пиелонефритом (Е. coli) и предполагаемой антибактериальной чувствительности микрофлоры. В настоящее время терапию пиелонефрита рекомендовано начинать с Амоксициллина или защищѐнных аминопенициллинов. Амоксициллин девочка уже получала, и флора может быть к нему резистентна. Антибактериальную терапию можно считать эффективной, если клиническое улучшение наступает на 1-2 сутки, бактериурия ликвидируется через 24-48 часов, лейкоцитурия уменьшается на 2-3 сутки. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 216 жүктеу/скачать 1.7 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|