Кардиотонические средства

Средней длительности действия: 
• Дигоксин (Цедоксин). Длительного действия: 
• Дигитоксин (Дигофтон). 
Сердечные гликозиды (СГ) остаются в числе средств лечения 
ХСН, хотя и утратили свои лидирующие позиции. В настоящее 
время доказано, что СГ, не влияя на общую продолжительность 
жизни и прогноз заболевания, существенно улучшают качество 
жизни и симптомы у больных с ХСН (III-IV ФК), снижают по-
требность в госпитализациях из-за декомпенсаций заболевания 
(не только у больных с мерцатель- 
ной аритмией, но и при синусовом ритме). Высоко эффективны 
СГ у пациентов с ХСН II-IV ФК в сочетании с мерцательной 
аритмией. 
Сердечные гликозиды - это вещества, избирательно действую-
щие на сердце. Они состоят из сахаристой части (рамноза) - гли-
кона и несахаристой части - агликона или генина. Носителем 
биологической активности является агликон. От гликона зави-
сит растворимость сердечных гликозидов и их фиксация в тка-
нях. 
Основные виды действия сердечных гликозидов 
• Положительное инотропное действие (увеличение силы сер-
дечных сокращений). 
• Положительное тонотропное действие (снижение размеров 
дилатированного сердца). 
• Отрицательное хронотропное действие (снижение частоты 
сердечных сокращений). 
• Отрицательное дромотропное действие (снижение проводи-
мости в проводящей системе сердца). 
• Положительное батмотропное действие (повышение возбуди-
мости волокон Пуркинье и кардиомиоцитов). 
Механизм положительного инотропного действия СГ связан с 
блокадой фермента Na
+
/К
+
-АТФ-азы. Сердечные гликозиды свя-
зывают SH-группировки Na
+
/К
+
-АТФ-азы, что приводит к по-
вышению концентрации Na
+
в кардиомиоцитах. Увеличение 
концентрации внутриклеточного Na
+
приводит к снижению вы-
хода Са
2+
из кардиомиоцитов. Кроме того, повышение содержа-

ния Са
2+
в цитоплазме является результатом активации выхода 
Са
2+
из саркоплазматического ретикулума и входа через потен-
циалзависимые кальциевые каналы цитоплазматической мем-
браны. 
Увеличение 
концентрации 
внутриклеточного 
Са
2+
приводит к увеличению сопряжения актина и миозина и 
повышению силы сердечных сокращений. Сердечное сокраще-
ние становится более сильным и более коротким, что, однако, 
ограничивает использование СГ при митральном стенозе. 
При этом следует отметить, что мощное положительное ино-
тропное действие СГ развивается при использовании достаточно 
высоких доз (для дигоксина > 0,375 мг/сут), что потенциально 
опасно из-за риска развития интоксикации и является предикто-
ром отрицательного влияния на прогноз больных с ХСН. 
Механизм отрицательного хроно- и дромотропного действия СГ 
связан, в основном, с активацией парасимпатической нервной 
системы. В результате увеличения силы сердечных сокращений 
кровь во 
время систолы с большей силой выбрасывается в аорту, что 
приводит к активации барорецепторов дуги аорты и рефлектор-
ной активации центров блуждающего нерва. Следствием этого 
является снижение ЧСС и проводимости атипичных волокон 
сердца. Кроме того, не исключается и прямое ваготоническое 
действие СГ. Отрицательный хронотропный эффект сдерживает 
применение СГ при выраженной брадикардии и при недоста-
точности клапанов аорты (увеличение перегрузки сердца объе-
мом). 
Механизм положительного батмотропного действия также свя-
зан с блокадой Na
+
/К
+
-АТФ-азы. В результате в волокнах Пур-
кинье и кардиомиоцитах увеличивается содержание Na
+
и Ca
2+
, 
что приводит к снижению трансмембранного потенциала и кри-
тического уровня деполяризации. Поэтому медленная диастоли-
ческая деполяризация быстрее достигает критического уровня и 
возникает внеочередное сокращение - экстрасистола. Этот эф-
фект проявляется преимущественно в субтоксических дозах СГ 
или при гипокалиемии или гиперкальциемии. 

СГ усиливают и укорачивают систолу, удлиняют диастолу. Ре-
зультатом положительного инотропного действия будет увели-
чение сердечного выброса, ударного и минутного объемов, 
уменьшение конечного диа- столического давления. Снижается 
выраженность застойных явлений, за счет улучшения гемоди-
намики почек увеличивается диурез. 
При ХСН положительное влияние СГ обусловлено не только и 
не столько положительным инотропным действием, а прежде 
всего экстракардиальными эффектами (понижение активности 
САС и РААС, нормализация барорефлекторных механизмов 
регуляции сердечной деятельности). Чаще всего препаратом вы-
бора при ХСН является дигоксин, обладающий оптимальными 
фармакодинамическими свойствами и достаточно полно оце-
ненный в клинических исследованиях. 
Согласно современным представлениям, дигоксин должен при-
меняться в малых дозах - до 0,25 мг/сут, а при массе тела бо-
лее 80 кг - до 0,375 мг/сут, когда он действует преимущественно 
как нейрогормональный модулятор и оказывает слабое положи-
тельное инотропное действие, не провоцируя развитие наруше-
ний сердечного ритма. 
При наличии почечной недостаточности суточная доза дигокси-
на должна быть уменьшена пропорционально снижению кли-
ренса кре- атинина (в этом случае возможно применение диги-
токсина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина долж-
ны быть снижены до 0,0625-0,125 мг (
1
/
4
-
1
/
2
таблетки в сутки). 
При мерцательной аритмии дигоксин является средством пер-
вой очереди благодаря его способности снижать атриовентрику-
лярную проводимость и ЧСС. 
Для контроля эффективности и безопасности применения пре-
парата необходимо перед каждым последующим изменением 
дозы про- водить ЭКГ-исследование. В случае появления при-
знаков передозировки в качестве поддерживающей дозы выби-
рается предыдущая. 
Основные сведения по фармакокинетике СГ представлены в 
табл. 3.7. 

Показателями оптимально проводимой терапии СГ является 
субъективное улучшение состояние пациента, уменьшение раз-
меров за- стойной печени и отеков, увеличение диуреза, повы-
шение толерантности к физической нагрузке. 
Наибольший клинический эффект сердечные гликозиды оказы-
вают у больных с ХСН при низкой фракции выброса (менее 
25%), больших размерах сердца (кардиоторакальный индекс бо-
лее 55%), неишемической этиологии ХСН. Хороший результат 
достигается при комбинировании сердечных гликозидов с β-
адреноблокаторами, при котором лучше контролируется ЧСС, 
снижается риск развития опасных для жизни желудочковых 
аритмий и уменьшается опасность обострения коронарной не-
достаточности. 
Длительное применение сердечных гликозидов может привести 
к их передозировке вследствие кумуляции, особенно у женщин. 
Этому может способствовать ряд факторов: 
1. Гипокалигистия, наблюдающаяся при миокардитах, ИБС и 
ХСН. 
2. Гипокалиемия, развивающаяся при ХСН, применении диуре-
тиков и глюкокортикоидов. 
3. Почечная и печеночная недостаточность, приводящие к 
нарушению биотрансформации и элиминации СГ. 
4. Одновременное применение адреномиметиков (дофамин, ад-
реналин, эфедрин), ингибиторов фосфодиэстеразы (теофиллин), 
антикоагулянтов (гепарин), противоаритмических средств (хи-
нидин, дифенин), β-адреноблокаторов. 
5. Уменьшение размеров функционирующего миокарда (острый 
период ИМ, миокардит, кардиомегалия). 
Интоксикация сердечными гликозидами проявляется целым ря-
дом симптомов. Со стороны ЖКТ могут наблюдаться тошнота, 
рвота, боли в области эпигастрия. Эти проявления связаны с 
прямым раздражающим действием препаратов на слизистую 
оболочку ЖКТ и активацией дофаминовых DA2-рецепторов 
триггерной зоны. Со стороны сердца может быть брадикардия, 
атриовентрикулярная блокада, желудочковая экстра- 

жүктеу/скачать 4.68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: