Кардиотонические средства
Противопоказания к назначению
жүктеу/скачать 4.68 Mb. Pdf көрінісі
|
| Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов при
ХСН • Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов. • Симптомная брадикардия менее 50 уд./мин. • Симптомная гипотензия менее 85 мм рт. ст. • Атриовентрикулярные блокады II и более степени. • Тяжелый облитерирующий эндартериит. Диуретики 1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: 1.1. Тиазидные диуретики: • Дихлотиазид (Гипотиазид). • Метолазон (Зароксолин). • Циклометиазид (Циклопентиазид). 1.2. Тиазидоподобные диуретики: • Клопамид (Бринальдикс). • Оксодолин (Хлорталидон). 2. Петлевые диуретики: • Фуросемид (Лазикс). • Буметанид (Буфенокс). • Этакриновая кислота (Урегит). • Торасемид (Диувер). 3. Калийсберегающие диуретики: • Спиронолактон (Верошпирон). • Триамтерен (Дайтек). • Амилорид (Модамид). • 4. Ингибиторы карбоангидразы: Ацетазоламид (Диакарб). Задержка жидкости в организме (преимущественно во внекле- точном пространстве) с формированием отечного синдрома яв- ляется типичным проявлением ХСН. Для выделения этой жид- кости из организма необходимо осуществление следующих ме- роприятий. 1. Перевод избыточной жидкости из внеклеточного простран- ства в сосудистое русло. Для этого применяют достаточно мощ- ные диуретики, которые за счет снижения объема циркулирую- щей крови и гидростатического давления обеспечивают переход жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло. Также эффективно применение на этом этапе иАПФ, БАР, воз- можно использование кардиотоников. Дополнительный эффект оказывает добавление к терапии средств, повышающих онкоти- ческое давление плазмы крови (альбумин или препараты плаз- мы) и антагонистов альдостерона (спиронолактона). 2. Доставка избыточной жидкости к почкам и обеспечение ее фильтрации. Это может быть осуществлено с помощью кардио- стимулирующих средств (в первую очередь дофамина в «почеч- ной» дозе). При уровне АДс более 100 мм рт. ст. эффективно применение теофиллина (эуфиллина). 3. Блокада реабсорбции натрия (и воды) из первичной мочи в почечных канальцах. Именно на этом этапе диуретики играют решающую роль. Они устраняют отечный синдром и улучшают клиническую симптоматику у больных с ХСН. При правильном применении эти средства позволяют уменьшить число госпита- лизаций, однако не замедляют прогрессирования заболевания и не улучшают прогноза больных. При неправильном назначении (ударные дозы раз в 3- 7 дней) их влияние на качество жизни может быть даже негативным. Диуретики (в первую очередь петлевые и тиазидные) следует назначать всем больным с симптомами ХСН, у которых имеется предрасположенность к задержке жидкости. Однако препараты данной группы следует применять не в качестве монотерапии, а, как правило, в комбинации с иАПФ и/или антагонистами альдо- стерона. Для лечения сердечной недостаточности I и II ФК без застоя назначение диуретических препаратов нецелесообразно, так как на данном этапе нет видимых нарушений функции почек. Безусловным показанием к назначению диуретических препара- тов является ХСН IIА стадии (II ФК с явлениями застоя). Как правило, ле- чение ХСН II ФК с явлениями застоя начинается с использования малых доз тиазидных диуретиков (ТД), чтобы избежать больших и чрезмерно быстрых потерь воды и электро- литов, чреватых развитием толерантности к препаратам. По ме- ре необходимости доза ТД может увеличиваться. В случае недостаточной эффективности ТД возможно их ком- бинированное применение с калийсберегающими диуретиками (КСД) 1- 2 раза в неделю или через день в меньших дозах. В тех случаях, когда такая комбинация оказывается неэффективной, применя- ются петлевые диуретики (ПетД). Следует также отметить, что тиазидные диуретики эффективны только при почечной филь- трации не менее 30- 50 мл/мин, в то время как петлевые реали- зуют свой эффект даже при фильтрации 5 мл/мин. Терапия ХСН III ФК осуществляется ПетД (или ТД) совместно с КСД. ТД и КСД лучше назначать однократно утром, натощак. Суточную дозу ПетД можно назначить в 2 приема (утром и в обед) за 1 ч до приема пищи. ТД и КСД рекомендуется назна- чать за 2 ч до приема петлевых диуретиков. Суточная доза спи- ронолактона не должна превышать 250-300 мг, триамтерена - 200-250 мг. Иногда может возникнуть необходимость в одно- временном назначении ПетД, ТД и КСД. Длительность диуре- тической терапии зависит от состояния больного и эффективно- сти проводимого лечения. Возможно дополнительное назначение ингибитора карбоангид- разы ацетазоламида (диакарба) для сохранения чувствительно- сти к традиционным диуретикам. С этой целью препарат назна- чают по 0,25 г 3 раза в сутки курсами по 3-4 дня с двухнедельным перерывом. Доза применяемых мочегонных препаратов подбирается инди- видуально. Подробнее диуретики рассмотрены в лекции «Кли- ническая фармако- логия средств лечения артериальной гипер- тензии». ХСН IV ФК предусматривает сочетанное применение ТД и ПетД (иногда требуется назначение сразу двух ПетД) с одно- временным использованием антагонистов альдостерона и ацета- золамида (по вышеописанной схеме). Диуретическая терапия ХСН включает две фазы: быстрой де- гидратации и поддерживающую. В фазу быстрой дегидратации превышение диуреза над принятой жидкостью должно состав- лять 1-2 л/сут при ежедневном снижении массы тела на 0,5-1 кг. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансирован- ным, а масса тела - стабильной при регулярном назначении мо- чегонных средств. Дозы некоторых мочегонных препаратов, используемых для лечения ХСН, приведены в табл. 3.6. Таблица 3.6. Дозы мочегонных препаратов, используемых в ле- чении хронической сердечной недостаточности Окончание таблицы 3.6 жүктеу/скачать 4.68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|