Петер Куттер. Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов

когда в докладе проведено последовательное раз-граничение между сообщением о

процессе самого разговора и его отдельных этапов и интерпретацией интервью.

Дополнительным факто-ром повышения уровня объективности будет научное

обоснование каж-дого эпизода интерпретации.

Усовершенствованным диагностическим методом психоанализа является так

называемая супервизия. Закончив разговор с пациентом, психоаналитик делится

своими впечатлениями и интерпретацией с экс-пертом, который, разбирая этот

случай, старается идентифицировать себя как с пациентом, так и с

интервьюером. Метод супервизии позво-ляет обнаружить недочеты, допущенные

интервьюером в процессе раз-говора, а также оценить правильность данных им

интерпретаций. Супервизию может проводить не только один эксперт, но и

группа экс-пертов. что несомненно повышает общий уровень объективности

дан-ного метода. Неточности, допущенные одним экспертом, выявляются во время

этого своеобразного симпозиума. Понятно, что у нас будет гора-здо больше

оснований доверять интерпретации, данной одним или дву-мя аналитиками, если

ее единодушно поддерживают пять авторитетных супервизоров. Другим способом

проверки правильности конкретной психоаналитической интерпретации служит

тестовый метод. В том слу-чае. когда результаты тестового исследования в

целом соответствуют интепретации психоаналитика, правильность последней

считается под-твержденной. Тестовый метод в этом случае напоминает

рентгено-графическое исследование, результаты которого либо подтверждают,

либо опровергают диагноз эксперта. Представляется логичным, поэто-му.

обратиться в следующем параграфе к рассмотрению психологичес-ких тестовых

методов, которые, в первую очередь, позволяют сверить психоаналитическую и

психологическую точки зрения, а во вторую -- дополнить качественное, а

значит, "субъективное" психоаналитическое "интервью" количественным, а

следовательно, "объективным" тестом.

3. Психоаналитически ориентированные методы тестирования

в течение которого испытуемому предлагается рассмо-треть чернильные пятна

неопределенной формы. Для психоанализа этот тест переработал Рой Шафер (Roy

Scyafer 1954). В случае необходим мости слова пациента заносятся в протокол.

Затем составляется коммен-тарий, в котором слова пациента интерпретируются

на основании психо-аналитической теории личности и учения о болезнях. При

этом учитыва-ются и формальные процессы: трактовал ли пациент всю картинку,

или обратил внимание на какие-то конкретные детали; разглядел ли пациент в

предложенной картинке что-то совершенно непредсказуемое, или нет. Чернильное

пятно может ассоциироваться у испытуемого с хищником, человеком,

определенными дружелюбными либо жестокими сценами. Содержание этих

ассоциаций изучается с субъективной (качественной) и объективной

(количественной) точек зрения. Под количественным ис-следованием в данном

контексте понимаются определение количества времени, требующегося

испытуемому для ответа, определение общего числа ответов, числа

исчерпывающих и частичных ответов. Полученные данные сопоставляют со

средними показателями, полученными путем тестирования большого числа людей,

и выводят таким образом некий средний результат исследования для конкретного

пациента. Такой метод помогает расширить психоаналитические возможности

распознавания специфических страхов, защитных механизмов и конфликтов.

Так, например, люди, страдающие классическими неврозами (см. VI. 2.),

обнаруживают, как правило, хорошо функционирующие защит-ные механизмы

вытеснения, изоляции аффекта и формирования реак-ции. Пациенты с

шизофреническими симптомами (см. VI.4.) демонстри-руют в течение теста

Роршаха более или менее нарушенное восприятие реальности. Алкоголики и лица

с наркотической зависимостью, угады-вая в предлагаемых картинках образы,

связанные с "проглатыванием или получением чего-то", дают основания говорить

об оральности. Ре-грессивные тенденции и склонность к аффектациям,

свойственные людям с нарцистическими расстройствами личности или

пограничными состояниями, указывают на нарушение ранних объектных отношений.

В числе известных проективных тестов, подтверждающих, опро-вергающих и

дополняющих предварительные диагнозы, следует также упомянуть TAT (Thematic

Apperception Test) и ORT (Objekt Relat ions Test). Они заключаются в том,

что пациенту предлагаются картинки, имеющие сильно выраженный провокационный

характер. Содержание картинок соприкасается с бессознательным началом любого

человека. Это всем нам знакомые состояния скорби, печали, несчастной любви,

ссоры, счастья, страха смерти.

Необходимо подчеркнуть, что именно провокационный характер

вышеперечисленных тестовых методов позволяет им достигать своей цели:

исследовать бессознательное. "Интервью" лишь в редких слу-чаях удовлетворяет

требование провокационности, поскольку чаще всего интервьюер ведет себя по

отношению к пациенту дружелюбно и предупредительно.

Так же. как и результаты интервью, итоги тестового исследования

оказываются зависимыми от реакции испытуемого на поведение чело-века,

проводящего тест. Испытуемый проецирует не только на демон-стрируемые ему

картинки, но и на личность исследователя. Точнее говоря, речь здесь идет о

двух уровнях проекции. Поэтому результаты такого исследования тоже не вполне

объективны.

В связи с этим представляется важным указывать в комментариях к

протоколу, как складывались отношения между испытуемым и ис-следователем.

Сама тестовая ситуация способна создавать такой образец реакции

(Reaktionsmuster). при котором исследователь воспринима-ется пациентом как

экзаменатор, судья или учитель, одним словом, как авторитетная личность,

делающая из ответов пациента выводы ему. самому не известные. Важно поэтому

знать, проявились ли каким-либо образом подобные отношения. Достаточно

сказать, что тестовое иссле-дование дает разные результаты, в зависимости от

манеры поведения исследователя. Он может вести себя отстранение или

дружелюбно и т. д. Реакция испытуемого на поведение исследователя,

разумеется. адекватна его реакции. Из этого можно заключить, что тестовое

иссле-дование само по себе является пространством, важную роль в котором

выполняют двусторонние переносы 1. Тем самым процессы переноса и

контр-переноса, протекающие в течение тестирования, также заслужи-вают в

комментарии особо пристального внимания, наряду с описанием и интерпретацией

процесса, протекающего между испытуемым и мате-риалом теста.

3.2. Количественные методы
Из общего числа наиболее употребимых и оправдавших себя на пра-ктике

количественных методов психоаналитической диагностики следует особо выделить

Гисенский тест (Giessentest 1972), разработанный и усовершенствованный

Дитером Бекманном и Хорстом Эбергардом Рихтером (Dieter Beckmann,

Horst-Eberhard Richter). Данный тест включает в себя более сорока вопросов

(итем) и позволяет исследователю соста-вить общее впечатление о личности

испытуемого. В ходе тестирования выявляются субъективное ощущение

испытуемого в настоящий момент (в частности, депрессия или уверенность в

себе), его социальное положе-ние, аспекты его частной жизни и черты,

характеризующие его личность (общительность, замкнутость и т. д.).

Тестирование различных слоев населения, проведенное Гисенской

исследовательской группой, показало, что отношение к поставленным вопросам,

к примеру, мужчин -- женщин, пожилых -- молодых людей. студентов

медицинского -- студентов философского факультетов, паци-ентов, страдающих

психосоматическими заболеваниями.-- лиц с нарко-тической зависимостью,

криминальных личностей -- людей, склонных к сексуальным извращениям и т. д.,

имеют ярко выраженные отличия. Полученные таким образом сведения позволяют в

перспективе с доста-точной точностью определять природу душевного

расстройства, которым страдает пациент. Интерпретация результатов теста

обнаруживает типы тревоги, защитных механизмов и конфликтов, актуальных для

испытуемого, и поэтому она в определенном смысле аналогична толко-ванию

психоаналитического разговора.

В последние годы получили широкое распространение три Других

количественных теста:

1. "Анкета для исследования психосоматического процесса" (FAPK),

предложенная в 1981 году Клаусом Кохом (Claus Koch). Осно-вой для нее

послужили разнообразные теории возникновения психосома-тических расстройств.

Из десяти пунктов анкеты наиболее важными представляются пункт 2,

оценивающий степень ограниченности фанта-зии, пункт 3, рассматривающий

эмоциональную сторону межличностных отношений, пункты 5 и 6, уточняющие

уровень бессознательной агрес-сивности и ее торможения.

2. "Анкета нарцистическая" (Narzissmusfragebogen), предложенная в 1985

году Денеке и Мюллером (Deneke & Muell er). С ее помощью исследуются

особенности психики лиц, страдающих нарцистическими расстройствами личности

(см. гл. VI. 3.1.) 2. Первый пункт раскрывает такие характерные чувства, как

тревога, беспомощность и бессилие. Предлагаемая испытуемому итема может

звучать, к примеру, следую-щим образом: "Часто я испытываю такую внутреннюю

опустошенность, словно меня парализовало. Это чувство неописуемо."

Беспомощность и беззащитность личности находит свое выражается в другой

итеме:

который может разбиться от малейшего прикосновения". Аспект само-разрушения

выявляется при подтверждении итемы: " Порой я так злюсь на себя, что мне

становится страшно." Выбор пациентом определенной итемы демонстрирует

наличие у него, в частности, неконтролируемых агрессивных импульсов,

характерных как для нарцистических, так и пограничных расстройств личности

("Иногда я бываю настолько зол, что боюсь потерять всякий контроль над

собой"), чувства собствен-ной ничтожности ("Бывает невыносимо порой

представить, как ты незначителен"), социальной изоляции ("Я избегаю

праздников, потому что чувствую себя там чужаком"), самовозвеличивания

("Узнай все. какой талант скрыт во мне, они бы удивились"), нарцпстической

злости ("Если я не получаю заслуженного одобрения, я готов, сгореть от

зло-сти" или "В общении с людьми необходимо быть всегда начеку").

3. " Анкета исследования факторов агрессивности" (FAF) 3, создан-ная на

основе результатов проведенного во Фрайбурге изучения лич-ности,

предоставляет возможность определить тип агрессивности, нали-чествующий у

испытуемого на момент исследования. Согласно психоло-гическим и

психоаналитическим теориям болезней, в возникновении психосоматических

расстройств существенная роль принадлежит факто-ру подавленной

агрессивности. В процессе лечения этих расстройств агрессивность может стать

явной, что способствует исчезновению психо-соматических симптомов. Анкета

исследования факторов агрессивности позволяет зафиксировать эти изменения.

Несмотря на то, что названные в этой главе количественные мето-ды

тестирования успешно применяются в психоаналитической диаг-ностике,

бессознательные процессы, протекающие в человеческой пси-хике, им не

доступны. Однако с помощью тестов контролируется про-цесс психоаналитической

терапии. Тем самым субъективное мнение психоаналитика, проводящего лечение,

уточняется объективным мето-дом исследования.

VIII. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ
1. Отличия от других видов терапии

За последние двадцать лет возник целый ряд новых терапевтических

техник, поэтому в настоящий момент психоанализ является одним из множества

столь же полноправных методов лечения душевных расстройств. Сейчас учащиеся

психологических факультетов изучают наряду с психоанализом, в частности,

поведенческую терапию ( Verbal -tenstherapie), важная роль в которой

отводится таким понятиям, как систематическая десенсибилизация

(systematische Desensibilisierung), тренинг уверенности в себе

(Selbstsicherheitstraining), аверсивное (aversive) и оперантное (operante)

состояния. Кроме того. большое внимание в программе психологического

образования уделяется и разговорной психотерапии (Gespraechspsychotherapie).

Например, в Гамбургском университете последняя представлена на втором

семестре не только тео-ретическими, но и практическими занятиями.

Такое положение позволяет выбирать практически любые методы лечения,

включая непсихоаналитические. Однако многие психологи, первоначально

практиковавшие поведенческую или разговорную тера-пии, не удовлетворяются

достигнутым и переходят к психоанализу. Сложившаяся ситуация способствует

выработке нового взгляда на психоанализ и психоаналитические методы лечения.

Рассмотрим поэто-му прежде всего поведенческую и разговорную терапии и лишь

затем сравним их с психоанализом. Несмотря на кажущуюся непривычность такого

способа повествования, он полностью отражает реальность сов-ременной

психологии.

1.1. Поведенческая терапия

Базой для поведенческой терапии послужила экспериментально обоснованная

теория научения. Со временем техника и понятия поведенческой терапии

совершенствовались и теперь она включает в себя разнообразные практические

методы лечения, суть которых сводится к логичной, но спорной теории.

Одним из серьезнейших условий данной терапии является объектив-ная

перепроверка результатов лечения через эксперименты, что дает право включить

ее в естественнонаучный раздел психологии, отличи-тельной особенностью

которого оказывается приложение общих законо-мерностей к конкретному

индивиду.

Психические расстройства моделируют и пытаются устранить в лабораторных

условиях, следуя при этом простой схеме: желание (Reiz) -- реакция, в связи

с чем поведенческая терапия весьма доступ-на и легка в изучении. Так. к

примеру, фобия, согласно поведенческой терапии, представляет собой

патологическую условную реакцию, возникшую как следствие угрожающей человеку

ситуации. Фантазии, вытесняемые желания и защитные механизмы во внимание не

принима-ются. Причину расстройства ищут ни в детстве, а в настоящем

пациен-та. Никакого веса не придается возможному символическому значению

вызывающего страх объекта; его рассматривают как возбудитель стра-ха, а все

остальное считают последствиями такого возбуждения. При этом цель

поведенческой терапии -- заменить неадекватное поведение пациента поведением

адекватным.

В отличие от поведенческой терапии, психоанализ придает огромное

значение бессознательным психическим процессам. Предметом изуче-ния

психоанализа является сам человек, поэтому все терапевтические методы

психоанализа строятся на сложной и утонченной психоаналити-ческой теории

личности.

Несмотря на серьезные различия, у поведенческой терапии и психо-анализа

есть много общего. Оба метода предназначены для понимания непростых

психических феноменов, оба имеют немаловажное значение для оздоровления

общественных отношений, признают неизбежность ошибок, возникающих в процессе

исследования, и принимают в качест-ве необходимого условия перепроверку

полученных результатов. Сле-дует, однако, признать, что необходимость

последнего условия была постулирована в психоанализе лишь в последнее время.

Многие психоаналитики, в частности, Ганс-Фолькер Вертманн (HansVolker

Wertmann) в своей статье, опубликованной в "Журнале психосоматической

медицины и психоанализа" (Zeitschrift fuer psychosomatische Medizin und

Psychoanalyse) l. указывают на резкие про-тиворечия между поведенческой

терапией и психоанализом, однако растет и число ученых, пытающихся

изыскивать возможности для синтеза двух методов. Комбинация из двух этих

подходов, предло-женная Райнером Краузе (Reiner Krause) 2 весьма эффективна,

на-пример. при лечении заикания. Представители поведенческой терапии тоже не

стоят на месте. Психолог Эва Эгги (Eva Jaeggi) 3 в контексте когнитивной

терапии, разработанной на основе терапии поведен-ческой, рассматривает

психические нарушения не только как специ-фические "ошибки мышлениям

(Denkfehler), но и как следствие ирра-циональных мыслей и внутренних

противоречий, не осознаваемых пациентами.

В еще большей степени на сходстве поведенческой терапии и психо-анализа

строит свои умозаключения Э.Ханд (E.Hand 1986). Он прово-дит

последовательный анализ отдельных человеческих потребностей, функций,

мотиваций и поведенческих расстройств, различая при этом сознательные и так

называемые "несознательные" ("nicht-bewusste") функции (см. Rosenbaum &

Merbaum), значение которых становится очевидно в процессе терапии.

Тем самым Ханд. избегая использования психоаналитической тер-минологии,

в сущности повторяет давно известную в психоанализе истину. Однако признать

это приверженцы поведенческой терапии не торопятся. " Гипотеза или, говоря

точнее, признание существования несознательных или неосознаваемых

(nichtgewusster) человеком наме-рений не содержит в себе перехода к

аналитической конструкции, постулирующей бессознательную мотивацию

поступков, а представ-ляет собой лишь практическое средство, позволяющее

использовать умозрительный, отвлеченный анализ функций в терапевтических

целях" (Hand 1986. S.289).

Пауль Вахтель, напротив, не боится признать психоаналитические

"конструкции", о чем свидетельствует его книга "Психоанализ и пове-денческая

терапия. Речь в защиту их интеграции" (Paul Wachtel 1981), в которой он

синтезирует во многих отношениях слабую теорию возник-новения фобий

поведенческой терапии и психоанализа, вводя в пове-денческую терапию понятие

бессознательного значения вызывающего страх объекта.

Тем не менее психоаналитикам следует учитывать, что поведенчес-кая

терапия тоже оправдывает себя на практике, поэтому в том случае, когда

обнаруженные расстройства бессознательного не способствуют излечению

пациента, страдающего, к примеру, заиканием, психоана-литику вне всяких

сомнений стоит направлять его к психологу, практи-кующему поведенческую

терапию. Подобное сотрудничество можно только приветствовать.

1.2. Разговорная психотерапия

пове-денческой, послужила экспериментальная психология. В разговорной

психотерапии практикуется описание клинических феноменов, уделя-ется большое

внимание контролю результатов лечения и прежде всего намечается конкретная

цель терапии. Вскрытие бессознательного содер-жания в планы терапевта не

входит. Большое значение имеют три базо-вых условия (Basisvariablen),

разработанные Карлом Р. Роджерсом (Carl R. Rogers 1957):

1. Подлинное, человеческое реагирование.

2. Добросердечное отношение и понимание пациента.

3. Вербализация чувств пациента.

В разговорной психотерапии, как и в психоанализе, существенным фактором

признается личный опыт терапевта. Согласно разговорной психотерапии, для

того, чтобы в полной мере понять скрытое значение чувств пациента,

необходимо добиться так называемой "модификации поведения"

("Verhaltensmodifikation"). В отличие от поведенческой терапии здесь не

практикуются директивные методы лечения, поскольку считается, что пациент

сам прекрасно понимает, в чем он нуждается и в каком направлении должен

развиваться терапевтический процесс. Функция, отведенная психотерапевту,

заключается, таким образом, в сопровождении пациента на этом пути и

вербализации, т. е. словесном обозначении его чувств.

Немаловажное значение в этой связи приобретают психотерапевти-ческие

вмешательства в монолог пациента. Последнему могут задавать различные

наводящие вопросы, например: "Как Вы чувствуете себя в на-стоящий момент?",

"Вас что-то беспокоит?", "Вы чувствуете себя всеми покинутым?". При этом

терапевт всегда доверяет ответам пациента. Ожи-вления ранних образцов

отношений, неизбежность которого подчеркива-ется в психоаналитической

концепции переноса, избегают или вообще отрицают его значение. Не делается

никаких попыток проникнуть в бес-сознательное значение поведения и

определить тем самым наличие у че-ловека того или иного неосознанного

конфликта. Придерживаясь таких принципов, создатели разговорной психотерапии

смогли избавиться от "пугала" * "священной коровы" психоанализа -- от

понятий сопротивле-ния, навязчивого повтора, переноса и контр-переноса. С

психоаналити-ческой точки зрения 4 разговорная психотерапия, "не имеющая в

своем распоряжении ни теории психических расстройств, ни конкретной,

ори-ентированной на определенное заболевание, терапевтической техники",

представляется лишь психологической методикой разговора.

Тем не менее Карл Р. Роджерс выдвинул в 1959 году не только тео-рию

личности разговорной психотерапии, но и теорию самой терапии. В своем труде

он говорит, в частности, об использовании в терапевти-ческих целях

противоречий между реальными и идеальными образами, наличествующими в

психике пациента. Несмотря на то, что это утверж-дение может быть с полным

правом названо вполне психоаналитичес-ким, создатели разговорной

психотерапии склонны отрицать любое сходство с неудобным соседом.

1.3. Прочие психотерапевтические методы

Из обширного списка различных психотерапевтических методов, применяемых

сейчас для лечения душевных расстройств, необходимо отметить следующие:

поведен-ческая терапия. Общность и различия", проведенном совместно с

К.Хейнертом -- K.Heinerth -- в зимнем семестре 1976/77 гг.
Трансактивное анализирование (Transaktions-Anal yse), разработан-ное

Эриком Берне (Eric Berne 1974). Согласно Берне существует три состояния

человеческого Я: детское Я, взрослое Я и Я родительское. Человеческие

конфликты Берне рассматривает как своего рода "игру" ( "Spiele"),

существенным условием которой он считает провоцирующее поведение одной из

конфликтующих сторон. Поведение человека может, таким образом, иметь своей

целью побуждение человека другого на определенные действия. Берне отмечает,

в частности, такие провока-ции, как "бросайся на меня" или "выгони меня" и

т. д. В трансактивном анализировании так же, как в психоанализе учитываются

типичные образцы отношений и поведения, кроме того, оно способствует

осознованию пациентом своего т. н. "бессознательного плана жизни"

(unbewusster Lebensplan),--т. е. своеобразного бессознательного

"предписа-ния" (Skript), управляющего определенными действиями человека. Тем

самым трансактивное анализирование оказывается адаптированным аналогом

психоанализа. Теория и методы трансактивного анализа под-робно описаны