VI. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНЯХ

VI. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНЯХ

1. Предварительные замечания

Существует масса разнообразных возможностей включения

психоаналитического учения о болезнях в введение в психоана-лиз. Мы могли бы

ориентироваться по известному психоанали-тическому учению о фазах, по

которому развитие человека протекает в оральной фазе через анальную к

генитальной ступени развития. Можно описать особенности каждой из фаз,

относящиеся к ним кон-фликты, возможности решения этих конфликтов и,

наконец, невроти-ческие попытки справиться с ними. Последствиями этого

являются свя-занные с той или иной фазой специфические невротические

расстрой-ства, которые мы в последовательном порядке разделим на "оральные",

"анальные" и "генитальные" неврозы. В оральной фазе главную роль,

как для генитальной фазы характерен треугольник отноше-ний ребенка с матерью

социальные обстоятельства всякий раз создают те или иные конфликтные

ситуации, которые, если они не могут быть решены в соответствии с типом

конфликта, влекут за собой попытки решить их в соответствии с тем или иным

характерологическим типом. Поэтому психоаналитическое учение о болезнях

подразделяется следующим образом:

Серьезные нарушения в отношениях между матерью и ребенком ведут к

усилиям по преодолению этих (серьезных) нарушений. Такие усилия могут

проявляются клинически в виде шизофрении и тяжелой депрессии. Нарушения в

фазе моральности" способны в последующем приводить к психическим нарушениям

-- алкоголизму и наркотической зависимости. К этому же относятся и

нарушения, относящиеся к пище, особенно, распространенная сейчас у молодых

женщин "мания похуде-ния" со своей чрезвычайной формой -- булимией, а также

хроническая склонность есть очень много, приводящая к ожирению. При других

психосоматических заболеваниях -- на примере которых мы сможем убедиться,

что психические причины серьезно участвуют в их возник-новении,-- тяжелее

установить причинно-следственную связь между оральной фазой, с одной

стороны, и развивающейся психической бо-лезнью, с другой. Определить

например, зависимость между душевным состоянием и кожным заболеванием можно,

установив соответствую-щие причинно-следственные связи, наблюдая, например,

за заботли-вым уходом матери за младенцем. Стоит лишь представить, что мать

может или чрезмерно стимулировать кожу младенца или избегать вся-кого к ней

прикосновения. При астме, повышенном кровяном давлении и ревматизме суставов

выстроить такую зависимость, напротив, не так легко. Я еще вернусь к этому

сложному вопросу при обсуждении пси-хосоматических заболеваний. Не менее

интересные причинно-следст-венные связи обнаруживаются между определенными

нарушениями оральной или анальной фаз, с одной стороны, и делинквентным

пове-дением, с другой.

Здесь важно предостеречь читателя от попыток представить обу-словленные

психикой заболевания, опираясь на психоаналитические фазы развития.

Основываясь на сегодняшнем уровне развития психо-анализа, я считаю эти

попытки слишком поспешными. Вместо этого можно предложить читателю

проследить за тем развитием, что пере-жила психоаналитическая наука за

последнее время. Я напоминаю о дереве психоаналитического познания (см. гл.

II). Однако мы все же не станем терять из поля зрения показанные до того

причинно-следст-венные связи между определенными фазами развития и

конкретны-ми психическими заболеваниями, только потому уже. что они имеют

большое практическое значение для основной цели анализа, а именно --

исцелить пациента с помощью психоаналитических мероприятий или, выражаясь

иначе, устранить те или иные нарушения.

Поэтому сначала мы обратимся к психоаналитическому учению о неврозах в

той его форме, в какой оно выделилось уже во времена Фрейда как учение о

классических неврозах, будучи к тому моменту относительно законченной

теорией. Стержневым комплексом этих пси-хических нарушений, выделяемых порой

как "классические". является эдилов комплекс -- неизбежный судьбоносный

конфликт между сыном, матерью и отцом, изображенный в драматической форме в

трагедии Софокла и научно систематизированный Фрейдом в его "эдиповой"

теории классических неврозов, истерий, неврозов навязчивого состоя-ния и

фобий *. Следует также учитывать, что во многих работах не уде-ляется

необходимое внимание невротической депрессии.

выявить основные взаимосвязи между эдиповым конфликтом, тревогой и т. н.

защитными механизмами. В связи с этим я хочу еще раз уже в рамках

психоаналитической теории личности поднять за-тронутую проблему

разграничения между здоровьем и болезнью и про-яснить вопрос, который горячо

обсуждался еще во времена студенчес-кого движения (60-е годы): о взаимосвязи

между возникновением, числом и развитием невротических нарушений и

общественными про-цессами. В тесной связи с этим я затрону современные

"пост-класси-ческие"неврозы (нарцистические неврозы) и т. н. "пограничные"

нарушения и перверсии и поговорю об их отношении к доэдиповым конфликтам. Из

Очень ранних нарушений отношения "мать -- дитя" вытекают серьезные

психические расстройства, такие, например, как шизофрения, депрессия и

мания, которые мы. следуя психиатрической классификации, называем психозами.

Однако, с этими заболеваниями психоанализ разобрался уже во времена Фрейда.

Соответственно спе-циальные главы посвящены делинквентному поведению,

алкогольной и наркотической зависимости, психосоматическим нарушениям,

поскольку из-за их частоты и распространенности именно эти нарушения

приобретают наиважнейшее значение в политике и здраво-охранении.

* Для женщины имеет значение -- Mutatis mutandis (с известными

оговорками) -- тройственный конфликт между дочерью, матерью и отцом.

обстоятельствами и позднейшими невротическими расстройствами существенную

роль играют страх и защитные механизмы. Без страха нет и невроза.

Страх может одолеть нас молниеносно, целиком охватить всю лич-ность, не

давая ей никакой возможности контролировать этот словно автоматический

приступ. Мы беспомощны перед ним. подчинены ему.

Паника возникает тогда, когда контроль страха полностью пере-стает

действовать. Здесь мы попадаем в давно вроде бы преодоленное состояние

детского беспомощного страха. Однако в то же время страх может быть

осмысленным и целесообразным сигналом об опасности;

мы ощущаем его и в силу наших душевных возможностей перерабаты-ваем,

чтобы затем иметь возможность надлежащим образом противосто-ять не только

самому страху, но и стоящей за ним опасности.

Упомянутый в начале главы неконтролируемый, автоматически протекающий

страх с паникой соответствует очень ранней, архаической ступени развития.

Способность к сигнальному страху (Signalangst), напротив, предполагает

известную зрелость личности. В то время как страх автоматический способен

подавить "Я", сигнальный страх со-стоит у "Я" на службе, поскольку

предупреждает его об опасности.

Подобная защита от опасностей предполагает, однако, способность реально

им противостоять. Эта способность еще не сформировалась в детском возрасте.

Отсюда и очевидность широкой распространенности детского страха, о чем знает

каждый из нас по собственным детским вос-поминаниям или может регулярно

наблюдать как у своих собственных детей, так и у отпрысков своих ближних:

страх темноты, страх остать-ся одному, страх привидений, способных

преследовать и убивать, страх перед грозой, страх перед возможными

грабителями и т.п. У детского "Я" нет, увы, в распоряжении никаких способов

поведения, чтобы про-тивостоять этим страхам надлежащим образом.

Исходя из насущной необходимости, ребенок изобретает психичес-кие

механизмы, которые -- если они действуют"-- защищают его от страха. Тем

самым страх становится по меньшей мере переносимым, хотя и это дается

известной ценой, о чем мы вскорости тоже будем вести речь. "Я" словно

выстраивает для своей защиты стену, долженствую-щую отделить его от

опасности, дать возможность в случае необходи-мости спрятаться за ней. Для

этого защитная стена должна выглядеть достаточно мощной (продолжая наше

сравнение), способной отразить страх. Опасность же не всегда возникает

извне. Она может проникать и изнутри, из личных психических сфер. Таким

образом, следует разли-чать защитные стены по отношению к внешним опасностям

и такие же стены против опасностей внутренних.

Первоначально психоанализ искал причины невротических наруше-ний во

внешней травматизации (сравни: теория травмы, гл. II). Позднее он достаточно

активно занялся построением психоаналитического подхо-да в виде теории

влечений (Triebtheorie), т. е. стал рассматривать лишь возникающие внутри

нас инстинктивные побуждения, особенно сексу-альные и агрессивные, в

качестве причины психических нарушений.

Очевидно, что идеей "защитных" стен занимались психоаналитики. не

согласные с теорией инстинктивных побуждений. На психоаналити-ческом языке

(в особенности благодаря превосходной систематизации Анны Фрейд) "защитные

стены" получили название защитных меха-низмов (Abwehnnechanismen). К ним в

первую очередь относится изве-стное понятие вытеснения (Verdrangung). Это

активное мероприятие "Я", состоящее в том, что напирающие из

бессознательного влечения вы-тесняются из сознания точно так же, как

вынырнувший на поверхность воды предмет снова скрывается под водой. Такое

сравнение особенно на-глядно демонстрирует сущность процесса вытеснения.

Представьте себе пробку, которую вы желаете утопить в воде. Пробка

выталкивается на поверхность воды с такой же силой, какую вы прикладываете,

чтобы утопить ее. Поэтому требуется особенное усилие, чтобы длительно

удер-живать под водой такую вещь, как пробка, которая благодаря своей

стойкой плавучести вытесняется из воды на поверхность. Почему же она

остается под водой? Перейдем от физики к психологии и ответим: пото-му что,

если пробка всплывет -- страх возникнет снова.

повреждения, например, много упоминавшийся в раннем психо-анализе страх

малышей перед воображаемой кастрацией, страх быть пристыженным (точнее,

страх стыда), страх потерять расположение важнейшего участника отношений.

Страх, характерный для серьезных нарушений -- это страх истинной или

предполагаемой потери важных для человека лиц. Вот мы и познакомились со

всей палитрой страхов, играющих важную роль в возникновении невротических

нарушений. Так что же удерживает пробку под водой? Аффективные порывы, но

равно и чувство вины и чувство стыда. Теперь мы в состоянии просле-дить

сложные бессознательные процессы, протекающие в нас. Влечения (Triebe) точно

пробка выталкиваются наверх. Это провоцирует страх, чувство стыда или

чувство вины. Поэтому необходимо защищаться не только от этих влечений, но и

от чувства вины и стыда.

Я хочу перечислить здесь некоторые распространенные защитные механизмы

соответственно с тем, как они систематизированы в психо-анализе. Те, кому

они покажутся несколько странными, получат воз-можность перепроверить их на

самом себе или на пациентах с невроти-ческими расстройствами.

Теперь, когда мы разобрались в каком опасном положении находит-ся "Я",

которое (уважаемый читатель простит мне этот сильный пример) словно измазано

калом и, угнетаемо требованиями"Оно", становится понятным, что "Я" из страха

быть наказанным всеми силами старается избежать реализации этих требований.

Пользуясь психоаналитическим выражением, мы говорим о формировании реакции

(Reaktionsbildung), когда "Я" реагирует в форме антиреакции. Это означает:

на попытки измазать его калом "Я" отвечает в форме резкого противодействия,

а именно, оно становится фанатиком чистоты.

В другом защитном механизме, именуемом термином изоляция (Isolienmg),

представление или фантазия, связанные с влечениями, изолируются от

связанного с этим аффекта. Им может являться непо-средственно сам аффект

страха. Однако это могут быть и аффекты, связанные с чувствами вины и стыда

или аффекты радости и печали. Тогда изоляция состоит в том, что связанные с

этим представления изо-лируются от относящегося к ним аффекта. Практический

пример из обыденной жизни: я зол на друга и потому хочу его оскорбить. Чтобы

сохранить дружбу я изолирую свой гнев от представления "друг". Невротический

выигрыш состоит тогда в том, что аффект гнева изолирован от понятия друг. В

результате гнев становится во много раз менее опа-сен, чем гнев, связанный с

понятием друг.

При защитном механизме -- смещении (Verschiebung) -- страх про-является

уже не при первоначально вызвавшей его ситуации, напри-мер. перед отцом,

который жестоко обращается с ребенком, а сдвинут, к примеру, на собаку в

ситуации, когда ребенку угрожает собака. Этот защитный механизм, особенно

проявляющийся при фобиях, все-таки, в конечном итоге, достигает того, что

страх перед жестоким отцом исче-зает. Если ребенок не встречает собаку, то

он абсолютно свободен от страха.

Смещение чаще всего происходит во сне, когда болезненное для сознания

содержание сдвигается на нечто менее болезненное. Однако и жизнь полна

такими смещениями: стоит нам только обратить внимание на то, к каким

изощренностям склонны мы в этом смысле, когда не можем уже больше вспомнить

неприятного нам имени, теряем что-нибудь, оговариваемся. Фрейд весьма

наглядно описал подобные слу-чаи в своей " Психопатологии обыденной жизни"

(1901).

состоит в том, что мы защищаемся от инстинктивных побуждений, которые нам

неприятны, тем, что просто-напросто проецируем их на других лиц, т. е.

отодвигаем от себя. При этом мы начинаем восприни-мать лицо, на которое

проецируем то или иное влечение, не таким, како-вым оно в действительности

является, а искаженно, т. е. именно таким, каким оно выглядит согласно

нашему представлению.

Психоаналитический опыт свидетельствует, что такие проекцион-ные

механизмы необычайно распространены. Тем не менее их наличие может быть не

доказано в экспериментально-психологических иссле-дованиях. Однако

негативный результат связан еще и с тем, что усло-вия

экспериментально-психологических опытов в отличие от усло-вий

психоаналитической ситуации не годятся для того, чтобы дока-зывать наличие

подобных бессознательно протекающих процессов. В процессе

психоаналитического лечения доказательства наличия про-екций обнаруживаются

достаточно легко, и, например, в групповом психоаналитическом лечении сразу

становится очевидно, когда боль-шинство лиц стремятся сделать "козлом

отпущения" определенную персону. После осуществления этих попыток они

констатируют, что углядели в этой персоне нечто такое, что изначально

присуще совсем не ей, а им самим.

Изменившееся посредством проекции восприятие другого человека,

разумеется, должно после осознания самого процесса точно соответство-вать

изменению восприятия собственной личности, которое теперь уже способно

регистрировать первоначально спроецированные на другую личность составляющие

собственной персоны. Например, собственные влечения, скажем,

предосудительные сексуальные или агрессивные импульсы. Впрочем, защитный

механизм проекции, в отличие от защитных ме-ханизмов вытеснения,

формирования реакции и изоляции, постоянно включает в свои усилия по защите

другую личность. Тем самым речь идет уже о т. н. межличностном защитном

механизме, в отличие от тех, что функционируют лишь в нас самих --

интра-психических или моно-личностных защитных механизмов,-- вытеснение,

формирование реак-ции или изоляция. Однако проекции могут включать в себя не

только других людей, но и социальные институты и учреждения, даже общество в

целом, или его часть, скажем, правительство, парламент, суд или школу,

семью, сельское хозяйство. Всегда, когда сильно очерняются, или сильно

идеализируются подобные организации, мы в праве подоз-ревать здесь процесс

бессознательной проекции. В этой связи психоана-лиз может внести важный

вклад и в реалистическое восприятие полити-ческих процессов. Ими ведают в

первую очередь политологи и социо-логи. Однако психоаналитики могли бы при

особенно преувеличенных, бросающихся в глаза или часто повторяющихся

идеализациях, или, наоборот, девальвациях определенных учреждений нашего

общества осторожно высказать подозрение: не действуют ли тут бессознательно

проективные процессы, например, при экстремальном очернении госу-дарства и

его аппарата террористами или чересчур преувеличенная его идеализация

консервативными гражданами (обывателями). Подходя-щие примеры находятся как

во внешней, международной политике, так и во внутренней, всякий раз

демонстрируя особенности, позволяющие четко подозревать наличие проективных

процессов. Более подробно мы поговорим об этом в IX главе, где речь пойдет о

применении психоана-лиза к политическим процессам.

2.2. Классическая истерия или конверсионный невроз

Эдипов комплекс, конверсия, симптомы

Достигнув темы истерии, мы подошли к изначальному вопросу, который был

поставлен на заре становления психоанализа как отдель-ного

психотерапевтического направления. С изучения истерии психо-анализ начал и

свое исследование неврозов. Центральным конфликтом является уже множество

раз упоминавшееся тройственное отношение между ребенком, матерью и отцом. Со

стороны малыша это означает: "Я хочу "спать" с мамой". Инстинктивные

побуждения или влечения, организующие подобную форму детского отношения,

представляют сексуальную, а в узком смысле, генитальную природу, т. е. они

ориен-тируются на гениталии и половое совокупление. Одновременно это

включает в себя ревностное желание ребенка удалить отца, которого он считает

помехой на пути своего вожделения, хотя вовсе не означает же-лания его

непосредственного физического устранения. В связи с идеей сексуального союза

ребенка с матерью речь идет об инцесте или об инцестном желании.

Как показывают бесчисленные аналитические случаи, подобные влечения

актуализируются с большей или меньшей силой в определен-ные годы в детстве.

В качестве вытесненных воспоминаний они могут снова всплывать на поверхность

из бессознательной области, или их присутствие обнаруживается при повторной

манифестации в " пере-носе". Когда, например, пациентка психоанализа,

представленная в тройственном конфликте в роли девочки, реагирует на жену

психоана-литика -- зачастую бессознательно -- с ревностью и в своих

фантазиях мечтает переспать с ним, тогда наше подозрение имеет полное право

на существование, и мы можем вполне разглядеть здесь повторение влече-ния,

изначально относившегося к отцу.

Сюда (к предосудительным влечениям) примыкает страх быть наказанным за

подобное желание. Страхи не всегда относятся к генита-лиям непосредственно,

как предполагает часто цитируемая в психоана-лизе идея кастрационной тревоги

(Kastrationsangst), а к тому, что вооб-ще способно нанести вред телу.

например, побои, которые, увы, еще частенько случаются. Кроме того из-за

своего желания ребенок может лишиться необходимых ему любви и общения (страх

потери любви -- Angst vor Uebesverlust), а это действует еще болезненней.

При истерии подобные влечения из страха перед наказанием пол-ностью

исключаются из сознания путем вытеснения. В результате атмо-сфера

разряжается и сознание освобождается от предосудительных тур-булентных (от

турбулентный -- буйный, хаотичный) импульсов.

Где же пребывают вытесненные инстинктивные желания, страхи и связанное

с ними возбуждение? Они не могут обратиться в ничто. Посредством дальнейших

бессознательных (патологических) процес-сов, т. е. типичного для истерии

способа "формирования компромиссам (Kompromissbildung), влечения

языком, конвертируются (konvertieren). Отсюда и происходит понятие

Для некоторых понятие "конверсии" может показаться не совсем ясным,

поскольку здесь приходится соглашаться с тем, что психические процессы могут

преобразовываться в телесные. Однако, если исходить из того. что влечения

всегда связаны с телесным возбуждением, то про-блема отпадет сама собой.

Так, нас может , буквально, "лихорадить" от возбуждения, когда мы

отправляемся на встречу, от которой надеемся получить исполнение наших

сексуальных желаний. Причем, "лихора-дить" уже от одной только фантазии по

поводу предстоящего. Телесные возбуждения, связанные с влечениями,

автоматически активизируют те органы, которые должны принимать участие в

реализации тех или иных инстинктивных побуждений. В случае сексуальных

желаний это, разу-меется, в первую очередь половые органы. Исследования

Мастерса и Джонсона (Masters and Johnson, 1966) доказали это научным путем.

"Смещение" подобных возбуждений с половых на другие органы в

психологическом эксперименте вряд ли не докажешь. В каждодневной практике,

однако, психоаналитики постоянно наблюдают так назы-ваемые "генитализации".

проявляющиеся через "смещение". Я вспоми-наю об одном своем пациенте,

чертежнике, генитальные возбуждения которого проявлялись в виде нарушения

двигательной функции правой руки. В другом случае, все члены тела

женщины-пациентки болели оттого, что изначально локализованные в генитальной

области боли, связанные с неудовлетворением сексуального желания,

превратились в результате бессознательной "конверсии" и "смещения" в "боли в

конечностях".

Доказательства для названного бессознательного процесса нахо-дятся

тогда, когда процесс смещения переводится с помощью анализа в обратном

направлении, т. е. возбужденными становятся не те органы. на которые

бессознательно было сдвинуто возбуждение, а то "первона-чальное место", к

которому и имеет отношение исходное возбуждение, т. е. в генитальную

область. По данной схеме можно распределить мно-гообразные истерические

симптомы:

-- не объективируемые головные боли, объясняемые тем, что