Практические навыки дерматовенеролога часть I учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов г. Краснодар 2011г. +616. 97(075. 8) Ббк 55. 83 П69
Оформление Санаторно-курортной карты для детей
жүктеу/скачать 0.55 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Санаторно-курортная карта для детей№ ____ от "__" _________ 20 года
- 8. Код льготы
- 9. Документ, Номер _____ Серия _____ Дата удостоверяющий право выдачи │на получение набора социальных услуг
- 11. Сопровождение * (отметить символом "V" при необходимости сопровождения) Заполняется только для граждан получателей социальных услуг
- Обратный талон
Оформление Санаторно-курортной карты для детей.Приложение № 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 года № 256 Медицинская документация Форма N 076/у-04 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ____________________________________________________ (наименование лечебно- профилактического учреждения) ____________________________________________________ ____________________________________________________ (адрес)
Санаторно-курортная карта для детей№ ____ от "__" _________ 20 года Выдается при предъявлении путевки на санаторно (амбулаторно)- курортное лечение Без настоящей карты путевка недействительна 1. Лечащий врач _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) 2. Выдана __________________ ________________ __________________ Данные ребенка заполняется полностью фамилия имя отчество
(отметить нужное символом "V") число месяц год 5. Адрес _____________________________________________________________________ (адрес постоянного места проживания, телефон)
ОМС
удостоверяющий право выдачи │на получение набора социальных услуг
Страховой номер индивидуального лицевого счета
(отметить символом "V" при необходимости сопровождения) Заполняется только для граждан получателей социальных услуг ________________________ *Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам 12. Образовательное учреждение________________________________________________ 13. Место работы родителей___________________________________________________ 14. Анамнез (вес при рождении, особенности развития , перенесенные заболевания( в каком возрасте)___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 15. Наследственность________________________________________________________ 16. Профилактические прививки( указать даты)_________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 17. Анамнез настоящего заболевания __________________________________________ ( с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата ___________________________________________________________________________________________ последнего обострения , проводимое лечение ( в т.ч. противорецидивное ) ____________________________________________________________________________________________ 18. Пользовался ли санаторно-курортным лечением ранее
19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 20. Жалобы в настоящее время __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 21.Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований ( даты)__________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 22. Диагноз: Коды МКБ-10
для лечения которого направляется в санаторий 22.2. Основное заболевание или заболевание,являющееся причиной инвалидности 22.3. Сопутствующие заболевания ЗАКЛЮЧЕНИЕ 23. Наименование санаторно-курортной организации____________________________ __________________________________________________________________________
(отметить нужное символом "V")
27. Лечащий врач _______________________________________________ (подпись) 28. Заведующий отделением или председатель ВК ____________________ (подпись) МП Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати Линия отреза ------------------------------------------------------------------------------------ Подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение,выдавшее санаторно-курортную карту Обратный талон 1.Ребенок_____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка полностью) 2. Находился в санаторно-курортной организации
(наименование организации, адрес) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
число месяц число месяц 4. Диагноз при выписке из санатория Коды МКБ-10
заболевание,являющееся причиной инвалидности 4.2.Сопутствующие заболевания 5. Проведено лечение________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ( виды лечения, количество процедур, их переносимость) __________________________________________________________________________________________ Соответствие рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи ( отметить нужное символом « v» )
Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6.Эпикриз____________________________________________________________________ ( включая данные обследования) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
лечения: улучшение ( отметить нужное символом « v » )
отмену процедур: 9. Рекомендации по дальнейшему лечению: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями___________________________ _____________________________________________________________________________ 11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний_____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 12. Лечащий врач ________________________13. Главный врач санаторно- ( подпись ) курортной организации______________ (подпись) МП жүктеу/скачать 0.55 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||