Обложка
|
Организация
|
ЖУРНАЛ
|
учета выдачи инструкций по охране труда для работников
|
|
Начат_______________________20___г.
|
|
Окончен_____________________20___г.
|
|
|
Последующие страницы
№ п/п
|
Дата выдачи
|
Обозначение (номер) инструкции
|
Наименование инструкции
|
Количество выданных экземпляров
|
Ф.И.О. и должность (профессия) получателя инструкции
|
Подпись получателя инструкции
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Составляется в двух
экземплярах, исправления
не допускаются
НАРЯД-ДОПУСК N___
на выполнение работ с повышенной опасностью
1. НАРЯД
1.1. Производителю работ _______________________________________________________________
|
|
_____________________________________________________________________________________
(должность, Фамилия, Имя, Отчество, название подразделения, организации)
|
|
и бригаде в составе _________ человек поручается произвести следующие работы______________
|
|
______________________________________________________________________________________
(содержание, характеристика, место производства и объем работ)
|
|
1.2. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие мероприятия по охране и безопасности труда ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
|
|
1.3. Начать работы в __________ час _________ мин " " ___________________________ г.
|
|
1.4. Окончить работы в ________ час _________ мин " " ____________________________ г.
|
|
1.5. Наряд выдал Ответственный руководитель работ _______________________________________
______________________________________________________________________________________
(должность, Фамилия, Имя, Отчество, подпись)
|
|
1.6. С условиями работы ознакомлены:
|
|
Ответственный производитель работ _____________________________________________________
(подпись, Фамилия, Имя, Отчество)
|
|
Допускающий _________________________________________
(подпись, Фамилия, Имя, Отчество)
|
|
"________" __________________ ________ г.
|
|
2. ДОПУСК
|
|
2.1. Инструктаж по охране и безопасности труда в объеме инструкций
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(указать инструкции, по которым проведен инструктаж)
|
|
проведен бригаде в составе ______________ чел, в том числе:
|
|
Фамилия И., О.
|
Профессия,
разряд
|
Подпись лица,
получившего инструктаж
|
Подпись лица, проводившего инструктаж
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Мероприятия, обеспечивающие безопасность работ, выполнены. Ответственный производитель работ и весь состав бригады с особенностями работы ознакомлен. Объект подготовлен для ведения работ.
|
Допускающий к работе _________________ "________" _____________________ _______________ г.
(подпись)
|
2.3. С условиями работы ознакомлен и наряд-допуск получил Ответственный производитель работ ______________________________________ "________" _____________________ ______________ г.
(подпись)
|
2.4. Подготовку рабочего места проверил. Разрешаю приступить к выполнению работ.
|
Ответственный руководитель работ ______________________ "_______" _____________ ________ г.
(подпись)
|
ОФОРМЛЕНИЕ ЕЖЕДНЕВНОГО ДОПУСКА К РАБОТЕ И ОКОНЧАНИЕ РАБОТ
Указанные в наряде-допуске меры безопасности выполнены, персонал проинструктирован, работы разрешены
|
Работы окончены, рабочее место убрано, персонал с рабочего места выведен
|
Начало работ
|
Подпись Производителя работ
|
Подпись
Допускающего
|
Окончание
работ
|
Подпись Производителя работ
|
Подпись
Допускающего
|
Число, месяц, время
|
|
|
Число, месяц, время
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Работы окончены, инструмент и приспособления убраны, персонал с места производства работ выведен.
|
Наряд-допуск закрыт в __________________ час ______ мин "_______" _____________ ___________ г.
|
Ответственный производитель работ _______________________________ _________________________
(подпись) (дата)
|
Ответственный руководитель работ ________________________________ _________________________
(подпись) (дата)
|
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ВЫДАЧИ НАРЯДОВ-ДОПУСКОВ НА ПРОИЗВОДСТВО
РАБОТ С ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТЬЮ
________________________________________________________________
(название подразделения, организации)
Номер
наряда-
допуска
|
Дата выдачи
|
Краткое описание работ по наряду-допуску
|
На какой срок выдан наряд-допуск
|
Фамилия, И., О.,
подпись, дата
|
Фамилия, И., О., подпись лица, получившего закрытый наряд-допуск по выполнению работ, дата
|
|
|
|
|
выдавшего наряд-допуск
|
получившего наряд-допуск
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение
к Межотраслевым правилам обеспечения
работников специальной одеждой, специальной
обувью и другими средствами индивидуальной
защиты, утвержденным приказом
Минздравсоцразвития России
от 1 июня 2009 года № 290н
(в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.01.2010 N 28н)
Лицевая сторона личной карточки
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА N ___
учета выдачи СИЗ
Фамилия ___________________________________ Пол ________________________
Имя ______________ Отчество _______________ Рост _______________________
Табельный номер ___________________________ Размер:
Структурное подразделение _________________ одежды _____________________
Профессия (должность) _____________________ обуви ______________________
Дата поступления на работу ________________ головного убора ____________
Дата изменения профессии (должности) или противогаза ________________
перевода в другое структурное подразделение респиратора ________________
___________________________________________ рукавиц ____________________
перчаток ___________________
Предусмотрена выдача ______________________________________________________
(наименование типовых (типовых отраслевых) норм)
Наименование СИЗ
|
Пункт типовых норм
|
Единица измерения
|
Количество на год
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель структурного подразделения _______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Оборотная сторона личной карточки
Наимено-
вание
СИЗ
|
N серти-
фиката
или де-
кларации
соответ-
ствия
|
Выдано
|
Возвращено
|
дата
|
ко-
ли-
чес-
тво
|
%
из-
носа
|
подпись
полу-
чившего
СИЗ
|
дата
|
коли-
чест-
во
|
%
из-
носа
|
подпись
сдавше-
го СИЗ
|
подпись
приняв-
шего СИЗ
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном
случае, несчастном случае со смертельным исходом) <*>
1. _______________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная
и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного
__________________________________________________________________
вида деятельности), место нахождения и юридический
адрес; фамилия и инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица, его регистрационные
данные, вид производства, адрес,
__________________________________________________________________
телефон, факс)
2. _______________________________________________________________
(дата и время (местное) несчастного случая,
выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места
__________________________________________________________________
происшествия и обстоятельств, при которых произошел
несчастный случай)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**>
пострадавшего (пострадавших), профессия
__________________________________________________________________
(должность) <**>, возраст - при групповых несчастных
случаях указывается для каждого
__________________________________________________________________
пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья,
полученных пострадавшим (пострадавшими), -
__________________________________________________________________
при групповых несчастных случаях указывается
для каждого пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
дата и время передачи извещения)
7. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
дата и время получения извещения)
--------------------------------
<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 200_ г.
Печать
АКТ N ____
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _______________________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая,
__________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является
(являлся) пострадавший ___________________________________________
(наименование, место нахождения,
__________________________________________________________________
юридический адрес, ведомственная и отраслевая
__________________________________________________________________
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
фамилия, инициалы работодателя -
__________________________________________________________________
физического лица)
Наименование структурного подразделения __________________________
__________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________
__________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
__________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
__________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
(число, месяц, год)
/первичный, повторный,
Инструктаж на рабочем месте -------------------------------------
(нужное
внеплановый, целевой/
--------------------- по профессии или виду работы, при выполнении
подчеркнуть)
которой произошел несчастный случай ______________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________
(если не проводилось -
указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
(число, месяц, год,
N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
несчастный случай
__________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
__________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
__________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
__________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
__________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8.1. Вид происшествия ____________________________________________
__________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
__________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
__________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая _________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ____________________________________
(указать основную
и сопутствующие причины
__________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
__________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9
__________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
лица
__________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
___________________________
Достарыңызбен бөлісу: |