Дополнительные выборы депутата
Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва
по одномандатному избирательному округу № 25
8 сентября 2013 года
Участковая избирательная комиссия избирательного участка №______
Решение
____________________
|
|
№ _________________
|
(дата)
Об отклонении заявления гражданина
___________________________________
(фамилия, инициалы)
о включении в список избирателей
|
Рассмотрев заявление гражданина ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес)
о ___________________________________________________________________________________________
(краткое содержание обращения)
____________________________________________________________________________________________
и, рассмотрев представленные документы _________________________________________________
(указать какие)
___________________________________________________________________________________________
участковая избирательная комиссия избирательного участка №__,
РЕШИЛА:
1. Отклонить заявление гражданина _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес)
____________________________________________________________________________________________
о включении в список избирателей в связи с _________________________________________________________________________________________
(указать причину)
на основании пункта 16 статьи 17 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
2. Направить копию настоящего решения заявителю.
Председатель участковой избирательной комиссии
|
_______________________
|
____________________
|
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
М.П.
|
|
|
Секретарь участковой избирательной комиссии
|
_______________________
|
____________________
|
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Копия решения получена
«_____»_______2013 года
в_____час.____мин. ______________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение № 25
Примеры заполнения вкладного листа списка избирателей
№
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
(в возрасте18 лет –
дополнительно день и месяц рождения)
|
Адрес места жительства*
|
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
|
Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень
|
Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень
|
Особые отметки
|
по одномандатному
избирательному округу
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер паспорта, или документа, заменяющего паспорт гражданина (далее - документ)
|
Выдано открепительное удостоверение № ____ в ТИК,
дата выдачи
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаря УИК
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер
документа
|
Выдано открепительное удостоверение № ____ в УИК,
дата выдачи,
фамилия и инициалы, подпись члена УИК
|
Подпись избирателя
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи со смертью
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи со снятием
с регистрации
по месту жительства
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи с призывом на военную службу
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи с отбыванием наказания
в местах лишения свободы
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи с включением в список
повторно под № ___
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи с включением в список избирателей по месту временного пребывания
на избирательном участке № _____
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Изменились данные избирателя.
Избиратель включен в список избирателей под №____
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места
жительства
|
Серия и номер
документа
|
Подпись избирателя
|
Подпись члена УИК
|
Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места
жительства
|
Серия и номер
документа
|
Голосовал вне помещения для голосования
|
Подписи двух членов УИК, проводивших голосование вне помещения для голосования
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места
жительства
|
Серия и номер
документа
|
Подпись избирателя
|
Подпись члена УИК
|
Проголосовал по открепительному удостоверению №____, подпись члена УИК
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места
жительства
|
Серия и номер
документа
|
Подпись лица, помогавшего избирателю
|
Подпись члена УИК
|
ФИО, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, лица, оказывавшего помощь избирателю в получении и заполнении бюллетеня, подпись члена УИК
|
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер
документа
|
Голосовал вне помещения для голосования по открепительному удостоверению № _________
|
Подписи двух членов УИК, проводивших голосование вне помещения для голосования
|
____________________________________________
* Для вынужденных переселенцев – место пребывания
Приложение № 26
АКТ *
передачи открепительных удостоверений для голосования на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области
пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 25
Территориальная избирательная комиссия передала участковой избирательной комиссии избирательного участка №___
(число открепительных удостоверений цифрами и прописью)
открепительных удостоверений для голосования на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 25
за номерами___________________________________________________________________
(номера открепительных удостоверений с № ___ по № ___)
«____»_______________2013
(дата передачи)
М.П.
|
Председатель (заместитель председателя, секретарь) территориальной избирательной комиссии
|
_____________________
(подпись)
|
_____________________
(фамилия, инициалы)
|
|
Члены комиссии
|
_____________________
(подпись)
|
_____________________
(фамилия, инициалы)
|
|
|
_____________________
(подпись)
|
_____________________
(фамилия, инициалы)
|
М.П.
|
Председатель (заместитель председателя, секретарь) участковой избирательной комиссии избирательного участка №___
|
_____________________
(подпись)
|
_____________________
(фамилия, инициалы)
|
|
Члены комиссии
|
_____________________
(подпись)
|
_____________________
(фамилия, инициалы)
|
|
|
_____________________
(подпись)
|
_____________________
(фамилия, инициалы)
|
«____»_______________2013
(дата получения)
Приложение № 27
|
|
В участковую избирательную комиссию
избирательного участка № ___________
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________
проживающего(ей) по адресу: _________
___________________________________
______________________ года рождения,
паспорт: ___________________________
___________________________________
___________________________________
|
|
|
(серия, номер, кем и когда выдан)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с тем, что я не имею возможности прибыть в день голосования 8 сентября 2013 года в помещение для голосования избирательного участка № _____, где я включен в список избирателей, по причине:
_____________________________________________________________________________
(указать причину)
________________________________________________________________________________________
прошу выдать мне открепительное удостоверение для голосования на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 25.
________________ ______________________
(дата и время) (подпись)
Открепительное удостоверение № ____________________ выдано членом участковой избирательной комиссии избирательного участка №____.
_______________ __________________ ______________________
(дата и время) (подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение № 28
Доверенность*
г. Новосибирск _____________________________________
(число, месяц, год выдачи доверенности прописью)
Я, гражданин _____________________________________, родившийся __________,
(фамилия, имя и отчество полностью) (дата рождения)
паспорт __________________, выдан _____________________________________________
(серия и номер паспорта) (дата выдачи паспорта,
____________________________________________________________________________,
наименование органа, выдавшего паспорт)
проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________________,
(наименование населенного пункта, улицы, номер дома, номер квартиры)
настоящей доверенностью уполномочиваю гражданина _____________________________,
(фамилия, имя и отчество полностью)
родившегося ____________, паспорт ______________________________________________
(дата рождения) (серия и номер паспорта)
выдан _______________________________________________________________________,
(дата выдачи паспорта, наименование органа, выдавшего паспорта)
проживающего по адресу: _______________________________________________________
(название населенного пункта, улицы, номер дома, номер квартиры)
_____________________________________________________________________________,
получить в ___________________________________________________________________
(наименование территориальной или участковой комиссии)
открепительное удостоверение для голосования на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 25, расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением этого поручения.
Доверенность выдана сроком на _____________________________.
(прописью)
____________________
(подпись)
____________________________________
*Настоящая доверенность подлежит нотариальному удостоверению.
-
АКТ
об утрате бланков открепительных удостоверений для голосования
на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 25
Настоящим Актом подтверждается:
1. В участковой избирательной комиссии избирательного участка № _____
“
|
|
”
|
|
201
|
|
года выявлен факт утраты открепительного(ых)
|
удостоверения(ий) № __________________________________________________________.
(указать номер или номера)
2. Факт утраты открепительного(ых) удостоверения(ий) выявлен при следующих обстоятельствах: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(описать обстоятельства выявления факта утраты)
|
Председатель участковой избирательной комиссии
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
М.П.
|
Секретарь участковой избирательной комиссии
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
Приложение № 30
Акт*
погашения неиспользованных открепительных удостоверений для голосования
на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 25
8 сентября 2013 года
________________________________________ ______________________________
(наименование УИК) (часы, минуты)
"___" ________ 201___ года
Мы, нижеподписавшиеся члены участковой избирательной комиссии избирательного участка №____ __________________________________________________
_________________________________, погасили ___________________________________
(фамилии, инициалы) (число цифрами и прописью)
______________________________________________________________________________________________________
открепительных удостоверений для голосования на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № 25
за номерами __________________________________________________________________.
(номера с №__________ по №___________)
Члены участковой избирательной комиссии
избирательного участка № _______
______________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
______________ ______________________
М.П. (подпись) (фамилия, инициалы)
______________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
_______________________________________
*Настоящий акт имеют право подписать лица, присутствующие (на основании ст. 30 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации») при погашении открепительных удостоверений.
Достарыңызбен бөлісу: |