Глава 10 ПРЕДСЕРДНЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЫНЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ТАХИКАРДИИ

Глава 10 ПРЕДСЕРДНЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЫНЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ТАХИКАРДИИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТАХИКАРДИИ

В 1888 г. J Bristowe сообщил о 9 боль­ных, у которых тахикардичегкие присту­пы повторялись; у некоторых из этих лиц, кроме сердцебиений, не было каких-либо других изменений сердца. Через 1 год L. Bouveret применил для обозначения та­ких случаев термин «оссенциальная паро-ксизмальная тахикардия» В 1900 г A Hoffman опубликовал монографию «Па-роксизмальная тахикардия», в которой обобщил результаты 135 наблюдений. Большинство из них, по-видимому, относи­лось к пароксизмальным тахикардиям (ПТ) с наджелудочковым источником Упоминание о тахикардии желудочкового происхождения можно найти в экспери­ментальной работе, выполненной Р. Ра-пшп в 1862 г Окончательное разделение предсердных и желудочковых ПТ осуще­ствил Т. Lewis в 1902 г.

Современные, значительно расши­рившиеся представления о тахикар-диях, их механизмах и формах осно­ваны на огромном опыте электрокар­диографических и электрофизиоло­гических исследований. Вместе с тем возникли новые проблемы как тео­ретического, так и практического ха­рактера. Мы полагаем, что особенно важны 4 из них: 1) открытие сину­совой ПТ, в основе которой лежит re-entry в СА узле, поставило под вопрос такие, прежде естественные для тахикардии, понятия, как «экто­пия», «гетеротопность»; 2) описание вариантов ПТ с периодами «разогре­ва» в ее начале и <'охлаждения» при ее окончании ослабило исторически сложившуюся формулу о том, что ПТ — это всегда остро начинающий­ся и столь же остро прерывающийся приступ частых и ритмичных сокращений сердца; 3) устойчивость не­которых форм тахикардии в течение недель, месяцев и даже лет придает условность в подобной ситуации тер­минам «пароксизм», «приступ»; 4) все еще не всегда ясно, какую количественную границу следует проводить между ПТ и ускоренными выскальзывающими ритмами (этот вопрос обсуждался выше).

Диагноз ПТ ставят в тех случаях, когда три или больше комплексов, ис­ходящих из какой-либо камеры (зо­ны) миокарда, следуют друг за дру­гом с частотой от 100 (120) до 220— 250 в 1 мин. Эти преходящие присту­пы могут быть неустойчивыми (не­стойкими) длительностью менее 30 с и устойчивыми (стойкими) продол­жительнее 30 с.

В отличие от тахикардии пароксиз-мального типа хронические тахикар­дии, раз возникнув, затягиваются на длительное время (днем и ночью), захватывая более 40—50% суток, ли­бо вообще не прекращаются. Тахи-кардические цепи могут быть непре­рывными (сплошными) либо преры­вистыми (фрагментированными). В последнем случае серии эктопических комплексов различной продолжитель­ности (чаще короткие) отделяются друг от друга одним или нескольки­ми синусовыми комплексами.

Вероятно, первое описание фраг-ментированной формы было сделано Т. Lewis (1909). У мужчин 41 года за 109 мин зарегистрировали 54 ко­ротких пароксизма предсердной та­хикардии. Автор назвал это состоя­ние «single and successive Extra sys­toles», т. е. одиночными и последова­тельными (групповыми) экстрасистолами. В 1922 г. L. Gallavardin мо­дифицировал этот термин в «экстра­систолическую пароксизмальную та­хикардию». Через 2 года L. Gallavar­din и A. Dumas (1924) применили новое обозначение — «tachycardia et salves», т. е. тахикардические залпы, или разряды. В 1947 г. J. Parkinson и С. Рарр описали 40 случаев такой та­хикардии и предложили название, сохранившееся до нашего времени: «возвратная пароксизмальная тахи­кардия». В последующем появились альтернативные наименования: пос­тоянная тахикардия, хроническая та­хикардия, непрекращающаяся (in­cessant) тахикардия, непрерывноре-цидивирующая, постоянно-возврат­ная тахикардия. Мы полагаем, что последний термин, рекомендованный нами в 1979 г., позволяет более четко разграничить хроническую тахикар­дию от пароксизмальной (преходя­щей) , которая тоже склонна к частым рецидивам.

Необходимо только пояснить, что слово «возвратная» является синони­мом рецидива, а не повторного входа (re-entry), как, к сожалению, было ошибочно понято некоторыми клини­цистами.

При характеристике тахикардии, помимо их локализации и продолжи­тельности, учитывают форму тахи-кардических комплексов. С этой точ­ки зрения, тахикардия может быть мономорфной (одинаковые комплек­сы), полиморфной (изменяющиеся комплексы в течение одного и того же приступа), плеоморфной (при по­вторении приступов форма тахикар-дических комплексов оказывается разной, хотя источник тахикардии ос­тается постоянным).

На долю наджелудочковых тахи­кардии приходится около ⁴/5 всех та­хикардии. По подсчетам S. Saksena и соавт. (1985), этими формами арит­мий страдают до 0,2% от общей по­пуляции людей. Составленная нами классификация наджелудочко­вых тахикардии основана не только на клинико-электрокардиографиче-ских данных, но и на результатах ЭФИ. Поэтому такая классификация может рассматриваться как к л и н и -ко-п атогенетическая [Куша-ковский М. С., 1979, 1981, 1984]. Здесь следует упомянуть, что по ЭКГ опытный кардиолог может распо­знать тип наджелудочковой тахикар­дии в 75% случаев.

Клинико-электрокардиографическая классификация

наджелудочковых пароксизмальных и хронических

(постоянно - возвратных) тахикардий:

I. Синусовая реципрокная гароксизмальная тахикардия.

II. Предсердные:

1) рециарокные пароксизмальная и хроническая (постоянно-возвратная) тахи­кардии;

2) очаговые (фокусные) пароксиамальная w хроническая тахикардии;

3) реципрокные или очаговые нароксизмальные и хронические тахикардии с AR блокадой II степени;

4) многоочаговая (многофокусяая) пароксизмальная тахикардия;

5) парасистолическая пароксизмальная тахикардия.

III. Атриовентрикулярные:

1) реципрокные пароксизмальные тахикардии при: продольном разделении АВ узла на два проводящих канала (обычного и необычного типов); синдроме WPW (в различных вариантах); скрытых (ретроградных) желудочково-пред-сердных соединениях; синдроме укороченного интервала Р—R; с участием во­локон Махейма;

2) хроническая (постоянно-возвратная) реципрокная АВ тахикардия с медленным проведением в ретроградном колене круга re-entry;

3) очаговые (фокусные) пароксиямальная и хроническая тахикардии АВ соединения;

4) парасистолическая АВ пароксизмальная тахикардия.

Синусовая реципрокная парок сизмальная тахикардия / 4 / 1,1

Предсердная реципрокная пароксизмальная тахикардия / 8 / 2,2

Предсердные очаговые тахи­кардии / 39 / 10,4

Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени / 10 / 2,7

Предсердная многоочаговая тахикардия / 6 / 1,6

АВ рецшгрокные тахикардии: / 303 / 81,2

АВ узловая / 109 / 29,2

при синдроме WPW / 117 / 31,4

при скрытых ретроградных добавочных путях / 72 / 19,3

хроническая тахикардия с медленным ретроградным проведением / 5 / 1,3

АВ очаговая тахикардия / 3 / 0,8

Сведения о парасистолических та-мшардиях можно найти в гл. 18.

Н. Wellens и соавт. (1987) с фев­раля 1977 г. по май 1985 г. воспроиз­вели при ЭФИ наджелудочковые та­хикардии с узкими комплексами QRS (<0,12 с) у 551 больного; тахикар­дии распределились следующим об­разом (%):

Предсердные тахикардии 10,9

АВ реципрокные при скрытых рет­роградных ДП:

быстрого типа 16,8

медленного типа 2,2

АВ реципрокная тахикардии при синдроме WPW 38,7

Реципрокная тахикардия с участием волокон Махейма 0,6