С
|
Снижение веса тела у пациентов с избыточной массой тела до начала терапии может увеличить вероятность достижения УВО [82, 83, 84, 85, 86, 87, 88].
|
В
|
Резистентность к инсулину связана с неудачей лечения двойной терапией [82, 83, 84, 85, 86, 87, 88].
|
С
|
Недоказана эффективность сенсибилизатора инсулина в улучшении частоты УВО у инсулин-резистентных пациентов [82, 83, 84, 85, 86, 87, 88].
|
С
|
Пациентам следует проводить консультирование по вопросам воздержания от приема алкоголя во время проведения противовирусной терапии [82, 83, 84, 85, 86, 87, 88].
|
В
|
Не получено доказательств, что назначение колоние-стимулирующего фактора гранулоцитов (КСФГ) уменьшает развитие инфекций и/или повышает частоту УВО [82, 83, 84, 85, 86, 87, 88].
|
С
|
Пациенты с признаками депрессии и/или имеющие в анамнезе должны быть консультированы психиатром до начала терапии [82, 83, 84, 85, 86, 87, 88].
|
С
|
Пациентам, у которых развивается депрессия во время терапии, следует назначать антидепрессанты. Профилактический прием антидепрессантов в отдельных случаях может снизить развитие депрессии во время лечения, не оказывая влияния на УВО [82, 83, 84, 85, 86, 87, 88].
|
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОСЛЕДУЮЩЕМУ НАБЛЮДЕНИЮ
ЗА ПАЦИЕНТАМИ, ДОСТИГШИМИ УВО
С
|
Больным без цирроза печени, достигшим УВО, необходим повторный контроль АЛТ и РНК ВГС через 48 недель после полного завершения лечения, при нормальной активности АЛТ и отрицательном результате РНК ВГС подлежат снятию с учета [38].
|
В
|
Пациентам с циррозом печени, достигшим УВО, следует проводить контроль ГЦК с помощью УЗИ каждые 6 месяцев [38].
|
А
|
Должны быть внедрены руководства по ведению больных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен, хотя показатели кровотечений из варикозно расширенных вен встречается редко у пациентов с низким риском после достижения УВО (за исключением дополнительных причин, вызывающие повреждения печени) [38].
|
В
|
Лица, употребляющие инъекционные наркотики не должны исключаться из терапии по поводу ВГС из-за предполагаемого риска повторного заражения [38].
|
В
|
После достижения УВО, мониторинг повторного заражения ВГС следует проводить ежегодно контролем РНК ВГС у ПИН с продолжающимся рискованным поведением [38].
|
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ВГС
Противовирусная терапия
Пациенты с циррозом
А
|
Пациенты с компенсированным циррозом должны получать ПВТ, если нет противопоказаний [10, 38].
|
А
|
Пациентам с компенсированным циррозом можно назначить монотерапию ПЭГ-ИФН [10, 38].
|
Пациенты, готовящиеся к трансплантации печени
D
|
Пациенты, планирующие трансплантацию печени не должны получать ПВТ до или после трансплантации [10, 38].
|
D
|
Пациенты должны получать ПВТ после трансплантации в случае рецидива ВГС [10, 38].
|
На сегодняшний день трансплантация печени в Кыргыской Республике не проводится из-за отсутствия соответствующих стандартов по трансплантологии.
Трансплантация печени
С
|
Пациентам с ВГС и ГЦК должна быть предложена трансплантация печени [10, 38].
|
С
|
Пациентам ВГС и печеночной недостаточностью должна быть предложена трансплантация печени [10, 38].
|
Скрининг ГЦК
Результаты исследований по оценке чувствительсности и специфичности уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке для обнаружения ГЦК у людей с ВГС указывают, что в изоляции этот маркер имеет ограниченную ценность. Ежегодные УЗИ исследования больных с циррозом и ВГС не могут обнаружить опухоли на стадии, что позволяет скорее начать курс лечения.
А
|
Измерение АФП не должно использоваться изолировано для обследования или наблюдения развития ГЦК у пациентов с ВГС [10, 38].
|
С
|
Пациенты с циррозом печени должны проходить скрининг ГЦК 1 раз в 6 месяцев с проведением УЗИ печени и определением уровня АФП [10, 38].
|
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
Острый вирусный гепатит С (ОВГС) – инфекционное заболевание, вызванное вирусом гепатита С, характеризующееся продолжительностью процесса в течение шести месяцев от момента заражения.
Признаки ОВГС [1, 10, 33, 34]:
-
в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно с переходом в хронический процесс;
-
около 30% пациентов имеют клинические проявления заболевания в виде слабости, артралгии, или желтухи с транзиторным повышением аминотрансфераз, преимущественно АЛТ;
-
фульминантный гепатит развивается редко;
-
в некоторых случаях, особенно у молодых женщин, происходит спонтанный клиренс вируса.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОВГС
-
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОВГС
Инкубационный период. От 6-ти до 12 недель (в среднем 8,4 нед), редко может удлиняться до 20 недель. Серологические маркеры ВГС являются положительными (90%) обычно спустя три месяца после инфицирования, но могут проявиться позже девяти месяцев.
Нозологическая форма (МКБ 10)
|
Клинические варианты
|
Степень тяжести
|
Течение
| |
Вирусный гепатит С (В17.1)
| -
желтушный
-
безжелтушный
-
субклинический
(инаппарантный)
|
Легкая
Средней тяжести
Тяжелая
Крайне тяжелая
(фульминантная)
|
Острое (до 6 мес)
Хроническое (более 6 мес)
|
КЛАССИФИКАЦИЯ ОВГС
Особенности клинических форм ОВГС
Клинические формы
|
Особенности форм
|
Клинически латентные формы
|
Cубклиничecкaя (инаппаратная) форма
|
Устанавливается при полном отсутствии клинических проявлений болезни, в том числе гепатомегалии. Основанием для диагноза служит выявление специфических маркеров вируса в сочетании с повышенным содержанием печеночноспецифических и индикаторных ферментов, прежде всего АЛТ. Длительное носительство вируса, более 6 мес, соответствует развитию хронического гепатита.
|
Клинически манифестные формы
|
Желтушная типичная
|
Протекает с выраженными клиническими проявлениями цитолитического синдрома с преджелтушным, желтушным и восстановительным периодами и положительными энзимными тестами.
|
Желтушная типичная с холестатическим компонентом
|
Характерны зуд кожи, более интенсивная и продолжительная желтуха, кризис наступает позже. Желтухе соответствует высокий уровень гипербилирубинемии, повышение уровня щелочной фосфатазы
|
Безжелтушная форма
|
Характеризуется полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных энзимных тестах и слабовыраженных общих проявлениях заболевания, включая увеличение печени, субъективные признаки нарушений ее функций
|
СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОВГС
Разграничение легких, среднетяжелых и тяжелых форм болезни важно провести уже на этапе первичного осмотра для проспективного обоснования терапевтической программы. При этом учитываются:
-
степень выраженности синдрома интоксикации;
-
наличие геморрагического синдрома;
-
возможные отягощающие факторы;
-
а также некоторые лабораторные показатели.
Степень тяжести
|
Проявления
|
Легкая форма
|
Слабо выраженные симптомы интоксикации или их полное отсутствие: слабость и утомляемость не резко выражены, снижение трудоспособности кратковременно, умеренное снижение аппетита, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна;
– при повышении АЛТ и АСТ больше 10 норм показатели белково-синтетической функции остаются без существенных отклонений от нормы;
– стойкость и интенсивность желтухи незначительны.
|
Среднетяжелая форма
|
Умеренно выраженные симптомы интоксикации:
умеренная слабость, усиливающаяся во второй половине дня, непостоянная головная боль, умеренная адинамия с повышенной утомляемостью; плохой аппетит, выраженная тошнота, как правило, без рвоты;
– при повышении АЛТ и АСТ показатели белково-синтетической функции остаются без существенных отклонений от нормы, за исключением, протромбинового времени.
|
Тяжелая форма
|
Нарастание симптомов интоксикации, присоединение головокружения с мушками перед глазами, адинамией, тахикардией, геморрагическим синдромом, болезненностью в области печени, склонностью к задержке жидкости;
– выраженные явления интоксикации с развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) как проявление острой или подострой дистрофии печени возможны вплоть до печеночной комы;
- начальным проявлением ОПЭ являются жалобы на слабость, по мере нарастания тяжести заболевания появляются инверсия сна, вялость, сонливость, заторможенность или возбуждение, негативизм, апатия или агрессия (ОПЭ I), «хлопающий тремор», мелькание «мушек» перед глазами, чувство «провалов» (ОПЭ I–II), эхолалия, отсутствие продуктивного контакта с больным, сопор (ОПЭ III), полное отсутствие сознания, арефлексия (ОПЭ IV).
– снижение белково-синтетической функции;
– билирубино-ферментная диссоциация (падение уровня АЛТ и АСТ при повышении уровня общего билирубина, как за счёт его связанной, так и свободной фракций).
|
Фульминантная форма
|
Острое тяжёлое повреждение печени с нарушением её синтетической функции, коагулопатия (международное нормализованное отношение >1,5, ПТИ<40%) и/или энцефалопатия у пациентов с отсутствием указаний на предшествующую патологию печени.
|
-
ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ОВГC
После контакта с вирусом до появления антител ВГС может пройти несколько недель. В некоторых случаях пациенты могут спонтанно очиститься от вируса в течение 12 недель после заражения. Скрининг ИФА может быть негативным, если антитела еще не успели выработаться. При отрицательном ИФА тест необходимо повторить через 3 мес [1].
-
РНК HCV необходим для диагностики ОВГС. Тест нуклеиновых кислот включает ПЦР, анализ разветвленных ДНК, амплификационный тест. Положительные результаты указывают на ОВГС [25]. Тест на ненуклеиновые кислоты являются предпочтительными, однако более чувствительным является амплификационный тест. Самым легкодоступным является ПЦР.
-
От 15% до 45% людей могут вылечиться без противовирусной терапии [36]. У этих пациентов тест на антитела ВГС будут оставаться позитивными, но они не виремичные, а тест на нуклеиновые кислоты будет отрицательным.
-
Интерлейкин (ИЛ)-28В является генетическим полиморфизмом на хромосоме 19, закрывает ген ИЛ-28В, который кодирует противовирусный цитокин интерферон-лямбда. Данный тест определяется в крови и слюне. Интерлейкин варианта С/С связан с естественным клиренсом вируса, у пациентов с генотипом С/С в 3 раза лучше наступает спонтанный клиренс вируса по сравнению с генотипами Т/Т и С/Т.
D
|
Пациентамы ОВГС требуетсяют клиническийого и лабораторныйого мониторинга (контроль спонтанного клиренса вируса) в первые 3 мес после постановки диагноза, т.к. онизаболевание часто проходит самостоятельно будут иметь самоограничение болезни [1, 10] .
|
ЛЕЧЕНИЕ ОВГС
Показанием для проведения противовирусной терапии является ОВГС.
Оптимальная длительность курса лечения составляет 24 недели; при лечении ПЭГ-ИФН-α2a доза составляет 180 мкг 1 раз в неделю, ПЭГ-ИФН-α2вb – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю, препараты вводятся подкожно.
При назначении стандартных ИФН применяют следующие схемы:
а) по 5 млн МЕ ежедневно в течение 4 недель, затем по 5 млн МЕ через день в течение 20 недель;
б) по 3 млн МЕ через день в течение 24 недель.
Добавление рибавирина к интерферонам при лечении ОВГС не рекомендуется, так как использование комбинированной противовирусной терапии не улучшает результатов лечения.
В случае отсутствия эффекта от проводимой ПВТ, должна назначаться повторная терапия в соответствии со стандартом лечения ХГС
D
|
При отсутствии спонтанного клиренса вируса лечение следует начинать в течение 3-х–6-ти месяцев после постановки диагноза ОВГС [1, 10, 38].
|
А
|
Если инфекция спонтанно не разрешилась, лечение ОВГС проводят ИФН [1, 10, 38].
|
D
|
Лечение ОВГС проводят ПЭГ-ИФН или стандартными ИФН [1, 10, 38].
|
D
|
Лечение ОВГС проводят ИФН в течение 24 нед независимо от генотипа [1, 10, 38].
|
Пациенты с ко-инфекцией ВГС и ВИЧ
Для лечения ко-инфекции ВГС/ВИЧ рекомендуется использование ПЭГ-ИФН на протяжении 6 мес.
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Фульминантная форма встречается редко (<1 % для ВГC), но возможно развитие при суперинфекции ВГА [1, 10].
• Около 50-85% ВГС-инфицированных пациентов становятся хроническими носителями с бессимптомным течением, но иногда могут развиться неспецифичные симптомы заболевания. Однажды установленное состояние хронического носительства редко устраняется спонтанно (0,02 %/год) [1, 10].
• Симптомы и признаки заболевания имеют неблагоприятное течение при повышенном потреблении алкоголя или наличии других заболеваний печени [1, 10, 38, 91]. В 35% случаев ХВГС при нормальном уровне аминотрансфераз могут присутствовать серьезные заболевания печени.
• Смертность при ОВГС очень низка (<1 %), но у 1 – 30% хронических носителей наблюдается прогрессирование тяжести заболевания печени через 14-20 лет инфекции, с увеличенным риском рака печени (приблизительно 1-4% всех пациентов и до 33% среди больных с циррозом печени). Ко-инфекция с ВИЧ ухудшает прогноз [1, 10, 38, 91].
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – хроническое заболевание печени, связанное с персистенцией вируса гепатита С продолжительностью шесть и более месяцев, вызывающее некровоспалительные и фибротические изменения печеночной ткани различной степени выраженности.
ХВГС устанавливают при обнаружении РНК ВГС в течение шести и более месяцев. Заболевание ообычно протекает бессимптомно, и часто представлено в виде хронического заболевания печени, декомпенсированного цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы. Диагноз выставляется на основе рутинных лабораторных тестов со свидетельством повышения активности аминотрансфераз. Факторами риска развития хронического заболевания печени является время инфицирования и мужcкой пол. Конкурентные хХВГС, с сопутствующей ВИЧ-инфекциейя или злоупотреблением алкоголем могут повысить риск прогрессирования заболевания печени [1, 10].
В больших проспективных исследованиях было выявлено, что регулярное потребление кофе снижает риск прогрессирования заболевания печени. Потребление кофе больше 2 чашек сокращало гистологическую активность ХВГС [1].
Особенности ХВГС [1, 10, 33, 34, 38, 91]:
-
факторы, оказывающие отрицательное влияние на естественное течение ВГС: возраст более 40 лет к моменту инфицирования, мужской пол, раса (не европейская), злоупотребление алкоголем, ожирение, нарушение обмена железа, метаболический синдром;
-
первые 20 лет ХВГС может персистировать без выраженной прогрессии;
-
прогрессия фиброза печени имеет не линейный характер и может наступить между 20–40 годами от момента инфицирования;
-
злоупотребление алкоголем повышает риск прогрессирования ХВГС. Влияние других факторов (нарушение обмена железа, стеатоз) также может способствовать прогрессии заболевания в цирроз;
-
хроническое заболевание печени у ВГС-инфицированных лиц снижает качество жизни и является причиной смерти не более чем у 15 % пациентов.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХВГС
-
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХВГС
Классификация ХГВС
Нозологическая форма (МКБ 10)
|
Фаза/стадия
|
Степень активности
|
Нарушение функции печени
|
|
Минимальная
Слабовыраженная
Умеренная
Выраженная
|
Без нарушения
Незначительное
Умеренное
Значительное
|
Хронический вирусный гепатит С (В18.2)
| |
ФАЗА И СТАДИЯ
Фаза обострения и ремиссии зависят от выраженности нарушения функции печени.
Достарыңызбен бөлісу: |
