ФЕДЕРАЛЬНОЕ СОБРАНИЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Прекращение курения: влияние на эндокринную систему и опухолевый рост

    Промежуточная, а по существу весьма серьезная и труднодостижимая цель, которая ставится сейчас в целом ряде стран, - снизить число курильщиков среди взрослого населения до уровня ниже 15-20%, а среди подростков - ниже 3-5% (Gritz, 1988). Основной помехой при этом, как полагают, являются зависимость от никотина или привычка к нему. "Не будь никотина, который является важнейшим (неканцерогенным) элементом на том пути, где пересекаются табачные изделия и рак, пожалуй, не было бы столь распространенного и обязательного злоупотребления фактором, вызывающим болезни и смерть" (Henningfield, 1987). Возможно, именно поэтому курящие меньшее число сигарет в день склонны оставить эту привычку с большей легкостью. К группе людей, которым прекратить курить относительно легче, причисляют также более пожилых (по сравнению с лицами до 45 лет), женатых (по сравнению с одинокими и особенно разведенными), мужчин (по сравнению с женщинами), сельских жителей (по сравнению с городскими) и лиц без наклонности к депрессии (McWhorter et al., 1990; Anda et al., 1990). Превалирует ли здесь роль психоэндокринологических, чисто психосоматических или психосоциальных факторов, сказать трудно, но ясно, что без психоэндокринных механизмов не реализуется ни начало курения, ни его прекращение. По некоторым данным, поскольку выраженная депрессия чаще наблюдается у женщин, лица с депрессией чаще курят, а женщины с большим трудом бросают курить, все это может дополнительно способствовать увеличению соотношения курящих женщин и мужчин (Glassman et al., 1990). У лиц, склонных к депрессии, чаще отмечаются и рецидивы (восстановление) привычки курить, а само по себе пониженное настроение является наряду с раздражительностью, головными болями, ослаблением внимания, нарушениями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и т.д. одним из заметных симптомов отмены никотина, т.е. синдрома лишения (Смирнов, 1993, стр.88)

    Обычно считается, что в течение года спонтанно (и окончательно) бросают курить не более 2-3% курильщиков, хотя такие попытки периодически предпринимаются не менее чем четвертью всех курящих. По совету врачей общей медицинской сети эффективно прекращают курить 5-10% популяции, во время беременности - 20%, при риске развития инфаркта миокарда - 35%, а в постинфарктном периоде - 50-60% курильщиков (Gritz, 1988). Иными словами, серьезность ситуации - важный фактор отказа от курения, и потому объяснение серьезности последствий продолжительного курения по-прежнему является популярным средством среди мер, рекомендуемых для борьбы с курением. Техника прекращения курения и современные подходы к терапии табачной (никотиновой) зависимости или привычки к курению сочетают в себе психотерапевтический, фармакологический и нефармакологический способы воздействия. Успешность их применения зависит от силы мотивационных (побудительных) факторов (желание быть более здоровым, свободным, экономически менее связанным, сделать приятное близким, повысить степень самоуважения и уважения окружающих и т.д.), методической оснащенности бросающего (бросает ли он резко или "тянет" с этим, как он избегает желания вновь начать курить и борется со стрессом и т.д.), социальной поддержки и от предыдущего опыта (включая количество употребляемых в день сигарет) (Радбиль, Комаров, 1988; Gritz, 1988). Описана система "четырех С" (или "четырех А" - в английском варианте), помогающая профессионалам-медикам в разработке лечебной тактики:
    а) спрашивать всегда о том, курит ли пациент и как он это делает; б) советовать курильщикам отказаться от этой привычки, пробуждая интерес к благоприятным итогам такого шага;

    в) способствовать усилиям курильщиков в этом направлении, давая им соответствующие разъяснения, материалы, препараты;

    г) следить длительно за пациентами после отказа от курения, предупреждая рецидив и разбирая его возможные причины (Hirsch et al., 1994; Curry, 1994).

    Психотерапевтическое воздействие предполагает в первую очередь использование специальных поведенческих программ, причем в последнее время в этом плане индивидуальному общению с пациентом отдается предпочтение работе с группой. Не последнее место в реализации этих программ занимает адекватное применение техники самоконтроля и самовнушения. Среди фармакологических препаратов выделяют средства заместительной терапии (имитирующие действие табачного никотина и тем самым ослабляющие тягу к нему), аверсионные препараты (вызывающие отвращение к курению, но плохо переносимые и малоэффективные: нитрат серебра, меди или цинка, растворы танина или колларгола и т.д.) и симптоматические средства (обезболивающие, снотворные, успокаивающие и другие, помогающие справляться с синдромом отмены). В заместительной терапии получили распространение содержащие никотин жевательная резинка (никоретт) и пластыри, а также (значительно реже используемые) Н-холиномиметики лобелин и цититон; кроме того, исследуется возможность интраназального применения никотина и ингаляции его паров (Смирнов, 1993; Hirsch et al., 1994). В нелекарственном лечении используются игло- и рефлексотерапия, рекомендации по увеличению физической активности, ограничению пряностей, кофе, чая и алкоголя. С другой стороны, могут быть полезными фитотерапия, поливитамины, антикальциевые препараты типа фенигидина, бромокриптин, а при увеличении массы тела и с целью устранения гиперлипидемии соответственно препараты фенфлюрамина и ингибиторы ключевого фермента биосинтеза холестерина типа мевакора.   далее...

Среди средств для облегчения процесса отказа от курения и смягчения синдрома отмены упоминаются также агонисты (бушпирон) и антагонисты (ритансерин) рецепторов серотонина, опиоидный антагонист налоксон, b-адреноблокаторы, a-2-норадренергический агонист клонидин, АКТГ и даже антагонист никотина мекамиламин (Sachs, Leischow, 1991). Однако окончательные рекомендации по оправданности их применения с этой целью пока не выработаны. Основной вывод, который делается исследователями на основании анализа значительно более обширного информационного материала, сводится к необходимости отстаивания комплексного подхода к проблеме, способствующего повышению эффективности перечисленных выше воздействий (Радбиль, Комаров, 1988: Смирнов, 1993; Hirsch et al., 1994).
    Прекращение курения сопровождается определенными изменениями в состоянии регуляторных систем, в частности иммунной и эндокринной, которые в целом, однако, исследованы менее подробно, чем особенности состояния этих же систем у курильщиков. Возможно, это отчасти связано с тем, что доля людей, спонтанно бросающих курить, как отмечалось выше, относительно невелика, а если причиной отказа от курения явилось серьезное заболевание, оно само может повлиять и на иммунологический, и на гормонально-метаболический статусы. Тем не менее отмечается, что изменения Т-клеточного иммунитета и спектра иммуноглобулинов у бывших курильщиков исчезают достаточно быстро, и уже к 1-2 мес после прекращения курения эти показатели находятся на уровне, свойственном некурящим людям (Miller et al., 1982). В то же время, по нашим данным, полученным совместно с Т.Е. Порошиной, при обследовании небольшой группы ранее куривших больных раком молочной железы их основное отличие от ныне курящих состояло лишь в более высокой интенсивности реакции бласттрансформации лимфоцитов, причем только у больных, находящихся в менопаузальном возрасте. По нашим же данным, если уровень гастрина в крови бросивших курить больных раком толстой кишки занимал промежуточное положение (143 ± 79 пг/мл) между его концентрацией у некурящих (177 ± 22 пг/мл) и курящих (117 ± 19 пг/мл) больных, то чувствительность опухолей той же локализации к гастрину in vitro у бросивших курить была ниже не только по сравнению с некурящими, но и с больными, курившими в период обследования. Таким образом, у продолжительно куривших и бросивших курить (даже несколько месяцев или лет тому назад) онкологических больных могут сохраняться некоторые особенности иммуногенного и эндокринного статусво, присущих курильщикм

Если сдвиги в состоянии эндокринной системы у бывших курильщиков условно подразделить на немедленные и отсроченные, то среди первых ведущее место занимают изменения в продукции и экскреции катехоламинов (Pomerleau, 1992; Ward, 1994), что связывают с прекращением острого эффекта вводимого извне никотина. К наиболее заметным отсроченным реакциям следует отнести прибавку массы тела, масштабы и причины которой исследуются на протяжении последних ста лет (Grunberg, 1989). Хотя высказано мнение (которое иногда подтверждается на практике) о временном характере у прекративших курить такой прибавки (Chen et al., 1993), в среднем устойчивое увеличение массы тела составляет 2.8 кг у мужчин и 3.8 кг у женщин с вариациями от 0.5 до 15 кг. Помимо женщин больше склонны к данному увеличению люди моложе 55 лет и выкуривавшие свыше 15 сигарет в день (Klesges et al., 1990; Williamson et al., 1991), а также те, у кого была выше активность липопротеиновой липазы в жировой ткани перед отказом от курения (Carney, Goldberg, 1984). Наиболее существенным эндокринно-обменным эффектом, проявляющимся у бросивших курить, возможно, является то, что наряду с увеличением массы тела и содержания жира в нем возрастает и величина соотношения талия/бедра (Fuijimoto et al., 1990). Следовательно, курильщики попадают в своеобразную западню, поскольку как само курение, так и его прекращение приводят к развитию "верхнего" (центрального, андроидного) типа жироотложения, способствующего, как уже отмечалось, поддержанию гормонально-метаболических сдвигов (Kissebah, Krakower, 1994), благоприятствующих развитию основных неинфекционных заболеваний человека, включая злокачественные новообразования (Дильман, 1987). Практический вывод из вышесказанного очевиден - чтобы прекращение курения было действительно полезно для здоровья человека, следует с помощью диетических и фармакологических мер воздействия ограничивать неблагоприятные последствия этого шага, прежде всего увеличение массы тела (Берштейн, 1992; Williamson et al., 1991).

    Возможно, отчасти именно потому, что этого часто не делается, некоторые исследователи не смогли найти заметных изменений в частоте распространения ряда болезней и в общей смертности у бывших курильщиков по сравнению с курящими людьми (Rose et al., 1982; McCormick, Skrabanek, 1988), а другие авторы стали делать на этом основании далеко идущие заключения, преуменьшая опасность курения и его влияния на структуру заболеваемости (Eysenck, 1991). Тем не менее имеются данные и иного рода, и в целом они превалируют над сведениями противоположного характера.   далее...
    Так, в исследовании, выполненном 10 лет тому назад, отмечается, что отказ от курения ведет к снижению частоты или риска развития некоторых заболеваний как в ближайшее после этого события время, так и в отдаленном периоде, через 10-20 лет, что особенно касается частоты выявления рака злокачественных новообразований (Fielding, 1985). Среди последних традиционно и наиболее тщательно исследовали рак легкого. При этом, хотя и имеются определенные разночтения, показано, что после прекращения курения риск развития бронхокарциномы снижается достаточно медленно и прямо пропорционально зависит от количества выкуривавшихся в день сигарет и общей длительности курения (Заридзе, Пито, 1989; IARC Monographs ..., 1986). Снижение риска более заметно у мужчин по сравнению с женщинами, а также в отношении опухолей I типа по Kreyberg (плоско-, мелко- и веретеноклеточные новообразования) по сравнению с опухолями II типа (аденокарциномы) (Higgins, Wynder, 1988), что указывает на значение половых различий и, возможно, стоящих за ними гормонально-метаболических особенностей в реакции на прекращение курения.

    Риск развития бронхокарциномы снижается более значимо и у бывших курильщиков, делавших менее частые и менее глубокие затяжки, но особенно четко - тем в большей степени, чем в более молодом возрасте прекращается курение. Если риск возникновения рака легкого у курящих 75-летних мужчин принять за 100%, то у никогда не куривших он будет равен 5%, а у бросивших курить в 30-39, 50-55 и 60-65 лет соответственно 10, 20 и 45% (Lubin, Blot, 1993). Понятно, что основную роль при этом играет продолжительность предшествовавшего курения, хотя не следует полностью забывать и о влиянии формирующихся по мере старения эндокринно-обменных нарушений, способствующих развитию многих злокачественных новообразований. Предполагается в то же время, что частота выявления рака эндометрия, фибромиом матки и доброкачественных заболеваний молочной железы у бывших курильщиц приближается к (или равна) таковой у никогда не куривших женщин, т.е. (в силу устранения своеобразного "антиэстрогенного" воздействия курения она более высока, чем у курящих (Baron, Greenberg, 1989), хотя этот вопрос по существу исследованию пока не подвергался. С другой стороны, даже если такое предположение справедливо, имеется много доводов в пользу прекращения курения (см. выше), в том числе - сведения об ухудшающем выживаемость больных эффекте курения при том же самом раке эндометрия и ряде других злокачественных опухолей.

Тем не менее значительная часть курильщиков, в том числе онкологических больных, склонна вскоре после отказа от курения вновь начать курить и не способна полностью расстаться с этой привычкой. В качестве причин рецидивов (возобновления курения) называют в первую очередь "нехватку" никотина, переутомление, профессиональные затруднения у мужчин и психоэмоциональные проблемы, а также увеличение массы тела у женщин (Радбиль, Комаров, 1988). В случае невозможности прекращения курения рекомендуются постепенный переход на сигареты с меньшим содержанием никотина или со специальными, задерживающими никотин, фильтрами (Смирнов, 1993; Hoffmann et al., 1993), присоединение так называемых химиопрофилактических средств (прежде всего, антиоксидантов: витаминов С, Е, ретиноидов, b-каротина (Diana, 1993), а также N-ацетилцистеина, предупреждающего и повреждение генома (Остроумова и др., 1994)), изменение диеты (увеличение молочных и рыбных продуктов, ограничение жиров, пряностей и т.д.) (Hoffmann et al., 1993; Shapr et al., 1994), умеренное повышение физической нагрузки, корректировка используемых в лечении доз гормональных препаратов или иных гормонотерапевтических средств. (Следует, кстати, иметь в виду, что антиэстроген тамоксифен, широко используемый в лечении прежде всего больных раком молочной железы, наряду с целым рядом других свойств обладает и способностью подавлять 2-гидроксилирование эстрогенов (Lonning et al., 1995), т.е. эффектом, противоположным эффекту курения. Наиболее же разумным представляется по возможности недопущение начала курения (Вагнер, Валдина, 1979; Gritz, 1988), прежде всего у девушек и женщин детородного возраста, или же, по крайней мере (учитывая позитивный эффект курения на психоэмоциональную сферу у людей с определенным типом личности (Eysenck, 1991) и зависимость влияния курения на состояние эндокринной и нейроиммуноэндокринной систем от возраста курильщиков, достаточно раннее избавление от этой привычки, во всяком случае до того, как некоторые положительные и, возможно, закономерные моменты столь же закономерно перерастут в свою противоположность.

Л.М. Берштейн. ОНКО - эндокринология курения. Санкт-Петербург, "Наука"