ГОУ ВПО Кировская государственная

ГОУ ВПО Кировская государственная

медицинская академия Росздрава, г. Киров

1. Бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания; кандиды высеваются в низком титре (<10⁴ КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов доминируют лактобациллы в большом количестве.

2. Истинный кандидоз, при котором дрожжеподобные грибы являются моновозбудителем, вызывая клиническую картину кандидоза. В вагинальном микроценозе преобладают грибы Candida (>10⁴ КОЕ/мл) совместно с лактобациллами в высоком титре при отсутствии в мазке других условно-патогенных микроорганизмов.

3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, что является часто встречающимся сочетанием во время беременности. Грибы в высоком титре обнаруживают на фоне массивного количества (>10⁹ КОЕ/мл) облигатно-анаэробных бактерий и гарднерелл при отсутствии или снижении в вагинальном содержимом титра лактобацилл.

В настоящее время различают следующие клинические формы:

1. Кандидоносительство.

2. Острый вагинальный кандидоз.

3. Хронический рецидивирующий вагинальный кандидоз.

При кандидоносительстве отсутствуют клинические симптомы заболевания, дрожжеподобные грибы определяется в количестве <10⁴ КОЕ/мл. Кандидоносительство встречается у 20 % здоровых женщин. Переходу его в заболевание способствует наличие у пациенток как неспецифических, так и специфических нарушений иммунной системы.

Острый КВВ характеризуется обильными творожистыми или сметанообразными выделениями. Слизистая влагалища гиперемирована, отечна, можно визуализировать на ней везикулярные высыпания. При культуральном исследовании грибы обнаруживаются в титре >10⁴ КОЕ/мл на фоне большого количества лактобацилл (>10^6-7 КОЕ/мл).

В отличие от неосложненного, острый осложненный вагинальный кандидоз возникает на фоне провоцирующих факторов (сахарный диабет, длительная антибактериальная терапия, высокодозированные оральные контрацептивы и др.). При культуральном исследовании грибы определяются также в большом количестве.

Хронический рецидивирующий КВВ характеризуется длительностью заболевания более 2 месяцев, когда в течение года регистрируется более четырех клинически выраженных эпизода. К предрасполагающим факторам развития данной формы заболевания относятся: сахарный диабет, кандидозная инфекция у полового партнера, длительное применение антибиотиков, лечение стероидными препаратами, эндогенное аутоинфицирование из кишечника и/или полости рта, изменение клеточного иммунитета и другие [17, 18, 25].

Выделения из половых путей скудные сливкообразные, иногда с включением творожистых пленок и комочков. Слизистые оболочки влагалища отечные, с незначительной застойной гиперемией, небольшим количеством беловато-прозрачных пленок, располагающихся в виде вкраплений и островков. При культуральном исследовании грибы обнаруживаются в высоком титре (>10⁴ КОЕ/мл). При хроническом рецидивирующем вагинальном кандидозе происходит проникновение грибов в многослойный плоский эпителий с образованием фагосом, в которых кандиды остаются и размножаются.|

В настоящее время выделяют ряд особенностей в течение хронического КВВ: тенденция к увеличению не-albicans вульвовагинитов; межвидовых ассоциаций возбудителя: C. albicans+C. glabrata; C. albicans+C. krusei и др.; возрастание числа системных форм; развитие лекарственной устойчивости; рецидивирующее течение; сочетание с инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путем (22, 28, 37).

Урогенитальный кандидоз не рассматривается как заболевание, передаваемое половым путем.

Код по МКБ-10:

1. В 37 Кандидоз

2. В 37.3 Кандидоз наружных половых органов и влагалища

3. В 37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций.

Диагностика ВВК должна быть комплексной с учетом анамнеза, клинических симптомов и микробиологических методов исследования [12, 18, 28, 29, 40]. Чтобы заподозрить кандидозную инфекцию, необходимо сочетание трёх из названных симптомов: зуд, творожистые выделения, местные признаки воспаления, присутствие в мазках спор или мицелия.

Диагностическая ценность микробиологических методов составляет 95%. Высокая информативность исследований достигается сочетанием микроскопических методов с культуральными. В зависимости от характера и локализации кандидоза для лабораторных анализов берут вагинальное содержимое, фекалии, мочу, соскобы с кожи [15].

Микроскопическое исследование проводят в нативных и окрашенных по Грамму препаратах. Обнаружение мицелия или псевдомицелия является общепризнанным диагностическим критерием кандидоза. При этом также можно определить общее количество микроорганизмов и соотношение различных морфотипов бактерий в исследуемом материале. При использовании 10% раствора гидроокиси калия при микроскопии влажного препарата улучшается выявление дрожжеподобных грибов.

Культуральный метод позволяет определить количество, род и вид грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам. Рост на среде учитывают через сутки выдержки в термостате 37⁰С или через 72 часа при комнатной температуре.

В качестве скринингового метода в последние годы применяют реакцию агглютинации латекса. Преимущество данного метода заключается в его чувствительности (81%), специфичности (98,5%), быстроте, однако результаты исследования не позволяют судить о сопутствующей флоре.

Кольпоскопия, молекулярно-биологические методы (ПЦР), определение титра антител в сыворотке крови не являются специфическими методами диагностики кандидозного вульвовагинита (26).

В настоящее время арсенал антимикотических препаратов очень широк:

● триазолового ряда (флуконазол, итраконазол);

● полиенового ряда (натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В);

● имидазолового ряда (клотримазол, кетоконазол, омоконазол, миконазол, бифоназол, гинезол и др.);

● прочие препараты (гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.).

Из перечисленных лекарственных средств наиболее часто используются препараты триазолового ряда. Флуконазол высокоактивен в отношении 97-98% штаммов Candida albicans. Необходимо учитывать, что Candida krusei, отдельные штаммы glabrata к нему резистентны, а также возможно и Saccharomyces cerevisiae.

Флуконазол хорошо всасывается, после перорального приема 150 мг препарата максимальная концентрация его в плазме достигает через 2 часа, а через 8 часов – во влагалищном содержимом. Период полувыведения – 30 часов, что позволяет использовать однократное назначение этого лекарственного средства при КВВ. Препараты данной группы проникают в ткани, в том числе и репродуктивной системы, в достаточном количестве для лечения не только системных грибковых поражений, но также и кандидозного вульвовагинита [23, 25, 26, 34].

Пути введения противогрибковых средств:

1) системный (пероральный, внутривенный и др.).

2) местный (вагинальные суппозитории, таблетки и глобули, кремы, растворы) [5, 6, 7, 15, 23].

При кандидоносительстве лекарственную терапию не проводят. Целесообразность применения противогрибковых средств возникает лишь перед проведением медицинского аборта или других внутриматочных вмешательств, во время беременности с целью предотвращения перехода кандидоносительства в клинически выраженную форму заболевания и развития осложнений, ассоциированных с кандидозным вульвовагинитом.

Для лечения острых процессов предпочтение отдается препаратам местного действия. При хронических формах кандидозного вульвовагинита целесообразна комбинация противогрибковых средств системного и местного действия.

Хронический КВВ – это маркер иммунологического неблагополучия, вследствие чего наряду и антимикотической терапией необходимо назначение препаратов, стимулирующих неспецифическую активность организма (адаптогены, протеолитические ферменты) [15].

Одной из важных проблем, стоящих перед акушерами-гинекологами при лечении хронического рецидивирующего КВВ, является антимикотическая резистентность. В большинстве случаев, тому виной служит фунгастатический эффект противогрибковых препаратов. С другой стороны, Сергеев А.Ю. и соавт. (2001) считают, что одной из причин возникновения устойчивости к проводимой терапии является истинная (не микробиологическая) резистентность. Такой хронический рецидивирующий КВВ развивается на фоне дефектов иммунной системы. В основе второго типа нечувствительности лежит ложная резистентность. Это происходит тогда, когда не учитывается этиология, а лечение проводится лишь по стандартным схемам С. Albicans [24, 25, 27].

Большинство авторов в настоящее время придерживается мнения, что нет необходимости лечения бессимптомного кандидоза у полового партнера. Однако при наличии у мужчины баланита, болезненности до и после полового сношения рекомендуется применение дифлюкана в дозе 150 мг однократно в сочетании с местными антигрибковыми препаратами, которые наносятся на поверхность слизистых оболочек и кожи 2-3 раза в сутки.

Основой вторичной профилактики является:

1. Раннее выявление факторов риска развития КВВ.

2. Применение наиболее эффективных и современных средств противогрибковой терапии.

3. Своевременная коррекция микроценоза влагалища и кишечника.

4. Отказ от нерациональной гормональной, цитостатической и антибактериальной терапии.

5. Своевременное выявление и лечение сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии.

6. Предупреждение инфицирования грибами рода Candida новорожденных [4, 19, 20, 32].

Критерий эффективности лечения неосложнённого (острого) ВВК: исчезновение симптомов заболевания в сочетании с отрицательными результатами микробиологического исследования через 7-14 дней после окончания терапии, а также достижение нормобиоценоза влагалища через 4-6 недель.

При осложнённом течении: клинико-микробиологический контроль в течение 3 менструальных циклов.

1. 
   Анкирская А.С., Муравьева В.В., Фурсова С.А., Миронова Т.Г. Некоторые аспекты лечения урогенитального кандидоза // Вест. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. - 2000; 1: 106–10.
   
2. 
   Байрамова Г.Р., Прилепская В.Н. Современные представления о ва­гинальном кандидозе. // Рус. мед. журнал.- 2007; 15(11): 934-8.
   
3. 
   Буданов П.В. Современные подходы к лечению и профилактике генитального кандидоза // Гинекология. – 2007. – Т. 9. - № 2. – С. 54-58.
   
4. 
   Герасимова Н.М., Кениксфест Ю.В., Кохан М.М. и др. Тактика врача при урогениталъном кандидозе у беременных и кандидозе кожи и слизистых у новорожденных детей (терапевтические и профилак­тические аспекты) // Вестн. дерматол. и венерологии. - 2005; (3): 68-73.
   
5. 
   Зайдиева З.С., Магаыетхапова Д.М. Системная те­рапия урогенитального кандидоза // Рус.мед. журнал. - 2005; 13(1):19-21.
   
6. 
   Карапетян Т.Э., Тютюнник В.Л. Современные аспекты лечения кандидозного вульвовагинита // Русский медицинский журнал.– 2004.– Т. 12, № 13 (213).– С.752–754.
   
7. 
   Кисина В.И. Комбинированная терапия урогенитальных инфекций в амбулаторной практике // Consilium rnedicum. - 2005; 7(1): 10-4.
   
8. 
   Краснопольский В.И., Серова О.Ф. Клиническая эффективность орунгала при хроническом вагинальном кандидозе // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2003; 1: 30–32.
   
9. 
   Кузьмин В.Н. Новые подходы к лечению кандидозного вульвовагинита // Гинекология. - 2008; 10(1):14-8.
   
10. 
    Кузьмин ВН. Современные подходы к лечению вульвовагинита кандидозной и смешанной этио­логии у женщин во время беременности // Гинеколо­гия. – 2008; 10 (4): 13-6.
    
11. 
    Липова ЕВ. Урогенитальный кандидоз женщин: проблемы и пути решения // Гинекология. - 2008; 10(5): 35-8.
    
12. 
    Мазуркевич МВ, Фирсова ТА. Практические ас­пекты лечения вулъвовагиналъного кандидоза // Гинекология.- 2008; 10(5): 41-4.
    
13. 
    Минкина Г.Н. Лечение острого кандидозного вульвовагинита // Гинекология. - 2001; 3 (6): 208–9.
    
14. 
    Николаева Л.П. Кандидозная инфекция // Научно-практическая конференция «Охра­на репродуктивного здоровья женщин». - Че­боксары, 2004; С. 221 -30.
    
15. 
    Падруль М.М., Карпунина Т.И., Олина А.А. Микробиоценоз влагалища и его нарушения. Этиология, клиника, диагностика и лечение. – Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2004. – 173 с.
    
16. 
    Пестрикова Т.Ю., Безрукова И.И, Юрасова Е.А. Рецидивирующий вагинальный кандидоз // Акуш. и гинекология. - 2005; (3):41-2.
    
17. 
    Подзолкова Н.М., Никитина Т.И., Вакатова И. А. Новый противогрибковый препарат "Залаин" для лечения острого вульвовагинального кандидоза // Consilium medicum. - 2006; 8(6): 73-6.
    
18. 
    Прилепская В.Н. Клиника, диагностика и лечение вульвовагинального кандидоза (клиническая лекция) // Гинекология. - 2001. – Т. 3. - №6. - С. 201-205.
    
19. 
    Рациональная антимикробная фармакотерапия // Руководство для практикующих врачей / Под ред. ВП. Яковлева, СВ. Яковлева. М.: Литтерра. - 2003; 555-7.
    
20. 
    Романовская Т.А. Современная практика и вопросы стандартизации терапии кандидозного вульвовагинита // Гинекология. - 2004; (1): 14–7.
    
21. 
    Сергеев А.Ю., Маликов В.Е., Жарикова Н.Е. Этиология вагинального кандидоза и проблема устойчивости к антимикотикам // Венерология. – 2001. - №2. - С. 25-28.
    
22. 
    Серов В.Н., Тютюнник В.Л. Вульвовагинальный кандидоз: особенности течения и принципы лечения. // Фарматека.–2005.– № 15 (110).– С.38–43.
    
23. 
    Терехова Ю.Б, Миронов А.Ю. Специфика течения вульвовагинального кандидоза в весенне-летний период: возможности терапии // Гинекология. – 2009. – Т.11. - №2. - С.10-11.
    
24. 
    Тихомиров А.Л. Варианты терапии острого и хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита // Гинекология. – 2005. – Т.7. - №3. – С. 166-169.
    
25. 
    Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Современная лечебная тактика кандидозного вульвовагинита // Эффективная формакотерапия в акушерстве и гинекологии. – 2007. - №2. - С 24-29.
    
26. 
    Тихомиров А.Л., Юдаев В.Н., Лубин Д.М. Современный алгоритм терапии воспалительных заболеваний половой системы // Русский медицинский журнал. – 2003. - Т.11. - С.1-6.
    
27. 
    Ткаченко Л.В., Углова Н.Д., Жукова С.И. Эффективные схемы лечения острого и рецидивирующего кандидозного вульвовагинита // РМЖ. - 2003; 11 (6): 22–4.
    
28. 
    Тютюнник В.Л. Вульвовагинальный кандидоз: современные представления и основные принципы лечения // Медицинский вестник.–2005.– № 23 (330).– С.14–15.
    
29. 
    Chatwani A.J., Mehta R., Hassan S. et al. Rapid testing for vaginal yeast detection: a prospective study. // Am. J. Obstet. Gynecol.–2007.– Vol.196, № 4.– P.309–314.
    
30. 
    Fidel P. History and update on host defense against vaginal candidiasis. // Am. J. Reprod. Immunol.–2007.– Vol.57, №1.– Р.2–12.
    
31. 
    Fidel PL, Barrouse M, Espinosa Tet al An inlravaginal live Candida challenge humans leads to new hypotheses for mtmunopathogenesis ofiulvovaginal candidiasis. InfectImrnun 2004; 72(5): 2939-2944.
    
32. 
    Fаlagas M.E., Betsi G.I., Athanasiou S. Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review. // J. Antimicrob. Chemother.–2006.– Vol.58, № 2.– Р.266–272.
    
33. 
    Mardh PA The vaginal ecosystem Am J. Obstet. Gyn. 2001; l65 (4) Pt2:1163-8.
    
34. 
    Marr KA, Seidel K, Slavrn MA et al. Prololnged fluconazole prophylaxis is associated with persis­tent protection against candidiasis-related death in allogenic marrow transplant recipients: long-termfollow-up of randomized, placebo-controlled trial Blood. 2000; 96: 2055-61.
    
35. 
    Munoz P, Buriuo A, Bonza E. Criteria used when initiating antifungal therapy against Candi­da spp. in the intensive care unit. Int J Antbnicrob Agents2002; 15:83-90.
    
36. 
    Paul L., Fidel J. History and Update on Host Defense Against Vaginal Candidiasis. //Am. J. of Reproductive Immunology. – 2007. – Vol.57, № 1.– P.1–10.
    
37. 
    Paulitsch A., Weger W., Ginter–Hanselmayer G. et al. A 5–year (2000–2004) epidemiological survey of Candida and non–Candida yeast species causing vulvovaginal candidiasis in Graz, Austria. // Mycoses.–2006.– Vol.49, № 6.– P.471–475.
    
38. 
    Shi W.M., Mei X.Y., Gao F. et al. Analysis of genital Candida albicans infection by rapid microsatellite markers genotyping. // Chin. Med. J.–2007.– Vol.120, № 11.– Р.975–80.
    
39. 
    Us E., Cengiz S.A. Prevalence and phenotypic evaluation of Candida dubliniensis in pregnant women with vulvovaginal candidosis in a university hospital in Ankara. // Mycoses.–2007.– Vol.50, № 1.– Р.13–20.
    
40. 
    Watson C., Calabretto H.. Comprehensive review of conventional and non–conventional methods of management of recurrent vulvovaginal candidiasis. // The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology.–2007.– Vol.47, № 4.– P. 262–272.