Ингибировать сократительную способность кишечника могут препараты следующих фармакологических групп

Ингибировать сократительную способность кишечника могут препараты следующих фармакологических групп:

– антациды, содержащие гидроксид алюминия или карбонат кальция; – антихолинергические препараты (спазмолитики); – антидепрессанты; – нестероидные противовоспалительные средства; – наркотические анальгетики; – противоэпилептические средства; – гипотензивные средства (b–блокаторы, антагонисты кальция, антиадренергические препараты центрального действия, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента); – противотуберкулезные средства; – антибиотики (ингибиторы гиразы, цефалоспорины); – системные антифунгицидные средства (кетоконазол); – препараты железа (его соли); – гестагены; – диуретики; – липидоснижающие препараты (ионообменные); – нейролептики (фенотиазины); – транквилизаторы; – мышечные релаксанты; – урологические препараты (для лечения болезней простаты); – препараты, применяемые при глаукоме, препараты кальция. Клинический эффект может выражаться в виде поддержания или увеличения продолжительности запоров.

У больных с нормальной гистологической картиной слизистой оболочки тонкой и толстой кишки и незначительными нарушениями всасывания диагностируются либо функциональные нарушения, объединенные в синдром "раздраженного кишечника", либо различные варианты "дисахаридазной недостаточности" и "врожденных ферментопатий" (дефицит мембранных ферментов обнаруживается гистохимическими методами). Наиболее распространенной патологией, сопровождающейся симптомами СРК, является врожденная ферментопатия – лактозная недостаточность различной степени выраженности, простейшим способом диагностики которой является назначение диеты исключения, т.е. диеты, не содержащей молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует наличия в достаточном количестве лактазы или дисахаридазы.

Клиника рака толстого кишечника часто «маскируется» под многие другие заболевания, включая СРК.

• 
  Возраст за 50 лет (подавляющее большинство пациентов с опухолями толстой и прямой кишки имеют возраст 60-70 и более лет);
  

• 
  Наличие некоторых хронических заболеваний (хронический колит, хронический неспецифический язвенный колит, полипоз толстой кишки);
  
• 
  Наследственная предрасположенность (семейный полипоз толстой кишки, наследственный неполипозный рак толстой и прямой кишки);
  

• 
  Ежедневное выкуривание 15-20 и более сигарет.
  

При расположении опухоли в ободочной кишке справа, под печенью больные часто отмечают тупую ноющую боль и тяжесть в правом подреберье, что весьма характерно для хронического калькулезного (с камнями) или некаменного холецистита. Если благодаря УЗИ обнаружены признаки хронического холецистита, панкреатита, то обследование может быть прекращено и время своевременной диагностики опухоли снова потеряно.

Когда опухоль располагается в поперечной части ободочной кишки и левом подреберье (т.е. в проекции желудка, поджелудочной железы, селезенки), болевые ощущения часто принимают за проявления гастрита, панкреатита. Рак толстого кишечника может остаться «в тени».

Для опухолей левой половины ободочной кишки (нисходящий отдел ободочной кишки и сигмовидная кишка) характерен чаще инфильтрирующий рост, приводящий к циркулярному сужению. Основными симптомами являются признаки кишечной непроходимости разной выраженности (включая запоры или их учащение свыше 3 дней) и кишечные кровотечения. Опухоль ободочной кишки на этой стадии можно пальпировать у 20-40% больных.

Для опухолей прямой кишки характерны запоры, затрудненное опорожнение кишки при дефекации, тенезмы, метеоризм и выделение крови из прямой кишки. Многие больные лечатся от геморроя, теряя время.

Диагноз колоректального рака уточняют при помощи следующих методов:

• 
  пальцевое обследование,
  
• 
  ректоскопия,
  
• 
  ирригоскопия и колоноскопия.
  

Наиболее частыми клиническими проявлениями полипоза являются диарея, кровь и слизь в испражнениях, боли в животе, прямой кишке, зуд и жжение в анальном проходе. Диагноз полипоза уточняют при помощи вышеуказанных методов.

Клиническая картина характеризуется лихорадкой, жидким стулом с примесью крови и слизи, иногда гноя (вкдючая ночное время), анемией, снижением массы тела в сочетании с внекишечными проявлениями (узловатая эритема; артрит с поражением преимущественно крупных суставов, реже склерозирующий холангит, ирит, эписклерит, рецидивирующий тромбофлебит, некрозы кожи). При СРК отсутствуют характерные для болезни Крона и язвенного колита изменения при ирригографии и колоноскопии.

Дивертикулы - это слепо оканчивающиеся мешковидные выпячивания ограниченного участка полого органа, в частности, толстой кишки. 

 Рис.2. Механизмы образования и осложнения дивертикулов

• 
  Пожилой и старческий возраст;
  

• 
  Жители экономически развитых стран, где заболеваемость доходит до 30% всей популяции;
  
• 
  Обеднение диеты грубой клетчаткой и растительными волокнами с последующим развитием запоров;
  
• 
  Ожирение (как причина запоров);
  
• 
  Длительный прием слабительных.
  

• 
  Лихорадка;
  
• 
  Появление или усиление болей внизу живота. Боль усиливается при ходьбе, физической нагрузке.
  
• 
  Поносы;
  
• 
  Появление в стуле слизи и крови;
  
• 
  Стойкий метеоризм;
  
• 
  Неустойчивый стул;
  
• 
  Выделения в кале алой крови или сгустков (в случае осложнения кишечным кровотечением, которое может остановиться так же внезапно, как и началось);
  
• 
  Снижение аппетита;
  
• 
  Тошнота, иногда рвота;
  
• 
  Умеренная или выраженная болезненность при пальпации живота в проекции воспаленных дивертикулов чаще в левом фланке;
  
• 
  "Воспалительные" изменения гемограмы - лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Копрологические изменения неспецифичны, закономерно, особенно при дивертикулите, выявляется дисбактериоз.
  

Решающими методами диагностики дивертикулеза толстой кишки являются ирригоскопия и колоноскопия.

Хроническая ишемия органов пищеварения обусловлена окклюзией висцеральных ветвей брюшной аорты и развивается в связи с дефицитом кровотока в том или ином сегменте желудочно-кишечного тракта на различных этапах пищеварения. Она начинается обычно с функциональных расстройств и приводит к органическим изменениям.

Развивается местное воспаление, могут образовываться язвы, при длительном течении болезни образуется сужение просвета кишки.

Группы риска возникновения ХИОП.

• 
  Атеросклероз сосудов;
  
• 
  Пожилой и старческий возраст;
  
• 
  Сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертония);
  
• 
  Сахарный диабет;
  
• 
  Поражения вен;
  
• 
  Длительный стаж курения;
  
• 
  Неспецифический аортоартериит, системные васкулиты, фиброзно-мускулярная дисплазия;
  
• 
  Аномалии развития сосудов, их гипоплазия, экстравазальное сдавление сосудов извне (опухолью, спайками, серповидной связкой диафрагмы);
  
• 
  Инфекционный эндокардит, септицемия, полицитемия, врожденная гемолитическая анемия, анафилактический шок и др.
  

В зависимости от преимущественного вовлечения сосудов (чревный ствол, верхняя или нижняя брыжеечные артерии) можно выделить по клиническим проявлениям четыре формы заболевания: чревную (болевую), проксимальную брыжеечную (дисфункция тонкой кишки), дистальную брыжеечную (дисфункция толстой кишки) и смешанную.

1. 
   Ишемическая функциональная энтеропатия, когда наблюдаются повышенная моторика, нарушение абсорбции и метеоризм на фоне усиленной перистальтики.
   
2. 
   Ишемический энтерит с различными болями в животе, паралитической непроходимостью, рвотой, меленой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, нейтрофилезом (изъязвление слизистой оболочки, отек подслизистого слоя, кровотечения).
   
3. 
   Преходящая ишемия тонкой кишки, формирование стриктур; или мезентериальный инфаркт.
   

1. 
   Функциональная ишемическая колопатия (вздутие живота, упорные запоры, овечий кал).
   
2. 
   Ишемический колит (изъязвления слизистой оболочки, отек подслизистого слоя, кровотечения).
   
3. 
   Исходом этих процессов могут быть преходящий ишемический колит, ишемические стриктуры и гангрена толстой кишки. Трем клиническим формам поражения кишки соответствует глубина поражения ее стенки. Ишемия только слизистой оболочки приводит к обратимым процессам—энтериту и колиту, ишемии слизистой оболочки и мышечного слоя—к фиброзу, рубцеванию и стриктурам, трансмуральная ишемия—к необратимому повреждению стенки кишки с гангреной и перфорацией.
   

б) обезвоживание организма вследствие поносов, искусственно вызываемой рвоты, приема слабительных средств;

в) боль.

Таблица 6. Классификация болевого синдрома при хронической ишемии органов пищеварения

Запор - это уреженное (реже трех раз в неделю), затруднённое или систематически неполное опорожнение кишечника. В основе формирования запоров лежит гипотоническая, или спастическая дискинезия кишки.

Для запора характерен не только редкий, но и слишком твердый скудный стул. Консистенция кала определяется количеством воды в нем. В твердом кале количество ее не превышает 40%, в нормальном – 70% и в жидком – 95%. Объективным критерием запора считается масса стула менее 35 г/день. Клиническую картину может дополнять затрудненная дефекация, чувство неполного опорожнения кишечника и дискомфорт в животе.

Большинство запоров развивается постепенно.

Запоры могут быть органической или функциональной природы. Согласно Римским критериям II (1999), диагноз функционального (идиопатического) запора (шифр К59 по МКБ-10) может быть поставлен при наличии 2 или более нижеуказанных симптомов, сохраняющихся не менее 12 необязательно последовательных недель на протяжении 12 мес: – частота актов дефекации менее 3 в неделю; – натуживание при акте дефекации, занимающее не менее 25% его времени; – фрагментированный и (или) твердый кал не менее чем при 1 из 4 актов дефекации; – ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже чем при 1 из 4 актов дефекации; – ощущение препятствия при прохождении каловых масс не реже чем при 1 из 4 актов дефекации; – необходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекации более чем при 1 из 4 актов дефекации.

Запоры могут явиться симптомами болезней пищеварительной системы (гастродуоденальной язвы, панкреатита, гепатита, желчнокаменной болезни - рефлекторный запор, опухоли – механический запор), коллагенозов (склеродермии вследствие атрофии мышечного аппарата прямой кишки), эндокринных заболеваний (сахарного диабета, гиперпаратиреоза, микседемы), отравления свинцом, ртутью, таллием (токсические запоры), следствием приема медикаментов (см. выше), длительного соблюдения щадящей диеты (алиментарные запоры) и (или) постельного режима, пожилого и старческого возраста (гиподинамические запоры из-за гипотонии мышц, участвующих в акте дефекации), аномалий толстого кишечника (мегаколон, спланхноптоз), механических препятствий в кишечнике (каловые камни), осложнением отдельных заболеваний – (острого инфаркта миокарда, мочекаменной болезни - вследствие висцеро-висцеральных рефлексов, а при сердечной недостаточности, эмфиземе легких, портальной гипертензии с асцитом, ожирении - из-за ослабления мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, обеспечивающих повышение внутрибрюшного давления во время акта дефекации, длительного подавления рефлекса на дефекацию из-за неблагоприятных внешних условий или особенностей личности развивается гигантизм толстой кишки (психогенный мегаколон).

Подробная классификация хронических запоров американского гастроэнтеролога Yamada T. (1998) приведена ниже.

1. Толстокишечная обструкция: колоректальные новообразования; доброкачественные стриктуры (напр., при дивертикулите, ишемические, при воспалительных заболеваниях кишечника); эндометриоз; анальные стриктуры или новообразования; инородные тела прямой кишки; анальные трещины или геморрой.

2. Нейропатические или миопатические расстройства: периферическая или автономная нейропатия; болезнь Гиршпрунга; болезнь Чагаса; нейрофиброматоз; ганглионейроматоз; гипоганглиоз; интестинальная псевдообструкция; рассеянный склероз; поражения спинного мозга; болезнь Паркинсона; синдром Шай-Дрэгера; пересечение сакральных нервов или cauda equina; люмбосакральные спинальные повреждения; менингомиелоцеле; низкая спинальная анестезия; склеродермия; амилоидоз; полимиозит/дерматомиозит; миотоническая дистрофия.

3. Метаболические или эндокринные расстройства: сахарный диабет; беременность; гиперкальциемия; гипотироидизм; гипокалиемия; порфирия; глюкагонома; пангипопитуитаризм; феохромацитома.

4. Медикаментозные: опиаты; антихолинергические препараты; трициклические антидепрессанты; антипсихотические препараты; противопаркинсонические препараты; гипотензивные препараты; ганглиоблокаторы; противосудорожные препараты; антагонисты кальциевых каналов; препараты железа; алюминий-содержащие антациды; препараты кальция; сульфат бария; тяжёлые металлы (например, мышьяк, ртуть, свинец).

5. Функциональные (идиопатические) запоры.

К обязательным инструментальным и клиническим методам у всех без исключения больных с запорами относятся анализ кала на скрытую кровь, исследование внутреннего сфинктера прямой кишки пальцем, ректороманоскопия и колоноскопия или полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием, осмотр гинекологом (для женщин) и урологом (для мужчин). Выявленные органические изменения требуют соответствующего лечения, часто хирургического. После исключения органической патологии на втором этапе обследования уточняется уровень стаза кишечного содержимого, устанавливается тип моторных нарушений (гипер– или гипокинетический), выявляется сопутствующая патология желудочно–кишечного тракта, эндокринной и нервной систем. Измерение времени транзита может быть проведено рентгенологическим методом с пассажем бария или радиоизотопными маркерами по толстой кишке. При этом может быть выявлен не только уровень стаза в кишечнике, но и тип моторных нарушений в том или ином сегменте кишки.

Для решения вопроса об этиологии запора в протокол исследования включают: УЗИ органов брюшной полости, лабораторные тесты для исключения гипотиреоза, сахарного диабета, дегидратации, гипокалиемии и гиперкальциемии; исследование микрофлоры кала; психоневрологическое обследование. При стазе содержимого в прямой кишке могут использоваться особые исследования в специализированных медицинских центрах (анометрия, дефекография, электромиография мышц тазового дна и т.д.). Для детального определения степени нарушения моторной функции исследуют время толстокишечного транзита и при наличии возможности применяют сфинктероманометрию.
Нейроэндкринные опухоли ЖКТ – гастриномы, карциноид и VIP-омы на первых этапах могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК.