Совершенствование системы реконструктивных операций у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой

Для консервации использовали плаценту человека, полученную у рожениц в результате родоразрешения путем кесарева сечения, предварительно исключив ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис серологическими тестами. Из отделенной амниотической мембраны выкраивали лоскуты прямоугольные 1х1см для АГО, для обертывания капилляродренажей – 2х3см, высушивали на силикагеле, затем укладывали в герметичные пластиковые упаковки и стерилизовали гамма - излучением. Таким образом, амниотические лоскуты, высушенные на силикагеле, не требовали дополнительной предоперационной обработки.

Способ трубчатого микродренирования и его последующие модификации были в первую очередь адаптированы к условиям одномоментной имплантации дренажей при реконструктивных СКП.

Базовым являлся способ одномоментной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП с имплантацией трубочки-дренажа усовершенствованной конструкции (Авторское свидетельство на изобретение №1739992 от 04.01.1990). Для предупреждения окклюзии переднекамерного конца дренажа тканью радужки, фибрином, сгустками крови, фибриллами стекловидного тела, воспалительным экссудатом на его стенке формировали дополнительное отверстие. Для предупреждения смещения проксимального конца дренажа в передней камере и повреждения при этом кератотрансплантата и ткани радужной оболочки (симптом «рубанка») его подшивали к радужке в области цилиарного пояса. Выполняли СКП с необходимыми элементами реконструкции структур передней камеры и трабекулэктомию под склеральным лоскутом. Дистальный конец дренажа под теноновой капсулой вводили за экватор глаза, а проксимальный проводили в переднюю камеру через склеральное отверстие и фиксировали к радужке. Сам дренаж двумя-тремя швами фиксировали на протяжении к глубоким слоям склеры и за эписклеру.

Для усиления гипотензивного действия способа трубчатого микродренирования при реконструктивных СКП был предложен новый способ имплантации трубочки-дренажа (Авторское свидетельство на изобретение №1745240 от 04.01.1990) через циклодиализную щель. Предпринималась попытка формирования двух путей оттока камерной влаги: первого – по альтернативному пути, по дренажу-трубочке под коньюнктиву и второго – через циклодиализную щель в супрахориоидальное пространство, при этом дренаж должен был препятствовать облитерации щели, поддерживая ее продолжительное время «в рабочем» состоянии. Производили реконструктивную СКП, и под склеральным лоскутом в области проекции плоской части цилиарного тела в глубоких слоях склеры формировали сквозное отверстие для прохождения дренажа. Со стороны передней камеры выполняли внутренний циклодиализ, проводили проксимальный конец дренажной трубки через склеральное отверстие и циклодиализную щель в переднюю камеру. Дренаж фиксировали к глубоким слоям склеры, дистальный конец под теноновой капсулой вводили за экватор глазного яблока.

Для предупреждения окклюзии дистального конца трубчатого микродренажа разрастанием грубой рубцовой ткани был предложен способ укрытия этой части дренажа полимерным материалом – губчатой силиконовой резиной (Авторское свидетельство на изобретение №1745241 от 04.01.1990). Имплантат для укрытия дистального конца трубчатого микродренажа получали, разрезая ровно посередине по длиннику кусочек трубки из губчатой силиконовой резины, выпускаемой серийно в наборе для хирургического лечения отслойки сетчатки. Полученный имплантат имел длину 12-15мм, высоту – 2,5-3,0мм, в нижней его части, обращенной к склере, по длиннику проходит полость в виде полуовального желобка с толщиной стенок 2,0мм. Дистальный конец дренажной трубочки укрывали сверху губчатым имплантатом так, чтобы он находился в полости желобка и занимал под губкой 1/3-1/2 ее длины. Губку фиксировали к склере двумя П-образными швами, затем проксимальный конец дренажа вводили в переднюю камеру.

Для повышения гипотензивной эффективности способа трубчатого микродренирования и профилактики послеоперационных осложнений был предложен новый способ шунтирования передней камеры (Патент РФ №2168965 от 07.04.2000). Использование консервированного амниона совместно с микродренажной трубкой преследовало одновременно несколько целей: 1 – предупреждение вероятности механического сдавливания просвета дистального конца дренажа в процессе грубого послеоперационного рубцевания; 2 – предотвращение возможности формирования вокруг этого конца грубой фиброзной капсулы, препятствующей дальнейшей микроциркуляции ВГЖ в субконьюнктивальном пространстве; 3 – препятствуя непосредственному контакту дренажа с покровной коньюнктивой, уменьшение вероятности его прорезывания наружу и смещения; 4 – выполнение роли своеобразного однонаправленного клапана, способствующего регуляции оттока ВГЖ и предотвращающего выраженную гипотонию в послеоперационном периоде.

После выкраивания поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу трубчатый дренаж, за исключением его проксимального конца длиной 2,5-3,0мм, в 2-3 слоя обертывали лоскутом силиковысушенного амниона так, чтобы лоскут на 3-5мм выходил за дистальный конец дренажа. Последний фиксировали к дренажу двумя-тремя обвивными швами. После этого дистальный конец, обернутый амнионом, заправляли за экватор глазного яблока в субтеноново пространство, а проксимальный - в переднюю камеру через склеротомический разрез.

Для профилактики грубого послеоперационного рубцевания в условиях активного воспаления при кератоиридоциклитах инфекционной природы был предложен способ трабекулэктомии с интрасклеральным амниодренированием. Как известно, амниотическая мембрана способна угнетать процессы грубого рубцевания (Батманов Ю.А.,1990; Ловпаче Д.Н.,2000; Труфанов С.В.,2004; Tsubota K,1996; Tseng S.C.,1997). Амнион обладает определенной интерфероногенной и бактерицидной активностью (Батманов Ю.А.,1993; Tsubota K.,1996). Находясь в окружении тканей, подвергнутых хирургическому вмешательству, амнион включает каскад цитокинов, уменьшающих воспалительную реакцию и регулирующих пролиферативную активность в зоне операции (Горлина Н.К., Головистиков М.Н.,1980). При выполнении стандартной трабекулэктомии перед завязыванием шва на треугольном склеральном лоскуте под него укладывали прямоугольную полоску консервированной амниотической мембраны, которая полностью покрывала зону склерального ложа и зону трабекулэктомии и выступала по сторонам склерального лоскута на 0,5-1,5мм. В зоне трабекулэктомии на амнион наносили 4-5 насечек для предотвращения механического блока трабекулэктомической зоны. Амнион фиксировали к склере по сторонам стенок ложа двумя узловыми швами 9:0.

При сканирующей электронной микроскопии фрагментов трубчатых дренажей из отечественной силиконовой резины, полученных при ревизии зон хирургических вмешательств через 3, 7, 12, 30 и 60 мес. после операции, было обнаружено, что несмотря на высокую биоинертность силикона, он вызывает слабые реактивные изменения, которые выражаются в отграничении имплантата от окружающих структур тонкой соединительно-тканной капсулой снаружи и фибриновой пленкой с редкими клеточными компонентами с внутренней поверхности, контактирующей с ВГЖ. В результате такой «изоляции» имплантатов глаз перестает различать в них инородное тело, что обуславливает их хорошую переносимость в течение длительного времени без признаков воспаления, биодеградации и нарушения оттока ВГЖ, а эффективность последнего целиком зависит от «проницаемости» тканей, окружающих дистальный конец дренажа.

Нормализацию офтальмотонуса в контрольной (5) группе, в которой реконструктивную СКП выполняли одномоментно с одной из трех традиционных АГО, наблюдали у 60 из 105 (57,1%) прооперированных больных. В 5А подгруппе (СКП + трабекулэктомия) это соответственно составило 38 б-х из 66 (57,6%), в 5Б подгруппе (СКП + трабекулэктомия с иридоциклоретракцией) – 15 б-х из 24 (62,6%), в 5В (СКП + циклодиализ) – 7 б-х из 15 (46,7%). Уровень ВГД до операции составлял в среднем по группе 33,64 ± 0,57мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции– 25,54 ± 0,74мм рт.ст. (Р < 0,05). Процент прозрачного и полупрозрачного приживления сквозных кератотрансплантатов в среднем по группе составил 63,8%. Острота зрения повысилась на 0,01 - 0,5 в 62,9% случаев, не изменилась – в 37,1% случаев. Среди осложнений раннего послеоперационного периода наибольший их процент отмечали в 3В подгруппе: ЦХО – 5 б-х из 15 (33,3%), гифема и частичный гемофтальм – по 3 б-х (20%), гипертензия – 4 б-х (26,6%).

Проведенный анализ результатов исследований в данной группе выявил низкую гипотензивную эффективность трех видов традиционных АГО, выполненных одномоментно с реконструктивной СКП. При этом имела место низкая функциональная результативность комбинированного лечения в целом.

Анализ клинических результатов, достигнутых в контрольной группе, побудил нас к дальнейшим разработкам для решения этой одной из наиболее сложных проблем офтальмологии.

В первой исследовательской группе в качестве АГО при одномоментной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП были использованы 2 способа микродренирования. Вновь сформированным альтернативным путем оттока для ВГЖ служил усовершенствованный нами трубчатый дренаж из отечественной силиконовой резины. Анализ результатов в 1А подгруппе, в которой микродренаж имплантировали в переднюю камеру через трабекулэктомическое отверстие, выявил нормализацию ВГД у 33 б-х из 42 (78,5%). Средний уровень ВГД до операции составлял 35,8 ± 1,43мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции – 20,3 ± 0,61мм рт.ст. (Р < 0,05). Новый разработанный нами способ имплантации дренажа в 1Б подгруппе предполагал активизацию второго, увеосклерального пути оттока при введении дренажной трубки в переднюю камеру через циклодиализную щель. Нормализацию ВГД а этой подгруппе отмечали у 10 б-х из 14 (71,4%). В 1А подгруппе прозрачное и полупрозрачное приживление трансплантатов наблюдали у 32 б-х из 42 (76,2%), повышение послеоперационной остроты зрения на 0,01-0,5 – у 29 б-х (69,1%). В 1Б подгруппе соответственно у 8 б-х из 14 (57,1%) и – у 7 б-х (50%).

Из послеоперационных осложнений, характерных для всех АГО, в 1Б подгруппе их количество было большим: частичный гемофтальм – 42,8%, гипотония и гифема по – 35,7%, ЦХО – 28,6%, гипертензия – 14,3%. Отмечали также осложнения, специфичные для трубчатых дренажей: в 1А подгруппе – обтурация дренажа – 4,8%, смещение переднекамерного конца дренажа – 2,4%, прорезывание дистальной части дренажа наружу – 9,5%; что соответственно для 1Б подгруппы составляло – 7,1%, 7,1%, 14,3%. Для их устранения в 1Б подгруппе потребовалось проведение дополнительных хирургических вмешательств: задняя склерэктомия – 1, промывание передней камеры с эвакуацией остатков крови – 2, передняя витрэктомия – 2.

Таким образом, проведенный анализ результатов выявил высокую гипотензивную эффективность трубчатых микродренажей в качестве вновь сформированных путей оттока ВГЖ и комбинированного хирургического вмешательства в целом как реального способа функциональной реабилитации больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой. Однако выявленные осложнения при новом способе имплантации дренажа через циклодиализную щель наблюдались в значительном проценте случаев и потребовали проведения дополнительных хирургических манипуляций для их устранения. Это заставило нас отказаться от применения данного способа в дальнейших клинических исследованиях.

Во второй исследовательской группе с использованием при одномоментной реконструктивной СКП в качестве АГО способа микродренирования трубочкой-дренажом, обернутым амнионом, нормализация ВГД имела место у 30 б-х из 35 (85,7%). Уровень ВГД до операции составлял в среднем 37,1 ± 1,28мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции – 19,8 ± 0,73мм рт.ст. Прозрачное и полупрозрачное приживление сквозных кератотрансплантатов отмечали у 29 б-х (82,8%). Повышение послеоперационной остроты зрения от правильной светопроекции до 0,4 имело место у 28 б-х (80%), при этом повышение на 0,1-0,4 отмечали у 15 б-х (42,8%). Об эффективности данного способа лечения свидетельствует также сохранность показателей ЭФИ у 29 б-х (82,9%) при длительности наблюдения до 8лет. Поля зрения оставались неизменными у 17 б-х (48,6%), расширились на 10-15º и оставались сохранными у 13 б-х (37,1%).

Из послеоперационных осложнений отмечали характерные для всех АГО: транзиторную гипотонию - у 5 б-х (14,3%), ЦХО и частичный гемофтальм по – 3 б-х (8,6%), гифему – у 6 б-х (17,1%), гипертензию –у 2 б-х (5,7%). Наблюдали также осложнения, специфичные для использования трубчатых микродренажей: в раннем периоде – контакт дренажа с эндотелием трансплантата у 3 б-х (8,6%) (в 1 случае это было погрешностью хирургической техники, в 2 случаях – осложнение купировалось самостоятельно после восстановления сниженного тургора глазного яблока). Поздние осложнения: прорезывание дистальной части дренажа через коньюнктиву наружу отмечали у 1 б-го (2,8%), устраняли его хирургическим путем: фиксировали узловыми швами послойную полоску аллосклеры поверх обнаженной части дренажа, укрывали лоскутом амниона, выполняли пластику собственной коньюнктивы. Метод устранения обтурации дренажа, которою наблюдали у 2 б-х (5,7%), будет рассмотрен ниже. Таким образом, операция одномоментной реконструктивной СКП с трубчатым микродренажом, обернутым амнионом, оказалась высокоэффективной для функциональной реабилитации пациентов с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой. Сформированный таким образом новый путь оттока ВГЖ позволил не только добиться стойкой компенсации офтальмотонуса, но и повысить надежность способа за счет использования консервированного амниона, уменьшив число специфических осложнений. При этом мы не наблюдали ни в одном случае таких грозных осложнений, как нарушение подвижности глазного яблока, косоглазие, диплопия, оптическая нейропатия, эндофтальмит, которые могут сопровождать имплантацию зарубежных трубчатых дренажных систем с конечной платой большого размера (Кrupin, Baerveldt, Molteno с двумя платами, Ahmed).

Анализ результатов в третьей группе больных при инфекционных кератоиридоциклитах в фазе острого воспаления, сопровождающихся увеальной глаукомой, выявил нормализацию офтальмотонуса в 3А подгруппе, в которой одномоментно выполнялись лечебная СКП и трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием у 11 б-х из 15 (73,3%). В 3Б подгруппе, в которой состояние пораженной роговицы не требовало проведения кератопластики, выполняли только АГО - трабекулэктомию с интрасклеральным амниодренированием, нормализацию ВГД наблюдали у 10 б-х из 14 (71,4%). Среднее ВГД в целом по группе до операции было 32,4 ± 1,46мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции – 22,3 ± 0,71мм рт.ст. В 3А подгруппе наблюдали прозрачное и полупрозрачное приживление кератотрансплантатов у 13 б-х из 15 (86,7%), повышение остроты зрения на 0,02 – 0,6 – у 11 б-х (73,3%). В 3Б подгруппе повышение послеоперационной остроты зрения фиксировали у 9 б-х из 14 (64,3%), острота зрения не изменилась у 2 б-х (14,3%), у 3 б-х (21,4%) – снизилась в отдаленные сроки после операции, что было связано с прогрессированием осложненной катаракты. В эти сроки в третьей группе в зоне гипотензивного вмешательства у 15 б-х из 29 (51,8%) наблюдали плоскую локализованную фильтрационную подушку (ФП), плоскую разлитую ФП - 10,3% случаев, в 37,9% случаев имело место отсутствие явной ФП. Из анализа послеоперационных осложнений в целом по группе обращает внимание высокий процент гифем и послеоперационных циклитов - по 17,2%, гипертензии – 20,7%. Появление подобных осложнений мы связывали с условиями активного воспаления, в которых выполняли лечебные комбинированные хирургические вмешательства.

Консервированный амнион оказался высоко эффективным, биологически активным «вкладышем» при способе трабекулэктомии с интрасклеральным амниодренированием у больных с активными кератоиридоциклитами инфекционной природы, как совместно с лечебной СКП, так и самостоятельно при увеальной вторичной глаукоме в периоде острого воспаления.

Анализ результатов четвертой группы больных с различными формами рефрактерной глаукомы, прооперированных по способу трубчатого микродренирования, проведенный в 2-х подгруппах, в 4А подгруппе, в которой в качестве АГО применяли имплантацию трубочки-дренажа (без обертывания ее амнионом), показал компенсацию ВГД у 27 б-х из 33 (81,8%) в отдаленные сроки наблюдения – до 10 лет. Среднее тонометрическое ВГД до операции составляло 36,6 ± 1,37мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции – 22,9 ± 0,01мм рт.ст. (Р < 0,05). Послеоперационная острота зрения не изменилась у 21 б-го (63,7%), повысилась на 0,01 – 0,3 – у 12 б-х (36,3%). Поля зрения после операции оставались неизменными у 65,4% больных, расширились на 10 – 15º – у 19,2% больных. Показатели ЭФИ оставались неизменными у 26 б-х (78,8%). Имели место общие для всех АГО и специфичные для способа трубчатого микродренирования осложнения: смещение переднекамерного конца дренажа – у 1 б-го (3%) (устранили его хирургической репозицией), обтурация дренажа – у 7 б-х (21,2%), прорезывание дистальной части дренажа наружу – у 5 б-х (15,1%). Гипертензию устраняли пальцевым направленным массажем глазного яблока через нижнее веко по ходу расположения капилляродренажа и назначением местных гипотензивных препаратов.

В 4Б подгруппе для формирования нового пути оттока ВГЖ использовали трубчатый микродренаж, обернутый амнионом. В отдаленные сроки наблюдения стойкую компенсацию ВГД отмечали у 21 б-го из 24 (87,5%). Среднее тонометрическое ВГД до операции составляло 36,7 ± 1,43мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции – 22,8 ± 0,87мм рт. ст. (Р < 0,05). Послеоперационная острота зрения не изменилась у 14 б-х (58,3%), повысилась от светопроекции до 0,09 – у 10 б-х (41,7%). Поля зрения после операции оставались неизменными у 57,9% больных, расширились – у 26,3% больных. Показатели ЭФИ оставались неизменными в 79,2% случаев. Из послеоперационных осложнений отмечали как характерные для всех АГО, так и специфичные для данного способа: смещение переднекамерного конца дренажа у 1 б-го (4,2%) (устранили его репозицией с дополнительной фиксацией к склере), выталкивание переднекамерного конца дренажа из передней камеры – у 2 б-х (8,3%), обтурация дренажа и прорезывание дистальной части дренажа наружу – по 2 б-х (8,3%).

Анализ результатов в четвертой группе выявил высокую эффективность способа трубчатого микродренирования для нормализации офтальмотонуса при различных формах рефрактерной глаукомы. Обертывание трубочки-дренажа из отечественной силиконовой резины силиковысушенным амнионом позволило повысить результативность нового способа имплантации дренажа, уменьшив при этом число специфических послеоперационных осложнений.

Примененным нами дренажам, как и всем применяемым трубчатым дренажам и дренажным системам, оказались присущи определенные специфические осложнения и в первую очередь – окклюзия дистального конца дренажа.

Анализ результатов нового способа предотвращения окклюзии дистального конца трубчатых дренажей. Новый оригинальный способ укрытия дистального конца микродренажа-трубочки фрагментом полой внутри силиконовой губки для предупреждения его окклюзии был применен в клинике всего у 10 больных (10глаз) из 1А и 4А исследовательских групп. В 5 случаях из 10 наблюдений отмечали появление серьезных осложнений, включая нагноение губки через 16 мес. после операции, потребовавших в 3 из них удаления губчатого имплантата. На результаты самого способа дренирования данные осложнения не оказали прямого отрицательного влияния – они были вовремя устранены. В дальнейших клинических исследованиях данный способ нами не применялся.

Анализ результатов изучения клинической эффективности цитостатиков митомицина-С и проспидина для профилактики избыточного рубцевания при способе трубчатого микродренирования.

Митомицин-С применяли интраоперационно на 9 глазах (9 пациентов): 6 пациентов входили в 1А подгруппу, 3 пациента – в 4А подгруппу. На 4-х глазах из 9 прооперированных пациентов (у 1-го пациента – повторно) токсическое действие антиметаболита привело к некрозу покровной коньюнктивы над дренажом и прорезыванию части дистального конца дренажа наружу. Устраняли такие осложнения путем проведения дополнительных хирургических вмешательств. В целом эти осложнения не отразились отрицательно на функциональных исходах операций. В дальнейших наших исследованиях митомицин-С для профилактики избыточного послеоперационного рубцевания не применяли.

Впервые цитостатик проспидин был применен нами после операций трубчатого микродренирования у 9 больных (9 глаз) как с одномоментно выполнявшейся СКП, так и без СКП. Раствор проспидина 20 мг/мл применили на 7 глазах у больных с подозрением на избыточное рубцевание, и на 2 глазах у больных, входящих в группу риска по фактору избыточного рубцевания. Иньекции препарата дополняли пальцевым массажем глазного яблока на протяжении всего курса. Через 1 неделю после завершения курса ВГД наблюдали нормализованным у 8 из 9 пациентов. При сроке наблюдения от 1 до 15 лет офтальмотонус оставался компенсированным у 6 из 9 больных.

Применение субконьюнктивальных иньекций цитостатика проспидина вдоль капилляродренажа оказалось эффективным приемом регулирования послеоперационного рубцевания в зоне расположения его дистального конца, при способе трубчатого микродренирования. Использование препарата целесообразно в ранние сроки после операции – до двух месяцев, пока не завершился процесс образования фиброзной капсулы вокруг дренажной трубки.