Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, уретра без особенностей, отделяемого из уретры после массажа нет. Свободных выделений из влагалища нет. Данные осмотра в зеркалах: гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища, шейка матки цилиндрической формы. Вагинальное отделяемое в обильном количестве, серо-белого цвета, гомогенной консистенции, вязкое, с «рыбным» запахом. Тело матки по средней линии, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

При УЗИ: патологии не выявлено. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 15-20 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов массивное, доминирующие морфотипы – G. vaginalis, грамвариабельные палочки, грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 5, аминный тест положительный. Культуральное исследование из влагалища: G. vaginalis 10⁸ КОЕ/мл, Peptostreptococcus 10⁷ КОЕ/мл, Bacteroides spp. 10⁵ КОЕ/мл. Методом ПЦР: G. vaginalis >10⁷ копий/мл, Рrevotella bivia  10⁴ копий/мл. Из цервикального канала, уретры, ректум, ротоглотки методом ПЦР возбудители ИППП не выявлены. Диагноз: Бактериальный вагиноз.

Проведена комплексная терапия: на первом этапе орнидазол по 500 мг дважды в день 5 дней, флуконазол 150 мг однократно на 3 день лечения, спринцевание влагалища 0,01% раствором «Мирамистина» дважды в день 10 дней, использование вагинальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (курс 12 процедур, через день). На втором этапе лечения применялся эубиотик «Ацилакт» в виде вагинальных свечей по 1 на ночь в течение 10 дней. Рекомендовано обследование и лечение полового партнера, исключение половых контактов без презерватива (до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров).

При анализе причин выявления бактериального вагиноза через 1,5 мес. после окончания лечения, пациентка указала на половые контакты с непролеченным половым партнером и смену полового партнера в период проводимой терапии. Назначен повторный курс комлексного лечения обоим половым партнерам, при контрольных исследованиях – патологических изменений при осмотре и в лабораторных показателях не выявлено.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, область уретры гиперемирована, отделяемое после массажа слизистое. Данные осмотра в зеркалах: гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки цилиндрической формы, зев точечный, отмечается контактная кровоточивость шейки матки при взятии материала. Вагинальное отделяемое в умеренном количестве, серо-белого цвета, с «рыбным» запахом, гомогенной консистенции. Тело матки отклонено влево, ограниченно подвижное, безболезненное. Придатки пальпируются с обеих сторон, увеличенные, отечные, болезненные. Отмечается наличие спаечного процесса в малом тазу.

При УЗИ выявлены двусторонние сактосальпинксы (справа яичник 32х22 мм с мелкими фолликулами, около ячника расширенные петли трубы со взвесью 45х18 мм, слева яичник 30х22 мм с мелкими фолликулами, вокруг яичника расширенные петли трубы со взвесью 60х25 мм). Матка отклонена влево, м-эхо 6 мм без особенностей (22 д.м.ц.). Спаечный процесс в малом тазу.

В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 50-60 в п/з, эпителиальные клетки в большом количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов большое, доминирующие морфотипы – G. vaginalis и грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 5,5, аминный тест положительный. Культуральное исследование из влагалища: G. vaginalis 10⁷ КОЕ/мл, Peptostreptococcus 10⁶ КОЕ/мл. Методом ПЦР: G. vaginalis >10⁷ копий/мл, Рrevotella  10⁴ копий/мл. Методом ПЦР выявлены C.trachomatis из цервикального канала, уретры, ректум, ротоглотки.

Проведена лечебно-диагностическая лапароскопия, (сальпингоовариолизис, стоматопластика, разделение спаек в малом тазу, промывание брюшной полости раствором хлоргексидина). Далее комплексная терапия включала: на первом этапе азитромицин по схеме пульс-терапии 1 г в 1,7,14 день, орнидазол по 500 мг внутрь дважды в день 5 дней, флуконазол 150 мг внутрь на 3 и 10 день приема антибиотика, спринцевание влагалища 0,01% раствором «Мирамистина» дважды в день 10 дней, ректальные свечи «Виферон» по 1 млн. МЕ дважды в день 10 дней, «Вобэнзим» по 5 табл. 3 раза в день 20 дней, использование вагинальных и/или ректальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (курс 12 процедур, через день). С целью лечения хламидийного фарингита: полоскание ротовой полости и горла 0,01% раствором мирамистина дважды в день в течение 14 дней и экстрактом на основе Балдонской целебной грязи (курс 12 процедур, через день). На втором этапе лечения: ацилакт по 1 вагинальной свече на ночь в течение 10 дней. Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано обследование и лечение полового партнера, исключение половых контактов без презерватива (до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров).

При анализе причин выявления бактериального вагиноза через 1,5 мес. после окончания лечения, пациентка указала на смену полового партнера в период проводимой терапии. Назначен повторный курс комлексного лечения обоим половым партнерам, при контрольных исследованиях – патологических изменений при осмотре и в лабораторных показателях не выявлено.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, уретра гиперемирована, отделяемое после массажа слизистое. Данные осмотра в зеркалах: отмечается гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, зев точечный, отмечается контактная кровоточивость шейки матки при взятии материала, отделяемое из зева желто-зеленого цвета обильное с «рыбным» запахом, гомогенной консистенции. Тело матки по средней линии, подвижное, безболезненное. Придатки пальпируются с обеих сторон, увеличенные, отечные, чувствительные. Отмечается наличие спаечного процесса в малом тазу (преимущественно справа).

При УЗИ: матка без особенностей, м-эхо 8 мм (27 д.м.ц.), правый яичник с правой трубой - в виде единого конгломерата (29х26 мм) подпаян к правому углу матки, левый яичник 23х16 мм без особенностей. Спаечный процесс в малом тазу.

В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 15-20 в п/з, эпителиальные клетки в большом количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов большое, доминирующие морфотипы – G.vaginalis и грамположительные/грамотрицательные палочки. рН вагинального отделяемого 4,5, аминный тест положительный. Культуральное исследование из влагалища: G. vaginalis 10⁷ КОЕ/мл, Bacteroides 10⁵ КОЕ/мл, E.coli 10⁵ КОЕ/мл, Lactobacillus 10⁴ КОЕ/мл. Культуральное исследование из цервикального канала и уретры: M. hominis 10⁵ КОЕ/мл. Методом ПЦР: G. vaginalis >10⁷ копий/мл, Lactobacillus <10⁸ копий/мл, Fusobacterium 10⁴ копий/мл. Методом ПЦР C.trachomatis выявлены из цервикального канала, уретры, ротоглотки.

Проведено комплексное лечение: на первом этапе азитромицин по схеме пульс-терапии 1 г в 1,7,14 день, орнидазол по 500 мг дважды в день 5 дней, флуконазол 150 мг на 3 и 10 день приема антибиотика, спринцевание влагалища 0,01% раствором «Мирамистина» дважды в день 10 дней, ректальные свечи «Виферон» по 1 млн. МЕ дважды в день 10 дней, «Вобэнзим» по 5 табл. 3 раза в день 20 дней, использование вагинальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (курс 12 процедур, через день). С целью лечения хламидийного фарингита: полоскание ротовой полости и горла 0,01% раствором мирамистина дважды в день в течение 14 дней и экстрактом на основе Балдонской целебной грязи (курс 12 процедур, через день). На втором этапе лечения: ацилакт по 1 вагинальной свече на ночь в течение 10 дней. Рекомендовано обследование и лечение полового партнера, исключение половых контактов без презерватива (до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров).

При анализе причин выявления бактериального вагиноза через 1,5 мес. после лечения, пациентка указала на смену полового партнера в период проводимой терапии. Назначен повторный курс комлексного лечения обоим половым партнерам, при контрольных исследованиях – патологических изменений при осмотре и в лабораторных показателях не выявлено.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, уретра гиперемирована, отделяемое после массажа слизистое. Данные осмотра в зеркалах: отмечается гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища и шейки матки, зев точечный, отмечается контактная кровоточивость шейки матки при взятии материала, отделяемое из зева желто-зеленого цвета, обильное с «рыбным» запахом, гомогенной консистенции. При бимануальном осмотре: тело матки по средней линии, подвижное, безболезненное. Придатки пальпируются с обеих сторон в виде тяжей, безболезненные. Отмечается наличие спаечного процесса в малом тазу.

При УЗИ: матка без особенностей, м-эхо 6 мм (19 д.м.ц.). Правый яичник 22х25 мм, слева - 18х22 мм с мелкими фолликулами, в спайках, ограниченно подвижен. Спаечный процесс в малом тазу.

В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 20-30 в п/з, эпителиальные клетки в большом количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов большое, доминирующие морфотипы – G. vaginalis, Mobiluncus и грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 5,5, аминный тест положительный. Культуральное исследование из влагалища: G. vaginalis 10⁷ КОЕ/мл, Mobiluncus 10⁶ КОЕ/мл. Методом ПЦР: G. vaginalis >10⁷ копий/мл, Fusobacterium spp.  10⁴ копий/мл, M. hominis  10⁴ копий/мл, U. urealyticum  10⁴ копий/мл. C.trachomatis выявлены из цервикального канала, уретры, ректум, ротоглотки.

Проведено комплексное лечение: на первом этапе азитромицин по схеме пульс-терапии 1 г в 1,7,14 день, орнидазол по 500 мг дважды в день 5 дней, флуконазол 150 мг на 3 и 10 день приема антибиотика, спринцевание влагалища 0,01% раствором «Мирамистина» дважды в день 10 дней, ректальные свечи «Виферон» по 1 млн. МЕ дважды в день 10 дней, «Вобэнзим» по 5 табл. 3 раза в день 20 дней, использование вагинальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (курс 12 процедур, через день). С целью лечения хламидийного фарингита: полоскание ротовой полости и горла 0,01% раствором мирамистина дважды в день в течение 14 дней и экстрактом на основе Балдонской целебной грязи (курс 12 процедур, через день). На втором этапе лечения: ацилакт по 1 вагинальной свече на ночь в течение 10 дней. Рекомендовано обследование и лечение полового партнера, исключение половых контактов без презерватива (до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров).

При анализе причин выявления бактериального вагиноза через 1,5 мес. после окончания лечения, пациентка указала на смену полового партнера в период проводимой терапии. Назначен повторный курс комлексного лечения бактериального вагиноза обоим половым партнерам, при контрольных исследованиях – патологических изменений при осмотре и в лабораторных показателях не выявлено.

Бактериальный вагиноз наряду с другими заболеваниями нижних отделов половых путей является серьезной медико-социальной проблемой. В связи с широким распространением и превалированием в структуре бактериального вагиноза полимикробных ассоциаций, а также с учетом многоочаговости и бессимптомности этих поражений, в том числе нарастании экстрагенитальных форм, актуальным является разработка алгоритма обследования таких пациентов с целью совершенствования, как этиологической, так и топической диагностики, что позволит улучшить результаты лечения и, тем самым, избежать развития осложнений и неблагоприятных последствий.

Решению перечисленных проблем и посвящено настоящее диссертационное исследование, целью которого явилась обоснование и разработка алгоритма комплексного клинико-лабораторного обследования и ведения пациентов с бактериальным вагинозом.

Настоящее исследование выполнялось на базе поликлинического отделения клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева ММА им. И.М.Сеченова в период с ноября 2003г. по апрель 2005г. Лабораторные исследования проводились в лабораторно-диагностическом отделении этой же клиники и в научно-исследовательской лаборатории научно-производственной фирмы ООО «Гентех» г. Москвы.

Нами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 146 женщин, обратившихся в поликлиническое отделение клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова с разнообразными жалобами со стороны мочевыделительной системы или без жалоб с целью планового осмотра у гинеколога. Средний возраст обследованных женщин варьировал от 15 до 45 лет, составляя в среднем 28,42,4 лет.

В результате проведенного обследования пациентки были разделены на группы:

Как установлено из анамнеза, наибольшее количество больных всех групп отмечали детские инфекции и заболевания ЛОР-органов, а из перенесенных гинекологических заболеваний - инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов, при этом наибольшее количество случаев первичного и вторичного бесплодия в анамнезе (25,96,0%) отмечалось среди пациенток III группы.

При изучении особенностей сексуального анамнеза, раннее начало половой жизни отмечалось во всех группах, но чаще всего в III группе (59,37,1%) Пациентки III группы значительно чаще указывали на наличие от 6 до 10 и более 10 половых партнеров в течение всей половой жизни, на новые половые контакты вне брака в предшествующие обследованию 1-3 мес., а также на внебрачные половые связи (31,56,0%, 11,12,6%, 71,411,1%, 42,46,2%, соответственно), чем пациентки I группы (23,32,9%, 6,70,5%, 35,33,2%, 23,12,9%, соответственно) и II группы (25,08,6%, 8,30,8%, 28,69,1%, 0, соответственно), (р0,05). Среди обследованных женщин 84% практиковали орогенитальные, 17% - аногенитальные контакты. Незащищенные половые контакты, включая половые контакты без презерватива с последующей обработкой раствором мирамистина, в анамнезе отмечали более половины обследованных женщин (I группа - 70,07,4%, II группа – 66,714,5%, III группа – 83,314,6%), (р0,05). По данным акушерского анамнеза статистических различий между группами обследованных женщин не выявлено.

Эти данные во многом согласуются с даннымидругих авторов, свидетельствующими также о высокой выявляемости при бактериальном вагинозе ИППП, особенно у пациенток с ранним началом половой жизни и большим количеством половых партнеров /24,32,107,128 /.

В то же время гиперемия и отечность слизистой влагалища встречалась во всех группах (I группа – 30,86,4%, II группа – 19,24,2%, III группа – 50,06,9%), гиперемия и отечность слизистой шейки матки, контактная кровоточивость шейки матки – наиболее часто отмечалась в III группе (76,28,1% и 87,16,0%, соответственно) по сравнению с I группой – (23,85,1% и 12,92,7%, соответственно) и II группой (в которой они не выявлены), (р0,05). Также у женщин III группы, по сравнению с I и II группами, чаще отмечалась болезненность и увеличение придатков, наличие спаечного процесса в малом тазу (I группа – 12,12,6% и 8,01,7%, II группа – 3,31,2% и 2,00,3%, III группа – 84,86,2% и 76,06,0%, соответственно), (р0,05). Обильные выделения наиболее часто отмечались в I группе (46,46,7%), а умеренные - в III группе (62,16,4%). «Рыбный» запах выделений встречался во всех группах, однако чаще в I и III группах (I группа 53,77,8%, II группа – 12,23,0%, III группа – 34,14,4%, соответственно), (р0,05). Цвет выделений в I группе чаще был серо-белым (72,48,3%), в III группе желто-белым (88,04,9%) и желто-зеленым (90,013,4%), тогда как в контрольной он достоверно чаще был белым (67,15,6%), по сравнению с другими группами обследованных женщин. Гомогенные выделения встречались чаще в I, III группах (25,23,9% и 31,94,3%, соответственно), а негомогенные – во II и III (40,79,4% и 59,29,4%, соответственно), (р0,05). Наличие творожистых включений было характерно только для вагинального отделяемого у женщин II группы (93,88,6%).

Как видно из представленных данных, перечисленные клинические признаки не могут рассматриваться в качестве патогномоничных для бактериального вагиноза, хламидиоза или других инфекций. В то же время, наибольшее количество хронических уретритов (46,29,8%), цервицитов (76,28,1%), а также поражения верхних отделов мочеполового тракта - эндометритов (33,313,2%) и сальпингоофоритов (84,86,2%) отмечалось в III группе по сравнению с I группой (38,59,5%, 23,85,1%, 12,92,7%, 12,12,6%, соответственно) и II группой (15,43,5%, 1,20,3%, 1,70,5%, 3,31,2%, соответственно) обследованных женщин, (р0,05).

Итак, полученные результаты подтверждают данные о сходных клинических проявлениях бактериального вагиноза, кандидозного вульвовагинита, микоплазменной инфекции и хламидиоза, а также о важности лабораторного обследования больных бактериальным вагинозом на наличие других патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций /53,63,144/.

По результатам исследования вагинального отделяемого: положительный аминотест и увеличение значения рН отмечались во всех группах обследованных женщин пациенток, но чаще в I и III (I группа – 32,45,4% и 29,25,3%, III группа – 55,45,8% и 52,66,6%, соответственно), (р0,05). Наибольшее количество лейкоцитов в мазках отмечалось во II (37,0  6,1%) и III (74,46,7%) группах, (р0,05). «Ключевые» клетки и большое общее количество микроорганизмов были выявлены в каждой из трех групп больных бактериальным вагинозом (I группа – 34,64,6% и 42,26,2%, II группа – 12,32,5% и 22,24,1%, III группа – 53,15,5% и 35,65,3%, соответственно), (р0,05). Лактобактерии, как доминирующий морфотип микроорганизмов, чаще выявлялись в контрольной группе (72,45,9%), по сравнению с другими группами (I и II- не выявлено, III группа – 27,64,1%). Гарднереллы, как доминирующий морфотип микроорганизмов, чаще были выявлены в группах женщин, больных бактериальным вагинозом (I группа – 43,85,7%, II группа – 7,82,0%, III группа – 59,46,1%), по сравнению с контрольной группой (не выявлены). Также чаще, по сравнению с другими группами, в III группе женщин выявлялись грамположительные кокки (50,08,1%). Дрожжеподобные грибы, как доминирующий морфотип микроорганизмов, – в мазках женщин II группы (78,610,9%), а мобилункус – I группы (91,711,3%), (р0,05).

В результате культурального исследования вагинального отделяемого у обследованных женщин на факультативно-анаэробные бактерии, грибы и лактобациллы, было установлено, что: Lactobacillus spp. в титре до 10⁶ КОЕ/мл – были наиболее характерны для II и III групп (75,014,9% и 87,115,3%, соответственно), а в титре 10⁷ и более КОЕ/мл - для контрольной группы (94,08,7%). Противоположная ситуация обнаружена при анализе титров G. vaginalis: в титре 10 ⁷ и более КОЕ/мл - чаще выявлялись в трех группах больных с бактериальным вагинозом (I группа – 98,39,3%, II группа – 95,815,7%, III группа – 99,115,7%), а в титре до 10⁶ КОЕ/мл – в контрольной группе (99,08,9%). Также было установлено, что Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobacteriaceae в титрах до 10⁴ КОЕ/мл - наиболее характерны для контрольной группы (24,04,7%, 22,04,3%, 14,01,2%, 14,01,2%, соответственно); Prevotella spp., Bacteroides spp., E.coli, Enterobacteriaceae в титрах 10⁵ и более КОЕ/мл, M. hominis и U. urealyticum в титрах 10⁴ и более КОЕ/мл – наиболее характерны для группы бактериального вагиноза в ассоциации с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (27,86,0%, 85,215,0%, 12,92,7%, 16,73,07%, 40,76,5%, 57,46,7%, соответственно), дрожжеподобные грибы рода Candida в титре 10⁴ и более КОЕ/мл – для группы с бактериальным вагинозом в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом (75,014,9%), (р0,05).

Методом ПЦР (набор «ЛактАм») в контрольной группе во всех 50 образцах Lactobacillus spp. определялись в количестве более 10⁸ копий/мл и G. vaginalis – менее 10⁶ копий/мл, а во всех 96 образцах трех групп женщин больных бактериальным вагинозом Lactobacillus spp. выявлялись в количестве менее 10⁸ копий/мл и G. vaginalis в количестве более 10⁷ копий/мл.

Полученные нами результаты согласуются с данными литературы о видовом составе нормальной микрофлоры влагалища, характере микрофлоры при бактериальном вагинозе, кандидозном вульвовагините, а также микстинфекций, вызванных ассоциацией патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов при исследованиях с помощью различных лабораторных методов /30,120,161,180/.

Таким образом, при сравнительном анализе оценки состояния микрофлоры генитального тракта женщин с помощью культурального метода и метода ПЦР (набор «ЛактАм»), было показано, что результаты, полученные обоими методами идентичны для определения G. vaginalis и Lactobacillus spp.

Нами также проводился сравнительный анализ микрофлоры генитального тракта женщин культуральным методом и методом ПЦР (наборы «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм») для выявления Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii., Prevotella bivia, U. urealyticum, M. hominis. Методом ПЦР во всех 50 образцах контрольной группы анаэробные бактерии и микоуреаплазмы выявлены не были, во всех 96 образцах (100%) групп больных бактериальным вагинозом обнаружено от одного до трех видов анаэробных бактерий (в количестве более 10⁴ копий/мл), при этом в 45 образцах (46,9%) имелись все три вида анаэробных бактерий (Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii., Prevotella bivia).

Таким образом, при сравнительной оценке микрофлоры генитального тракта женщин с помощью культурального метода и метода ПЦР (наборы «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм»), было показано, что выявляемость Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii., Prevotella bivia, U. urealyticum, M. hominis методом ПЦР достоверно выше, чем культуральным, это можно объяснить трудностями культивирования этих микроорганизмов /21,64 /.

В III группе женщин методом ПЦР и/или культуральным методом с количественной оценкой были выявлены сочетания бактериального вагиноза с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (в высоком титре): C. trachomatis 59,37,1% пациенток, U. urealyticum у 72,211,4% и M. hominis – у 48,16,7%, при этом чаще всего бактериальный вагиноз ассоциировался с U. urealyticum. Ассоциация бактериального вагиноза с одним инфекционным агентом в III группе женщин наблюдалась в 38,96,3% случаев, с двумя - 42,66,5%, с тремя - 18,53,5%, при этом реже встречались ассоциации бактериального вагиноза с тремя инфекционными агентами. Многоочаговость с вовлечением экстрагенитальных очагов хламидийной инфекции наблюдалась в 84,4% случаев. C. trachomatis были обнаружены в ректум – у 46,94,3%, в ротоглотке – у 65,67,5% женщин. C. trachomatis из 2 очагов выявлены у 56,36,3% пациенток, из 3 очагов - у 28,13,0% пациенток, при этом чаще C. trachomatis выявлялись из двух очагов, чем из трех и одного. У пациенток с наличием C. trachomatis в ротоглотке в 80,9% имелись клинические проявления хронического фарингита и/или хронического тонзиллита. При этом все женщины с хламидийным поражением глотки практиковали орогенитальные контакты. Среди пациенток с наличием C. trachomatis в ректум, 53,3% женщин практиковали аногенитальные контакты, при этом клинические проявления проктита были обнаружены в 26,7% случаях.

Полученные данные согласуются с результатами целого ряда исследователей о частой ассоциации бактериального вагиноза с другими патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций и такими особенностями хламидийного инфекционного процесса, как многоочаговость поражений с вовлечением в него экстрагенитальных очагов / 33, 50, 71, 100 /.

Таким образом, наиболее тяжелые осложнения и большее их количество встречались у больных III группы, что можно рассматривать в качестве подтверждения тезиса о потенцировании патогенности каждого из сочленов микстинфекции мочеполовых органов / 35, 52, 171/.

Полученные данные послужили основанием для разработки патогенетически обоснованного комплексного двухэтапного метода лечения больных бактериальным вагинозом с учетом выявленных генитальных и экстрагенитальных очагов хронической, торпидной хламидийной инфекции. При этом выбор препаратов для этиотропной терапии базировался на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования и соответствовал протоколам и методическим рекомендациям МЗ РФ по лечению бактериального вагиноза, кандидозного вульвовагинита, урогенитального хламидиоза и микоплазмоза / 47 /.

На I этапе лечения бактериального вагиноза, хронического урогенитального хламидиоза, проводилось этиотропное антибактериальное лечение (азитромицин по схеме пульс-терапии внутрь 1,0 г на 1-й, 7-й, 14-й день – на курс 3,0 г), при наличии микоплазменной инфекции – азитромицин 1,0 г однократно; все больные принимали орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки 5 дней, при наличии кандидозного вульвовагинита - системный антимикотик флуконазол (внутрь 150 мг однократно). Также всем больным местно применялся антисептик (спринцевания влагалища раствором 0,01% мирамистина 2 раза в сутки 10 дней), физиотерапия (вагинальные/ректальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне 12 процедур) и симптоматическое лечение. При хроническом урогенитальном хламидиозе и микоплазмозе проводилась иммунотерапия и ферментотерапия. Лечение больных с хламидийным проктитом заключалось в использовании на фоне проводимой системной терапии ректальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (12 процедур) в сочетании с иммунотерапией - ректальными суппозиториями виферон по 1 млн. МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней. Лечение пациентов с хламидийным фарингитом включало полоскания полости рта и глотки 0,01% раствором мирамистина 2 раза в сутки 14 дней и экстрактом, приготовленным на основе Балдонской целебной грязи (12 процедур) на фоне проводимой системной терапии. Кроме того, применялись вагинальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне в комплексной терапии у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища (хронический хламидийный и/или микоплазменный эндоцервицит, рецидивирующий бактериальный вагиноз).

На II этапе лечения применялся местнодействующий пробиотик (ацилакт) с целью восстановления микробиоценоза влагалища по 1 вагинальной свече на ночь 10 дней.

На период лечения больные предупреждались о необходимости исключения половых контактов без презерватива вплоть до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров.

Контрольные лабораторные исследования проводились дважды (в сроки 7-10 дней и 1-1,5 мес. после окончания лечения и включали: при каждом контрольном обследовании - микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого (мазок по Граму); при втором контрольном обследовании дополнительно использовали ПЦР-анализ на выявление Prevotella bivia, Mobiluncus curtisii, Fusobacterium spp., M. hominis, U. urealyticum, C. trachomatis с учетом многоочаговости инфекционного процесса.

В результате контрольного обследования через 7-10 дней после окончания лечения: у женщин всех групп отсутствовали жалобы и отмечалась нормализация лабораторных показателей в мазках по Граму. Аналогичные результаты получены разными авторами /3, 84/. В результате контрольного обследования пациенток через 1-1,5 мес. после окончания лечения: в I группе были выявлены 2 (6,7%) случая бактериального вагиноза с выраженной клинической симптоматикой в виде жалоб на повышенное количество выделений из половых путей с «рыбным» запахом, объективно отмечалась гиперемия слизистой влагалища и шейки матки. Во II группе жалобы отсутствовали у всех 12 обследованных женщин, объективно патологических изменений состояния слизистых урогенитального тракта и характера вагинального отделяемого не выявлено. В III группе были выявлены 3 (5,6%) случая бактериального вагиноза (2 с выраженной клинической симптоматикой в виде жалоб на повышенное количество выделений из половых путей, объективно отмечалась гиперемия слизистой влагалища и шейки матки), в обоих случаях также были выявлены U. urealyticum в титре более 10⁴ копий/мл. Среди женщин III группы наблюдалась значительная положительная динамика, заключавшаяся в уменьшении жалоб на тазовые боли и болезненность придатков матки при бимануальном исследовании. Пациентки, страдавшие хроническим урогенитальным хламидиозом, с экстрагенитальными очагами инфекции, жалоб со стороны глотки и ректум не предъявляли. Все случаи вновь выявленного бактериального вагиноза были подтверждены на основании лабораторного исследования: положительный аминотест, повышение значения рН, выявление «ключевых» клеток, высокого титра анаэробных бактерий, тогда как M. hominis и C. trachomatis не обнаруживались ни в одном случае.

Таким образом, нами отмечена высокая частота клинического и микробиологического излечения бактериального вагиноза (95,8% и 94,8%, соответственно). Полученные данные согласуются с данными литературы о частоте рецидивов бактериального вагиноза, которые этими авторами описаны у 9-44% женщин в течение 6 месяцев после лечения /30,53/.

При анализе причин выявления бактериального вагиноза после окончания адекватного лечения, во всех случаях пациентки указывали на половые контакты с непролеченным половым партнером или смену полового партнера в период проводимой терапии.

На основании проведенных исследований нами был разработан пяти-этапный алгоритм обследования на наличие бактериального вагиноза и ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций. Основой разработанного алгоритма является преимущественное использование на первых этапах технически простых, доступных в амбулаторных условиях, требующих минимальных экономических затрат, быстрых методов с высокой диагностической эффективностью, чувствительностью и специфичностью:

на I этапе - тщательный анализ анамнестических данных, оценка характера вагинального отделяемого и состояния слизистых оболочек урогенитального тракта, определение рН влагалищной среды и выполнение аминного теста;

на II этапе - проведение микроскопического исследования вагинального мазка с окраской по Граму;

на III и IV этапах – проведение культурального исследования вагинального отделяемого в случае, если по результатам предшествующих тестов не удалось установить этиологический фактор. На этих этапах рекомендуется применение ПЦР-анализа, который имеет ряд преимуществ по сравнению с культуральным методом: более высокая диагностическая эффективность, чувствительность и специфичность в сочетании с невысокой стоимостью (данные преимущества особенно важны в случае выявления многоочаговости инфекционного процесса), быстротой и простотой в применении, что позволяет отдавать преимущество методу ПЦР в скрининговых исследованиях микрофлоры генитального тракта женщин /21,155,172,176/. Проведенные нами сравнительные исследования двух методологий (культуральной и ПЦР) подтверждают вышесказанное - продемонстрирована практически полная диагностическая идентичность при регистрации результатов тест-системы «ЛактАм» и культурального исследования, и значительно большая диагностическая эффективность при регистрации результатов тест-систем «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм» по сравнению с культуральным исследованием. Это послужило основанием включить ПЦР-анализ в алгоритм обследования пациентов и контрольные исследования после проведенного лечения.

В итоге, применение разработанного алгоритма обследования женщин позволяет существенно повысить точность диагностики бактериального вагиноза, ассоциированного с кандидозным вульвовагинитом и ИППП, а также практически исключает вероятность получения ложноотрицательных результатов.

Полученные результаты проведенного исследования свидетельствуют о важной роли разработанного алгоритма обследования и лечения женщин при обнаружении бактериального вагиноза и ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций.

1. Комплексное клинико-лабораторное обследование и ведение женщин репродуктивного возраста с бактериальным вагинозом должно осуществляться с учетом выявления многоочаговости локализаций патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций.

2. Целесообразно проводить лабораторную детекцию состояния микрофлоры генитального тракта, а также возбудителей, ассоциированных с бактериальным вагинозом с помощью ПЦР анализа.

3. Терапия бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций, должна заключаться в комплексном применении этиотропных препаратов: антианаэробного, антибактериального, системного антимикотика, местном лечении в сочетании с физиотерапией, симптоматическим лечением по показаниям, а также адекватным лечением всех выявленных очагов инфекционного процесса.

1. 
   В результате проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования 146 небеременных женщин репродуктивного возраста было установлено нормальное состояние микрофлоры влагалища у 50 (34,2%) и бактериальный вагиноз у 96 (65,8%), протекающий в ассоциации с другими патогенными и/или условно-патогенными возбудителями в 66 (68,8%) случаев: в том числе с С. trachomatis в 32 (33,3%), U. urealyticum в 39 (40,6%), M.hominis в 26 (27,1%), Candida albicans в 12 (12,5%) (титр10⁴ КОЕ/мл); причем у 21 (21,9%) пациентки отмечена ассоциация бактериального вагиноза с одним инфекционным агентом, у 23 (23,9%) – двумя, у 10 (10,4%) – тремя; у 27 (28,1%) пациенток выявлена многоочаговость хламидийного процесса. При этом у 39 (40,6%) имел место хронический сальпингоофорит, у 42 (43,8%) - спаечный процесс в малом тазу, у 8 (8,3%) - хронический эндометрит, у 15 (15,6%) - хламидийный проктит, а у 21 (21,9%) - хламидийный фарингит.
   
2. 
   Сравнительный анализ оценки состояния микрофлоры генитального тракта женщин с помощью метода ПЦР (новых разработанных в НПФ «Гентех» мультипраймерных тест-систем) и культурального метода продемонстрировал: при использовании тест-системы «ЛактАм» для полуколичественной оценки соотношения содержания Gardnerella vaginalis и Lactobacillus spp. их практически полную идентичность, а тест-систем «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм» для полуколичественной оценки наличия Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiyticum (в титре 10⁴ копий/мл) - выявляемость методом ПЦР была достоверно выше, чем культуральным методом (р0,05). При этом нижней границей нормы для лактобактерий, по полученным нами результатам, является 10⁸ КОЕ/мл. Во всех 96 образцах трех групп больных бактериальным вагинозом выявлено от одного до трех видов анаэробных бактерий (в титре 10⁴ копий/мл), а в 45 (46,9%)- обнаруживались все три вида бактерий. Высокая диагностическая эффективность, чувствительность, специфичность мультипраймерных тест-систем «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм», позволяет использовать их в скрининговых исследованиях состояния микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста.
   
3. 
   На основании клинико-лабораторных данных разработан и внедрен в практику новый патогенетически обоснованный алгоритм обследования больных бактериальным вагинозом (включающий помимо проведения этиологического обследования на другие возбудители урогенитальных ИППП, тщательное топическое обследование), а также комплексный двухэтапный метод лечения с учетом выявленных экстрагенитальных очагов хламидийной инфекции: включающий на I этапе этиотропное антибактериальное лечение (азитромицин внутрь по схеме пульс-терапии 1,0 г на 1-й, 7-й, 14-й день – на курс 3,0 г), прием антианаэробного препарата (орнидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки 5 дней), при наличии кандидозного вульвовагинита прием системного антимикотика (флуконазол внутрь 150 мг однократно), применение местнодействующего антисептика (спринцевания влагалища раствором 0,01% мирамистина 2 раза в сутки 10 дней), в сочетании с физиотерапией (вагинальные/ректальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне 12 процедур) и симптоматическим лечением по показаниям. С целью лечения хламидийного фарингита - полоскания полости рта и горла 0,01% раствором мирамистина 2 раза в сутки 14 дней и экстрактом, приготовленным на основе Балдонской целебной грязи (12 процедур), на II этапе лечения - применение местнодействующего пробиотика (ацилакт) с целью восстановления микробиоценоза влагалища. Высокая частота клинического и микробиологического излечения (95,8%, 94,8 % соответственно) свидетельствует о высокой эффективности разработанного метода лечения указанных больных.