Жергілікті анестезияның инъекциялы емес түрлері

Кілегей қабықты сілекейден құрғатып, мақталы тампонды анестетикке батырып немесе ұнтағын сеуіп анестезия жасалатын жерге 2-3 минутке қояды.

Химиялық түріне көз ауруларында қолданылатын тамшыларды айтуға болады.

Физикалық түріне өте төмен температурамен мұздату (хлорэтил) жатады. Себілген дәрң тез буланып тін салқындап барып мұздайды, нәтижеде сыртқы нерв талшықтарының өткізгіштігі тоқталынады.

Хлоэтил (қайнау температурасы 12-13°) ампуладан 30-35 см қашықтықтан анестезия жасалатын жерге шапшып ағады. Бұл тәсіл қазір стоматологияда қолданылмайды.

Физика-химиялық түрі – бұл электрофарех арқылы анестетикті тінге енгізу. Үшкіл нервтің невралгиясын емдеуге, тістің қатты тіндерін анестезия жасауға қолданылады.

Соңғы кездегі стоматологияда анестезияның жаңа түрлері рефлекстерапия, инешаншу, электроакупунктура – аналгезия өріс алды.

Жергілікті анестезияның инъекциялы түрі. Анестетиктің тінге ине немесе жоғары қысым арқылы енгізілуі инъекция түріне жатады. 1853 жылы Вудтың іші қуыс ине арқылы операция жасалатын жерге әртүрлі дәрілерді енгізуі инъекциялы анестезияға жол ашты. Шприц пен инеге мынандай талаптар қойылады: поршеньнің шприцке дәл келуі, иненің ұзындығы 4-5 см-дей болуы, тиісті тереңдікке енгізілген соң да иненің 1-1,5 см-дейі қалуы керек, иненің түбі таттанбаған, ұшы қайырылмаған, ұшы 45° бұрышпен өткір болуы шарт. Ең дұрысы бір-ақ рет қолданылатын шприц.

Аспаптарды стерилизациялау. Ыдысты шприц пен инені мұқият жуады, содан соң биолот (1 литр суға 5 г биолот) ерітіндісі немесе 3% сутегі тотығына 0,5% синтетикалық жуатын ерітіндісімен тазартады. Тағы да суға жуып 45 минут бойы тазартылған суда қайнатады. Шпицтерді шынысын дәкеге орап, поршенін бөлек алып салқын суға салып қайнатады. Инелерді мандрендерімен қайнатады. Шпирцтер мен инелерді арнайы стерилизаторларда дайындайды.

Анестезияның инъекциялы түрлерін дәл орындау үшін, жақ пен беттің анатомиясын, жақ сүйектердің құрылысымен кілегей қабықтың жылжымалы, жылжымайтын бөліктерін білу, тістердің инервациясы, жақ айналасындағы тіндер жайлы мәліметтерді жете білу қажет.

Анестезияны орындауда мынадай реттілік шараларды есте сақтаған абзал. Олар нысана анестетиктің жіберілетін жері, нысананы анықтайтын белгілер (нысана маңындағы анатомиялық құрылымдар), ине шаншитын нүкте (ине бағытының қиылысы), бағыт, шаншу тереңдігі, анестезия жасайтын нерв, анестезия аумағы.

Жақ пен жақ айналасының нервтенуі.

Тістер, жақ, ауыз бен беттің жұмсақ тіндері, көз, сезу нервтенуі түгелімен дерлік үшкіл нерв (5 жұп) арқылы жүреді. Үшкіл нерв - аралас нерв, оның жуан түбіршегі – сезу, жіңішке түбіршегі – қимыл нервтері. (1 сурет).

1-сурет. Үшкіл нерв құрылысы: 1-үшкіл түйіні; 2-көз нерві; 3- жоғарғы жақ нерві; 5-IV қарыншаның түбі, 6-тіл нерві, 7-шайнау бұлшықет нерві.

Көз тарамы жоғарғы көз саңылауы арқылы көз шарасына енеді. Оның алдында ол көз жасы (r. lacrimalis), маңдай (n. frontalis), мұрын-кірпік нервтеріне бөлінеді. Мұрын-кірпік нерві көз шарасында медиальды орналасқан, оның тармақтары қабақ, көз жасы қалтасы, сына тәрізді қуыстың артқы тор ұяларының, мұрынның алдыңғы, бүйір бөліктерінің кілегей қабықтарын, сонымен қатар көз алмасын, мұрынның шеміршегін, жанын, ұшының біразын нервтендіреді.

Маңдай нервісі көз шарасының жоғарғы қабырғасының ортасымен жүріп үшке бөлінеді: 1) көзүсті нервісі (n. supraorbitalis); 2) маңдай бұтағы (r. frontalis); 3) шығыршақүсті нервісі (n. supratrochlearis).

Көз үсті нервісі – ең негізгісі – ол көзүсті ойындысынан шығып маңдай терісіне ұласады. Маңдай бұтағы да алдыңғы нервтен медиальдау келіп маңдай терісін нервтендіреді. Шығыршық үсті нервісі көз шарасының ішкі бұрышынан шығып жоғарғы қабақ терісіне, кеңсірік пен маңдайдың өзіне қараған бөлігіне ұласады.

Көз жасы нервісі латеральды жүріп жас безін, жоғарғы қабақтың сырт жағын нервтендіреді.

Жалпы көз нервісі жақ пен ауыз қуысын қоректендіруге қатыспайды.

Сурет – 2. Үстіңгі жақ нервісі. Мезу нервісі альвеола өсінділерін жауып тұрған жұмсақ тін, үстіңгі жақ тістер, мұрын қуысы, үстіңгі жақ қуысы, танаулар үстіңгі ерін, астыңғы ерін, астыңғы қабақ пен көзасты тіндеріне тармақ береді. Үстіңгі жақ нервісі ми сауытынан дөңгелек тесік арқылы шығып, қанаттаңдай ойықта: а) бет нервісі бөлініп, ол әрі қарай бет-самай және бет нервісі болып тарайды да аталған аумақты қамтиды. Б) қанат-таңдай нервтері қанат таңдай түйініне келіп қосылады, в) одан кейін жоғарғы артқы альвеола тармақтары 3-4 талшық болып үстіңгі жақ төмпешігімен алға, төмен қарай жалғасып үстіңгі тістер өрімінің артқы бөлігін құрайды. Үстіңгі жақ нервісі көз шарасына көзасты саңылауымен еніп, көзасты нервісі деген атпен көзасты сайында жатады. Бұл арада одан жоғары орта альвеола тармақтары сүйек өзектерін бойлап алға, төмен қарай сабақтасып үстіңгі тістер өрімінің орта бөлігін құрайды.

2 – сурет. Жоғарғы жақ нерві

Көз асты нервісі енді көзасты өзегіне еніп, одан тараған тармақтар үстіңгі тістер өрімінің алдыңғы бөлігін құрайды, әрі қарай көзасты тесігінен шығып кіші қаз табанына жалғасқан нерв талшықтары жоғарғы ерін, төменгі қабақ, мұрын қанатының, кеңсірік пердесі терісінің өзіне тиісті бөлігін нервтендіреді.

Қорыта айтқанда, артқы, орта, алдыңғы нерв тармақтары бір-бірімен араласып, жоғарғы тіс өрімін құрайды. Аталған оң жақ пен сол жақ өрімдері өзара анастомоз түзеді, олардан үстіңгі тістерге, қызыл иекке, кілегей қабық пен жақ қуыс қабырғаларына нерв тармақтары тарайды. Артқы өрімнен тараған тармақтар үлкен азу тістерге, орта өрімнен – кіші азу тістерге, ал алдыңғы өрімнен күрек, сүйір тістерге барады.

Таңдайдың кілегей қабығын қанат-таңдай түйінінен тараған талшықтар нервтендіреді. Бұл түйін парасимпатикалық нерв жүйесіне жатады. Ол парасимпатикалық талшықтарды 13 жұпқа жатарын сілекей бөлетін ядросының перанглиондар тармағынан алады. Түйінге нерв талшықтары үлкен тасты нерв деген атпен келеді.

Симпатикалық постганглиондар талшықтары терең тасты нервтің құрамында жоғарғы мойын түйінінен келеді. Сезу талшықтары үстіңгі жақ нервісінен келеді. Түйін парасимпатикалық нейрондардан құралған.

Қысқасы, қанат-таңдай түйінінен тарайтын нерв талшықтары үш түрлі талшықтардан тұрады. Олар вегетативті парасимпатикалық, симпатикалық және сезімтал талшықтар. Түйіннен сезу нервтері мұрын, қатты және жұмсақ таңдайдың кілегей қабықтарына, көз жасы безіне тарайды.

Түйіннен мынадай нерв талшықтары тарайды:

1. Жоғарғы артқы латеральды және медиальды мұрын талшықтары мұрын қуысына еніп жоғарғы, ортаңғы мұрын кеуілжірін, мұрын пердесін нервтендіреді. Нерв тармағының ең ірісі мұрын пердесін бойлай төмендеп мұрын-таңдай нервісі деген атпен күрек тіс өзегіне кіреді. Сол жерде ол қарсы жақтың нервісімен анастомоз түзіп күрек тіс тесігінен шығады да қатты таңдайдың алдыңғы бөлігінің кілегей қабығын нервтендіреді.

2. Төменгі артқы мұрын тармақтары мұрынның төменгі кеуілдірінің кілегей қабығына тарайды.

3. Таңдай нервтері төмен қарай қанат-таңдай өзегімен бойлап, таңдай өзегінде үш тармаққа бөлініп ауыз қуысына шығады. Олардың ең үлкені – үлкен таңдай нервісі қатты таңдайға шығады. Онда ол таңдай сайына орналасып алға қарай тарайды да қатты таңдайдың кілегей қабығының 2/3 бөлігін жұмсақ таңдайдың кілегей қабығы мен бадамша без аумағына тарайды.

Төмен жақ нервісі қозғау мен сезу талшықтары бар аралас нерв.

Сезу талшықтары төменгі жақ пен оның буынын тістер, қызыл иек ерін, иек, самай, шықшыт пен алқым бездерін, ауыз түбінің кілегей қабығын түгелімен, ұрт, құлақ қалқаны мен тесігі қабырғасының біразын, тілдің алдыңғы 2/3 бөлігін нервтендіреді.

Нерв сабағы ми сауытынан сопақ тесік арқылы шығып екіге бөлінеді: оның алдыңғы бөлігі кішірек көбінесе қимыл, ал артқы үлкенірегі сезу бөлігі.

Қимыл бөлігі шайнау бұлшықеттеріне тарап: шайнау, самайдың терең, латеральды және медиальды, қанат тәрізді таңдай пердесін керу, дабыл жарғағын керу нервтеріне бөлінеді. Осы аталғандардан басқа ұрт нервісі де алдыңғы бөліктен тарайды.

Артқы сезу бөлігі құлақ түйінімен, бет нервісімен байланысады да, құақ-самай, төменгі альвеола және тіл нервтерін береді. Олардан басқа артқы бөліктен тағы бірнеше қимыл нервтері таралады.

Ұрт нервісі сопақ тесіктен төменірек алдыңғы тармақтан бөлініп төмен, алға және сыртқа қарай созылып латеральды қанат тәрізді ет бастарының арасынан өтеді де ұрт етінің сыртында жатады. Соңғы тармақтары ұрттың терісі мен кілегей қабығын, қызыл иекті 54/45 тістер мен 7/7 тістер ортасына дейінгі аралықты нервтендіреді. Төменгі альвеола нервісі төменгі жақ нервісінің ең үлкен тармағы. Ол аралас және тіл нервісімен бірге төмен қарай қанат тәрізді, латеральды және медиальды еттер арасынан өтіп төменгі жақ тесігі арқылы төменгі жақ өзегіне кіреді. Тесікке кірер алдында одан жақ-тіласты нервісі бөлініп жақ-тіласты еті мен қос құрсақты еттің алдыңғы құрсағын нервтендіреді. Одан басқа сезу тармақтары иек терісінен төменгі жаққа қарай тарайды. Төменгі альвеола нервісі өзек ішінде төменгі тістер өрімін құрайды. Өрімнен тіс ұшы саңылауына, тіс ұяларына, қызыл иекке тарайды. Иек тесігіне жетіп, иек нервісі болып аталып жақ сыртына шығады. Әрі қарай иек тармақтары иек терісіне, төменгі ерін тармақтары төменгі еріннің терісі мен қабығына және альвеола тармақтары қызыл иектің сырт жағына таралады. Төменгі жақ өзегіндегі нервтің жалғасы күрек тістер нервісі сүйір тіс пен күрек тістерді, кіші азу тістің бөлігін нервтендіреді, сонымен қатар қарсы беттің күрек тістер нервісімен анастомоз құрайды.

Тіл нервісі доғаша иіліп төменгі альвеола нервісінің алдына таман, медиальды орналасып қанат тәрізді бұлшықетпен төменгі жақ тармағының арасын бойлап алға, төмен қарай жалғасады. Өзіне дабыл шегін қосқан ол тілдің дәм сезуін қамтиды. Одан әрі нерв ауыз түбінің кілегей қабығы алдында орналасады да жақасты, тіласты, сілекей бездерінің, тіласты кілегей қабығын, қызыл иек пен жақтың тіл жағындағы кілегей қабығын, тілдің бұлшықетін, оның алдыңғы 2/3 бөлігінің кілегей қабығын нервтендіреді.

Құлақ-самай нервісі өз тармақтарымен беттің терісін шайнау еттерінің алдыңғы шетіне дейін, төменгі жақ буынын, шықшыт безін, құлақтың сыртқы тесігінің терісін, дабыл жарғағын, самай мен құлақ қалқанының алдыңғы жағының терісін нервтендіреді.
Инфильтрациялы анестезия

Инфильтрациялы анестезия тіс жұлғанда, альвеола өсіндісіндегі шағын операцияларды, кілегей қабықты тілгенде, шағын қатерсіз өскіндерді алғанда, жараны алғаш хирургиялық емдеп-өңдеу кезінде қолданады.

Альвеола өсіндісінің бөлігін анестезиялауды плексуал инфильтрациялы анестезия дейді. Мұнда тіс өрімі жансызданады. Бұл тәсілдің мәнісі – дәріні өтпелі қыртысқа енгізгенде, оның борпылдақ шелге сініріп жақ сүйектің майда тесіктері арқылы кемікке жетіп, ондағы тіс өрімдеріне әсер етуіне негізделген. Үстіңгі жақта жиі, төменгі жақта сирек қолданылады. Оның себебі жақ сүйектердің құрылысындағы айырмашылыққа байланысты.

Үстіңгі жақтың сыртқы тұтас қабаты жұқа әрі көптеген майда тесіктері бар. Тек орта сызық пен бет альвеола тұсы ғана қатты болып келеді. Төменгі жақта, керісінше, иек тұсынан басқа жерінің бәрінде де сыртқы тұтас қабат болады. Осы ерекшеліктерді ескерсек, үстіңгі жақтың барлық тістерін, астыңғы жақтың алдыңғы тістерін инфильтрациялық анестезия арқылы жұлуға болады.

Жас балалардың тұтас қабатының нәзік болуы, олардың төменгі тістерінің бәріне инфильтрациялық анестезияны қолдануға мүмкіндік береді.

Жалпы ереже. Ине қатпардың кілегей қабығына 40-45 градус бұрышпен (жылжымайтын кілегей қабықтың жылжымалы бөлігіне жалғасқан жері) жұлынатын тіс түбірінің ұшына таман енгізіледі. Дәріні жібере отырып инені альвеола қырымен жылжытып, жұлынатын тістен арғы тістің тұсына дейін апарады. Иненің қиығы сүйекке қарауы шарт. Нәтижеде қатарынан үш тістің тұсына дәрі енгізіледі. Анестезия – 7-10 минуттан кейін болады. (3 сурет).

3- сурет. Инфильтрациялық жансыздандыру.

Қатты таңдайдың кілегей қабығын анестезиялау үшін қызыл иектің шетінен 1 см-дей жерге, тіс түбірінің ұшына шамалы екінші рет иненің айналасындағы тін бозарғанша дәрі енгізу керек.

Инесіз инъекторды қолданғанда анестетик кілегей қабықтан өтіп барып сүйек қабығына сіңеді. Сүйектен өте алмаса да ерітінді оның майда тесіктері арқылы қан тамыры нервтер өрімдеріне жетеді.

Инені инъекция қажеттілігі инфильтрациялы анестезияның инемен шприцті қолданғандағыдай:

1. Үстіңгі жақтың тістері мен төменгі жақтың бір түбірлі тістерін жұлу; 2. Альвеола өсіндісі мен жақ сүйектеріндегі операциялар (цистотомия, цистэктомия, түбір ұшын кесу); 3. Периостотомия ; 4. Қатарсіз ісіктерді алу; 5. Жараны алғаш хирургиялық емдеу: 6. Альвеолитте ұяны кюретаждау.

Жұмсақ тінде, тіс пен альвеола өсіндісінде 5 /5 тістер аралығында ғана толық анестезияланады. Азу тістері үшін қосымша анестезия қажет. Ол үшін инъектормен анестезия жасалатын жерді жансыздандырып, мандибуляр анестезиясын жасайды, ұрт нервісі инесіз инъектормен жансызданады.

Жалпы ереже. Инъектор ұшын кілегей қабыққа тигізіп перендикуляр ұстайды. Шамамен тіс түбірінің тұсына 0,2 мл-дей, 1-2 мл/г инъекция ауыз кіреберісінен, одан соң 1-2 инъекция таңдай немесе тіл жағынан жасалады. Іс-қимылды бірден бастай беруге болады.

Инфильтрациялы анестезиядан өткізгіш анестезияның бірнеше артықшылықтары бар (С.Н. Вайсблат). Олар:

1. Инені бір шаншығанның өзінде –ақ аумақты анестезиялайды.

2. Жұмсалатын анестетик мөлшері аз.

3. Қабынған тіннен аулақ қадалған ине инфекция тарау мүмкіндігін болдырмайды.

4. Қабынған сүйек қабығынан инфильтрациялы анестезия жақсы нәтиже бермейді, оның үстіне тіннің қышқыл реакциясы новокаин әсерін төмендетеді. Өткізгіш анестезиясында бұл кемшіліктер жоқ.

5. Хирургиялық іс-қимыл үшін толық анестезияға мүмкіндік туады.

6. Бірнеше тісті қатарынан жұлуға болады.

7. Төменгі жақтың азу тістерін жұлуға ыңғайлы.

8. Анестезия ұзақ уақыт әсерін сақтайды.

9. Жақ сүйектеріне операция жасауға болады.

10. Тістің ұлпасы мен қатты тіндерін жақсы анестезиялайды.

11. Операция жасалатын тіннің топографиясы өзгермейді, себебі анестетик ол жерден аулақ жерге енгізіледі.

12. Жақ қарысып қалғанда өткізгіш анестезияны қолдану тиімді.

13. Егде жастағы адамдарға қолдануға болады

14. Ауыз рефлекстерінің төмендеуі хирургке операция жасауға қолайлы жағдай туғызады.

15. Сілекей бөлігі азаяды.

16. Қан тамырларының нервтері де анестезияланғандықтан, операция кезінде қан ағуы азаяды.

4 – сурет. Туберальды жансыздандыру.

Сол жақтан ине шаншығанда бас бармақ шықшыт-альвеола қырының алдында, ал сұқ саусақ шықшыт-альвеола бұрышы мен қырдың арт жағын ұстайды.

5-сурет. Көз асты жансыздандыру.

А) ауыз қуысы сыртынан; б) ауыз қуысы ішінен.
Ішкі тәсіл – көзасты тесігінің проекциясын анықтаған соң сол қолдың сұқ саусағымен жұмсақ тіндерді сүйекке баса ұстап, бас бармақпен жоғары ерінді жоғары, сыртқа қарай ысырады. Бұл кезде ауыз жабық болады. Инені орта және шеткі күрек тістер аралығынан өтпелі қатпарға шаншиды. Көзасты тесігіне бағытталған инені сүйекке тигенге дейін бойлатып, біраз анестетик жібереді. Енді инені әрі қарай жылжытқанда ауырмайтын болады. Ине сұқ саусақ тұсына жеткен кезде, оны жайлап жылжытып көзасты тесігін табады. Инені өзекке кіргізбей-ақ тесіктің алдында 0,5-0,75 мл-дей анестетик жібереді. Инені өзекке кіргізіп әрі қарай жылжытып жансыздандырғыш дәрі жіберу көзасты нервісінің жарақаттануына әкеліп соғады.

Орта, алдыңғы тіс өрімдерінің анестезиясы 5-7 минуттан кейін пайда болады.

Анестезия аумағы – жоғарғы алдыңғы альвеола нервтері мен көзасты нервісінің соңғы бұталарына дейін, күрек сүйір тістер, альвеолды өсінді мен кілегей қабықтың босаға тұсы, төменгі қабақ пен үстіңгі жақтың алдыңғы және бүйір тұсы, көзасты тіндері, мұрынның бір беткейі мен жоғарғы ерін. Анестетик тереңдеп сіңіп кеткен жағдайда орта альвеоляр өрімге де әсер етіп кіші шайнау тістері мен оны қоршаған тін де жансызданады.

Таңдай анестезиясы (6-сурет).

Тіс жоқта басқа белгілер есепке алынады. Тесік А сызығынан (қатты таңдайдың шетінен) 0,5 см-дей алға қарай, қызыл иек пен таңдайдың орта сызығының ортасында белгілейді.

Жалпы ереже. Инені ауызды мүмкіндігінше қаттырақ ашып тесік тұсынан 1 см-дей алға, ішке қарай шамалап шаншиды. Ине жоғары, артқа және сыртқа қарай бағытталады да сүйекке дейін енеді. 0,5 мл-дей анестетик жіберіледі. Анестезия 3-5 мин кейін білінеді.

Анестезия аумағы. Қатты таңдайдың артқы 2/3 бөлігінің кілегей қабығы сүйір, тістің тұсына дейін, аздап жұмсақ таңдай жансызданады.

Анестезия аумағы. Сүйір тістерді қосатын сызықтың алдыңғы жағындағы таңдайдың кілегей қабығы.

Инені өзекке 0,5-0,75 см-дей ендіріп дәрі жібергенде анестезия толығырақ болады, себеі, мұнда анестетик анестомозға да әсер етеді. Күрек тіс бүртігіне ине шаншудан бұрын 2-3% дикаин ерітіндісін жағамыз.

Сыртқы (мұрын іші) тәсіл. Мұрын төменгі қуысы мен мұрын пердесі түбіне инемен анестетики жіберіледі немесе 2-3% дикаинмен суланған тампон қойылады.

Төменгі жақтың өткізгіш анестезиялары. Мандибуляр (төменгі жақ) анестезиясы. (7 сурет).

7 – сурет. Мандибулярлық жансыздандыру

(А.Е. Верлоцкий бойынша саусақсыз).
Нысана – төменгі жақ тесігі. Ол төменгі жақ бұтасының ішкі жағында орналасып, алдыңғы ішкі жағынан кішкене томпақ – төменгі жақтың тілшесімен қалқаланған. Орташа алғанда тесік жақ бұтағының алдыңғы шетінен 15 мм, артқы шетінен 13 мм, төменгі жақ ойығынан 22 мм, төменгі жақтың астыңғы қырынан 27 мм қашықтықта орналасқан. Томпақ иненің тесікке жетуіне мүмкіндік бермейді. Сондықтан дәрі тесіктен жоғары жіберіледі. Нервтің тесікке жетпей сүйек науасында жатуы анестетикті тесіктен 0,75-1 см-дей биігірек жерге енгізудің сәті болатынын дәлелдейді. Бұл жерде орналасқан борпылдақ тін ерітіндіні өзіне жақсы сіңіреді. Ақыл тістің артқы жағында төменгі азу тіс артында үлкен және кіші ұшбұрыштары жатады. Кіші ұшбұрыш самай қырының екіге бөлініп альвеола өсіндісінің ішкі және сыртқы жағына қарай жағаласуынан пайда болады. Самай қыры мен төменгі жақ бұтасының алдыңғы шетінің арасын ретромоляр шұңқыры немесе азуарты үшбұрышы деп атайды. Төменгі жақ бұрышының ішкі жағына қанат тәрізді ішкі бұлшықеттің сіңірі келіп бекиді. Аталған ет пен төменгі жақ тармағының ішкі жағының арасы қанат-төменгі жақ кеңістігі болып табылады. Кеңістік жоғары жағынан қанат тәрізді сыртқы бұлшықетпен қоршалған. Төменгі жақ тесігін табу үшін бұл кеңістікті жақсы білу керек. Нысананы дәл анықтауда қанат-жақ қатпарының маңңызы зор. Қатпар берік фасцияны қатпаған кілегей қабықтан құралып қанат тәрізді өскіннің ілмегі мен самай жотасының артқы шетін ала керіліп тұрады.

Төменгі жақ анестезиясын ішкі және сыртқы тәсілдермен жасауға болады.