Та іспиту з оториноларингології І. Загальні питання

Збудниками отомікозу можуть бути плісеневі гриби та дріжджеподібні гриби роду Candida.

У розвитку захворювання важливе значення має сенсибілізація організму до тих чи інших збудників тривала амтибіотикотерапія. У хворих може виникати дерматит на інших ділянках шкіри.

Клініка. Хворі скаржаться на свербіння у вусі, печіння, появу болю у вусі, але менш інтенсивного, ніж за наявності фурункула. Під час отоскопії спочатку видно гіперемійовану шкіру з ледь помітним набряком. Згодом відбувається посилене злущення епітелію, з’являються серозні виділення, котрі в подальшому стають гнійними. Гнійні виділення змішуються з епітелієм, що розкладається, утворюючи кашоподібну масу з неприємним запахом, яка заповнює зовнішній слуховий хід. Можливе погіршення слуху

Запальний процес охоплює всі шари шкіри. Пізніше утворюються виразки, вкриті грануляціями. Пошкодження поширюються на всі відділи зовнішнього слухового ходу і навіть на барабанну перетинку.

У хворих на отомікоз запальний процес менш виражений. На шкірі зовнішнього слухового ходу видно міцелії гриба, колір яких залежить від виду останнього. Це захворювання може бути тривалим.

Лікування. Необхідно заборонити хворому розчухувати шкіру зовнішньою слухового ходу ватними тампонами, тому що це погіршує перебіг захворювання. Чистити вухо треба шляхом промивання 2% розчином борної кислоти або фурациліну (1:5000) з наступним висушуванням сухим ватним тампоном. Після чистки зовнішнього слухового холу на шкіру наносять 5% стрептоцидову мазь, синтоміцинову емульсію тощо. Добрий ефект дає використання мазей, у склад яких входять кортикостероїди та антибіотики: оксикорт, фторокорт тошо.

Для лікування отомікозу використовують відповідні препарат: клотримазол (конестен), нітрофунгін, мікосептин, ністатин, камінову мазь тощо. Усім хворим на зовнішній дифузний отит як бактеріальної, так і грибкової природи необхідно призначати неспецифічну гіпосенсибілізуювальну терапію: препарати кальцію та антигістамінні засоби.

Призначають також фізіотерапевтичні процедури: УВЧ, «Луч-2», короткі ультрафіолетові промені ендурально. Добрий ефект дає ендауральне опромінення низькоенергетичним гелієво-неоновим лазером.

32. 
    Сірчана пробка.
    

Якщо сірка виділяється в надлишку, а консистенція її густіша, ніж у нормі, або порушується її виділення із зовнішнього слухового ходу, то утворюється сірчана пробка. Цьому сприяє порушення обміну речовин, вузький та звивистий зовнішній слуховий хід, наявність у ньому екземи, потрапляння пилу тощо. Вода може сприяти потраплянню сірки і кістковий відділ зовнішнього слухового ходу. Під час чищення вуха сірку можна заштовхнути в глибину зовнішнього слухового ходу.

Інколи спостерігаються приєднання до вушної сірки злущеного епідермісу, внаслідок чого утворюється епідермальна пробка.

Клініка. У більшості хворих скупчення сірки в зовнішньому слуховому ході не спричиняє неприємного відчуття, слух не порушується. Якщо у вухо потрапляє вода, пробка набрякає, герметично закриває зовнішній слуховий хід. Це призводить до глухоти за типом порушення звукопровідної функції, шуму у вусі, аутофонії. Дуже рідко можуть бути запаморочення, головний біль, нудота, порушення серцевої діяльності. Це пов’язано з подразненням шкіри задньоверхнього відділу кісткової частини зовнішнього слухового ходу, який іннервується блукаючим нервом. Під час отоскопії видно, що зовнішній слуховий хід закритий брунатно-бурою або майже чорною масою м'якої чи щільної консистенції. Епідермальні пробки мають сірий колір.

Лікування. Видалити пробку може лікар або середній медпрацівник шляхом промивання. У шприц Жане набирають 150-200мл теплої воли. Під вухом хворий тримає лоток. Лікар лівою рукою відтягує вушну раковину хворого назад і догори, завдяки чому вирівнює зовнішній слуховий хід, а правою рукою уводить наконечник шприца в зовнішній слуховий хід під кутом 30^о до його задньої або верхньої стінки. Струмінь води проходить між стінкою та пробкою і виштовхує останню назовні Після промивання зовнішній слуховий хід висушують ватою, намотаною на вушний зонд.

Якщо пробка суха, то перед промиванням її розм'якшують 3% розчином перекису водню, 3% розчином нагрію гідрокарбонату з гліцерином протягом 1-3 днів. Варто попередити хворого, що після вливання крапель вухо може тимчасово закласти і слух погіршиться. Перед промиванням вуха необхідно з'ясувати, чи не було у хворою раніше гноєтеч із вуха, тобто чи немає в нього сухої перфорації барабанної перетинки. Якщо наявність гноєтечі в минулому підтвердиться, то оториноларинголог видаляє сірчану пробку сухим методом, використовуючи гачок.

33. 
    Сторонні тіла вуха.
    

Задньоверхня стінка кісткового відділу зовнішнього слухового ходу іннервується блукаючим нервом. У разі подразнення цієї стінки стороннім тілом у деяких хворих виникають кашель, запаморочення, нудота, порушення діяльності серцево-судинної системи.

У разі потрапляння у вухо гострого стороннього тіла хворі скаржаться на біль, кровотечу з вуха, згодом можуть з'явитися виділення з вуха. Особливо гострий, часто нестерпний біль у вусі спостерігається внаслідок потрапляння в зовнішній слуховий хід комах.

Під час отоскопії добре видно стороннє тіло, можна визначити його розміри, форму, чи є повна облітерація зовнішнього слухового ходу чи ні, що важливо для вирішення питання про вибір методу видалення стороннього тіла.

Якщо є ускладнення внаслідок наявності стороннього тіла у вусі (припухлість, подряпини стінок слухового ходу, розрив барабанної перетинки, гноєтеча, сильний біль, підвищена температура тіла), необхідно провести оперативне втручання. При цьому роблять розріз м'яких тканин до кістки позаду вушної раковини, відсепаровують шкіру від задньої стінки слухового ходу, шкіру розсікають і витягують стороннє тіло. Інколи треба розширювати кістковий відділ слухового ходу.

Живі сторонні тіла насамперед необхідно знерухомити шляхом вливання у вухо чистого спирту або підігрітої рослинної олії. Після цього їх видаляють шляхом промивання.

34. 
    Гостре гнійне запалення середнього вуха. Етіологія, патогенез, клініка.
    

Шляхи проникнення збудника в слизову оболонку барабанної порожнини такі. Найчастіше спостерігається тубарний шлях. У хворих на гострий риніт, гострі респіраторні захворювання запальний процес переходить на слизову оболонку слухової труби, порушуючи таким чином її захисну функцію, і мікроорганізми можуть потрапляти в барабанну порожнину. На 2-му місці є гематогенний шлях. Він найчастіше спостерігається за наявності гострих інфекцій, коли збудник циркулює в крові. У разі травм барабанної перетинки інфекція може потрапити в порожнину середнього вуха із зовнішнього слухового ходу. Це найчастіше буває внаслідок вибухів снарядів, бомб, мін, за наявності перелому основи черепа, в разі невмілого видалення сторонніх тіл.

Для розвитку гострого запального процесу слизової оболонки порожнин середнього вуха, крім інфекції, необхідні певні умови. До них належать сенсибілізація організму до мікробів. Так, гострий отит у хворих на скарлатину виникає на 3-му тижні захворювання, на висоті сенсибілізації організму до β-гемолітичного стрептокока. Розвитку захворювання сприяє зниження неспецифічної реактивності організму, місцевого та системного імунітету, що виникає внаслідок перенесених гострих інфекцій, інтоксикацій, загального та місцевого охолодження, наявності вогнищ хронічної інфекції та ендокринних захворювань.

Патогенез. Різке стовщення слизової оболонки барабанної порожнини, скупчення в ній гнійного ексудату призводять до підвищення тиску, при цьому здавлюються нервові закінчення та рецептори. Цим пояснюється різкий біль у вусі в разі гострого гнійного середнього отиту. Відбувається всмоктування в кров токсинів, мікробів, продуктів запальної реакції, що сприяє виникненню лихоманки та ознак інтоксикації. Скупчення ексудату в барабанній порожнині супроводжується порушенням слуху за типом ураження звукопровідного апарату. Тиск ексудату на барабанну перетинку спричиняє її прорив та оторею. Це сприяє стиханню оталгії. Подальший перебіг патологічного процесу залежить від вираженості репаративних процесів.

Клініка. У перебігу гострого середнього отиту можна виділити 3 стадії: І — виникнення та розвиток гострого запального процесу в середньому вусі, або доперфоративна стадія; II — стадія перфорації; III — стадія репарації або видужання.

У І стадії хворі скаржаться на закладання вуха, шум у ньому, погіршення слуху, різкий біль у вусі. Біль у вусі найчастіше пульсуючий, стріляючий, віддає в скроню, зуби та всю відповідну половину голови. Він у багатьох хворих дуже виражений і посилюється вночі, позбавляючи хворого сну. У більшості хворих порушується загальний стан. З'являється гарячка, температура тіла підвищується до 38°С і більше, особливо висока температура характерна для дітей. Хворих турбує головний біль, загальна слабкість, зниження апетиту та інші ознаки інтоксикації.

Під час отоскопії в перші години захворювання відзначаються ін'єкція судин за ходом ручки молоточка та радіально по барабанній перетинці. Досить швидко настає розлита гіперемія та інфільтрація барабанної перетинки. Вона стає яскраво-червоного або вишневого кольору, випинає в зовнішній слуховий хід. При цьому зникають розпізнавальні ознаки барабанної перетинки: спочатку світловий конус, потім проекція ручки молоточка та його короткого відростка.

Якщо станеться самовільний розрив барабанної перетинки або лікар зробить її розріз, то процес переходить у ІІ стадію. У цій стадії у зв'язку з витіканням гною з барабанної порожнини та зниженням тиску в ній загальний стан хворого поліпшується. Знижується температура тіла, зменшуються вираженість симптомів інтоксикації та біль у вусі. Слух не поліпшується. Спочатку виділення з вуха носять слизо-гнійний характер з домішками крові, через декілька годин домішок крові вже немає.

У цій стадії в зовнішньому слуховому ході накопичуються слизо-гнійні виділення без запаху. Після видалення гною із зовнішнього слухового ходу стає можливим оглянути барабанну перетинку, котра виглядає гіперемійованою, набряклою, інфільтрованою. Часто перфорації в цій стадії не видно, бо вона має форму щілинки або крапки. Виявляється так званий пульсуючий рефлекс: крапля гною білого кольору, яка пульсує синхронно пульсу. Через декілька днів гноєтеча з вуха припиняється і процес переходить у наступну стадію.

У III стадії стан хворого задовільний: температура тіла нормальна, ознак інтоксикації немає, біль у вусі не турбує хворого, слух поліпшується. У цій стадії гіперемія, набряк та інфільтрація барабанної перетинки різко зменшуються. Спонтанну перфорацію найчастіше видно в передньонижньому квадранті, а місце парацентезу – відповідно в задніх квадрантах. Добре видно короткий відросток молоточка, потім стає можливим розрізнити його ручку і тільки після ліквідації запалення та повернення барабанної перетинки в звичайну площину з'являється світловий конус. У більшості хворих після гострого гнійного середнього отиту повністю відновлюється слух. За умови раціонального лікування та гарної реактивності організму запальний процес у середньому вусі може перейти з І стадії в III без стадії перфорації.

35. 
    Особливості перебігу гострого середнього отиту у ранньому дитячому віці.
    

У немовлят барабанна перетинка значно товща, ніж у дорослих, тому в них немає яскравої гіперемії та вираженого випинання барабанної перетинки. Цим пояснюється те, що в дітей утруднюється самовільний прорив гною та перехід захворювання з І стадії в II. Утруднюють діагностику анатомічні особливості вуха дитини: в неї зовнішній слуховий хід набагато вужчий, ніж у дорослих, а барабанна перетинка розміщена ближче до горизонтальної площини.

36. 
    Особливості перебігу середнього отиту при інфекційних хворобах (грип, кір, скарлатина, туберкульоз).
    

У хворих на скарлатину та кір перебіг гострого гнійного середнього отиту може бути звичайним. Але на тлі цих захворювань може виникати некротичний отит унаслідок ураження кінцевих артерій, через які кров надходить до скроневої кістки. За такої форми отиту перфорація барабанної перетинки може бути великою, до повного її руйнування, значна гноєтеча з дуже неприємним запахом, оскільки в процес втягується кістка. Біль у вусі незначний або зовсім відсутній. Як правило, такий отит переходить у хронічну форму.

Туберкульозний отит виникає як ускладнення туберкульозу легенів, кісток або лімфатичних залоз у разі гематогенного шляху поширення інфекції. Захворювання характеризується безсимптомним початком, відсутністю болю та температурної реакції. Його перебіг тривалий та млявий. Виділення з вуха мізерні, без запаху. Під час отоскопії на барабанній перетинці виявляють декілька перфорацій, що виникли унаслідок розпаду туберкульозних горбочків.

37. 
    Лікування гострого гнійного середнього отиту. Парацентез.
    

У зв'язку з різким болем у вусі хворим призначають анальгетики або болетамувальні суміші. Доцільно закапувати судинозвужувальні краплі в ніс з метою поліпшення дренажної функції слухової труби.

Місцево призначають болетамувальні краплі. Наприклад, закапують 8-10 крапель теплого 5% розчину карболової кислоти в гліцерині.

Якщо таких крапель немає, в зовнішній слуховий хід можна закласти турунду, змочену в 70% спирті. Добрий ефект може дати закапування у вухо емульсії гідрокортизону.

У І стадію захворювання призначають тепло на соскоподібний відросток, зігріваючий спиртовий компрес.

У більшості хворих таке лікування поліпшує їх стан, зменшує вираженість запального процесу у вусі. Але в деяких хворих поліпшення не спостерігається і їм показана тимпанопункція — прокол барабанної перетинки або парацентез — розріз барабанної перетинки.

Дітям молодшого віку частіше проводять парацентез, а дорослим та дітям старшого віку — тимпанопункцію. Але в разі неефективності тимпанопункції також виконують парацентез.

Показаннями до тимпанопункції або парацентезу є такі ускладнення гострого отиту: парез лицевого нерва, поява симптомів подразнення лабіринту, початкові симптоми гострого мастоїдиту, симптоми менінгізму або парентеральної диспепсії в немовлят, мала ефективність консервативного лікування за наявності випинання барабанної перетинки.

Парацентез барабанної перетинки проводять парацентезною голкою в її задніх відділах після анестезії та обробки шкіри зовнішньою слухового ходу 70% спиртом. Анестезію барабанної перетинки проводять шляхом закапування у вухо 3% розчину дикаїну. Добрий ефект дає меатотимпанальна анестезія 1-2% розчином новокаїну.

Після парацентезу в зовнішній слуховий хід витікає гній з кров'ю. Доцільно в перші години у вухо вводити сухі турунди або турунди, змочені гіпертонічним розчином натрію хлориду.

У II стадії захворювання хворий продовжує отримувати антибіотики або сульфаніламіди. У вухо доцільно уводити турунди або закапувати розчини антибіотиків неототоксичного ряду з емульсією гідрокортизону. З цією метою використовують також спиртові розчини лікарських речовин: 3% борний спирт, 5% розчин сульфацилу натрію, 5% розчин синтоміцину, 0,1% розчин фурациліну тощо.

У III стадії, коли гноєтеча з вуха припинилась, призначають фізіотерапевтичні процедури: УВЧ, «Луч-2», діадинамічні струми, дарсонвалізацію, солюкс, тубус-кварц. Якщо перфорація барабанної перетинки заростає повільно, то її краї змащують розчином трихлороцтової кислоти або 20-30% розчином нітрату срібла за допомогою вушного зонда і вати.

У IV стадії для відновлення слуху розпочинають продування вух за Політцером, катетеризацію слухової труби, пневмомасаж барабанної перетинки. Ця маніпуляція сприяє поліпшенню прохідності слухової труби, рухливості барабанної перетинки та ланцюга слухових кісточок.

38. 
    Мастоїдит.
    

У І стадії гострого середнього отиту запальний процес ушкоджує не тільки слизову оболонку барабанної порожнини, але й мукоперіост комірок соскоподібного відростка. Але це ще не мастоїдит. Мастоїдит — це таке запалення сосковидного відростка, за якого запалення мукоперіосту супроводжується ушкодженням кісткових перемичок між комірками, що веде до їх зруйнування. Цей процес більш виражений у великих термінальних комірках, умови відтоку гною з яких малосприятливі. Особливо це виражене тоді, коли вузькі вивідні отвори комірок заповнені фануляціями або поліпозно стовщеним мукоперіостом.

Мастоїдит розвивається у хворих із пневматичними відростками, рідко він буває за умови диплоетичної будови їх, а за наявності склерозованого відростка запальний процес обмежується слизовою оболонкою барабанної порожнини. Найчастіше мастоїдит розвивається наприкінці 2-го та на початку 3-го тижня гострого гнійного середнього отиту.

Клініка. У хворих на гострий гнійний середній отит з нормальною температурою тіла, добрим самопочуттям, відсутністю гноєтечі з вуха, раптом знову підвищується температура тіла до 38-39°С, з'являється біль у вусі, відновлюється значна гноєтеча з хворого вуха. Нерідко хворі відзначають, що пульсівний біль локалізується не в глибині слухового ходу, а в ділянці соскоподібного відростка. Виділення з вуха набувають вершкоподібного характеру.

Під час об'єктивного обстеження відзначається біль від натискання на соскоподібний відросток, особливо в проекції печери. Складка м'яких тканин у ділянці соскоподібного відростка на боці мастоїдиту товща, ніж на протилежному боці. Згодом з'являється набряк м'яких тканин, що вкривають соскоподібний відросток, вони стають набряклими та пастозними. Якщо набряк значний, згладжується перехідна складка, з'являється відстовбурчення вушної раковини.

Під час отоскопії зовнішній слуховий хід заповнений гноєм, після його видалення визначається характерний для мастоїдиту симптом – нависання задньоверхньої стінки слухового ходу, що не дає змоги роздивитись задньоверхній відділ барабанної перетинки. Остання яскраво-червоного кольору, наявний пульсуючий рефлекс, через 1-2хв після очищення слуховий хід знову заповнюється гноєм.

У хворих на мастоїдит спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшена ШОЕ.

Якщо є підозра на мастоїдит, необхідно провести рентгенографію соскоподібних відростків та порожнин вуха. На початку захворювання виявляється незначна завуальованість комірок соскоподібного відростка з ушкодженого боку, але комірчаста структура відростка ще зберігається. У разі руйнування кісткових стінок між клітинами інтенсивність завуальованості зростає, згладжуються межі між окремими клітинами. Після деструкції кісткової речовини та заповнення кісткових ділянок гноєм з'являються вогнища розрідження.

Абсолютною ознакою мастоїдиту є розвиток субперіостального абсцесу, коли процес руйнує зовнішній кортикальний шар відростка і гній проривається під окістя. При цьому на соскоподібному відростку з'являється флюктуюча припухлість.

Безумовним показанням до операції антромастоїдотомії є наявність субперіостального абсцесу або симптомів внутрішньочерепних ускладнень. За відсутності цих ускладнень призначають протизапальну терапію. Якщо загальний стан хворого поліпшується, зникають об'єктивні симптоми захворювання, рентгенологічно не визначається прогресування деструктивних змін у кістці відростка, то слід обмежитися консервативною терапією. Якщо на повторній рентгенограмі помітна подальша деструкція кісткової тканини, слід провести антромастоїдотомію або антромастоїдектомію.

39. 
    Антромастоїдотомія.
    

Після видалення каріозно пошкодженої кістки та грануляцій з трепанаційної порожнини її стінки згладжують, до неї засипають йодоформ, антибіотики або сульфаніламіди. Потім порожнину рихло заповнюють тампонами, просоченими розчином антибіотика або антисептичною маззю. Накладають стерильні пов'язки, котрі фіксують бинтом.

Першу перев'язку проводять наступного дня. Через 2-3 тиж рана за вухом загоюється вторинним натягом. Якщо порожнина дуже велика, то через 7-8 днів після антромастоїдотомії варто провести мастоїдопластику: виповнити порожнину завушним м'язово-фасціальним клаптем на ніжці, а шкіру над ним зашити.

40. 
    
    жүктеу/скачать 0.9 Mb.
    
    Достарыңызбен бөлісу: