Сопротивление использованию кушетки

Различия в технике — вопрос ориентации терапевта и его субъек­тивного мнения о случае, который он ведет. Однако, если пациент не следует процедуре, которая, как считает аналитик, будет благопри­ятна для терапевтического процесса, встает вопрос сопротивления. Сопротивления мешают действовать и говорить таким образом, что­бы пациент и аналитик могли прийти к полному пониманию эмоци­ональной жизни пациента, и он смог бы стать полностью здоровой личностью. Есть некоторые общие правила, приложимые к анализу сопротивлений. Сопротивление нельзя ниспровергнуть, нельзя уб­рать с дороги приказом; его нужно исследовать и разрешать. Это

означает, что каждое сопротивление нужно изучать, чтобы открыть его источник, его историческое развитие, его значение в жизни паци­ента. Когда сопротивление исследовано, и чувства, вкладываемые в него, излиты, сопротивление тем самым разрешено. Такое одновре­менное анализировать и разрешение сопротивлений — средство, на котором основано лечение, а также метод, которым пациента можно в конце концов вылечить от его эмоциональных конфликтов.

Хант, Корман и Ормонт (Hunt, Corman & Ormont:. 1954; 99) заме­чают об этом процессе анализа сопротивлений следующее:

«Достаточно любопытно, что, когда пациент просто лежит на ку­шетке и пытается высказывать свои мысли, он обнаруживает, что не может говорить легко и свободно. Он должен постоянно бороться с импульсом отбросить некоторые идеи или не говорить о них, или высказываться в более приятной и приемлемой форме, так что пси­хоаналитику приходится работать над тем, чтобы пациент преодо­левал запреты, которые мешают свободным ассоциациям или иска­жают их; а ни один анализируемый не ассоциирует вполне свободно, пока не приблизится к окончанию лечения»,

С определенными пациентами, относящимися к нарциссическому типу, неотзывчивыми на классическую интерпретацию (Greenson, 1967), исследование сопротивлений — не всегда полезная процедура. С такими личностями исследование их поведения может вызвать регресс, наряду с нежелательной утратой Эго-функционирования (Kohut, 1971). Для них может быть более эффективной иная работа с сопротивлением (Spotnitz, 1969).

Иллюстрация одного из типов разрешения сопротивлений, от­стаиваемого Спотницем, была предоставлена мне коллегой (Mellinger, 1976). Он пишет;

«Мне вспоминается пример использования чувств, вызванных во мне молодой женщиной 18 лет, для разрешения ее сопротивления кушетке. Она настаивала, что хочет нравиться мне, но не нравится. Она утверждала, что если бы нравилась, то я был бы рад видеть ее перед собой и разговаривал бы с ней.

После долгого исследования ее сопротивления кушетке я почув­ствовал, что готов к ее следующему требованию, чтобы я продемон­стрировал, что она мне нравится. Когда она стала жаловаться, я ска-

зал ей: "Я не думаю, что Вам хочется нравиться мне, и думаю, что Вам хочется, чтобы я вышвырнул Вас вон". ''Почему?!" — вскричала она. "Потому что когда пациентка хочет мне понравиться, она следу­ет правилам и ложится на кушетку, а Вы не хотите этого делать". Она почти побежала к кушетке, говоря: "О, если бы я это знала, я бы поладила с кушеткой!". И продолжила: "Это верно. Я думаю, что на самом деле хочу, чтобы люди меня ненавидели". Затем она привела пример, как она дразнит своих товарищей по работе, чтобы они ее возненавидели. Сейчас, несколько месяцев спустя, она продолжает лежать на кушетке, не сопротивляясь, кроме как вербально».

В то время как при традиционном процессе свободные ассоциа­ции — задача пациента, психической позицией аналитика, согласно Фрейду (Freud, 1913), должно быть «свободно парящее внимание». Изучение того, как можно последовать этому совету, может приве­сти нас к некоторым полезным наблюдениям относительно исполь­зования им в терапии лежачей позиции.

Под «свободным парением» Фрейд понимал, что сознание анали­тика должно быть открыто не только вербальным выражениям па­циента, но и всем тем тонким мыслям, чувствам и фантазиям, кото­рые могут прийти к нему, вызванные аналитической ситуацией. Равным образом аналитик должен быть достаточно открыт тем чув­ствам и фантазиям, которые наводят его отношения с пациентом, и тем чувствам, которые в это вторгаются. Надо надеяться, свободно парящее внимание позволяет открытому, чуткому терапевту осоз­нать чувства и мысли, наведенные пациентом, в отличие от тех, ко­торые от пациента не зависят и являются выражением исключи­тельно собственных потребностей аналитика. Это формирует осно­ву явлений контрпереноса и контрсопротивления. Райк (Reik, 1984) дал нам много иллюстраций к этому. Позиция свободного парения, рекомендованная Фрейдом, также позволяет аналитику найти дос­туп к своей собственной фантазийной жизни. Об этом Гринсон (Greenson, 1967; 401) писал:

«Сеттинг аналитической ситуации способствует формированию фантазий у пациента, но точно так же и у аналитика. То, что он сидит невидимый позади кушетки и все время молчит, навязанные ему физические ограничения и эмоциональная сдержанность — все это мобилизует воображение аналитика. Однако самое важное — это тот

факт, что невротические реакции переноса пациента заставляют ана­литика играть множество ролей. Он становится горячо любимым че­ловеком или ненавистным врагом, устрашающим отцом или соблаз­нительной матерью пациента. Задача аналитика позволить все эти проявления, и вмешиваться только тогда, когда это полезно пациен­ту. Более того, это его работа приукрасить и очистить тип характера, который пациент помещает в него, чтобы достичь лучшего понима­ния его значения для пациента».

Роазен (Roazen, 1975; 123) комментирует убеждение Фрейда, что кушетка расширяет горизонт терапевтического влияния:

«Фрейд никогда не менял своего убеждения, что нейтральность — подобающий аналитический подход. Благодаря использованию кушет­ки, считал Фрейд, перед пациентом не встает слишком много реаль­ности, с которой ему надо было бы управляться, и поэтому мало что мешает развитию его фантазий об аналитике: следовательно, пере­нос строится более эффективно. Удаленность аналитика от пациента не только облегчает аналитику рациональный инсайт, который зат­руднил бы более обыденный сеттинг, но также, как думал Фрейд, рас­ширяет ряд пациентов, доступных аналитическому влиянию. Фрейд писал (Freud, 1919; 162): "Все, что я мог иметь общего с ними — расу, образование, социальное положение, взгляды на жизнь вообще, все влияло на их индивидуальность"».

Бенедек (Benedek:, 1953) предполагает, что аналитик нуждается в прикрытии, чтобы работать со своими собственными эмоциями част­ным образом, а именно распознавать свой контрперенос и затем справ­ляться со своими чувствами.

Исследуя установку аналитика, Роазен (Roazen, 1975; 123-124) заявляет:

«Если аналитик боится, что пациенты найдут его слабые места и считает, что осмотр — это враждебный акт, тогда, конечно, в терапии лицом к лицу возникнет напряжение. Использование кушетки может помочь аналитику избежать эмоциональной интимности с пациента­ми. С определенным типом пациентов, которые (по разным причи­нам), боятся лечь, современный аналитик нарушит рекомендацию Фрейда и позволит пациенту сесть. Но ни одно из ограничений ку­шетки не должно затемнять главного: она по-прежнему является

самым легким способом позволить пациенту расслабиться и сво­бодно ассоциировать. Безличность аналитика может облегчить дос­туп к самому личному и частному самораскрытию пациента».

Хотя некоторые критики рассматривают отвращение Фрейда к тому, чтобы на него смотрели, как личную и невротическую идио­синкразию, многие современные аналитики соглашаются с Чессиком (Chessick, 1971; 308), чей опыт, видимо, говорит в пользу пред­почтения Фрейда:

«По-моему, нет сомнений, что если хотя бы некоторых пациентов принимаешь на кушетке, целый день проводя амбулаторный пси­хотерапевтический прием, то это очень меняет дело с позиции соб­ственного удобства и способности сосредоточиться. Неважно, на­сколько расслабляемся мы с нашими пациентами, они часто не по­зволяют нам забыть о нашем выражении лица, положении тела и причудах, и даже если это удобно нам самим, смешно спорить, что если на тебя целый день смотрят, то это не вызывает инстинктивную защитную реакцию, которая, конечно же, забирает энергию и ухуд­шает концентрацию. Является причиной этого большая расслаблен­ность терапевта или же магия кушетки, но психотерапия некоторых пациентов идет значительно лучше, когда их кладут на кушетку».

Принимая, что свободно парящий эмоциональный настрой ана­литика благоприятен для анализа, мы можем спросить, какое отно­шение физическая обстановка аналитической ситуации имеет к этой позиции? На этот вопрос есть несколько ответов. Например, можно утверждать, что хорошо обученный терапевт должен уметь одно­временно смотреть человеку в лицо, слушать его, наблюдать за ним, думать о том, что он спрашивает у него, разговаривать с ним, а так­же осознавать работу своей собственной психе. Но такое утвержде­ние можно оспорить. Сидячая позиция лицом к лицу изо дня в день очень трудна, особенно если нужно ее придерживаться по шесть-восемь часов в день. С ростом опыта и повышением способности фо­кусироваться на своих собственных мыслях и чувствах, как и на глу­бинных мыслях и чувствах пациента, анализ приносит все большую усталость. Психоанализ — это тяжелая работа. Продуктивно для аналитика и пациента было бы сотрудничать и постараться создать обстановку, в которой эта работа была бы эффективной и протекала без напряжения, настолько, насколько это возможно.
119

Фрейд обнаружил (как с тех пор обнаруживал почти каждый психоаналитик), что он функционирует лучше, когда он, в своей ра­боте, не обязан смотреть на своего пациента. Аналитик обычно обна­руживает, что когда он подходит к своей задаче ненапряженно, сидя в кресле, сделанном так. чтобы создавать максимум комфорта, а слух его настроен на сообщения пациента, и он не заботится о том, чтобы смотреть на пациента, или что пациент на него смотрит, то он функ­ционирует лучше. Холландер (Hollander, 1965; 102) утверждает: «Трудно, когда тебя внимательно рассматривают час за часом. По­ложение позади кушетки позволяет не только меньше заботиться о выражении лица, но и сидеть в более расслабленной позе».

Есть и другие причины, вследствие которых использование па­циентом кушетки может облегчать напряжение аналитика и вно­сить вклад в развитие позитивных установок контрпереноса, в осо­бенности с потенциально трудными, импульсивными людьми со склонностью переводить свои мысли и чувства в действия, угро­жающие ситуации лечения. Спотниц (Spotnitz, 1969; 170) так опи­сывает эту ситуацию:

«Но любая тревога о том, что под наплывом своих эмоций паци­ент может действовать деструктивно, рассеивается позже при ле­чении, когда он ложится на кушетку в расслабленной позе и спосо­бен сохранять эту позу, независимо от того, что он чувствует. Ана­литик тогда испытывает сильное чувство безопасности и контроля над ситуацией. Он чувствует себя с пациентом все легче, все боль­ше заинтересован помочь ему, понять, что происходит в их отно­шениях. Растущее желание пациента знать о своем функциониро­вании совпадает с живой заинтересованностью аналитика в пре­доставлении ему такой информации. Он начинает осознавать, что восхищен пациентом и искренне привязан к нему, и по временам испытывает сильное желание быть ему "отцом" или "матерью", иногда — сразу обоими».

Из предположения, что когда пациент ложится на кушетку, а аналитик удобно усаживается, это позволяет ему функциониро­вать на максимальном уровне своих возможностей и анализ идет лучше всего, следует, что все недотягивающее до этой оптималь­ной ситуации — сопротивление. Как сопротивление оно требует исследования в какой-то точке лечения. Однако следует подчерк-

нуть, что сопротивление здесь не связано с вопросом укладывания на кушетку или неадекватной расслабленностью аналитика. Это со­противление сотрудничеству между пациентом и терапевтом, необ­ходимому, чтобы привести любое лечение к здоровому исходу.

Не рекомендуется вынуждать пациента лечь на кушетку какими-либо угрозами. Это всегда должно быть выражением или его собствен­ной заинтересованности, или желания сотрудничать с тем, что он вос­принимает как убеждение аналитика, что так анализ пойдет лучше.

В определение сотрудничества Гринсон (Greenson, 1967; 214-215) включает следующее предостережение относительно «рабочего альянса»:

«Мы не можем постоянно ронять достоинство пациента, навязы­вая ему без объяснений правила и предписания, и затем ожидая, что он будет с нами работать как взрослый. Если мы относимся к нему, как к ребенку, ведя себя властно и деспотично, он останется фикси­рованным на той или иной форме инфантильной невротической ре­акции переноса. Для рабочего альянса решительно необходимо, что­бы аналитик в ходе анализа проявлял последовательную заботу о правах пациента. Это означает, что мы направляем внимание не толь­ко на невротическое страдание, которое пациент приносит в анализ, но и на боль, которую вызывает сама аналитическая ситуация. От­чужденность, авторитарность, холодность, экстравагантность, само­довольство и жесткость — не подобают аналитической ситуации. Позвольте мне привести некоторые типичные примеры.

Все новые или странные процедуры надо объяснять пациенту. Я всегда объясняю, почему мы просим пациентов стараться ассоции­ровать свободно, и почему предпочитаем использовать кушетку. Я жду вопросов или реакций пациента, прежде чем предложить ему использовать кушетку. Все, что я говорю пациенту, я говорю тоном, который подчеркивает мое осознание затруднительного положения пациента и мое уважение к нему. Я не говорю с пациентом свысока, но убеждаюсь, что он понимает мои идеи и намерения. Я говорю обыч­ным языком, избегая технических терминов и интеллектуализированной речи. Я обращаюсь к нему как ко взрослому, в чьем сотрудни­честве я нуждаюсь, и который скоро начнет чувствовать аналити­ческий материал».

Если основываться на этом гибким подходе, то не должно быть какого-то фиксированного числа сессии прежде укладывания на кушетку — неважно, будет ли это первая, вторая или пятая сессия. Гораздо важнее анализ любых страхов, убеждений или желаний, затрудняющих анализ в та ком положении. В конце концов, такой ана­лиз сопротивлении важнее любого аспекта физического сеттинга.

Гораздо чаше люди возражают против кушетки, чем не возража­ют. Пример того -одна пациентка, сказавшая с раздражением: «Я бы предпочла сидеть и разговаривать с Вами». « Почему именно так?». «Когда я говорю, не видя Вас, я чувствую, что разговариваю со стенкой и никто меня не слушает».

Историей этого сопротивления было, что в детстве мать часто ругала ее за то, что та не слушает, что ей говорят, и невнимательна. Эта же критика повторилась ч школе, со столоны многих учителей. Она идентифицировалась с матерью/учителями и была склонна ви­деть в аналитике невнимательного ребенка/школьника. Часто для родителей «слушать» означает «повиноваться».

Другой пациент гораздо энергичнее протестовал против того, что­бы лечь. Он высказывался приблизительно так: Это похоже на капитуляцию». «Это было бы подчинением». «У меня слишком много гор­дости для этого». «Я бы чувствовал себя глупо». «Меня бы беспокоило, что я Вас не вижу». «Я бы рассматривал это как вторжение в мою личную жизнь». «Если бы я так сделал, и то бы разрушило равенство между нами». «Это слишком похоже на позу для сна или секса».

Все эти возражения были эквивалентами установок но отноше­нию к аналитику и терапии, и как таковые были сопротивлениями, подлежащими исследованию. В конце концов, когда эти сопротивле­ния были систематично исследованы и поняты, возражения исчезли.

Есть и другой аспект проявлении сопротивлений. А именно, ото­бражение в действии определенных невротических паттернов и черт характера часто служит заменой их проговаривания. Это относится не только к пациенту, но во многих случаях и к терапевту тоже. Спотниц (Spotnitz, 1969:101) привлек внимание к негативным или непри­ятным чувствам, которые могут возникнуть у аналитика: пациент может почувствовать их. и они могут повлиять на использование кушетки. Он пишет:

«...отказ лечь на кушетку или оставаться на кушетке во время сессии не всегда можно приписать исключительно несотрудничаю­щей установке пациента. Сопротивление использованию кушетки усиливается, если пациент чувствует, что и терапевту нелегко, если пациент там будет»,

Гринсон (Greenson, 1967; .400) указывает, что у аналитика могут быть черты характера, которые могут вынуждать его произвольно использовать или не использовать кушетку. Он пишет:

«На меня произвел сильное впечатление высокий процент пси­хоаналитиков, страдающих от выраженного страха перед сценой. Я так потрясен, что вынужден признать, что одним из мотивов, де­лающих психоанализ привлекательной профессией, может быть позиция аналитика за кушеткой. Важный инструмент, способству­ющий неврозу переноса, — сдерживание собственной эмоциональ­ной реакции и относительная анонимность — вполне может иметь отношение и к этому патологическому источнику. Скромность и чувство личного, частного — аналогичные, но здоровые черты ха­рактера, в силу которых этот аспект психоаналитической техники тоже не может не показаться привлекательным.

Решающее обстоятельство здесь — насколько застенчивость аналитика жесткая, фиксированная и сильная. Пока у него доста­точно гибкости и он может преодолеть свою робость, когда необхо­димо, она не может стать серьезной помехой. С другой стороны, сильные, но не выраженные эксгибиционистские импульсы анали­тика могут стать проблемой противоположного плана. Для таких аналитиков позиция позади кушетки и невидимость их эмоциональ­ного отклика может стать хронической фрустрацией, которая мо­жет повести к взрывам несовместимого с положением аналитика поведения или бессознательным провокациям пациента на отыгрывание».

Нарциссические и эксгибиционистские черты характера посто­янно будут стремиться к выражению. Использование кушетки склонно фрустрировать эти влечения, как у пациента, так и у ана­литика. Пациент на кушетке, не уверенный, получает ли он то вни­мание, которого требует, будет реагировать тревогой и гневом на лишение его аудитории.

Пациентка, которая наконец согласилась использовать кушет­ку после многих месяцев лечения, корчилась и ерзала перед тем, как лечь. Она рассказала о том, что муж критикует се за ее наряд и за то, что она не обращает внимания, как она сидит или лежит перед детьми дома. Она призналась, что любит «пощеголять», даже если это кого-то беспокоит. Она всегда носила облегающие, короткие, низ­ко вырезанные платья, которые еще больше задирались от ее ерза­ния по кушетке. Только когда она пожаловалась на свое внутреннее принуждение копаться в романах мужа («вести себя, как сыщик»), удалось установить связь между ее компульсивной потребностью видеть и либидинальным желанием быть на виду, пусть даже это причиняло другим неудобства.

Эти черты вовсе не всегда принадлежат только пациентам. Те­рапевт с потребностью быть на виду обычно находит причины не позволить себе выйти из поля зрения пациента. Если кушетка вооб­ще используется, она скоро будет оставлена. У некоторых терапев­тов есть определенная драматическая потребность, которая нужда­ется в представлениях для своего удовлетворения. Интересно на­блюдать, как проходящие подготовку студенты описывают свою ра­боту, индивидуальную психоаналитическую и групповую психоте­рапевтическую. Некоторые студенты выказывают определенное удовольствие от своей работы с группой, которая позволяет боль­шую широту выражения со стороны психотерапевта и большее при­знание со стороны терапевтической аудитории. Они описывают свои сессии с индивидуальными пациентами очень флегматично, тогда как обсуждение групповых сессий искрится улыбками и смешками.

Эти черты действуют как сопротивление терапии только в той мере, в какой они отыгрываются, вместо того, чтобы в конце концов перейти в русло аналитического проговаривания. Любая деятель­ность во время сессии, которая происходит, а не проговаривается, — это отыгрывание и, следовательно, сопротивление. Достаточно рас­пространенное действие, когда пациент вскакивает с кушетки и гово­рит: «Мне нужно в туалет!» Другое распространенное действие — пациент садится и смотрит на аналитика, или продолжает говорить все о том же, но сидя. Это примеры отыгрывания. В первом случае пациент не описал характер своих чувств, которые, возможно, были реакцией на ход мыслей, которые он высказывал. Следовательно, он

сделал нечто, вместо того, чтобы что-то сказать. Во втором случае пациент сел, не выразив тех чувств, которые привели его к смене положения, и тем самым избежал разговора о желаниях или потреб­ностях, которые это действие вызвали. То, о чем он говорил, не отно­силось непосредственно или прямо к главной мысли и чувству, кото­рые заставили его сесть. Главная тема, следовательно, была обойдена этим действием. Этот обход вербального выражения мыслей и чувств не нужно поощрять. Один способ — приучить пациента спрашивать позволения, прежде чем подняться с кушетки, чтобы дать аналитику возможность дальнейшего исследования происходящего.

В рамках стратегии работы с сопротивлением, когда пациенту трудно оставаться на кушетке вследствие слабого контроля над им­пульсами или негативной внушаемости, можно прибегнуть к осо­бым и нетрадиционным вмешательствам. Спотниц (Spotnitz, 1969; 89, 198) предлагает следующее:

«Практикующий терапевт может запретить тот или иной пат­терн поведения на сессии, такой как вставание с кушетки или куре­ние, как часть терапевтической стратегии».

«Пациенту, говорящему, что он больше не может лежать на ку­шетке, можно сказать: "Настало время, когда Вы нашли кушетку невыносимой и захотели покинуть ее"».

Есть ряд вмешательств, которые может осуществить аналитик, чтобы пациент не вскакивал с кушетки неожиданно. Одна из них — спросить в начале сессии у пациента, что такого делает аналитик, чтобы вызвать желание сесть, а затем исследовать, почему такое чув­ство возникает. Пациента спрашивают, что бы случилось, если не об­ращать внимания на желание сесть. Чем шире такое обсуждение, тем больше сила Эго, позволяющая сопротивляться побуждению.

Другая стратегия — попросить импульсивного пациента поси­деть 5-10 минут в начале сессии, а затем подняться за 5-10 минут до ее окончания. Большинство людей заинтересуется таким требова­нием, и когда получит объяснение, что так им помогают справиться с их ограниченной способностью лежать на кушетке, то часто стано­вится более готовым переносить лежачую позицию.

Последнее замечание об использовании кушетки в этом контек­сте связано с формой протокола. Для тех терапевтов, которые все-
125

рьез принимают использование кушетки, поведение аналитика по отношению к пациенту до и после использования кушетки доста­точно формализовано в том смысле, что аналитик ведет себя по раз­ному в том и в этом случае. Пациент привыкает к тому, что незави­симо от того, что сообщено на кушетке, аналитик попытается при­нять это и разделить с ним дружески и учтиво. Когда пациент при­ходит на встречу, его нужно приветствовать мягко и позитивно, как если бы аналитик был хозяином или хозяйкой, желающей, чтобы гость почувствовал себя как можно уютнее. Я обычно встаю и прояв­ляю внимание к приходу пациента. Иногда я задаю вопрос, достаточ­но ли тепло (или прохладно) в комнате, если это представляется не­обходимым. Если пациенту холодно, можно дать ему плед.

Но когда пациент на кушетке, эта вежливость отодвигается в сто­рону и пациенту отвечают строго в рамках терапевтических стра­тегий, которые облегчают лечение. В крайних случаях пациенту го­ворятся и очень неприятные, совсем не комплементарные вещи о нем. Иногда случается обмен горячими и даже оскорбительными сло­вами. Пациент может кричать, рыдать, быть в растерянности, в стра­хе, но когда час приближается к концу, наступает, так сказать, пере­мирие, и расставание проходит дружески, если уж нейтральность невозможна. Этот «островок» регрессии, ограниченный использова­нием кушетки, на длинной дистанции действует как смазка анали­тического процесса.

География аналитического сеттинга

Относительно физических элементов лечения можно исследовать еще два важных его аспекта: положение кресла аналитика относи­тельно кушетки и позу человека, лежащего на кушетке.

Поза пациента несет много информации. Очень многое говорит, скрещены или нет ноги пациента, напряжены ли они; находятся руки за головой или уложены на живот и т.п. Наблюдение и понимание этого аналитиком может позволить ему принять невербальную, ча­сто бессознательную информацию, которую дает положение тела, движения или неподвижность.

Предлагаю две иллюстрации к тому, как поза может сообщать об эмоциональных потребностях. Один пациент, лежа на кушетке, все

время компульсивно оборачивался каждые несколько минут, чтобы посмотреть на аналитика. Так продолжалось около года. Никакие предположения или ободрения не изменяли его поведения. Неожи­данно он становился очень тревожным и вынужден был убеждать себя, что аналитик не ушел, что он по-прежнему там же, только по­глядев прямо на него. Через какое-то время аналитик мог уже пред­сказать, когда пациент обернется, по тому, как росло напряжение его тела. Очень маленьким пациент перенес очень долгую разлуку с семьей, и вынужден был преодолевать свой страх быть брошенным. Пациентка ерзала по кушетке. В конце концов она стала осозна­вать свой страх перед насилием, который был в ней одновременно с желанием физической близости с аналитиком. Ее ерзание было пре­дупреждающим выражением ее страха и ее желания.

Вдобавок к тому, что пациент делает на кушетке, важно, где сидит аналитик, наблюдающий за человеком на кушетке. Например, если сидеть прямо за пациентом, в особенности за изголовьем под прямым углом к кушетке, то это может затемнять многое из происходящего на ней физически. Хотя пациент может и не иметь возможности видеть терапевта, но важно, чтобы у терапевта такая возможность была. Поэтому представляется благоприятным, если кресло будет левее или правее кушетки, позволяя полный обзор.

Говоря о расположении, Розенбаум (Rosenbaum, 1967; 186) гово­рит о возможности наблюдать жесты и выражение лица пациента:

«Мой собственный опыт подтверждает эту возможность в огром­ном числе случаев, где можно было свободно делать именно такие наблюдения. Однако было и много случаев, когда я отчасти или со­всем не мог видеть пациента, разве что его позу. Это заставило меня предположить, что важные, говорящие многое выражения лица па­циента должны были ускользнуть от моего исследования. Несмотря на вероятность того, что положение кушетки не позволит аналити­ку постоянно контролировать вид пациента, в большинстве случаев оно дает ему массу возможностей делать наблюдения: я сам никогда не сталкивался с особенно сильной проблемой «игры в прятки» в своих стараниях вести наблюдение в ходе психоанализа. Однако по­нятно, что это может быть проблемой здесь и сейчас, и в это конк­ретное время может потребоваться особое внимание или какие-то модификации».
127

Братей (Braatoy, 1954; 154) подчеркивает, что нужно обеспечить максимум визуального наблюдения пациента. Он говорит:

«Формализованная в психоаналитической технике, эта установ­ка сосредоточила внимание психоаналитика на словах пациента или отсутствии слов. Она превратила их в слушателей — не на­блюдателей. Мой аналитик. Отто Феничел сидел в низком кресле за кушеткой, откуда он не мог видеть моего лица. Когда я спросил его об этом, он стал спорить, что так натренировался слушать па­циентов, что по их словам, манере речи или молчания может точно догадаться об их эмоциональном напряжении. Принимая, что опыт­ный психоаналитик очень даже может это делать, тем не менее, несколько удивляет, что в нашей очень трудной работе мы должны лишать себя этого постоянного притока информации об эмоцио­нальной напряженности пациента, его аффекте или блокировке аффекта, которую мы получаем непосредственно из выражения его лица, дыхания и движений на кушетке».

Далее он говорит, отнюдь не сдержанно, о некоторых терапев­тах, что кресло позади кушетки — часть их пенсионных планов. Он пишет (ibid; 116):

«Некоторые перетрудившиеся, пожилые аналитики чувству­ют, что кресло позади кушетки пациента совсем не тюрьма, а мес­то, где они могут наконец прошептать знаменитую эпитафию сво­ей покойной матери: "Теперь ты обрела покой — и я тоже''. Если такого человека попросить пересесть так, чтобы не только слу­шать, но и смотреть, и изменить ситуацию, если потребуется, то можно вызвать у него сильное раздражение».

Может быть, Братей, на которого сильно повлиял Вильгельм Райх, и преувеличивает визуальные элементы лечения. Не то что­бы они были неважны, но обычно физической презентации паци­ента по приходе и уходе, а также отклонений от норм поведения, которого мы привыкли от него ожидать, более, чем достаточно, что­бы получить информацию, требующуюся для успешного проведе­ния лечения.

Другой фактор при использовании кушетки — обстановка в ка­бинете, где находится пациент. Кельман (Kelman, 1954) пишет очень подробно о физическом оборудовании всего помещения и важнос-

ти зрительного образа приветствия входящему пациенту. Он опи­сывает те состояния, которые испытывают он и пациент, когда они переходят с определенных кресел в кабинете на кушетку. С его точки зрения гештальт кабинета имеет огромное значение для пациента.

По моему мнению, физическое состояние кабинета аналитика важно, в основном, на первоначальном интервью. Как только ле­чение началось, пациент привыкает к обстановке кабинета и на­чинает ожидать того же. с чем он впервые встретился в лечении. Обстановка в помещении часто рассматривается анализируемым как продолжение личности аналитика. Многие пациенты коммен­тировали разные объекты моего кабинета и спрашивали, давно ли я приобрел их. Они обычно удивлялись, услышав, что вещь всегда тут и была, но они просто не заметили ее во время первых бесед со мной. По мере разрешения сопротивления переноса они начинали в большей степени отдавать себе отчет о моем кабинете и обо мне.

Здесь может быть полезно заключительное замечание о раз­нообразии конструкции и формы кушетки. Первая кушетка, ис­пользованная для психоанализа, кушетка Фрейда, была обычным диванчиком, обитым тканью, какие были везде в викторианскую эпоху, когда развивалась эта новая терапия. Впоследствии самой популярной формой кушетки, используемой аналитиками, стал кожаный зеленый или черный диван. Есть практические причи­ны для этой, более строгой формы кушетки. Как скоро замечает любой новичок, обитая тканью кушетка от постоянного использо­вания через пару лет изорвется до дыр. Кожаное или виниловое покрытие прослужит дольше, и его легче держать в чистоте. Бо­лее того, такой диван говорит о своей функциональной и специ­фической ориентации на профессиональную деятельность ана­литика.

На мой взгляд, кушетка должна быть и функциональной и удоб­ной. Поэтому я кладу на свою мягкий стирающийся плед и подуш­ку. Выбор кушетки для кабинета — больше вопрос личных пред­почтений аналитика, чем вопрос какого-то особого технического преимущества.
129