Техника работы с сопротивлениями

В любом случае, я представляю эту идею в форме вопроса. Ти­пичные вопросы; -Нормально ли будет, если вы ляжете на кушет­ку?»; <--Не возражаете ли лечь на кушетку?¹:; «Что Вы думаете об идее лечь на кушетку?.-

Не все пациенты отвечают на этот вопрос положительно. Многие сначала высказывают серьезные возражения. Поэтому, принимая решение рекомендовать пациенту кушетку, аналитик должен за­тем изучить реакцию пациента на предложение, а затем разрешить и преодолеть сопротивление пациента этому предложению. Ключ к разрешению любого сопротивления -— понять его происхождение, историю и смысл. Это легче сказать, чем сделать, но плод этих тру­дов •— не просто то, что пациент ляжет на кушетку, а большой шаг вперед в лечении. Цель не в том, чтобы из принципа уложить паци­ента на кушетку, а в том, чтобы раскрыть эмоциональные конфлик­ты, представленные в его сопротивлениях.

Многие практикующие и наблюдающие аналитический процесс склонны к непониманию этой цели психоанализа. В принципе, ана­литик не добивается, чтобы ему уступили. Он. скорее, стремится к развитию Эго в процессе разрешения конфликтов. Разрешение кон­фликтов включает высвобождение эмоциональной энергии, вложен­ной в объекты и происшествия, которые более не имеют отношения к жизни «здесь и сейчас». В результате эта энергия вкладывается в процессы, которые позволяют продолжение эмоционального разви­тия. Уступка слишком часто лишь предшественница пассивно-агрес­сивной борьбы за господство на анальном уровне. Она может усилить конфликты пациента и обернуться преждевременным окончанием те­рапии. Следовательно, когда аналитик предлагает пациенту исполь­зовать кушетку, он может пробудить в пациенте конфликт, который может быть представлен в форме сопротивления предложению ана­литика. Тщательное изучение аналитиком этой реакции может не только раскрыть историю сопротивления, но и само понимание со­противления может быть важным шагом вперед в анализе.

Следующий пример борьбы аналитика и пациента по поводу ис­пользования кушетки дал мне мой студент. Он описывает случай так:

«У пациента, находившегося в лечении около 70 сессий, разви­лась установка открытого неповиновения в качестве доминирую­щего аспекта переноса на аналитика. Он вошел в мой кабинет нео­жиданно и уселся на дальний край кушетки. Сидя там, он сжался в оборонительной позиции и, выпятив челюсть, заявил, что не соби­рается сегодня ложиться на софу, и не хочет, чтобы я настаивал, по­тому что ничего хорошего из этого не выйдет. Я сказал ему, что он не обязан ложиться, но мне любопытно, почему он именно сегодня ре­шил бунтовать. Он отвечал Б очень театральной манере, мотая голо­вой и размахивая рукой; "А! Хорошо же! Раз Вы так, то я лягу на софу! Он порывисто привскочил, шлепнулся было на середину ку­шетки, промахнулся и рухнул со стуком на пол. Карабкаясь обратно на кушетку, он заметил: "Господи! Мне стало хуже. Вы должны мне помочь". "

К счастью для меня, он продолжал говорить, и от меня не требо­валось никакого ответа до того времени, пока я не смог уже стать более объективным».

Пять категорий сопротивлений Фрейда (Freud, 1927) — полез­ное руководство для определения и понимания основы сопротивле­ния и способов его разрешения. Эти пять категорий сопротивления служат отличным инструментом для выделения и концептуализа­ции сопротивления пациента использованию кушетки. Приведен­ные ниже сопротивления сопровождаются предложениями по их разрешению, аналитическими вмешательствами и примерами.

/. Ид-сопротивление

Принцип вынуждения повторения здесь особенно применим, а пациент боится исполнения некой фантазии или желания, или же повторения настоящей, но, возможно, забытой травматической си­туации. Пациент может сказать: «Лежа здесь, я чувствую себя по­давленно»; или «Лежа здесь, я словно далеко отсюда»; или «Если бы я лег, я бы почувствовал себя неполноценным».

Разрешение сопротивления:

Лучше всего это сопротивление разрешается доведением до со­знания, чего же именно он боится, и затем сравнением этого с реаль­ностью аналитической ситуации.

Аналитическое вмешательство:

Исследование: «Что плохого может произойти на кушетке?»; или «Что может угрожать лежащему человеку?»

Примеры:

Студент-медик, обратившийся за лечением после психотического эпизода, страдал от чрезвычайной застенчивости. Он отрицательно ответил на вопрос, заинтересован ли он в использовании кушетки. На вопрос почему, он сказал, что и так чувствует себя одиноким и не хочет чувствовать еще большее одиночество. Я спросил, считает ли он себя одиноким по-настоящему или только чувствует внутри себя. Иными словами, чувствует ли он одиночество, находясь в аудитории, или только когда он один у себя дома? «И там, и там», — ответил он. Тогда я объяснил ему, что на самом деле он чувствует себя одиноким, и это происходит в нем самом. Когда он согласился, я спросил, почему бы ему не лежать на кушетке, если он все равно всегда чувствует одиночество, что бы ни делал. Он согласился и потел на кушетку.

Вследствие идентификации, обычно бессознательной, с родите­лем или другой авторитетной фигурой, пациент предъявляет суж-

дения или упорные установки, мешающие прогрессу лечения. Он может сказать: «Если бы я лег на кушетку, это было бы признаком слабости»; «Люди должны сидеть и смотреть друг на друга, когда разговаривают»; или «Почему это Вы должны сидеть, а я лежать?»

Разрешение сопротивления:

Это обычно усилия по исследованию совместно с пациентом кор­ней идеи. Когда «застрявшая» идея подвергается логической про­верке, пациент обычно уступает разумному требованию.

Аналитическое вмешательство:

Исследование: «Откуда берет начало эта идея?»; или «Что плохо­го в том, что я сижу, а Вы лежите? Почему это не должно быть так?»

Примеры:

Студент-психолог, выпускник, заявил, что было бы смешно ему ложиться на кушетку. Он прочел исследование, где эксперты, про­слушивавшие магнитофонные записи сессий, не могли отличить, сидит или лежит пациент. Это доказывает, что кушетка — беспо­лезный предмет мебели. Я спросил, зачем я держу у себя в кабинете бесполезный предмет мебели, и он ответил, что это потому, что ку-

шетка, возможно, полезна, но это ничего не доказывает. Я спросил, почему я принял такое неудачное решение. Он сказал, что я, навер­но, придерживаюсь другого мнения, чем авторы исследования. Я спро­сил, почему бы мое мнение могло бы быть другим, и он сказал, что думает, что оно может быть основано на моем опыте. Я спросил его, не хотел бы он поэкспериментировать и посмотреть, что он сможет уз­нать об использовании кушетки. Он сказал, что это может оказаться интересным экспериментом, и пошел на кушетку. Его конфликт с ав­торитетными фигурами играл выдающуюся роль в его анализе.

III. Эго сопротивление

Синтезируя на сознательном уровне доступную информацию, пациент приходит к положительному или отрицательному заклю­чению и тогда дает ответ: «Да, хорошо» или «Нет, я не лягу» на наше предложение. Он может сказать: «Я предпочел бы не ложиться на кушетку».

Разрешение сопротивления:

Предоставление нужной и в нужном количестве информации, которая убедит пациента лечь на кушетку, обычно избавляет от ко­лебаний.

Аналитическое вмешательство:

Объяснение: «Известно ли Вам, что большинство людей гораздо лучше расслабляется лежа?»; «Большинство людей обнаруживает, что анализ идет лучше, когда они на кушетке».

Примеры:

Преподаватель на своем первом интервью заявил: «Я предпочел бы не ложиться на кушетку». «Почему так?» — спросил я. «Кушетка для больных людей», — ответил он, — «а я хочу только получить ответы на некоторые вопросы о себе». Я спросил его, почему он не может ответить на эти вопросы сам. Он объяснил, что он пытался, но неуспешно, и поэтому обратился ко мне. Возможно, я смогу на них ответить. Расспрашивая его далее, я смог помочь ему установить, что в его поведении есть вещи, которые можно объяснить, только сделав сознательными определенные чувства и идеи, которые сей­час, видимо, ускользают от него. Затем я спросил его, не хочет ли он попробовать, не облегчит ли кушетка процесс большего осознания

им своих мыслей и чувств. Тут он выразил готовность использовать кушетку.

Пациент сказал, что но хочет ложиться на мот кушетку, потому что не хочет глазеть на ужасную мазню, повешенную у меня на стене перед кушеткой. Я спросил его, согласился бы он использовать ку­шетку, если бы ему не приходилось видеть яти картины. Он ответил •.-.да». Тогда я сказал ему. что будет нормально, если он будет лежать на кушетке с закрытыми глазами. Он засмеялся и пошел на кушетку.

Это сопротивление несколько похоже на И/1 сопротивление и ис­пользует механизм вынуждения повторения. Поскольку пациент воспринимает аналитика как лицо из своего прошлого, он не реаги­рует на аналитика или на аналитическую ситуацию реалистически. Таким образом, мотивы и установки, которые он приписывает ана­литику, неверны. «Я считаю, что Вы просто хотите использовать меня»; или «Я не буду чувствовать себя в безопасности с Вами в этой комнате», — типичные примеры возможных проявлений переноса.

Разрешение сопротивления:

Если помочь пациенту осознать искажение в восприятии анали­тика и его корни в прошлом, то это обычно помогает разрешить это сопротивление.

Аналитическое вмешательство:

Исследование: «Как именно я планирую использовать Вас?» — спрашивает аналитик. «Почему я хочу Вас использовать?»; «Какого рода опасности вы ожидаете от меня, если будете на кушетке?»; «Почему я хочу повредить Вам?»

Примеры:

После шести месяцев лечения пациент заявил, что он больше не будет лежать на кушетке и, фактически, рассматривает вопрос об окончании лечения. Я спросил, почему, и он сказал, что на самом деле не может меня выносить. Я спросил его, что во мне невыносимого, и он сказал, что это мой голос. Мой голос для него нестерпим. Это ужас­ный голос. При исследовании оказалось, что мой голос звучал похо­же на его собственный. Он идентифицировал меня с негативной час­тью своей личности и сформировал негативный нарциссический

перенос, очень для него болезненный. Я предположил, что если он останется со мной и поможет мне улучшить мою личность, возмож­но, и для него будет шанс улучшиться. Он был настроен весьма скеп­тично, но согласился попробовать.

Пациентка, лечение которой продолжалось уже около двух лет, стала испытывать сильную необъяснимую тревогу, когда лежала на кушетке. Было трудно понять корни этой тревоги, пока она не рас­сказала о ночном кошмаре, где к ней ночью в постель забирался муж­чина и пытался се задушить. Садясь на кушетке, когда тревога ста­новилась слишком сильной, она смогла говорить о своем страхе и проработать его. Это привело ее к воспоминанию, как ее дядя заб­рался к ней в постель, когда ей было 14. Она смогла отвергнуть его приставания, но он угрожал задушить ее, если она закричит. До это­го происшествия дядя привлекал и восхищал ее. Развитие сходных чувств ко мне привело к тревожной реакции на кушетку.

V Сопротивление вторичной выгоды

Поскольку иногда лечиться может быть более выгодно, чем за­кончить лечиться, пациент может с неохотой принимать рекомен­дации, которые продвинули бы его лечение, или даже не хочет пред­принимать шаги, налагающие обязательства но отношению к лече­нию. Если попросить его лечь на кушетку, он может сказать: «Я еще к этому не готов»; или «Я просто хочу приходить и разговаривать с вами. Лечения мне не нужно».

Разрешение сопротивления:

Для помощи пациенту полезно исследовать его реальные моти­вы обращения к лечению и исследовать страхи, относящиеся к буду­щему. Может быть, пациент из чувства вины избегает выздоровле­ния, и это нужно исследовать.

Аналитическое вмешательство:

Исследование страха перед будущим: Аналитик спрашивает: «А что произошло бы, если бы Вы были готовы?»; «А что с лучилось бы, если бы Вы стали получать лечение?»; «А что с Вами не так, чтобы использовать кушетку?»

Примеры:

сывал психоанализ как фарс. Впоследствии выяснилось, что он бо­ялся призыва в армию и планировал использовать лечение как ос­нову для освобождения от военной службы. Его конфликт был в том, что хотя он не хотел, чтобы его забрали в армию, но не хотел и при­знать, что является пациентом, нуждающимся в терапии. Он хотел показать свое презрение к правительству, уклоняясь от его попы­ток призвать его, и показать свое презрение к психоанализу, избрав такую форму поведения, чтобы избегнуть его влияния. Он считал, что если капитулирует и ляжет на кушетку, то это лишит его того выигрыша, который могло бы дать ему лечение. Я подходил к этой проблеме с разных сторон. Я сказал ему, что с моей стороны было бы неэтично лечить того, у кого нет проблем. Я предположил, что есть, возможно, другие доктора, которые будут раду иметь такого легко­го пациента, как он. Я также предположил, что раз у него нет труд­ностей для обсуждения, то по крайней мере физический отдых на кушетке пойдет на пользу его здоровью. Тогда он неохотно принял решение использовать кушетку. Я помог ему, подбадривая его к рас­сказу о том, что он считал несущественным. Он стал чувствовать себя более удобно и стал все более разговорчивым.

Мужчина, который находился на лечении в течение ряда лет и достиг неплохого прогресса, вдруг заявил, что не хочет больше ле­жать на кушетке. Он не хочет больше закапываться в себя и откапы­вать болезненные ситуации. Я согласился с этим и предложил за­кончить лечение. Он этого не хотел, потому что его жена могла осу­ществить свою угрозу уйти от него, если он бросит лечение. Она со­глашалась оставаться с ним, пока он продолжает стараться улуч­шить свое поведение. Тогда я успокоил его, что ему не нужно глубо­ко закапываться в себя. Он уже хорошо вылечился, и ему только остается продемонстрировать, что он может находится в приятных комфортных отношениях со мной, а с этим я ему помогу. Когда он выразил беспокойство по поводу жены, я и тут его успокоил, сказав, что если он сумеет быть в хороших отношениях со мной, то я уверен, что он сможет это и с женой.

Следует подчеркнуть еще раз, что если аналитик успешен, он не просто кладет пациента на кушетку, а одновременно разрешает эмо­циональный конфликт, представленный данным сопротивлением кушетке. Когда аналитик занимается анализом сопротивлений, он

может получить значительное удовлетворение от успешных попы­ток раскрыть, понять и разрешить эти элементы, которые служат не препятствиями для прогресса анализа, как о них когда-то думали, а, скорее, строительным материалом лечения, которым он может гордиться. Купи (Kubie, 1950; 52) говорит: «Я никогда не чувствовал полной уверенности в анализе, в котором пациент так и не смог лечь на кушетку». Конечно, пациенты, использующие кушетку при ана­лизе, всегда в какие-то периоды анализа сидят. Некоторые из этих ситуаций связаны с чрезвычайно болезненными эмоциональными реакциями, нежелательным регрессом, простудами, физическими травмами и требуют отдельного обсуждения.

В заключение скажем, что ответ на вопрос, когда нужно и нужно ли вообще использовать кушетку в данном случае должен зависеть от того, отвечает ли ее применение критерию любой психоаналити­ческий техники или инструмента и его полезности для лечения; то есть, успешно ли он помогает аналитику и анализируемому вести лечение к позитивному терапевтическому исходу. Этот ответ столь же тесно связан с настроем аналитика на кушетку и психическим состоянием пациента. Ни в каком случае нельзя сказать определен­но, что кушетка в особенности противопоказана. Польза или вред от нее зависят от подготовки, искусства и установок терапевта.

Кто должен лежать на кушетке?

Обсуждая педагогические аспекты обучающего анализа, Левин (Lewin, 1973) утверждает, что текущие методы подготовки анали­тических студентов склонны редуцировать или вовсе исключать идентификацию студента со своим аналитиком. Он, однако, призна­ет, что студент может идентифицироваться со своим аналитичес­ким супервизором или даже институтом. По его словам (ibid; 501):

«Неразрешенная идентификация с обучающим аналитиком чаще случалась в "патриархальные" дни, когда институтом могли зап­равлять один или несколько человек, а сейчас среди институтских студентов это происходит редко. Здесь перенос может распростра­няться как бы на весть институт, но обычно он разрешается путем хорошо известного процесса проработки. Образцом для подража-

ния становится не обязательно обучающий аналитик. Экштейн (Ekstein, 1953) замечает, что образцом для идентификации часто слу­жит супервизор.

Помимо неразрешенных идентификаций с обучающим аналити­ком, супервизором или институтом, есть, тем не менее, ряд неписа­ных правил для психоаналитической процедуры и убеждений. Это те аспекты процедуры, которые преподаватель передает студенту в «устной традиции». Заметим, что устная традиция, передаваясь на словах, может постепенно утрачивать теоретические подтвержде­ния и преимущества от укорененности в теории. Пренебрежение теорией или избегание ее могут свести науку на нет. Психоаналити­ческий студент более заинтересован обучиться технике, тому, «как это делается», чем теории. Это и стимулирует обучение в «устной традиции». Многие из этих поучений не уложены на бумагу. Вот не­которые из них, с комментариями.

А) Если пациент приходит реже определенного числа раз в неде­лю (с недавних пор это три раза), то кушетку использовать нельзя. Причиной этого часто выставляют, что меньше чем, скажем, три ана­литических посещения в неделю — это не психоанализ, и чтобы про­цесс и не принимали за психоанализ, не надо использовать кушетку.

Фрейд (Freud, 1914; 16) весьма настаивал на том, что составляет основу психоаналитического лечения, и утверждал:

«Можно сказать, что теория психоанализа — попытка объяснить два поразительных и неожиданных для наблюдателя факта, с кото­рыми мы встречаемся всякий раз, когда стараемся проследить сим­птомы невротика до их источника в его прошлом: факт переноса и факт сопротивления. Любой путь исследования, неважно, каково его направление, где эти два факта признаются и берутся за отправную точку работы, может называться психоаналитическим, пусть даже результаты этого исследования будут отличаться от моих».

Если суть психоаналитического процесса — признание и иссле­дование сопротивления и переноса, тогда любые средства, приме­няемые для этого, могут заслуженно быть названы психоанализом, несмотря на частоту сессий. Слезник (Selesnick, 1967; 92-193), при обзоре некоторых ревизий техники, произведенных чикагской груп­пой психоаналитиков, говорит:

«Александер. Френч и их коллеги из Чикагского Психоаналити­ческого Института в своей книге "Психоаналитическая терапия" от­стаивают, что следует отбросить жесткое различение психоанали­за и психотерапии. Александер замечает: "Френч был первым сре­ди нас, кто открыто заявил, что нот существенной разницы между различными процедурами, что разница состоит только в том, в ка­кой мере применяются различные терапевтические принципы и тех­ники. Мы работаем с одними и теми же теориями (в психотерапии и в психоанализе)" (Alexander, 1964. 7). Ранее он объяснял, что "психо­аналитической процедуру делает то, что она основывается на пси­хоаналитическом знании. Психоаналитической ее делает то. что пси­хотерапевт знает, что происходит в пациенте, и знает, что делает он сам в рамках существующих психодинамических знаний" (Alexander, 1962; 176-177). Считать лечение психоаналитическим просто пото­му, что пациент лежит на кушетке, и аналитик видит его опреде­ленное число пятидесятимпиутных часов в неделю, означает пола­гаться на формальные и поверхностные критерии. Александер и Френч (Alexander & French, 1946) предсказали, что в противопо­ложность стандартизованной процедуре придет новый гибкий под­ход, "согласно которому различные формы психотерапии, как и клас­сическая психоаналитическая процедура, считаются различными приложениями универсально валидных принципов психодинамики' (Alexander, 1950; 4)».

Поскольку, кажется, не проводилось исследований, определяю­щих минимальное число часов в неделю, необходимое для аналити­ческого процесса, то можно утверждать, что в рамках переноса, как и любых других отношений, частота контактов может определять интенсивность чувств, вызываемых у обоих партнеров. Поскольку сильные чувства весьма критичны для переноса, то это может быть хорошим доводом в пользу частых встреч, но оптимальное и мини­мальное их число — предмет дискуссий, а не научной уверенности в данное время.

В) Выводом из .этого может быть, что если кушетка используется как часть техники, то терапию можно по существу определить как психоанализ, потому что только в психоанализе кушетку применя­ют как часть техники, наряду с исследованием переноса и сопротив-

ления, Другими словами, использование кушетки само по себе оп­ределяет тип лечения.

Пора оставить определение типов лечения через лежание или нележание пациента. В первую очередь его следует определять по процедуре, выполняемой в процессе лечения: исследуются ли при этой процедуре сопротивления и перенос, а тогда уже решать, бу­дет ли кушетка полезным в этом процессе инструментом. Собствен­ный самоанализ, вполне успешный, Фрейд проводил, переписыва­ясь с Вильгельмом Флиссом, а изучение им своих сновидений долж­но вызывать некоторые сомнения, является ли кушетка вообще не­обходимой частью этого процесса. В эксперименте Холла и Клоссона (Hall & Closson, 1964) было обнаружено, что опытные эксперты, прослушивая магнитофонные записи сессий, не могут различить, на каких сессиях пациент лежит, хотя сами эксперты были вполне уве­рены, что провели такое различие.

С) Поскольку классический психоанализ требует и поощряет развитие объектного переноса, к которому неспособны наиболее нарциссичные индивиды, то пациенты с доэдипальными расстройства­ми, такие как алкоголики, шизофреники, пограничные личности и личности с пагубными пристрастиями (зависимостями), не счита­ются подходящими для психоаналитического лечения. А раз так, то считается, что таких людей и не надо класть на кушетку. Даже бо­лее, предполагают, что использование кушетки вызовет у таких па­циентов слишком большой регресс, который может быть им вреден. Чессик (Chessick:, 1971) провел интенсивное исследование 14 па­циентов, диагностированных как пограничные (исключая подрост­ков и тех, кто проявлял тяжелые депрессивные тенденции, пара­нойю или хаотичную тревогу) и, во время психотерапевтических сес­сий, частотой два раза в неделю, использовал кушетку. Он утверж­дает, что четырем пациентам стало гораздо хуже, и после несколь­ких сессий они вынуждены были сесть. У двух пациентов не было заметных изменений. У шести было значительное улучшение. Двое прекратили терапию через несколько месяцев, хотя неизвестно, свя­зано ли это было с использованием кушетки.

Бойер (Воуег, 1966; 178) так описывает лечение психотических пациентов на кушетке:

«Когда человек ложится на кушетку, его визуальный контакт с терапевтом резко сокращается, и он сохраняет контакт с ним в ос­новном через слух. Таким образом, установки аналитика, отражаю­щиеся в его словах, интонациях и других звуках, приобретают ог­ромную важность и не могут быть как-то замаскированы. Как с догенитальным ребенком, в особенности с ребенком, который еще не на­учился общаться словам:!, интроекции анализируемого зависят от актуальных установок и качеств аналитика. Психотический пациент сознательно желает проверить свое восприятие слушателя через перцептивные ощущения, в особенности зрительные и тактильные, и иногда настаивает на том, чтобы ему позволили сесть — у него разви­вается тревога, которая стимулирует его, и появляются данные, слу­жащие аналитическим целям. Пациенты затем выражали благодар­ность, что их не поощряли смотреть на меня или трогать».

Далее (ibid; 179) он пишет о преимуществах от использования кушетки с психотиками:

* Пациенты обычно говорили, что, оставшись на кушетке, они смог­ли осознать магический характер своих страхов быть разрушенны­ми мной или разрушить меня, к чему они иногда стремились через слияние в тактильном или зрительном контакте».

Мрамор (Marmor, 1962) подчеркивает важность объектных отно­шений и улучшения коммуникативного процесса, а также необхо­димости разрешить перенос. Он пишет (ibid; 202):

«Как мне кажется, основная проблема здесь в том, как мы лучше всего можем облегчить процесс коммуникации, вербальный и не­вербальный, между пациентом и терапевтом. Если использование кушетки имеет какую-то ценность, то это потому, что она на самом деле облегчает этот процесс многим пациентам. Таким образом, для зависимых, соглашательских личностей, которые в каждом своем слове руководствуются тревожным высматриванием, что выража­ет лицо аналитика, одобрение или неодобрение, частичное отделе­ние от аналитика, которое дает кушетка, чрезвычайно ценно. С дру­гой стороны, эмоционально отдаленному пациенту, который скло­нен избегать интимных человеческих отношений, кушетка может давать убежище, в котором он может скрыться еще дальше; и с та­кими пациентами может быть важнее всего работать более непос-

редственно, лицом к лицу. Для аналитика важно приспособить свою технику к нуждам пациента, а не привязываться жестко к техничес­кому ритуалу, не глядя на его применимость. На самом деле, я впол­не убежден, что даже если пациент общается более свободно лежа на кушетке, терапевтически важно и ценно, чтобы в тот или иной период анализа пациент какое-то время сидел лицом к терапевту. Общим местом в теории поля является тот факт, что, изменяя поло­жение объектов в поле, вы изменяете их отношения. Изменение по­зиции пациента часто вызывает тонкие, но полные смысла измене­ния в его отношении к терапевту и в паттернах его сообщений. Не так уж необычно, например, обнаружить, что тревога переноса, ко­торая была скрыта безопасным удалением, даваемым кушеткой, довольно ясно обнаруживается, когда пациента просят сесть лицом к терапевту. По этим причинам я пришел к заключению, что опти­мально, чтобы ни один анализ не заканчивался без предоставления пациенту возможности разрешить перенос в нормальных отноше­ниях лицом к лицу с аналитиком».

Это верно, что большинство психотических или нарциссических (доэдипальных) пациентов по самой сути (по крайней мере, в начале лечения) неспособны к объектному переносу, но все больше свиде­тельств указывает, что такие пациенты способны со временем та­кой перенос развить (Spotnitz, 1969,1976). Лечение доэдипально фик­сированных пациентов требует анализа сопротивлений и нарциссического переноса для облегчения развития объектного переноса. Этот лечебный процесс, в широком смысле, и может быть опреде­лен как психоанализ. Если продемонстрировать, что использование кушетки может быть полезно, или, по крайней мере, безвредно, ее использование нельзя было бы исключать. Предлагаются методы, которые позволяют аналитику регулировать степень регресса при лечении как невротических, так и психотических пациентов, тем самым снижая вероятность вреда для пациента независимо от того, лежит он или сидит (Spotnitz, 1969).

В) Подобные же соображения приложимы и к лечению детей. Считается, что у детей не может развиться должный объектный пе­ренос, и поэтому кушетка для них исключается. Кроме того, исполь­зование кушетки зависит от вербального общения, а у детей, как думают, лучше развита игровая деятельность. Также считается,
155

что многие дети и подростки слишком неугомонны, чтобы лежать на кушетке.

В противовес этому взгляду существует убеждение, что объект­ный перенос у детей развиться может (Bloch, 1974, Spotnitz, 1976). Дети, как и взрослые, могут страдать от множества разных патоло­гий, поэтому использование кушетки нельзя полностью исключать. Скорее, следует помнить о возможности применения кушетки с каж­дым ребенком, поскольку некоторые дети достигают прекрасного аналитического прогресса, лежа на кушетке, и наслаждаются ее ис­пользованием.

В заключение скажем, что хотя основа для соблюдения многих частных процедур, относящихся к использованию кушетки, до сих пор проистекала из устной традиции, надо надеяться, что последова­тельное приложение существующих в психоаналитической теории знаний к феноменам лежачей позиции поможет выработать более ясную, точную и конкретную руководящую линию, которая и даст в конце концов более позитивные терапевтические результаты.