Тетка Харольда Стерна ббк 88 с 79 Харольд Стерн

Работы, в которых Фрейд ссылается на использование кушетки, ограничены, кажется, следующими: (1912), где он пишет о преиму­ществах аналитика, поддерживающего позицию свободно парящего внимания, позволяющего ему, тем самым, наилучшим образом ис­пользовать свой собственный бессознательный процесс; и (1913), где он говорит о кушетке, как о соблюдении ритуала и остатке от гипно­за, объясняет, что не любит, когда на него глазеют, и описывает пре­имущества кушетки в понимании и разрешении определенных со­противлений.

Джонс (Jones, 1953) полнокровно описал подробности жизни са­мого Фрейда, его эпоху и условия, в которых кушетка стала исполь­зоваться в психоанализе. Братей (Braatoy, 1954) сделал попытку по­нять использование кушетки с точки зрения начала ее применения Фрейдом и последующих оснований для нее в технике. Миллетт (Millett, 1962) исследовал использование кушетки с точки зрения подражания других аналитиков Фрейду. Александер и Слезник (Alexander & Selesnick, 1966) представили широкий исторический фон всей области психиатрии и включили собственное развитие

Статьи непосредственно о кушетке

Кельман (Kelman, 1954) описывает физическое расположение кушетки с точки зрения обстановки в кабинете и исследует, что луч­ше, кушетка или кресло. Холл и Клоссон (Hall & Closson, 1964) сооб­щают, что опытные эксперты, слушая магнитофонные записи сес­сий, не могли отличить сессии, во время которых пациент сидел, от тех, когда пациент лежал, хотя были уверены, что им это вполне удалось. Робертьелло (Robertiello, 1967) сильно возражает против использования кушетки, которую он считает средством защиты те­рапевта от реальной эмоциональной вовлеченности в работу с па­циентом. Грюн (Gruen, 1967), отвечая Робертьелло, предостерегает, что не надо путать кушетку и человека. Он утверждает, что здоро­вый терапевт должен быть в состоянии взаимодействовать со свои­ми пациентами независимо от того, использует ли он во время тера­певтической сессии кушетку или кресло. Розенбаум (Rosenbaum, 1967) обсуждает значение кушетки весьма всесторонне и убедитель­но. Он сообщает нам о ее символическом смысле и размышляет о вы­годах и ограничениях ее применения. Чессик (Chessick, 1971) пере­сматривает некоторые аргументы, приведенные в литературе, каса­ющейся использования кушетки и описывает свой опыт частной прак­тики с использованием лежачей позиции для 14 пациентов, диагнос­тированных как пограничные. Он заключает, что важно не использо­вание кушетки, а способности и склонности психотерапевтов.
175

Психоаналитическая теория

Об аспектах психоаналитической теории, имеющих отношение к использованию кушетки, писали следующие авторы.

Фрейд (Freud, 1915), описывая бессознательный психический про­цесс, дает свою концепцию топографии. Эта концепция объясняет, как внимание перетекает на разные уровни сознания. Далее (Freud, 1917), излагает свою теорию вытеснения и его значения про неврозе. Анна Фрейд (Anna Freud, 194ба) развивает теорию защитных меха­низмов, которые охраняют Эго от разного рода тревоги и разных ее источников. Райх (Reich, 1949) обсуждает влияние лежачей позиции на мышечное напряжение тела. Крис (Kris, 1951) говорит о феномене регрессии на службе Эго. Джонс (Jones, 1953) очень понятным язы­ком объясняет развитие теорий Фрейда. Братей (Braatoy, 1954) ис­следует на глубинном уровне принцип релаксации и физическую подоплеку использования кушетки. Шур (Shur, 1958) также озабо­чен наступающей регрессией. Вэлдер (Waelder, 1964) обсуждает от­ношение теории к технике. Зубек и МакНейл (Zubek & MacNeill, 1967) исследуют феномен перцептивной изоляции, который вызывает лежачая позиция. Левин (Lewin, 1973) описывает смысл сновидений, относящихся к кушетке, а Спотниц (Spotnitz, 1969) обсуждает, как использование кушетки может облегчить коммуникацию.

Техника и использование кушетки

Некоторые психоаналитические авторы оставили ценные заме­чания об использовании кушетки или о некоторых аспектах техни­ки. Фрейд (Freud, 1912) рекомендует аналитику оставаться подве­шенным в позиции «свободно парящего внимания». Он объясняет (Freud, 1913) свое отвращение к тому, чтобы на него глазели и реко­мендует использовать кушетку. Ряд авторов обсуждает различные способы знакомства пациента с кушеткой. Среди них Братей (Braatoy, 1954), Гринсон (Greenson, 1967), Гантрип (Guntrip, 1971) и Спотниц (Spotnitz, 1969).

Обращаясь к теме засыпания, Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann, 1959) решительно возражает против использования ку-

шетки, поскольку, как она считает, кушетка поощряет аналитика заснуть. Ференци (Ferenczi, 1926) цитирует Фрейда в поддержку своего взгляда, что опасность от того, что аналитик заснет, не очень велика. Перлз (Perls, 1969) не видит ничего плохого в засыпании ана­литика.

Ряд авторов фокусируется на физической обстановке кабинета аналитика и расположении кресла и кушетки. Среди них Братей (Braatoy, 1954). который подчеркивает важность того, чтобы паци­ент был как следует виден, Гринэйкр (Greenacre, 1971), которая об­суждает физическое обустройство кабинета и использование ку­шетки и Кельман (Kelman, 1954), который рекомендует гибкость в позициях аналитика и пациента.

Размышляя о том, следует ли определенный тип пациентов класть на кушетку, многие аналитики твердо придерживаются со­вершенно разных мнений. Анна Фрейд (Anna Freud, 1946Ь) и Мелани Кляйн (Melanie Klein, 1954) не рекомендуют использовать кушетку с детьми. Бойер (Воуег, 1966) обнаружил, что успешно может ле­чить многих психотиков на кушетке. С другой стороны, Саул (Saul, 1958) возражает против использования кушетки с шизоидными лич­ностями. Чессик (Chessick, 1971) рекомендует использовать кушетку для определенных пограничных пациентов. Калигор и Виттенберг (Caligor & Wittenberg, 1967) не рекомендуют класть на кушетку обсессивно-компульсивных пациентов. Спотниц (Spotnitz, 1969) счи­тает именно личность терапевта, а не пациента, важной переменной при решении, нужно ли лечить пациентов на кушетке. Он рекомен­дует использование кушетки с шизофреническими пациентами.

Культуральные влияния на использование кушетки

Некоторые авторы очень полезны при исследовании роли ку­шетки в культуральных течениях, в которых я обнаруживает себя психоанализ. Курт Адлер (Kurt Adler, 1967) обсуждает идею, что кресло и кушетка представляют собой идею высшего и низшего. Бион (Bion, 1958} говорит о том, как важно видеть психотическому паци­енту. Бэйтсон и Рюш (Bateson & Ruesch, 1951) исследуют асиммет­рию аналитической ситуации, где аналитик может видеть, а паци-

Введение

Биографическая информация о Спотнице

Хайман Спотниц родился в Бостоне в 1908 году. Его отец родился в Бялистоке возле Волковица в Польше, в семье, где почиталась на-

ука. Боясь призыва в армию, он убежал из дома в возрасте 12 или 13 лет и эмигрировал в Нью-Йорк, а позже переехал в Бостон. Отец Спотница женился на Анни, его матери, когда ему было 28, а ей 18. Анни родилась в Остроге, в Польше. В 16 лет она .-эмигрировала с двоюродной бабушкой в Массачусетс, где работала в пригороде Бо­стона, пока не вышла замуж за отца Спотница. Хайман родился че­рез 9 или 10 месяцев после брака и был старшим из пяти детей.

Спотниц пишет: «После того, как я начал читать в возрасте 8 или 9 лет, я привык читать по книге в день — это была моя цель! Я читал все; я прочел всех классиков и многие популярные романы, и кучу всякого окололитературного хлама. Я был всеядным читателем. Я прочел Шекспира на первом году обучения в средней школе, и когда я читал, я изучал смысл каждого утверждения. Я любил Шекспира и был в то время вполне шекспировским учеником».

Прежде чем описывать различные аспекты подхода доктора Спот­ница, следует узнать его предысторию и сделать некоторые ком­ментарии. После окончания университета в Гарварде доктор Спот­ниц изучал медицину в Берлине в Медицинской Школе Кайзера Вильгельма, которая в те времена была выдающимся исследователь­ским центром; тогда он больше всего интересовался изучением ме­дицины. В Берлине Спотниц написал диссертацию на тему «Каче­ственное измерение визуального расстояния». Завершив свое обу­чение на медицинском факультете в Берлинском Университете и исследование по клеточной архитектуре мозга и психофизиологии чувств в Институте Кайзера Вильгельма, он вернулся в Нью-Йорк. Затем он занялся неврологией в Пресвитерианской Медицинской Школе Колумбии. В Университете Колумбии, где он защитил док­торскую диссертацию в области медицины, Спотниц написал около 25 статей по физиологии зрения и был соавтором в шести исследо­ваниях техники инсулинового шока. Здесь он также приобрел зна­чительный опыт в психологическом лечении шизофрении, которой начинал все больше интересоваться.

Этот интерес привел Хаймана к психиатрии и психоанализу, и он начал проходить психоаналитический тренинг в Психоаналити­ческом Обществе Нью-Йорка. Его личный тренинговый анализ на­чала доктор Лилиан Поверс, тогда бывшая Вице-президентом Нью-
187

Йоркского Психоаналитического Общества. Доктор Поверс в начале 30-х годов в течение года жила в Вене и проходила анализ у Зигмун­да Фрейда. На протяжении этого года у нее было 5 или 6 сессий с Фрейдом каждую неделю. Позже она рассказывала доктору Спотницу, что во время ее анализа Фрейд значительно модифицировал свою прежде ригидную позицию и стал более гибким и оптимистич­ным в отношении возможности лечения шизофрении с помощью пси­хоаналитических подходов. Лилиан Поверс отмечала, что многому научилась в лечении шизофрении от самого Фрейда. В спою оче­редь, доктор Поверс за 5,5 лет анализа о или 6 раз в неделю оказала большую поддержку доктору Спотницу в лечении шизофреничес­ких пациентов. Она также говорила, что сам Фрейд начал модифи­цировать свою ранее жесткую позицию в отношении того, что контртрансферный феномен является препятствием для аналитика, и стал изучать возможные позитивные аспекты контртрансферных чувств аналитика. Интересно предположить наличие связи совре­менного психоанализа Спотница с Фрейдом через личный анализ у Лилиан Поверс.

Спотниц объявил, что вылечивает шизофренических пациентов, и начал формулировать объяснение этому еще в Нью-Йоркском Психиатрическом институте до появления на тренинге в Нью-Йоркском Психоаналитическом институте. Он прочел все, что написал на эту тему Фрейд, и полностью ознакомился со всеми предшеству­ющими взглядами о тщетности применения психоанализа к лече­нию шизофрении. Спотниц вспоминает: «Когда я появился в Нью-Йоркском Психоаналитическом институте, они думали, что я сошел с ума, поскольку считаю, что анализ может лечить шизофрению, но я знал, что они были не правы, поскольку я уже делал это. Так что между нами возник конфликт. Они хотели сделать из меня аналити­ка, а я хотел узнать, как лечить шизофрению психоанализом». Же­лание Спотница понять, почему психоанализ не позволяет лечить больных шизофренией, совпадает с раздраженным утверждением Фрейда о том, что он знает, почему психоанализ работает, но не зна­ет, почему он не работает.

Помимо того, что Спотниц получал знания и навыки от своего аналитика, Лилиан Поверс, которая считала, что ее знания происхо-

дят непосредственно от Зигмунда Фрейда, имели место также неяв­ные влияния других специалистов, таких как Ференци. который супервизировал доктора Поверс, и Франца Александера, чья концеп­ция «корректирующего эмоционального переживания» сыграла су­щественную роль в разработке Спотницем лечения доэдипального пациента. Александер был одним из «вундеркиндов» Ференци. как и Шандор Лоранд, который также был одним из супервизоров Спот­ница. Лоранд подчеркивал необходимость гибкого подхода и гово­рил о построении доверительных отношений зависимости, при ко­торых целью лечении является расширение Эго.

Другой ученик Ференци, Шандор Радо, который стал одним из супервизоров Спотница, внес важный вклад в его мышление и раз­витие. Обсуждая концепцию «токсоидного отклика», Спотниц гово­рит о том, что «эмоциональная нейтрализация» и «-контагинозность эмоций» Радо являются важными в терапевтических взаимодей­ствиях. Спотниц говорит о том, как Радо использует индуцирован­ные эмоции, чтобы «спровоцировать приносящий облегчение взрыв» у депрессивного пациента, ретрофлексивная ярость которого дос­тигла тревожного уровня. Концепция «ретрофлексивной ярости» или обращения агрессии на себя является центральной в понимании Радо депрессии и мазохизма; ее принял и Спотниц. Однако Спотниц отличается от Радо в том, что заявляет, что обращение на себя аг­рессии служит задаче сохранения объекта (нарциссическая защи­та), тогда как Радо видит интернализацию агрессии как способ со­хранения одобрения объекта.

Другой пример влияния Радо имеет отношение к его развитию концепции адаптации Ференци. Хотя родоначальником этой идеи был Ференци, позже она была разработана в теорию адаптации, практикуемую Радо, Кардинером и Леви в начале существования Колумбийской Школы Психоанализа. Принятие Спотницем теории адаптации могло усилить его идеи о роли инфантильного пережи­вания, о природе и функции защит, о роли травмы и внешних собы­тий и способствовать его пересмотру теорий Фрейда.

Есть вероятность того, что другой его супервизор, Херман Нанберг, оказал некоторое влияние на развитие Спотницем концепции
синтетической роли Эго в регулировке агрессивных и либидинальных стремлений.
189

Спотниц утверждал, что в психоанализе он придерживался ис­следовательского фокуса: «Я всегда был в большей степени впечатлен ценностью психоанализа как метода исследования человеческо­го функционирования, чем как самодостаточной терапевтической техникой». «Экспериментирование играло жизненно важную роль в развитии психотерапии и служит ключом к ее дальнейшему разви­тию». Желание Спотница исследовать причины неудач психоана­лиза с больными шизофренией также соответствует утверждению Фрейда, что он знает, почему психоанализ работает, но не знает, по­чему он не работает.

Работы Хаймана Спотница — это шесть книг, более 100 статей, несколько аудиозаписей и шесть видеокассет.

Теперь мы можем исследовать некоторые из концепций совре­менного психоанализа, разработанные Спотницем и в последующем развитые легионом его студентов и последователей. Насколько я знаю, 7 аналитических институтов начали использовать его техники работы с пациентами, фиксированными на доэдипальном уровне раз­вития, помимо обучения классическим техникам, использующим сво­бодную ассоциацию и интерпретацию.

В данной статье предпринимается попытка определить и раз­вить усилия Спотница по лечению доэдипального пациента, а также лечению значительного количества сложных пациентов, которые по­падают в категорию как эдипальных, так и доэдипальных пациен­тов. Вследствие того, что невозможно адекватно описать широкую сферу его работ и мышления, в данной статье будет предпринята попытка обозначить лишь некоторые из основных его идей.

Понимание Спотницем нарциссического пациента и проблемы трансфера

Спотниц исследовал и хорошо знал пессимизм Фрейда, касаю­щийся любого благоприятного результата в попытке лечить нарциссических пациентов психоаналитически.

По сути дела, лечение шизофрении — это работа с человеком, которому сложно сотрудничать с другими, устанавливать рацио-

нальную коммуникацию и следовать правилам лечения, и у которо­го постоянство объекта есть лишь в малой степени или вовсе отсут­ствует. Наблюдаемый трансфер — это нарциссический трансфер, который Фрейд относил к группе явлений, обозначенной им как «нар­циссический невроз». На ранних этапах работы он считал, что про­блема нарциссического невроза заключается в том, что происходит отток либидо от объектов внешнего мира и его чрезмерное инвести­рование в собственное Эго. Этот нарциссический трансфер отлича­ется от объектного трансфера, поскольку нет внешнего объекта, на который совершается проекция. Нарциссический трансфер сложно распознать, поскольку его объектом является самость пациента. Даже когда этот трансфер распознается, обычно кажется, что нет способа разрешить его. У пациентов мы наблюдаем симптомы от­страненности или грандиозности, или то и другое. В начале развития психоанализа эта ситуация воспринималась как тупиковая. Анали­тики, использовавшие традиционный подход при лечении шизоф­рении, обнаруживали, что их пациенты застывают в состоянии нарциссической самововлеченности, или же их состояние ухудшается. Они не могли развить необходимое объектное либидо и установить объектный трансфер на аналитика.

Выход из этого теоретического тупика был найден, когда Спот­ниц верно заметил, что основной проблемой этих пациентов являет­ся не либидо, обращенное на себя, но скорее обращенная на себя аг­рессия. Он выдвинул предположение, что эти пациенты страдают не от избытка любви к себе, а от чрезмерной ненависти к себе. «Для избавления от опасности гиперстимуляции шизофреник прибегает к патологическому нарциссизму и эмоциональной отключенности. Он жертвует своим Эго, чтобы предотвратить опасность разруше­ния объекта». Разработанный Спотницем клинический подход к ле­чению «нарциссического невроза» находился в центре внимания со­временной ему школы психоанализа. На ранних этапах работы с шизофрениками Спотниц обнаружил, что при определенных обсто­ятельствах они, вопреки распространенному клиническому мнению, способны развивать сильный трансфер, но это трансфер иного вида,

чем при работе с невротическими пациентами. Это был нарциссический трансфер, при котором пациент занят лишь собой, и анали­тик воспринимается как часть его самости, а не отдельный человек со своими мыслями и чувствами. Этот трансфер воспроизводит процес­сы первых лет жизни, таким образом предоставляя аналитику ключи для понимания ранних деструктивных переживаний пациента.

Спотниц избегал использования классических техник свободной ассоциации, интерпретации и конфронтации, культивируя нарциссический трансфер. Вместо интерпретации защит Эго Спотниц раз­работал специальные техники, такие как присоединение, отзеркаливание и отражение, чтобы усилить хрупкие фрагментированные структуры Эго, характерные для шизофренических пациентов.

Он понял, что аналитику нужно усиливать эти защиты или при­соединяться к ним, пока пациент не станет достаточно сильным, что­бы функционировать без своей предшествующей структуры защит. Этот процесс усиления или присоединения к защитам пациента тре­бовал констелляции специфических теорий и техник.

Существуют определенные общие принципы работы с нарциссическим неврозом: во-первых, мы изучаем негативный нарциссический трансфер, гнев, деструктивно направленный на себя; во-вто­рых, гнев, деструктивно направленный на других людей и, в-треть­их, что очень важно, проблему негативного нарциссического контр­трансфера терапевта. Без понимания терапевтом необходимости управления своими чувствами и без знания определенных базисных техник позитивный результат лечения шизофрении маловероятен.

Как задолго до этого Фрейд, Спотниц осознал, что при работе с нарциссическими расстройствами аналитик не может полагаться на позитивный объектный трансфер и сотрудничающее рациональное Эго, то есть на базисные элементы, которые необходимы для успеш­ного лечения невротического пациента. В общем было ясно, что та­кие пациенты непригодны для психоаналитического лечения, при­меняющего «истинные» классические техники. Однако для Спотница это не означало, что шизофренические пациенты недоступны для психоаналитического лечения. У таких пациентов есть функциони­рующее, хотя и в ограниченном диапазоне, Эго и наблюдаемые за­щиты. Поэтому он предположил, что с ними можно работать, ис-

пользуя другие подходы. Ситуация требовала особого внимания и тщательного изучения. Постепенно Спотниц разработал особые тех­ники, более пригодные для этих пациентов и более соответствую­щие их примитивным защитам. В то же время он не оставил основ­ной психоаналитический подход — работу с сопротивлением и трансфером. Однако его техники отличались от интерпретирующе­го подхода, применяющегося для разрешения трансфера невроти­ческих пациентов. Его усилия привели к созданию того, что сейчас включено в современный аналитический подход при работе с глубо­кими нарциссическими расстройствами. Этот подход подразумева­ет важные теоретические модификации, а также некоторые новые клинические приложения.

Мы можем начать с описания сути теории. Современных анали­тиков более всего занимает проблема обращенной на себя агрессии. Деструктивность этой агрессии может доходить до уровня, пред­ставляющего угрозу существованию. Спотниц утверждал, что ши­зофреник вырабатывает нарциссическую защиту, раннюю детскую стратегию, применяемую ребенком для того, чтобы избежать раз­рушения значимого объекта. Этот процесс, подобно бумерангу, за­щищает ценный объект от убийственной ярости, перенаправляя ярость на себя. Помимо того, что эта защита является частью струк­тур шизофренической личности, она также задействуется в замас­кированном виде в атаках на себя, которые мы наблюдаем при деп­рессии, различных соматических заболеваниях, расстройствах пи­тания и других самодеструктивных процессах. Далее такие защиты от внешнего гнева могут проявляться при многих других психичес­ких заболеваниях, которые блокируют нормальные процессы созре­вания и позитивные отношения между людьми.

Нарциссическая защита требует определенного обсуждения. На ранних стадиях жизни вследствие страха того, что внешнее выра­жение гнева или ненависти к родителю приведет к утрате отноше­ний со значимым для ребенка объектом, Эго разрабатывает комп­лексную серию других защит. Некоторые из этих страхов могут вклю­чать в себя страх всемогущего разрушения объекта, что приводит к страхам возмездия, саморазрушения, покинутости или опустошаю­щего отвержения. Также может присутствовать магическая фанта­зия, что ненависть по отношению к ценимому объекту разрушит
193

«хорошестъ» этого объекта, и ребенок утратит возможность отно­шений любви, на которые он надеется.

Подобные страхи пациентов, фиксированных на доэдипальном/ нарциссическом уровне развития, с самого начала лечения обуслов­ливают необходимость особой терапевтической среды. Эта среда, где пациент может безопасно «говорить все» — первый шаг в про­цессе, позволяющем пациенту чувствовать себя в безопасности, вы­ражая все свои мысли и чувства в словах и не опасаясь какого-либо своего действия или действия аналитика. В конечном итоге это при­водит к созданию значимых эмоциональных отношений, дающих воз­можность развития пациента и его излечения. Применяются техни­ки, позволяющие пациенту и терапевту установить стабильные и безопасные отношения, свободные от угрозы коллапса или отвер­жения. Это дает возможность выразить направленную на себя в те­чение всей предшествующей жизни агрессию в словах и экстернализовать ее в безопасности тщательно организованной ситуации лечения, что позволяет осуществить постепенный переход от нарциссического трансфера к более зрелому трансферу, а затем к ис­тинным отношениям со внешними объектами. Эти техники должны учитывать чувствительность защит Эго.

Вследствие хрупкости защит шизофренического пациента тера­певт должен с помощью определенных техник сохранять и даже уси­ливать их. Установки и взгляды пациента не подвергаются сомнени­ям; к ним присоединяются и отзеркаливают их. Если, например, на­чинающий пациент говорит: «Я не могу сюда приходить, здесь дурно пахнет», то аналитик может ответить: «Я и сам думаю, не позвонить ли в компанию, занимающуюся освежением воздуха в помещениях». Этот объект-ориентированный отклик в случае успешного приме­нения может разрешить защиту пациента, выражающуюся в жела­нии оставить лечение.

Аналитик может осторожно комментировать или задавать воп­росы в нейтральной манере, отражая взгляды пациента или согла­суясь с ними. Выслушав жалобы на докучливую родственницу, ана­литик может спросить: «Что с ней не так, почему она так глупо себя ведет?» Как уже упоминалось, хотя Фрейд считал нарциссический трансфер препятствием аналитическому лечению, современные

аналитики поощряют развитие этого трансфера, позволяя пациен­ту чувствовать, что терапевт подобен ему, то есть являет собой зер­кальный образ его Эго. Таким образом, поведение терапевта направ­лено на усиление и развитие нарциссического трансфера, что по­зволяет пациенту чувствовать, что терапевт подобен ему. Посте­пенно пациент сможет в своих отношениях с терапевтом позволять себе чувствовать и любовь, и ненависть. Пациент будет чувствовать себя все более комфортно и расти в лечении, как ребенок в отноше­ниях с родителем. По мере того, как в терапевтических отношениях происходит процесс созревания, появляется все большая возмож­ность использования интерпретирующих комментариев, обычных для нормальных аналитических отношений. Однако это может про­изойти лишь после разрешения нарциссического трансфера.

Вследствие того, что истоки состояния пациента находятся в ран­нем доэдипальном периоде, в периоде довербального развития, сло­ва обеих сторон лишены когнитивного значения. Это сводит к нулю значимость попыток вовлечения пациента в зрелую осмысленную вербальную коммуникацию. Вместо этого основой взаимодействия становится эмоциональная коммуникация. Чувства, индуцирован­ные в аналитике, и чувства, возникающие у пациента, — это значи­мые факторы, приводящие к изменению и прогрессу. Общеупотре­бительные слова, часто имеющие символическое и переносное зна­чение, для доэдипального пациента бывают наполнены могуществом и конкретным значением. Например, пациент может утверждать: «Если вы обо мне заботитесь, то поговорите с моим терапевтом и стоматологом, чтобы они лучше меня лечили». Аналитик может от­ветить: «А если вы обо мне заботитесь, вы будете вовремя оплачи­вать мои счета». Слова, например, не просто описывают деструк­цию; они сами по себе могут разрушить. Для шизофренического паци­ента слова часто отделены от социального взаимодействия. Это ог­раничение нужно восполнить в лечении, научив пациента говорить все в терапевтической атмосфере, не только безопасной, но и цели­тельной. Поскольку изначально свободные ассоциации, интерпре­тация и инсайт могут быть непродуктивными, изначальная цель зак­лючается в том, чтобы помочь пациенту говорить, разрешая сопро­тивления, блокирующие вербальную коммуникацию. Современное аналитическое лечение становится методом исследования, а не
195

объяснения. Вместо того, чтобы что-то объяснять пациенту, анали­тик фокусируется на том, чтобы научить пациента облекать свои мысли и чувства в слова. Последовательно осуществляя это, анали­тик пытается направлять мышление пациента в объектный мир. Это достигается путем избегания вопросов, наблюдений и комментари­ев, касающихся внутренней сферы Эго пациента, и сдвигом внима­ния к объектной сфере пациента. Таким образом, фокус переходит от внутренних процессов пациента к его/ее внешнему миру. Еще одна современная аналитическая техника подразумевает «контакт­ное функционирование». При этом аналитик избегает прямого под­хода к пациенту и вместо этого ждет, позволяя пациенту самому идти на контакт. Это также способствует эмоциональному движе­нию к объектному миру. Аналитик последовательно расширяет сфе­ру психических содержаний пациента, включая язык, что способ­ствует интеграции и усилению Эго пациента. Подобное увеличение эмоционального взаимодействия с терапевтом приводит к значи­тельному прогрессу взросления.

Данный прогресс значим не только для пациента, но и для анали­тика. Пациент выражает в словах ранее вытесняемую агрессию и ненависть, ранее направленную на интроецированный в Эго объект, и сейчас они направляются на аналитика во время сессии. Высво­бождаются чувства, которые прежде бумерангом возвращались об­ратно и были заперты в бурлящем контейнере; они, в свою очередь, могут вызвать бурю чувств у терапевта. Эти чувства варьируются в диапазоне от сильной ненависти к пациенту до депрессивной безна­дежности и утраты веры в свою способность добиться успеха в ле­чении любых пациентов вообще, не говоря уж об этом конкретном пациенте. Как привязанный к мачте Одиссей, аналитик должен пе­режить этот шторм, не сбившись с курса. В отличие от пациента, у аналитика должно быть рациональное наблюдающее Эго, позволя­ющее ему определять вербальные нападки пациента как долгож­данную проекцию того, что ранее было отравляющим и интроецированным.

С начала лечения аналитик пытается модифицировать поведе­ние пациента таким образом, чтобы с достоверностью получить бла­гоприятный результат. Анализируя сопротивление следованию оп­ределенным правилам, аналитик пытается организовать поведение

пациента таким образом, чтобы от него можно было ожидать, что он будет вовремя приходить, вовремя платить и, помимо всего проче­го, говорить все, что он думает, чувствует и вспоминает во время каждой сессии. Все отклонения от этих «правил» считаются сопро­тивлением разговору. Все другие виды поведения, такие как при­косновение, еда, питье, считаются отыгрыванием и поэтому не по­ощряются и/или анализируются. Спотниц признает, что любое ожи­дание аналитика порождает сопротивления, в особенности у паци­ента с негативной внушаемостью. По сути Спотниц пытается моби­лизовать и анализировать или разрешать сопротивления пациента к тому, чтобы вести себя надлежащим образом во благо терапии. Развитие этих правил предназначено задерживать действие и спо­собствовать вербализации пациента.

Для иллюстрации некоторых аспектов экстернализации агрес­сии, использования объект-ориентированных утверждений и избе­гания Эго-ориентированных утверждений и вопросов я могу опи­сать пациентку, находившуюся у меня в терапии 4 года. Кэрол не­много за 30, у нас было 5 сессий в неделю, ее три раза госпитализиро­вали, многие доктора ставили ей диагноз «шизофрения», она зани­малась сексом со многими мужчинами и 6 раз делала аборт. До меня Кэрол лечили многие терапевты, которые расставались с ней. по­скольку считали ее неизлечимой (и, я подозреваю, невозможной в общении). В течение последнего года она сменила как минимум 10 стоматологов. Она считала, что они либо хотят причинить ей боль, либо вовсе некомпетентны. Кэрол так и не нашла стоматолога, с ко­торым смогла бы сотрудничать.

С самого начала лечения Кэрол угрожала покончить с собой. На протяжении первых трех лет лечения было множество видов отыгрывания, несвоевременных и нежеланных визитов в мой офис, час­тых телефонных звонков и других выражений насилия по отноше­нию ко мне. В то же время было множество проявлений самодеструктивного поведения, в том числе направленного на собственное тело, например аборты. Она последовательно причиняла себе вред, а затем обвиняла меня в том, что я был тому причиной. Она постоян­но угрожала мне судебным преследованием по различным поводам. Лишь немногое из того, что я говорил, не вызывало с ее стороны злоб-
197

ной критики и убийственного презрения. Следует отметить, что Кэ­рол пришла ко мне в состоянии чрезвычайной подавленности после того, как с ней расстался прошлый терапевт. У меня сложилось чет­кое впечатление, что этот прошлый терапевт если и получил такую прямую агрессию, какая была направлена на меня, то лишь малую ее часть. На сессиях я в основном внимательно слушал ее и ждал возможности высказать объект-ориентированный вопрос или ком­ментарий, который мог разрешить конкретное сопротивление, на которое было обращено мое внимание.

Например, я пришел к выводу, что Кэрол была в эмоциональном отношении не приучена к чистоплотности, и мне необходимо с этим работать. Я получил эту возможность, когда она рассказывала о том, как ее кошка напугала домработницу, не давая испуганной женщине заняться своим делом. Я уверенно сказал: «Эта кошка не приучена к туалету!». Кэрол набросилась на меня: «Вы не понимаете, о чем го­ворите. При чем здесь туалет. Кошка похожа на меня. Очень испор­ченная. И ничего с этим не поделаешь. Слишком поздно». Я мягко и постепенно учил Кэрол понимать правила лечения. Постепенно она смогла понимать их и следовать им, чувствуя себя при этом комфор­тно или, по крайней мере, терпимо. Серьезной задачей в лечении было сделать так, чтобы Кэрол вовремя приходила на сессии, ложи­лась на кушетку и не вскакивала, вовремя уходила и вовремя вноси­ла плату. Как и большинство моих шизофренических пациентов, Кэрол лежала на кушетке.

С целью мобилизовать агрессию Спотниц использовал технику «команды» пациенту. В отличие от большинства работников данной области, Спотниц приветствовал появление у пациента агрессии, если она выражалась вербально.

На начальных стадиях лечения, отмечает Спотниц, «хорошо про­веденная аналитическая сессия обычно характеризуется небольшой депривацией (чтобы способствовать высвобождению агрессивных импульсов и чувств больного шизофренией), за которой позже на сессии следует небольшое вознаграждение». Используя такие тех­ники, как контактное функционирование, объект-ориентированные вопросы и отзеркаливание, Спотниц регулирует количество моби­лизованной, вербально выражаемой или разряжаемой агрессии. Он

предупреждает: «Интервенции не должны быть настолько позитив­ными, чтобы не дать пациенту выражать негативные чувства или искать ошибки терапевта». Когда нарциссические пациенты атакуют себя, Спотниц предлагает аналитику «почувствовать, какой была их мать, и повторить ее паттерн отношений с пациентом. Когда вы говорите с пациентом, как говорила мать, но на самом деле не имее­те в виду того, что вы сказали, эта терапевтическая драматизации воспринимается пациентом как выражение любви и заботы».

Когда пациент атакует себя, Спотниц предлагает терапевту при­влечь внимание к объекту (терапевту) и вызвать атаку пациента на терапевта. Например, когда пациент постоянно говорит, что он без­надежен и беспомощен, Спотниц отвечает: «С вами все в порядке. Вы говорите мне о том, что вы чувствуете. Проблема в том, что я безнадежен и не могу вас вылечить». Если пациент не атакует со­временного аналитика, тот не защищается и не интерпретирует. Аналитик способствует интересу пациента к его предполагаемым дефектам. Хотя эти «дефекты» часто являются проекцией собствен­ных устраняемых импульсов пациента, современный аналитик все­гда помнит о возможной реальности таких обвинений, чтобы разли­чить следствия объективного и/или субъективного контртрансфе­ра. Аналитик заинтересован в том, чтобы определить вклад пациен­та и аналитика в терапевтический момент. Это служит дальнейшим измерением направления и величины агрессии.

Описание некоторых теоретических положений

Возможно, здесь будет полезно обозначить некоторые из базис­ных теорий для лечения доэдипальных пациентов, разработанные Хайманом Спотницем. Прошу отметить, что мы произвольно исполь­зуем термин «классический анализ» или «классический аналитик» для обозначения себя, когда работаем с невротическим/эдипальным пациентом.

1) В классическом анализе мы пытаемся развить позитивное от­ношение с пациентом как часть «рабочего альянса» —то, что доэдипальный пациент сформировать не способен. Таким образом, в со­временном анализе мы не ожидаем от нарушенного пациента спо-

собности сотрудничать и формировать позитивные отношения. Мы скорее предпринимаем попытку создать фокус на терапевтической ситуации, выводящий на первое место изучение и разрешение со­противлений, которые будут препятствовать продвижению лечения.

2) В работе с доэдипальным пациентом мы стараемся создать ат­мосферу лечения, которая позволит проявляться агрессивным чув­ствам пациентов. Без специального тренинга эти чувства сложно вы­носить. Поэтому у нас есть потребность в тренинге, включающем ана­лиз аналитика, с целью успешной работы с этими пациентами.

3) В лечении эдипального пациента мы способствуем развитию объектного трансфера, который приводит к трансферному неврозу. С доэдипальным пациентом мы стремимся в первую очередь работать над развитием нарциссического трансфера. Здесь объектом является самость пациента, но она проецируется на аналитика. Фрейд изна­чально полагал, что вследствие того, что психотический пациент не способен на объектный трансфер, он не поддается психоаналитичес­кому лечению. Он считал, что «каменная стена нарциссизма» сделает аналитическое лечение невозможным. Напротив, современный ана­литик пытается в первую очередь способствовать развитию нарцис­сического трансфера. Затем он работает над его разрешением и, нако­нец, сдвигается к объектным трансферным отношениям с пациентом.

4) В классическом лечении вербальные, часто интеллектуальные выражения пациента важны для развития ситуации лечения. Однако в работе с более нарушенным пациентом мы не можем на это пола­гаться, и поэтому необходимо работать с более примитивными фор­мами вербальной коммуникации.

5) В классической технике пациент несет ответственность за успех лечения. В современном анализе именно аналитик, как мать младен­ца, должен нести всю ответственность за успех или неудачу лечения.

6) В классическом лечении мы пытаемся с самого начала разре­шать сопротивления. С доэдипальными пациентами мы в первую оче­редь озабочены усилением Эго и его защит. Поэтому прежде, чем пы­таться разрешать сопротивления в ситуации лечения, мы удостове­ряемся, что защиты не разрушены. Мы можем присоединяться к па­циенту для усиления его сопротивлений. (Пациент: «Терпеть не могу Нью-Йорк. Мне нужно переехать на запад в Чикаго». Аналитик: «По-

чему в Чикаго? Может быть, лучше поехать еще дальше на запад? Почему не в Лос-Анжелес? Может быть, будет еще лучше поехать в Гонолулу?»)

7) В книге «Проблемы тревожности» Фрейд формулирует пять основных сопротивлений, которые, как он обнаружил, действуют у эдипального пациента. Для лечения доэдипального пациента Спотниц разработал альтернативную группу из пяти сопротивлений, ко­торые применимы к этим более нарушенным людям. Эти особые со­противления являются решающими для лечения доэдипального па­циента. Как описано в книге Спотница «Современный психоанализ шизофренического пациента: теория техники», это следующие сопро­тивления:

- сопротивления, разрушающие лечение;

- сопротивления статус кво;

- сопротивления прогрессу;

- сопротивления сотрудничеству;

- сопротивления окончанию лечения.

8) В ранних работах Фрейд не одобряет развитие у аналитика контртрансферных чувств, считая их препятствиями нейтральности и объективности аналитика. В современном анализе мы полагаем, что контртрансферные чувства являются важным, если не решающим элементом в ситуации лечения. Мы изучаем контртрансферные чув­ства как проявления и ключи ко многим аспектам динамики процесса лечения. Доктор Спотниц обозначил ряд аспектов контртрансфера, которые особо важны для лечения доэдипальных пациентов. Он де­тально писал о субъективном и объективном контртрансфере. В сфе­ре эмоциональной коммуникации чувства, индуцируемые в анали­тике, могут проливать новый свет на внутреннюю динамику паци­ента. Ракер также подробно писал об этом феномене.

Техника

Сейчас мы обратимся к некоторым вопросам, связанным с техникой:

1) Основной деятельностью пациента в классическом подходе является свободная ассоциация. Пациента побуждают говорить все,
201

что приходит ему в голову. В современном анализе мы избегаем это­го подхода, поскольку он может привести к фрагментации Эго и даль­нейшей регрессии. Вместо этого пациента поощряют к тому, чтобы говорить все, что он хочет обсудить. Это способ избежать тенденции к регрессии Эго.

2) Основной интервенцией, практикуемой практическим анали­тиком, является интерпретация. Напротив, основной техникой в ле­чении доэдипального пациента является, как и с маленьким ребен­ком, использование эмоциональной вербальной коммуникации. Ин­терпретации в общем случае с доэдипальным пациентом следует избегать. Вместо этого вызываются сильные состояния чувства, они изучаются и используются для того, чтобы способствовать прогрес­су в лечении.

3) Классический аналитик разрешает сопротивления с помощью интерпретации. Современный аналитик разрешает их путем ис­пользования многих альтернативных форм вербальной коммуника­ции, таких как присоединение, отзеркаливание и отражение.

4) С невротическим пациентом аналитик обычно определяет ча­стоту сессий. С доэдипальным пациентом пациент с помощью ана­литика планирует частоту сессий. Для многих нарушенных пациен­тов слишком большая частота сессий может привести к регрессии и далее к психозу.

5) В классическом анализе использование кушетки обычно огра­ничивается теми пациентами, которые имеют большую частоту сес­сий и рассматриваются как пациенты с излечимым нарциссическим расстройством. Современный аналитик способен использовать ку­шетку со всеми пациентами, независимо от частоты сессий, и в осо­бенности с доэдипальными пациентами.

6) Классический аналитик обычно адресует свои вопросы и от­клики пациенту, формулируя Эго-ориентированные интервенции. Современный аналитик, лечащий доэдипального пациента, будет пытаться избегать интервенций, адресованных Эго пациента, и вме­сто этого будет, насколько возможно, использовать объект-ориен­тированные интервенции, те, что направлены не на Эго пациента. «В каком году это произошло?» или «И что она сказала?».

7) Основная цель при лечении доэдипального пациента -— помочь ему говорить «все». Мы пытаемся не выражать несогласие с точкой зрения пациента- Спотниц утверждает, что часто оказывается, что точка зрения пациента лучше, чем точка зрения аналитика. У паци­ентов информация из первых рук». Спотниц базирует свою систему на двух утверждениях Фрейда: «Можно лишь ответить пациенту, что говорить все — действительно означает говорить все-. А также: «Эта работа по преодолению сопротивлений является основной фун­кцией аналитического лечения».

О памяти Спотниц говорит: «Современный психоанализ — ме­тод, помогающий пациенту достичь существенных целей в жизни путем рассказа всего, что он знает и не знает о своей памяти. Работа аналитика заключается в том, чтобы помогать говорить пациенту все, используя вербальную коммуникацию для разрешения его со­противлений говорить все, что он знает и не знает о своей памяти».

8) Тогда как классический аналитик ограничивает свою технику главным образом интерпретацией, современный аналитик может использовать широкий спектр техник и интервенций, чтобы спо­собствовать прогрессу лечения доэдипального пациента. Мы заин­тересованы в том, чтобы выбранный метод работал с конкретным пациентом. Ни один пациент не похож на другого, и для каждого па­циента необходимо творчески создавать уникальные интервенции.

9) Работая с глубоко регрессировавшим пациентом, современ­ный аналитик будет ограничивать свои интервенции четырьмя или пятью объект-ориентированными вопросами за сессию, чтобы ог­раничить возможность регрессии и способствовать развитию нарциссического трансфера.

Данная статья фокусируется на некоторых аспектах теории и техники, разработанной Хайманом Спотницем. В ней предпринима­ется попытка объяснить решающую роль нарциссического транс­фера в разрешении доэдипального расстройства. Раскрывается важ­ная роль агрессии в лечении этих пациентов. В тех ситуациях, когда аналитик не может полагаться на наблюдающее, сотрудничающее и компетентное Эго пациента, которое будет конструктивно исполь­зовать интерпретации, эффективными будут методы, разработан­ные современными аналитиками. Хотя в данной статье обозначают-
203

ся определенные конкретные теории и техники, необходимо под­черкнуть, что доктор Спотниц не ограничивался исключительно ими.

Иногда теории и подходы современного анализа воспринимают­
ся как манипулятивные, уделяющие недостаточное внимание инсайту. Однако современный анализ в этом отношении не одинок. Бибринг пишет о «сдвиге от инсайта через интерпретацию к манипуляции переживанием». Этот сдвиг стал типичным для различных методов динамической психотерапии. Александер и Френч высказывали утверждения, которые могут иллюстрировать этот сдвиг: «инсайт часто является результатом, а не причиной эмоциональной адаптации». И далее: «Роль инсайта преувеличена».

При лечении доэдипального пациента доктор Спотниц не искал