Нарушения влечений, как компоненты синдромов и заболеваний

- гипобулия

- парабулия

Расстройства влечений могут внутренне переживаться (осознаваться или не осознаваться) больным как - обсессивное

- компульсивное

- импульсивное влечение

Понятие анорексия приводится в (1) с. 105. Но в целом этот вопрос из раздела II – «Частная психиатрия». – см. (1) с. 470-477.

– также вопрос из «Частной психиатрии» см. (1) с. 493-504.

Понятие сознания в психиатрии уже, чем в философии, психологии, где оно в большей или меньшей мере отождествляется с «психикой в целом», с «отражением – пониманием» реальности. Психиатрическое понимание сознания – см. в частности (3) с. 61.

Упоминание точки зрения С.С. Корсакова (см. (1) с. 119) имеет ввиду то обстоятельство, что этот выдающийся отечественный психиатр писал обсуждаемый термин через дефис «со-знание» (в учебнике опечатка).

Нельзя не заметить, что реальность феномена 25 -го кадра (см. (2) с. 92) многими исследователями подвергается сомнению. Более обоснованной представляется точка зрения, утверждающая, что человеку невозможно внушить что-либо диаметрально противоречащее его воззрениям (см. также комментарий к III- 13).

Самостоятельно или с помощью (3) с. 63-64 определите психопатологическую сущность всех остальных синдромов помраченного сознания.

Противоречивость в оценке дереализации (см.(1) с. 132, 5-6 абзац сверху) следует понимать не как несогласованность точек зрения и отсутствие неких безусловных, абсолютных критериев в психиатрии, но как свидетельство живой динамики знания, постоянного изменения и усложнения представлений о психике человека.

Наша точка зрения представлена в (3) с. 60.
41. Астенический синдром.

Астенический синдром традиционно понимают как раздражительную слабость – вспыльчивость и истощаемость.

Врач общей практики чаще всего встречается с соматогенной (вследствие и в картине соматического заболевания возникающей) астенией. См. (1) с. 307. Следует подчеркнуть физиогенную окраску астении – реакции возникают на яркий свет, внезапный резкий звук, грубое прикосновение.

Психогенную астению удобнее всего продемонстрировать на клинической картине неврастении, см. (1) с. 426-430.

Шизофреническая астения (см. (1) с. 350, 355) возникает «беспричинно», она парадоксальна в своей интенсивности – нередко простые привычные занятия, объем нагрузки вызывают у больного «утомление», «истощение», а более сложная, необычная, нетрадиционная по характеру деятельность (чтение усложненной по содержанию литературы, своеобразные психофизические упражнения, выполнение многоэтапных длительных ритуалов) к «усталости» не приводят. Могут обнаруживаться инверсия циркадных ритмов (вялость утром, активность поздним вечером), «наплывы» или «отсутствие» мыслей, сенестопатии, стертые колебания настроения и проч.

Терапия астенического синдрома – часть терапии заболевания, в которое она включена (лечение соматического заболевания, психогении, шизофрении). Специально используются транквилизаторы седативного, активирующего, вегетотропного, гипнотического действия, в ряде случаев – ноотропы.

В ответах на вопрос уместно будет упомянуть об астеническом варианте психоорганического синдрома см. (3) с. 54-55. Коррекция этой астении происходит в русле терапии церебрально-органического заболевания в целом.
42-43. Астенический синдром.

См. пояснения к 41

Это вопрос из II «частной психиатрии». См. (1) с. 251-253

См. (1) с. 45-50, (30) с. 6-7.

Вопрос из раздела IV. Отказ от еды может быть проявлением

- кататонии

- нервной анорексии

- императивного галлюциноза

- бреда отравления

- депрессивного синдрома (первичное угнетение пищевого влечения или как проявление идей самообвинения)

- реакций протеста

Первым этапом формирования психической деятельности является моторный (см. (1) с. 41). В клинической практике это означает, что двигательная – судорожная, эпилептическая реакция оказывается самой ранней, универсальной реакцией формирующейся нервно-психической сферы. Эпилептическая реакция может быть «ответом» на гипертермию, интоксикацию, нарушения обмена и многие-многие другие патогенные воздействия, внешние и внутренние. Уместно напомнить и о так называемых аффект-респираторных судорогах. Подобные реакции могут возникать и у взрослых пациентов.

Эпилептический синдром – различные варианты пароксизмальных – судорожных расстройств, входящие в клинику какого-либо органического заболевания головного мозга (травмы, сосудистая патология, опухоли и др.).

Эпилептическая болезнь – самостоятельное заболевание. См. (1) с. 327.

Взаимоотношение продуктивной и негативной симптоматики и варианты течения шизофрении становятся очевидными при взгляде на рис. 1 и 2 (1), с 46-47. При этом заболевании могут встречаться расстройства, указанные в кругах I-V. Синдромы, указанные в более обширных кругах несвойственны шизофрении (см. (1), с. 350., нижний абзац).

В принципе (но совсем не обязательно у конкретного больного) определенные продуктивные расстройства предполагают наличие у больного соответствующих им негативных (чаще отчетливо обнаруживаемых по миновании острой симптоматики, завершении приступа). Эта взаимосвязь (тенденция) и зафиксирована одинаковыми номерами кругов на рис. 1 и 2.

Схизис нередко определяют как сочетание несочетаемого (в психике больного), без осознания, без переживаний этой несовместимости, без внутренней борьбы.

«Дерево и стекло, нет ни стали, ни резины» - так образно характеризовал психику больного шизофренией выдающийся психиатр.

Проявлениями схизиса, например, могут быть согласие госпитализироваться, принимать лекарства (в больнице или амбулаторно) при отрицании больным наличия у себя душевного расстройства; холодное до садистичности отношение к самым близким людям и бескорыстная работа в хосписе как проявление «любви к человечеству». Художник-иконописец творит под поп-музыку. При духовной и интеллектуальной одаренности познавательные, научные, творческие успехи больного могут возрастать, углубляться при параллельном усугублении беспомощности в самых простых и житейских делах – все это в структуре отчетливого эмоционально-волевого искажения, а затем и опустошения. Однако и в такой, высокозначимой для больного деятельности также нередко можно заметить черты болезненного своеобразия. Так больной, бескорыстно, с увлечением, с оригинальными художественными находками проводящий музыкально-просветительские вечера, обнаруживает расплывчатостьсоскальзыванияэлементы разорванности не только в беседе , но и – по заключениям музыкально подготовленных слушателей – непосредственно в музицировании.

Рассказывая о типах течения шизофрении, полезно представлять схемы соотношения продуктивных и негативных симптомов (1, с. 46-47). Шизофренический процесс (болезнь, понимаемая как нарастающие негативные изменения личности) «может доходить» только до круга V, (последующие, более широкие круги – это соматогенная и органическая патология, хотя она полностью допускает и симптоматику из кругов I-V ).

У конкретного больного шизофренией болезнь может начаться на любой «ступеньке» (круге) и также остановиться или хотя бы задержаться. Таким образом, тип течения указывает «точку отсчета» (круг) и « протяженность маршрута» (количество кругов), который проделывает болезнь. Именно поэтому тип течения содержит в себе сведения о прогнозе, а, значит, и в определенной мере подсказывает необходимые лечебно-реабилитационные мероприятия.

Грубопрогредиентные формы разворачиваются сразу в круге V; среднепрогредиентная «начинается» в круге IV, малопрогредиентная (с неврозо- и психопатоподобной симптоматикой) – в кругах 1- III.

Вместе с тем любой клинический вариант может включать в себя симптоматику из «нижележащих» кругов.

Таким же динамическим закономерностям следуют и приступообразные формы, но приступы являют более острую, тяжелую, грубую симптоматику, чем межприступные периоды (а при непрерывном течении может обостряться и ослабевать – спонтанно или под влиянием лечения – та же самая симптоматика).

По современным воззрениям не каждый эндогенно-функциональный (то есть с симптоматикой, встречающейся при шизофрении) приступ влечет за собой явные, грубые шизофренические изменения личности. Поэтому в МКБ-10 введены более мягкие диагностические формулировки: «расстройство без симптомов шизофрении», «…с симптомами шизофрении», «… шизофреноподобное расстройство», «шизотипическое расстройство», «шизоаффективный психоз» и др. Основное значение в диагностике по МКБ-10 придается определенному набору (количеству и клиническим вариантам) симптомов и продолжительности их существования. Динамический принцип – нарастание негативных изменений по ходу болезни – учитывается в гораздо меньшей мере.

3.Малопрогредиентаная шизофрения.

Для диагностики малопрогредиентной шизофрении важнейшее значение имеют отчетливое изменение душевного облика, характерологического склада (чего не бывает при психогениях и психопатиях) с выявлением и/или нарастанием эмоциональной холодности (с противоположным полюсом – рафинированной гиперстеничности), волевого опустошения или односторонне– машинообразного повышения активности, которая при творческой одаренности больного длительное время может оставаться результативной и получающей общественное признание.

Обратите внимание на то, что в МКБ -10 клинические картины, традиционно – академически- соответствующие малопрогредиентной шизофрении, носят название шизотипического расстройства.

В целом в современной психиатрии все многообразие симптоматики шизофрении и как бы примыкающей к ней шизоидной психопатии нередко объединяется под названием «расстройства шизофренического спектра».

В МКБ-10 маниакально-депрессивный психоз как бы распался на отдельные, частные заболевания – варианты прежде единого заболевания. Таковы, например, «маниакальные эпизоды», «депрессивные эпизоды» (легкий, умеренный, тяжелый, рекуррентное депрессивное расстройство, циклотимия как «хроническая нестабильность настроения» (формулировка из МКБ-10).

Циклотимия – амбулаторная, смягченная форма маниакально-депрессивного психоза – аффективные фазы менее глубоки и менее продолжительны. В настоящее время, в МКБ-10 (в отличие от «классической» психиатрии предыдущего столетия) это понятие утратило клиническую четкость. С одной стороны она сближается с личностной патологией (перепады настроения как личностная особенность, а не принципиально новое – иное – болезненное состояние) с другой допускается последующее преобразование циклотимных фаз в маниакально-депрессивный психоз.
7.Заболевания, связанные со стрессом (психогении).

Особое внимание следует обратить на критерии Ясперса см. (1) с. 409. Их простота, очевидность – кажущиеся, они могут и должны быть наполнены клиническим содержанием. Так психическую травму следует понимать не просто как «житейски очевидное» несчастье, утрату (смерть близкого, семейные, служебные конфликты "судьбоносные происшествия", как замечательно выразилась на экзамене одна студентка), которые «конечно, вызовут реакцию у каждого», а как утрату индивидуально значимых ценностей в главной для больного сфере жизни и деятельности (семья, близкие, работа, собственное здоровье и благополучие и др.). С другой стороны клиническая форма психогенного заболевания (депрессия, истерический психоз, навязчивости и т.п.) должна (в принципе) соответствовать преморбидным особенностям личности (астенические, истерические, тревожно-мнительные и т.д.). Грубые «нестыковки» в этих соотношениях ставят диагноз психогении под сомнение, заставляют думать о ситуационной провокации какого-либо иного заболевания.

Второй критерий – понятные связи очень легко усмотреть, например, в галлюцинаторных «явлениях» умершего родственника и ситуационных идеях самообвинения у нашего пациента (вспомните таблицу 3 в (3) С. 38) при психотравме – смерти близкого. Столь же прямолинейна связь канцерофобий (у пациента с неврозом навязчивых состояний) и предшествовавшей их появлению болезни и кончине от опухолевого заболевания дорогого для нашего пациента человека.

Однако, при истерических психогенных расстройствах такой поверхностной, прямолинейной связи обычно нет. Больные отрицают психотравмирующую ситуацию (например, судебное преследование и даже смерть близких). Клиническая картина выражается псевдодеменцией, пуэрилизмом, сумеречным помрачением сознания, напрямую никак не вытекающими из реальных житейских обстоятельств.

Эти диагностические коллизии показывают, что главное в «понятных связях» - не поверхностные аналогии, а «механизмы» возникновения психогенного заболевания. При истерическом реагировании это будет «бегство в болезнь». При депрессии, большинстве навязчивостей, параноиде «механизмы» и прямые соответствия (психотравмирующее событие – реакция) совпадают, сливаются.

Третий критерий Ясперса – ослабление симптоматики, излечение при благополучном разрешении психотравмирующей ситуации также представляется простым и ясным. Но, во-первых, так бывает не всегда, а главное – не все утраты, конфликты восполнимы, разрешимы.

Неблагоприятным исходом психогенных заболеваний является патологическое развитие личности – «такое ее изменение, которое имеет причиной свою собственную жизнь»² (по Ясперсу). Личность становится похожей на психопатическую – возбудимую и паранояльную – при нарастании несдержанности; истерическую (и также возбудимую) – при невозможности предвидеть последствия своих поступков, диктуемых эгоцентризмом и/или бескомпромиссностью; психастеническую – при нарастании неуверенности, нерешительности, тревожной мнительности.

Поэтому правомерно будет заключить, что «характер больного ухудшается». Но необходимо помнить, что это ни в коем случае не опустошение психики (негативные симптомы в узком смысле слова), а, как правило, заострение черт, которые были присущи личности и ранее.

Повторим вслед за (1) с. 410, что «механизмами» аффективно-шоковых реакций – гипо- и гиперкинетической являются «мнимая смерть» и «двигательная буря». Выдающийся немецкий психиатр и психотерапевт Э. Кречмер понимал их как расторможение, включение филогенетически древних (общих с животными) защитных механизмов – притвориться мертвым в минуту смертельной опасности или же метаться в поисках спасительного выхода.

Эмоциональный ступор имеет в основе защитно-психологически возникающую психическую анестезию (см. (1), с. 131).

На место сугубо индивидуально значимой психической травмы в этих случаях (аффективно-шоковые реакции) становится внезапность, массивность и «массовость» травмирующей ситуации (стихийные бедствия, катастрофы и т.п.).

Как и многие другие "классические" традиционно выделявшиеся заболевания, невроз навязчивых состояний в МКБ-10 как бы распался на более мелкие, частные формы -отдельные заболевания, которые можно представить как последовательные этапы-варианты этого ранее единого заболевания. Такая дифференциация способствует точности диагностики и выбору наиболее адекватной терапии.

Правомерность именно такой цепочки обосновывается этапностью формирования отдельных психических процессов (структур) психики в онтогенезе (см. (1) с.40-42).

Знание современных диагностических формулировок по МКБ-10 необходимо, так как они часто упоминаются в общемедицинской литературе, а больные с подобными расстройствами – не редкость на приеме у врача общей практики.

Дистимия – клиническая форма, ранее не выделявшаяся в самостоятельное заболевание. В МКБ-10 она включила в себя, заменила собой депрессивный невроз – невротическую депрессию. Но обе эти, практически идентичные клинические формы, безусловно, относятся к психогениям, а сегодняшняя Дистимия³* входит в рубрику F3 – «Аффективные расстройства», объединяющую почти исключительно эндогенные расстройства настроения.

Диагноз «дистимия» также очень широко используется в современной специальной и общемедицинской практике.

12.-13. Истерические психогенные расстройства.

В диагностике истерических психогенных расстройств важнейшее значение имеют два фактора. Первый – «бегство в болезнь» (от психотравмирующей ситуации, в которой, по мнению больной (истерия – предпочтительно женский тип реагирования) ущемляется ее самолюбие). Чуть иначе этот фактор интерпретируют как «условную желательность» возникающих нарушений. «Желательность» постольку, поскольку они (расстройства) как бы выводят пациентку из непереносимой для нее ситуации, делают лицом нуждающимся в поддержке, помощи окружающих и прежде всего – в потакании ее притязаниям, в выполнении ее требований. « Условная», потому что разумного и истинно человеческого (а многие истерические расстройства объясняют расторможением филогенетически древних, «подкорковых» механизмов) разрешения конфликта, психотравмирующей ситуации не происходит, ведь пациентка, повторим, «убежала в болезнь».

Из сказанного становиться понятным «прекрасное равнодушие» истериков по отношению к своим расстройствам – отсутствие обеспокоенности или, стремления как можно скорее излечиться, сотрудничать в этом с врачом. «Истеризоваться», как говорили классики психиатрии, может любая телесная функция, любой психический процесс. Поэтому проявления истерии непредсказуемо многообразны.

Соматовегетативные (соматоформные) расстройства – это различные функциональные нарушения в любых органах и системах организма расцениваемые, понимаемые врачом как проявление той или иной психической патологии.

При истерии эти нарушения чаще всего развиваются по механизмам конверсии – «переключения» ущемленного аффекта, переживания (обиды, разочарования, протеста) на пути, «рельсы» разрядки, выражения, разрешения через телесные структуры и функции.

Определение «диссоциативные расстройства» очень часто (в МКБ-10) употребляется как синоним «конверсионных», но в более строгом смысле подразумевает симптоматику (также «условно желательную», также «бегство»), разворачивающуюся в собственно психической сфере," "разделение" психики (прежде всего сознания и памяти) на части "знающие" и незнающие" о психической травме ("обиде", "дискредитации", "несправедливости" в восприятии больной). Таковы, например, истерические амнезии, расстройства сознания и проч. См. также (2) с. 141, 176. сама психическая травм, ее содержание – факт, событие- нередко искажается. Вытесняется (см. комментарий к П-7).

В МКБ-10 «истерический невроз» отсутствует, в частности, потому, что широко распространенное в повседневном языке слово «истерия» имеет оценочный, негативный смысл.

Положение истерических психогенных расстройств в МКБ-10 можно представить из следующей схемы:

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это пролонгированное – затяжное, полиморфное – многообразное по проявлениям реактивное состояние. Оно представляет собой динамическое сочетание ранее отдельно выделявшихся традиционных форм психогенных заболеваний (см. схему ). Оно возникает вследствие особо угрожающих, чрезвычайных ситуаций (стихийные бедствия, террористические акты, пытки, изнасилования и т.п.). Полная картина ПТСР разворачивается постепенно, в течение недель и месяцев (обычно до 6), следующих за стрессом. Этот «латентный период», как правило, «используется личностью» для патологической (также психогенной) переработки уже вторичной ситуации – такой, в которой оказывается больной как жертва, не получившая заслуженного (по ее мнению) признания или компенсаций. Таким образом, ПТСР в своей динамике приобретает все большую истерическую – «условно желательную» окраску. Это психопатологическое качество ПТСР нередко усугубляется последствиями черепно-мозговой травмы, наркотизации, алкоголизации, истерическими и возбудимыми чертами преморбида, частыми дополнительными слагаемыми этой клинической формы психогении.

В то же время необходимо подчеркнуть, что определение «посттравматическое» может совершенно неправильно ориентировать врача на ведущую роль органического фактора в возникновении заболевания (черепно-мозговые травмы).

См. также (1), с. 450-459

Паническое расстройство по МКБ-10 – одна из форм стрессовых – психогенных реакций, которую правомерно понимать как один из вариантов дебюта невроза навязчивых состояний (см. пояснения к вопросу II-10, а также (2) с. 72,250).

Лечение – транквилизаторы с противотревожным и антипароксизмальным действием (альпрозалам – ксанакс, клоназепам и др.) и антидепрессанты, чаще селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (паксил, золофт, ципрамил), реже – традиционные трициклические препараты (напр., анафранил). В последующем рекомендуется профилактическая терапия продолжительностью не менее года. Возможна и показана психотерапия.