Медицинская деонтология, врачебная этика

См. (2) с. 181-202.

Хотя понятия врачебной этики и медицинской деонтологии близки, все же обычно их различают. Понятие врачебной этики более широкое, чем медицинской деонтологии. "Нравственное содержание отношения человека к жизни и смерти, страданию и болезни, осмысление понятия здоровья как блага – вот изначальные вопросы врачебной этики" (Г.И. Царегородцев). Врачебная этика – часть общей этики, учение о морали врача, о его взаимоотношениях с больными и здоровыми людьми, с которыми он общается как врач, с коллегами, с обществом)… В состав врачебной деятельности входят пять различных задач, а именно: лечение болезней, предупреждение болезней, экспертиза общественная и частная по вопросам, касающимся здоровья, обучение будущих поколений врачей и научное исследование" (А.Молль Врачебная этика, С-Пб 1903, с.17). Очевидно, что этические оценки в определенной мере связаны с духовной, культурной, экономической атмосферой в обществе. Прогресс науки, технизация медицины, рыночные отношения, "стандарты лечения", страховая медицина, постмодернистский взгляд на мир и на человека – все это не может не сказаться на этике медицины. Одним из проявлений таких преобразований правомерно считать своеобразное расширение врачебной этики до масштабов биоэтики. Однако, повторим, по нашему мнению, любая этика, в том числе и медицинская, первоначально строится на тех или иных духовных началах. (Не вполне научный, но все еще достаточно современный аргумент: злодеяния, составляющие содержание кинофильма "Основной инстинкт", сначала осуществлены, лучше будет сказать, созданы, героиней " уме", в творческой фантазии, в психике).

Медицинская деонтология (в традиционном понимании) – принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения и устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы. (БМЭ).

См. (2) с. 190

Разделы, посвященные и психотерапии в целом, и отдельным методам следует читать и в (1) и в (2).

См . (2) с. 243-298, а также комментарии к III - 5-6.

Дополняя и развивая замечание к вопросу I-35 (ссылка на (2) с. 92), еще раз подчеркнем, что внушить человеку что- либо противоречащее его внутренним установкам, невозможно.

Вот выразительный пример, Дело происходило в начале ХХ века. Выдающийся невролог В. .М.Бехтерев был в то время озабочен созданием института (ныне носящего его имя – Санкт-Петербургский научно --исследовательский психоневрологический институт им В.М.Бехтерева). Проводя сеанс гипнотерапии с одним из пациентов (к слову сказать, личностью по-своему известной в истории российской культуры и науки), В.М.Бехтерев после необходимых лечебных формул стал внушать больному убедить своих родителей (весьма состоятельных помещиков) пожертвовать средства на строительство задуманного ученым учреждения. Пациент рассказал отцу об этом неожиданном повороте в теме лечебной процедуры, а у В.М.Бехтерева больше не показывался (см. А. Эткинд. Эрос невозможного. История психоанализа в России. "Медуза", С-Пб., 1993, с.101)

В целом успешность любого внушения определяется совпадением запросов и установок пациента с направленностью манипуляций психотерапевта. "Внушаемость не есть признак большого ума"-, любил повторять известный отечественный психиатр, занимавшийся пограничными расстройствами.

См. (1) с. 163 -166., (2)- 192. с.90 -93

См. в частности (1) с. 163. (2) с.193.

Психообразовательные программы – относительно новая для нашей страны форма социально-реабилитационной работы с психически больными и их родственниками - проведение специальных циклов встреч, занятий, на которых медицинские и социальные работники знакомят слушателей с необходимыми для них элементами знаний по психиатрии, психогигиене, путям возвращения в социальную среду.
32. Расстройства сна.

Сон – психофизиологическая функция, имеющая свой онтогенез, нормальные и патологические проявления.

Чаще всего встречается бессонница – агриппнический синдром. Нарушаться могут засыпание, продолжительность сна, пробуждение. Эти особенности необходимо учитывать при назначении терапии (препараты быстро действующие, замедленно и т.п.).

Наиболее распространенная причина агриппнии- астенические состояния – соматогенные, и соматогенно-органические . (в частности, сосудистые заболевания головного мозга) психогенные (неврастения, реактивная депрессия и др.). Для процессуальной - шизофренической астении бессонница нехарактерна.

Ситуация госпитализации – диагностический процесс, различные процедуры, ожидание оперативного вмешательства, обстановка лечебного учреждения, само заболевание (боли, дисфункции и проч.) - нередкая причина нарушений сна у соматически больных.

Абстинентный синдром при зависимостях, маниакальные и депрессивные состояния, другие остро развивающиеся психотические состояния (галлюцинаторные, бредовые, помрачение сознания и проч.) – также обычно сопровождаются расстройствами (ухудшением) сна.

Гиперсомния иногда является как бы обратной стороной ночной бессонницы. Но она может свидетельствовать о более тяжелой астении, в ряде случаев – о грозном органическом заболевании головного мозга (воспалительные процессы, опухоли и др.).

Нарколепсия - пароксизмальная сонливость может встречаться как самостоятельное расстройство или же как синдром в структуре более сложных, многообразных по проявлениям заболеваний.

Лечение расстройств сна исходит из их этиологии. Синдромально ориентированными (а иногда это одновременно оказывается и этиотропной терапией) являются психотерапия ( напр,, поведенческая –выработка определенного ритуала отхода ко сну, использование специальных формул самовнушения), использование седативных фитопрепаратов (новопассит, препараты валерианы, пустырника и др.), транквилизаторов-гипнотиков. Но при этом следует помнить о возможности привыкания, формирования зависимости. Используются также некоторые антигистаминные препараты, ноотропы без выраженного активирующего действия. Барбитураты применяются редко, в особых случаях, с повышенной осторожностью.

.

34. Недобровольное освидетельствование и недобровольная госпитализация.

(1) с. 542-543. . (2) с.188 -189.

Недобровольное освидетельствование (и госпитализация) осуществляются по письменному заявлению ближайших родственников больного, лечащего врача соматического стационара, словом – наиболее близко стоящих к больному лиц. В случаях, не терпящих отлагательств (пункты "а" - непосредственная опасность.. и "в" - существенный вред здоровью,, при оставлении без помощи ст. "3 и 29 "Закона…") нередко приходится экстренно вызывать врача-психиатра, который и принимает самостоятельно решение о необходимости недобровольной госпитализации. Обоснованность ее подтверждается по установленной процедуре врачами стационара.

Сообщение сведений о больном и его заболевании регламентировано и вышеупомянутым Законом, и особым Законом о врачебной тайне. Согласно этим документам информация такого содержания сообщается только в ответ на запросы суда, прокуратуры и медицинских психиатрических учреждений. Во всех остальных ситуациях формулировка сообщаемых о больном сведений должна диктоваться исключительно лечебными – психотерапевтически-реабилитационными соображениями (что совсем не означает потакание необоснованным притязаниям больных).
35.Основные разделы Закона "О психиатрической помощи…".

"Закон…." формулирует принципы оказания психиатрической помощи, права лиц, страдающих психическими расстройствами, устанавливает формы психиатрической помощи и социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами, регламентирует виды психиатрической помощи и порядок ее оказания, контроль и прокурорский надзор за деятельностью по оказанию психиатрической помощи и другие принципиально важные аспекты психиатрической помощи.

Повторим (см. предыдущий вопрос III-34), что для врача любой специальности особенно значимыми практически являются ст. 23 и 29, регламентирующие порядок недобровольного освидетельствования и недобровольной госпитализации (не путать с принудительным лечением лиц, признанных невменяемыми!).

Ст. 5. утверждает права психически больных: " Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской федерации… Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации". Из перечня прав особо выделим право на:

- уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства,

- получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения, психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях…"

Всего 9 пунктов.

Законом также предусмотрено создание независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов, находящихся психиатрических стационарах (ст. 38).

См. (1) с. 33-35.

МКБ-10 менее строго, чем предыдущие классификации, соблюдает этиологически-нозологический принцип, чаще прибегает к синдромальным оценкам и вообще она более осторожна во всех своих понятиях.

Так вместо "болезни" говорится о "расстройстве". Исчезли понятия психогенного, истерического, психопатии, принципиальное противопоставление психотического и невротического и другие клинически содержательные категории

Для диагностики того или иного расстройства требуется наличие определенного количества его признаков (1-2-5)определенная длительность их существования (2недели, 6 месяцев и т.п.) Это создает удобства в юридически и статистически спорных ситуациях. Но отсутствие принципа клинической динамики (анализ развертывания заболевания во времени со сменой продуктивной и негативной симптоматики и выявления характерных изменений личности) безусловно делает диагностический процесс более примитивным, что не способствует дальнейшему прогрессу психиатрии.
4. Течение и исходы психических заболеваний.

См. (1) с. 36-50.

См. (1) с.30-32. Распространенность основных психических заболеваний также следует посмотреть в (1) в соответствующем разделе каждой из глав, посвященной тому или иному заболеванию (группе заболеваний). Желательно привести несколько цифр, касающихся самых распространенных и значимых заболеваний (шизофрении, психогенных заболеваний, олигофрении).

Депрессивные состояния, бред самообвинения, в некоторых случаях - ипохондрический бред, императивные галлюцинации соответствующего содержания, галлюцинации угрожающего и осуждающего содержания. Демонстративные и протестные суициды в клинике расстройств личности. Возможны также неожиданные, безмотивные, импульсивные суицидальные попытки в структуре кататонического симптомокомплекса,

Астения (соматогенная, при органических заболеваниях головного мозга, психогенная, реже –для общей практики – процессуальная-шизофреническая)

Различные варианты ипохондрических и дисморфофобически-дисморфоманических расстройств.

Маскированная депрессия. Соматоформные расстройства. Психосоматические заболевания. Фобии.

Некоторые варианты психоорганического синдрома (прежде всего сосудистой природы гипертоническая болезнь, атеросклероз).

Малопрогредиентная шизофрения (шизотипическое расстройство), прежде всего с ипохондрической - сенестопатической, фобической, ипохондрической симптоматикой.

Алкоголизм- первая, реже – вторая стадия, с жалобами на соматическую патологию.

Популярный во многих зарубежных руководствах синдром хронической усталости не представляет из себя особого заболевания, а должен рассматриваться в рамках соматогенно обусловлено патологии.("Это что-то из области художественной литературы",- так охарактеризовал эту "новую болезнь" авторитетнейший современный отечественный психиатр).

См. (1) с.21-29. Также просмотрите в (2), в главах 2-6 , разделы, описывающие клиническое значение изменений отдельных психических процессов.

Следует тщательно осмотреть кожные покровы (следы аутоагрессии, инъекций, рубцы и проч.) Необходимо оценить состояние внутренних органов при назначении психотропных препаратов (сердечно-сосудистая система, печень, почки, отсутствие аденомы простаты, глаукомы и проч.). Выраженные психические нарушения (охваченность бредовыми переживаниями, депрессивная или кататоническая заторможенность, апатия, значительное интеллектуальное снижение и др.) нередко не дают возможности больному сформулировать жалобы соматического плана, адекватно реагировать на исследование физического состояния. Предположительная оценка жалоб больного как ипохондрических также не освобождает врача от необходимости добросовестно обследовать соматическую сферу больного.

Но вместе с тем слепо доверять утверждениям о наличии (актуальном или в анамнезе) каких либо серьезных заболеваний следует не всегда. Так одна из пациенток уверяла курирующих ее студентов в том, что она перенесла несколько инфарктов миокарда. При уточнении сведений выяснилось, что эти нарушения у нее вызывали, ей "делали" преследователи, которые с помощь лазерного луча стремились парализовать ее мозг и похитить ее величайшие открытия. Впрочем, не столь уж редки ситуации, когда реально имеющуюся соматическую патологию психически больной интерпретирует в контексте своих психопатологических переживаний.

В самом широком смысле отношение к своему телу, "переживание своего тела" есть функция психическая, есть "психология телесности" (А.Ш.Тхостов).
"Главная цель и изучения и преподавания психиатрии должна состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами и психопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего в жизни, т.е. относиться к так называемым душевно здоровым, так называемым нормальным людям с тем же пониманием, с той же мягкостью, с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно нездоровым; разница между теми и другими, если иметь в виду и границы здоровья и болезни, вовсе не так уже велика."

П.Б.Ганнушкин

Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание.

Избранные труды. М. 1964, с.56.

Автор благодарит А.Я.Басову и С.В.Володину за помощь в подготовке настоящей работы.