Учебное пособие для преподавателей и студентов медицинских вузов москва • медицина 2001

В статье 9 вышеприведенного закона об организации трансплантации говорится: «Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации». Ниже приводятся положения приказа Министра здравоохранения РФ Э.А.НЕЧАЕВ по данному вопросу:

Приложение № 1 к приказу Минздрава РФ от 10 августа 1993 г. N 189

ИНСТРУКЦИЯ ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА

1. Общие сведения

Смерть мозга есть полное и необратимое прекращение всех функций

головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксий различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

2. Условия для установления диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32^оC, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

3. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга

3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

3.2. Атония всех мышц.

3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.

3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

Для вызывания окулоцефалического рефлекса врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 180 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек., затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.

3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.

Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (t = +20с С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирции секрета.

3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания.

Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и прежде всего на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации). Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по п. п. 3.1 - 3.8. Тест состоит из трех элементов:

а) для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна

быть канюлирована одна из артерий конечности;

б) перед отсоединением респиратора необходимо в течение 10 - 15

минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем устранение гипоксемии и гиперкапнии - FiO2 = 1,0 (т.е. 100% кислород). Подобранная Vtet (минутная вентиляция), оптимальный РЕЕР (положительное давление в конце выдоха);

в) после выполнения п. п. "а" и "б" аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную и трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 8 - 10 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: до начала теста в условиях ИВЛ; через 10 - 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом, сразу после отключения от ИВЛ; далее через каждые 10 минут, пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих и (или) более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

4. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга

4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе "10 - 20%" и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 ОМ и не более 10 кОМ, межэлектродное расстояние - не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах с постоянной времени не менее 0,3 сек. при усилении не меньше 2 мкв/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб. динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.

ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга.

4.2. Определение отсутствия мозгового кровообращения.

Производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст. Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

5. Продолжительность наблюдения

При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 12 часов с момента первого установления признаков, описанных в п. п. 3.1 - 3.9, при вторичном поражении - наблюдение должно продолжаться не менее 24 часов. При подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с п. п. 3.1 - 3.8. При этом следует учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

При отсутствии функций больших полушарий и ствола головного мозга и прекращение мозгового кровообращения по данным ангиографии (п. 4.2) смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

6. Установление диагноза смерти мозга и документация

6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей в составе: реаниматолога (анестезиолога) с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невропатолога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия ответственным дежурным врачом учреждения.

6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для всех условий, в том числе и для изъятия органов. В Протоколе должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека. Форма Протокола прилагается.

6.4. После установления смерти мозга и оформления Протокола реанимационные мероприятия, включая ИВЛ, могут быть прекращены.

6.5. Ответственность за диагноз смерти человека полностью лежит на устанавливающих смерть мозга врачах того лечебного учреждения, где умер больной.

6.6. Настоящая Инструкция не действительна для установления смерти мозга у детей, для которых соответствующая диагностика еще не разработана».

Чрезвычайная важность принятия этих документов не подлежит сомнению. Об этом свидетельствует рассказ писателя и врача Льва Хунданова о том, как производилась первая пересадка сердца в СССР. Вот как он рассказывает об этом в своей книге «Раздумья врача»: «Донором послужила 19 летняя девушка, доставленная в академию (Военно-медицинская Академия бывшего СССР) с серьезнейшей травмой головы. Двухчасовые реанимационные мероприятия ее не спасли – было констатировано необратимое повреждение головного мозга. Дальнейшие наблюдения подтвердили заключение консилиума о «мозговой смерти». Через 6 часов с момента госпитализации, когда последовал спад сердечной деятельности, не поддававшийся терапии, было решено приступить к операции».

К
ак видно из приведенных выше документов, для окончательного решения вопроса о смерти нужны длительные, очень кропотливые и чрезвычайно сложные исследования, верифицирующие прекращение всех функций мозга и нужна особая комиссия для подтверждения всего этого. И даже после этого нужно еще наблюдать за травмированным не менее 12 часов, а при интоксикационной смерти – 72 часов. Из описания Хунданова можно понять, что ничего похожего при первой пересадке сердца не делалось.

Этот же Л.Хунданов чуть ниже пишет, что трансплантология и истинный гуманизм неразделимы. Однако, если рассмотреть все обстоятельства того, что он описывает, едва ли можно сказать, что там все было гуманно и никаких нарушений морали не было. Даже если оставить в стороне процедурные вопросы – (присутствовали ли при решении вопроса родители, как получено у них согласие, не было ли в этом случае давления на них, были ли юристы, независимые эксперты, кем было принято решение о начале вскрытия и изъятия органа и т.д.), привлекает к себе внимание запись - «когда последовал спад сердечной деятельности, не поддающейся терапии, было решено приступить к операции». И здесь нет никаких нарушений этики, морали и чего хотите еще? Я понимаю, писатель мог неточно отразить суть, но ведь он не только писатель, а прежде всего врач. И его формулировке, к сожалению, можно верить.

Данный случай показывает, что, действительно, в трансплантологии, особенно сердца, мягко говоря, имеются очень и очень большие возможности для предпочтения корпоративных или научных интересов перед интересами человека или одного человека перед другим. Не зря, по-видимому, Ф. Мур писал по этому поводу: «По единодушному мнению врачей – трансплантологов, юристов, социологов, особенно необходимо строго соблюдать все пункты медицинской этики там, где нужно получить органы для трансплантации…В это случае врач не должен руководствоваться в лечении иными принципами, чем забота о жизни данного больного. Он не должен ставить перед родственниками вопрос о согласии на взятие органов до наступления смерти больного». Поэтому-то наличие в России четких законов в данной области представляется чрезвычайно важным.

Конвенция Совета Европы не затрагивает вопросов определения момента смерти, а также изъятия органов у умерших. В «Основах законодательства РФ,,,» эти вопросы также прописаны нечетко. Пункт 1, статьи 47 формулируется так: «Допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательством Российской Федерации». Ссылка на это законодательство отсутствует. По-видимому, речь идет о законе N 4180-1 (Д) от 22 декабря 1992 г «О трансплантации органов и (или) тканей человека», (см. выше или в приложении № 6). Здесь сказано следующее: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». Можно видеть, что, по данному закону, если умерший или его родственники (представитель) не заявили в учреждение здравоохранения о своем несогласии на изъятие органов, то они могут быть изъяты без их разрешения. Это положение приходит в явное противоречие с декларируемым многими этическими обществами положением, что права личности всегда выше интересов науки или других людей ( общества). Возникает законный вопрос: перестает ли быть личностью человек сразу же за моментом смерти? Или он имеет неотъемлемое право на неприкосновенность своих останков?

Невооруженным глазом видно, что в цитируемом выше российском законе имеется большая возможность нарушения права человека распоряжаться своей жизнью и своим телом. Большая часть годных к трансплантации органов получается от лиц, погибающих в результате травм. Совершенно непонятно, как человек должен в такой ситуации поставить в известность медицинское учреждение о своем несогласии на изъятие органов после смерти. Более того, многие люди в силу тех или иных обстоятельств могут не иметь с собой документов, вследствие чего при травмах и их гибели родственники не могут быть поставлены в известность за то время, когда возможно изъятие органов. Отсюда и возникают широкие возможности для нарушений прав человека со стороны медицинских учреждений или лиц, так или иначе заинтересованных в трансплантации. Кроме того, возникает вопрос: а знает ли население о своих правах отказа от изъятия органов?

В целом же проблема дефицита есть и в ряде других стран и предпринимаются попытки ее решения. В США эту ситуацию пытаются решить получением при жизни от индивидуумов или их родственников информированного согласия на изъятие органов после смерти для тех или иных целей. Многие китайские студенты-медики уже сейчас завещают свои органы медицинской науке, клиникам по трансплантации донорских органов, чтобы впоследствии не возникли юридические проблемы с изъятием их органов (Мед. газ.,19.01.2001). Кроме того, пишут, что в Китае для трансплантации используют органы преступников, приговоренных к смерти (разумеется, после их казни).

Нельзя считать законодательно решенными и целый ряд других проблем трансплантологии, например, возникающий дефицит органов. Причем такое положение рождает коллизии морально-этического характера. Например, такая, как проблема очередности – кто, сколько времени ждет трансплантации, как устанавливать очередность при дефиците, как увязать эту очередность в масштабе страны, как преодолеть «регионарный эгоизм» и т.д.

По существующим ныне правилам даже в зарубежных странах больной в своем регионе будет иметь преимущество в получении трансплантата перед более нуждающимися, проживающими в других регионах. Таким образом, регионарный эгоизм выходит победителем над этикой и моралью.

Далее, остается неясным как решать вопросы очередности. В США эксперты считают, что нельзя решать вопрос по признаку «кто, сколько времени ждет». В первую очередь трансплантация должна производиться тем больным, продолжительность жизни которых без трансплантации измеряется неделями.

Хотя трансплантация и служба трансплантации в Советском Союзе не получили широкого распространения, все же, именно в последний период его существования были выработаны действительно гуманные принципы. Трансплантация совершалась исходя из совместимости реципиента и донора, длительности ожидания и экстренности ситуации.

В пост советской России со времен перестройки регионарный эгоизм безоговорочно победил все мыслимые моральные, этические и правовые установки. Дело в том, что трансплантации в нашей стране сосредоточены в немногих центрах. Ныне возможность попасть в эти центры для пациента, проживающего вне территорий их расположения, исчезающе мала, фактически она равна нулю. Можно делать пересадки только на коммерческой основе. Пересадка почки при этом обходится в 5-6 тысяч долларов и выше, сердца, например, в Институте трансплантологии РФ – 90 тысяч долларов (Врач, 1999, № 6). Фонды страхования не оплачивают подобные операции, а у министерств здравоохранения регионов и подавно нет таких денег. Поэтому возможность попасть на трансплантацию человеку, проживающему вне регионов дислокации центров, ничтожно мала. Например, в Дагестане, за последние 10 лет сделаны пересадки почек четырем больным и все на коммерческой основе.

Вышеуказанные цифры финансовых затрат (а затраты на одновременные пересадки пары органов или целого комплекса, по-видимому, требуют финансов на порядок выше) не могут не поднимать еще одного серьезного этического и юридического вопроса. Вопрос этот может быть сформулирован так: «Насколько моральна трата таких средств на трансплантацию?». По сути дела здесь возникает проблема, которая носит название «Проблема распределения ресурсов в медицине». Сегодня 100 тысяч долларов, потраченных на пересадку сердца одному человеку могут запросто спасти 100 больных, ну, к примеру, тяжелым сепсисом, которые без этих средств могут так же запросто умереть. Более того, % успешных трансплантаций из-за тканевой несовместимости вовсе не близок к 100, а сроки выживаемости людей с успешно трансплантированным сердцем очень и очень неутешительны. Так, по данным Б.В.Петровского, при анализе материала 20 человек, которым в 1974 году пересадили сердце, 1 год прожило всего 12 человек, из 8 оставшихся 2 года прожило еще 5. К концу 3-го года их осталось лишь 3. Вот и судите после этого морально ли потратить 2 миллиона долларов на 20 человек, чтобы трое из них прожили 3 года. Успешность трансплантации почек несколько выше, однако неадекватность результатов громадным затратам на трансплантацию не вызывает никакого сомнения. Наверное, эти 2 миллиона долларов могли спасти жизнь двумстам других людей, которые бы в последующем прожили и по десять, и по 20, и по 30 и больше лет.

Таким образом, не вызывает сомнения то, что при трансплантации органов (о проблеме трансплантаци тканей, сосудов и т.д., которые не ведут к таким острым проблемам, несколько слов будет сказано ниже) сегодня явно нарушается принцип необходимости равномерного распределения ресурсов в медицине и неприкрыто проглядывают чьи-то личные, корпоративные и научные интересы, берущие верх над интересами многих больных людей.

Нарушением всяких моральных и юридических норм сегодня в нашей стране является и то, что эти операции стали, в подавляющем большинстве случаев, операциями «только для людей голубых кровей» - для каких-нибудь крупных чиновников или «новых русских», а для простого больного – они из области ненаучной фантастики. Да и то верно – в стране бар простолюдины должны знать свое место.

Всяческие привилегии, в том числе и медицинские, для VIP-person были в ходу во все времена. Характерны они для многих стран мира и в наше время. Были они свойственны и для СССР, однако привилегии советских, даже самых высших, чиновников не могли идти ни в какое сравнение с тем, что делается сегодня. Не зря же, наверное, в депутатский и другие, правящие корпуса, ныне пробираются через любую грязь и даже трупы. На этом фоне статья 41 Конституции РФ, полагающая, что охрана здоровья и медицинская помощь являются неотъемлемым правом каждого (гражданина) выглядит не более, чем ничего не значащая декларация.

Как я уже писал выше, материалов для трансплантации не хватает катастрофически. В связи с этим в нашей печати часто озвучиваются леденящие душу россказни о том, как крадут людей и разрезают их на органы, как крадут органы у покойников и т. д. Разумеется ни одного доказанного случая нет, но нашим журналистам во что бы то ни стало нужны «жареные» репортажи и они стараются перещеголять друг друга. Но это их проблемы, совесть им судья. Хотя, в наше время и в нашем государстве совесть – товар не менее дефицитный, чем органы для пересадки. Рождение таких журналистов в таком обществе как наше –вполне тривиальное явление.

В печати пишут, что Индии, Юго-Восточной Азии, Латинской Америке, ЮАР многие люди за деньги предлагают свои органы для трансплантации. Исключить подобную возможность в нашей стране при нынешней экономической и моральной ситуации также трудно. Сегодня наше государство едва ли способно эффективно контролировать и пресекать такие явления. А простой запрет, как это записано в статье 1 «Закона о трансплантации органов и (или) тканей…» (см. приложение № 7) в таких условиях стоит не более, чем бумага, на которой он напечатан.

Говоря о трансплантации органов, нельзя не затронуть еще и проблемы патологоанатомических вскрытий. Как известно, начало патологоанатомической службе в России официально было положено Петром 1-ым, который в 1706 году издал указ об организации анатомического театра при Московском госпитале. Фактически такая деятельность началась с 1735 года, после опубликования «Генерального регламента о госпиталях» по которому и было предписано патологоанатомическое вскрытие трупов. Поначалу вскрытию подвергалось небольшое число умерших, однако, уже к концу Х1Х столетия в Московском университете действовало правило об обязательном вскрытии всех умерших. Практически это правило продолжало действовать весь период существования Советского Союза.

Проблема патологоанатомического вскрытия умершего имеет несколько биоэтических аспектов. Во-первых, оно имеет прямую связь с трансплантацией органов. В 99, 9% гомотрансплантации речь идет о пересадке трупных органов и лишь в незначительном – о пересадке от живых добровольных доноров. В связи с этим представляет интерес развитие юридической стороны о сроках, в которые разрешается вскрытие от момента констатации смерти человека.

До революции в России по существующему правилу вскрытие трупов разрешалось не ранее 24 часов с момента смерти. В 1919 году было разрешено «в случаях необходимости» производить вскрытие ранее 24 часов, но не ранее чем через полчаса после смерти. Позже, по приказу МЗ СССР № 667 от 15 октября 1970 года, именно в связи с развитием трансплантологии было разрешено производить вскрытие в любые сроки после констатации биологической смерти. К сожалению, такое разрешение, без четкой законодательной базы по констатации смерти, могло иметь целый ряд тяжких морально-этических последствий, чего я коснусь ниже.

Второй биоэтической стороной вскрытия умерших является отношение к этому явлению родственников, этносов, религий. Как известно, Ислам и Русская православная церковь категорично выступают против вскрытия, хотя ни в одной из «священных» книг этих религий нет запрета на него. По этим или по каким-то другим причинам, издавна мусульманские этносы, во всяком случае, кавказские, всегда выступали против вскрытия. В советскую эпоху это приводило к тяжелым их конфликтам с законом, в подробности которых здесь нет необходимости вдаваться. Русская Православная церковь также выступает против вскрытия. В то же время в советскую эпоху русский этнос, за редким исключением, не вступал в конфликт с законом о вскрытии. Остается не совсем ясным чем же это обусловлено – то ли большей законопослушностью русского народа, то ли его меньшей верой в бога и религию. Возможно, что неприятие человеком вскрытия, ныне маскируемое под религиозные запреты, на самом деле имеет под собой другую, более глубокую, интимную, моральную, традиционную, а возможно и биологическую суть. Представляет интерес то обстоятельство, что другие ветви христианства – католицизм – в лице Папы Римского Иоанна Павла 11 даже считает это деяние богоугодным.

Я не буду здесь касаться вопроса о приятии или не приятии вскрытия, а кратко остановлюсь на ряде моральных сторон этого явления.

Если рассматривать вскрытие с точки зрения пользы для общества, то нет никаких сомнений в высокой его ценности. Как известно, в старину, над входом в прозекторскую, где производились вскрытия, висело изречение: «Здесь мертвые помогают живым» (или по другому: «Здесь мертвые учат живых»). На самом деле – патологоанатомические вскрытия призваны учить врачей – видеть подтверждения своим действиям при лечении и, если они есть, - лицезреть свои ошибки и учиться на них, учиться, чтобы не ошибиться в других подобных случаях. Патологоанатомические вскрытия являются большой школой учебы, повышения квалификации врачей и через них – повышения качества оказания помощи другим таким же больным. Отсюда можно видеть, что они несут пользу и индивидуумам, составляющим общество, и обществу в целом. Разумеется, что от вскрытий выигрывает и медицинская наука, в этом есть и ее интерес, хотя он никогда не являлся главным, первичным, ведущим.

К сожалению, все эти интересы плохо согласуются с активно внедряемым в жизнь «Конвенцией» Совета Европы в контексте биоэтики, положением о том, что «интересы отдельной личности всегда выше интересов общества и науки».

Этот тезис призван защищать интересы личности от возможных научных, корпоративных и других посягательств со стороны, в частности, медиков. Ясно, что в разбираемой проблеме речь не идет о защите жизненных интересов личности, которой уже, по большому счету, все равно, вскроют ее или нет. Речь идет о родственниках умершего. Вышеуказанный тезис защищает их интересы. И, если они не желают вскрытия, то оно не может быть произведено.

Положению «Конвенции» Совета Европы соответствует и статья 48 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», которая называется «Проведение патологоанатомических вскрытий»: «Патологоанатомическое вскрытие проводится врачами в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания. Порядок проведения патологоанатомических вскрытий определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации.

По религиозным или иным мотивам, в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего, либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие, при отсутствии подозрения на насильственную смерть, не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации…».

В результате, как всегда, вступает в действие закон единства противоположностей. Принятый к неукоснительному исполнению тезис защищает права родственников, расширяет и укрепляет правовую базу общества, хотя и ведет к ряду отрицательных последствий. Резко уменьшается число вскрытий – у нас в Дагестане оно сошло почти на нуль. Из медицинской практики исчезает большая школа врачебной учебы, повышения квалификации, вскрытия врачебных ошибок.

Хотя, кто поручится за то, что это слишком большая плата за внедрение в нашу жизнь, в общественное сознание убеждения, что права личности, все таки, в любой ситуации, выше всего. Все остальные интересы вторичны по отношению к этому. Тем более, что отсутствие вскрытий в наше время компенсируется широким внедрением прижизненного исследования кусочков тканей, а также высокоточными диагностическими аппаратами ультразвуковой, рентгеновской, ядерно-магнитной и другой диагностики.

КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ. В решении проблемы нехватки органов для трансплантации в конце ХХ века наметилась другая тенденция. Речь идет о развитии ксенотрансплантации – пересадке человеку органов животных. Изучалась возможность пересадки органов от ближайших эволюционных родственников – человекообразных обезьян. Теоретически это казалось наиболее верным путем – чем ближе животное к человеку, тем больше шансов приживления пересаженного органа. Еще в 1963 году доктор К. Римстма успешно пересадил человеку почку шимпанзе и она функционировала 9 месяцев. Однако развитие ксенотрансплантологии в последние годы пошло по другому пути. Это было связано с рядом обстоятельств. Во-первых, у человекообразных обезьян нашли вирусы, которые будучи перенесены с органами в организм человека могут вызвать серьезные заболевания. Не будем забывать о ВИЧ. Во-вторых, численность этих животных все равно не сможет удовлетворить потребности больных людей. В-третьих, моральные соображения – все таки они наши ближайшие родственники.

Поиски в этом направлении привели к удивительным находкам – оказалось, что по многим параметрам для пересадки человеку пригодны органы свиньи. Их органы па своим физическим параметрам близки к человеческим, запас органов может абсолютно удовлетворит все потребности, Моральные проблемы практически не имеют места, поскольку большинство людей и так занимаются свинобализмом (поеданием свиней).

Правда, здесь также остается открытым вопрос об инфекциях, в частности вирусах. В настоящее время полным ходом идут эксперименты двоякого характера. Во-первых, идет «очеловечивание» свиньи. В генетический аппарат зародыша свиньи вводится ряд человеческих генов и в результате рождается свинья с тканями, сходными с человеческими, которые совместимы с организмом человека. Имеется мнение, что в начале 21 века в мире будет множество ферм, где будут выращиваться такие, называемые трансгенными, свиньи. Разумеется, что такие свиньи проблему полностью не решают, но они могут решить проблему прекращения острого отторжения органа, а это уже достаточно весомый шаг в сторону трансплантационного прогресса.

Во-вторых, эти опыты также не вызывают единства во взглядах ученых, религиозных деятелей. Есть ученые, предлагающие категорически запретить опыты по выращиванию трансгенных свиней и ксенотрансплантации. Однако многие возражают им и считают, что никакими запретами остановить эти опыты невозможно. Например, Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарство США рекомендовало всемерно поддерживать эти эксперименты, но трансплантацию разрешить только через несколько лет, после тщательного изучения всех аспектов проблемы. Примерно такова позиция и ВОЗ.

Уже к настоящему времени во многих странах применяется способ введения ксеногенных клеток в кровь человека для заместительных и лечебных целей (при заболеваниях печени, сахарном диабете и т. д.).

Не вызывает сомнения, что проблема ксенотрансплантации нуждается в очень тщательном изучении, поскольку в большинстве случаев трансплантация крупных органов – серьезная жизнеугрожающая операция. Абсолютно не исключены случаи, когда затратив огромные деньги (нередко сотни тысяч долларов) можно оказаться у разбитого корыта – не получить эффекта и потерять больного. Здесь переплетаются серьезные этические и финансовые проблемы. Кроме того, создание очеловеченных животных создает проблемы морально-религиозного порядка. Нередко можно слышать такие вопросы: как следует относиться к «очеловеченным» животным? Ряд ученых говорят, и не без основания, что любые этические комитеты будут против изменения животных в сторону их приближения к человеку. Мнение ученых основывается на том, что трансгенная инженерия может способствовать появлению на свет нежелательных для человека особей животных. Считается, что, в конечном счете, решение вопроса о ксенотрансплантации будет зависеть от предшествующего изучения и оценки другого вопроса – насколько выгоды от ксенотрансплантации будут превышать риск от нее.

Однако проблемы ксенотрансплантации этим не ограничатся. Не вызывает сомнений, что будут возникать психологические проблемы, как у самого реципиента, так и «осведомленных» соседей. Кто знает, не будут ли наши «добропорядочные» обыватели сторониться или того хуже – пытаться изгнать из дома людей, ну, скажем, со свиньим сердцем, как это некоторые делают нынче с больными СПИД,ом.? Уже в мировой практике есть примеры таких деяний. В мартовском номере престижного киножурнала «Премьер» на весь мир «знающие люди» уверяют, что Арнольду Шварцнеггеру вшили свиные клапаны. И комментируют это так: «недаром «один адвокат» назвал Арнольда свиньей, за то, что он гадко шутит с женщинами на сексуальные темы». Так, что «то ли еще будет»! Уж наши российские обыватели с их «высоким» менталитетом не упустят своего!

Против опытов и пересадок органов свиней, без сомнения, будут выступать исламисты, тем более, что в ряде арабских стран запрещены даже обычные гомотрансплантации. Например, муфтий Египта Наср Фарид заявляет: «Бог создал нас совершенными (где он это совершенство видел?), и невозможно, чтобы человек вносил свои изменения, пытаясь повторить божественный акт творения». Говорят, что православная церковь пока не высказывает возражения против ксенотрансплантации.

Заканчивая раздел трансплантологии, нельзя не сказать несколько слов о пересадке клеток, как методе лечения целого ряда заболеваний. В принципе, думается, что этот метод не вызовет особых этических или юридических проблем, хотя сказать, что они исключаются полностью сложно.

В нормальном состоянии в крови млекопитающих всегда есть определенное количество ССККМ. И при различных повреждениях эти клетки устремляются к данному месту и начинают заместительно-восстановительные преобразования. К сожалению, количество клеток не всегда оказывается достаточным для полного «ремонта». Особенно уменьшается их количество с возрастом. В связи с этим возникает проблема искусственного введения этих клеток, их подсадки в поврежденные места при определенной патологии. К настоящему времени в эксперименте и, частично, в клинике доказана возможность и целесообразность таких трансплантаций в целом ряде случаев тяжелой патологии. При длительно незаживающих переломах введение ССККМ в зону перелома способствует значительному ускорению заживления. Итальянские ученые в эксперименте доказали возможность превращения таких клеток в клетки поперчно-полосатых мышц . Многочисленны исследования по введению ССККМ в зону инфаркта миокарда со значительным эффектом – восстановлением погибшего участка мышцы и компенсацией сердечной недостаточности. И, что представляет большой научно-практический интерес, - эксперименты по лечению инсульта. В американском городе Питсбурге 12 больным с кровоизлиянием в мозг, гибелью мозговых клеток, гемипарезом и афазией (потеря речи) вводили нейроны из стволовых клеток и у двух из них был получен четкий эффект в виде частичной компенсации пареза и восстановления речи.