Учебное пособие для преподавателей и студентов медицинских вузов москва • медицина 2001

Статья 19. Общее правило

1. Изъятие у живого донора органов и тканей для их трансплантации может производиться исключительно с целью лечения реципиента и при условии отсутствия пригодного органа или ткани, полученных от трупа, и невозможности проведения альтернативного лечения с сопоставимой эффективностью.

2. Должно быть получено явно выраженное и конкретное согласие, предусмотренное в статье 5. Такое согласие должно даваться либо в письменной форме, либо в соответствующей официальной инстанции.

Статья 20. Защита лиц, не способных дать согласие на изъятие органа

1. Нельзя изымать никакие органы или ткани у человека, не способного дать на это согласие, предусмотренное статьей 5.

2. В исключительных случаях и в соответствии с требованиями, предусмотренными законом, изъятие регенеративных тканей у человека, который не способен дать на это согласие, может быть разрешено при соблюдении следующих условий:

а. отсутствует совместимый донор, способный дать соответствующее согласие;

б. реципиент является братом или сестрой донора;

в. трансплантация призвана сохранить жизнь реципиента;

г. в соответствии с законом и с одобрения соответствующего органа на это получено конкретное письменное разрешение, предусмотренное пунктами 2 и 3 статьи 6;

д. потенциальный донор не возражает против операции.

Глава VII. ЗАПРЕТ НА ИЗВЛЕЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ВЫГОДЫ И ВОЗМОЖНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА

Статья 21. Запрет на извлечение финансовой выгоды

Тело человека и его части не должны в качестве таковых являться источником получения финансовой выгоды.

Статья 22. Возможное использование изъятых частей тела человека

Любая часть тела человека, изъятая в ходе медицинского вмешательства, может храниться и использоваться в целях, отличных от тех, ради которых она была изъята, только при условии соблюдения надлежащих процедур информирования и получения согласия.

Глава VIII. НАРУШЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЙ КОНВЕНЦИИ

Статья 23. Нарушение прав или принципов

Стороны обеспечивают надлежащую судебную защиту с целью предотвратить или незамедлительно прекратить незаконное нарушение прав и принципов, изложенных в настоящей Конвенции.

Статья 24. Возмещение неоправданного ущерба

Лицо, понесшее неоправданный ущерб в результате вмешательства, имеет право на справедливое возмещение согласно условиям и процедурам, предусмотренным законом».

Можно видеть, что данный документ охватывает почти все вопросы, которые считаются входящими в биоэтику. Обращает на себя внимание отсутствие в Конвенции суждений по этическим проблемам абортов. Это, к сожалению, свидетельствует о том, что и Совет Европы не вполне свободен в своих решениях. Исключение из Конвенции вопроса об абортах является явной уступкой религиозным деятелям, так сказать, отражение нежелания ссориться с ними. В связи с этим, возникает сомнение в полной объективности Конвенции, отсутствии в ней «учета» еще чьих-либо интересов.

Тем не менее, Конвенция играет важную роль в правовом регулировании большинства современных морально-этических проблем врачевания. Россия также присоединилась к Конвенции, следовательно, ее положения обязательны для всех медицинских работников нашей страны.

В то же время следует отметить, что в вышеперечисленных проблемах биоэтики имеется ряд вопросов, которые никак не могут быть приняты безоговорочно. Это, по-видимому, вполне закономерно – всякое новое для своего развития всегда нуждается в критическом его осмысливании.

В следующих главах данной книги дается авторское понимание проблем биоэтики, опирающееся на фактологический материал различного плана.

ВЫВОДЫ. 1. Со времен Гиппократа на протяжении тысячелетий медицинские работники исполняли свой долг, опираясь на этические положения, выработанные исходя из присущих врачебной деятельности принципов гуманности.

2. Во второй половине ХХ столетия произошла ревизия принципов этики врачевания, возникло новое учение, названное биоэтикой. В этом учении этические принципы врачевания получили дальнейшее развитие.

Г

ЛАВА 2

ВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ВЗАИМО­ОТНОШЕ­НИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО И ПРАВОВОЕ ИХ РЕГУЛИРОВАНИЕ

Во многих странах мира в наше время предпочитают строить взаимоотношения в системе врач-больной на правовых основах, хотя нельзя сказать, что и там вопросы традиционного, морально-этического плана сошли на нет. Такое явление основано на изучении и анализе стихийно действующих видов взаимоотношений врача и больного, сложившихся в мире во второй половине ХХ столетия.

Философы и медики, занимающиеся вопросами медицинской этики, различают на современном этапе развития общества и медицины несколько моделей взаимоотношений врача и больного. Так, в частности, американский философ Р. Витч предлагает выделять 4 модели – патерналистскую, инженерную, коллегиальную и контрактную.

Название «патерналистская» происходит от слова патер – отец. Эта форма взаимоотношений имеет в виду некую отеческую заботу врача о больном, напоминающую отношения отца к сыну.

При данной модели пациент как бы вверяет себя врачу и тот уже сам решает как его обследовать, какое ему назначить лечение, что ему рекомендовать для профилактики, причем, по возможности все рекомендации должны быть достаточно четкими, как бы безальтернативными.

Сторонники этой модели исходят из традиционного, выработанного за века врачебной деятельности положения о том, что врач лучше, чем больной, знает, что полезнее для его здоровья, Как больного обследовать, как лечить, что будет полезным, а что вредным для его здоровья – решает врач и только врач. Считается, что мнение больного, как правило, не существенно, поскольку пациент не обладает знаниями о состоянии своего организма, о болезни, о степени ее опасности, не разбирается в вопросах лечения, не может выбрать рациональный метод из многих существующих и т.д. По мнению сторонников данной модели, вмешательство пациента в такой ситуации может оказаться вредным для его же здоровья.

Оппоненты патерналистской модели - ряд ученых-медиков и философы, особенно за рубежом, считают, что в ней имеется возможность для ущемления прав человека самому свободно определять свою судьбу, интересов пациента как личности, которая самостоятельно и свободно принимает важные жизненные решения. Считается, что при патерналистской модели между врачом и пациентом возникает как бы положение начальника и подчиненного, что врач при патерналистской модели монополизирует право на принятие решений. «По сути дела, при этом присутствует элемент унижения личного достоинства больного» пишет, к примеру, П.Тищенко.

Мне лично остается абсолютно непонятным почему грамотное, профессиональное принятие решений об обследовании и лечении больного унижает человеческое достоинство последнего. Что, врач при этом «отбивает у него кусок хлеба» или вторгается в его личную жизнь или преследует какие-то свои личные цели? И, неужели же, действительно, при любом информировании больного, он может лучше чем врач решить какой из методов диагностики и лечения ему подходит больше? Только люди, не имеющие врачебного образования, не сталкивающиеся с больными изо дня в день, не анализирующие психологию больного человека могут думать, что согласование всех вопросов с больным может принести пользу.

Возможно, что в странах запада пациент очень эрудирован, он хочет и может вмешиваться в процесс диагностики и лечения и там, врачу надо опираться на его мнение. Однако в наших условиях, в Дагестане и в России вмешательство больного в процесс диагностики и лечения ничего кроме вреда принести не может. Ну, не может он, как его не просвещай, разобраться во всех сложностях и тонкостях процесса обследования и лечения. Не механическое и не простое это дело, как, возможно, кажется людям не врачебной профессии. Ничего кроме вреда не может выйти из такой ситуации, когда пациент начнет сам определять как ему обследоваться и лечиться.

Наверное, не зря данная модель работает в медицине уже многие века, и большинство наших пациентов и на сегодня воспринимают патерналистское отношение врача к себе как наиболее адекватное.

Думается, что в таком мнении философов имеет место значительная доля драматизации ситуации, приписывание больному некого комплекса неполноценности. Если принять такую позицию, все мы должны чувствовать себя оскорбленными всякий раз, когда обращаемся к мастеру за починкой нашей машины или, скажем, магнитофона. Ведь и здесь мастер игнорирует нас, и производит ремонт, вовсе не спрашивая нашего совета. Разумеется, в этом случае объектом воздействия являемся не мы сами, но, все же, нельзя не видеть, что здесь есть определенная схожесть ситуаций.

В патерналистской модели усматривается и другая опасность - опасность предпочтения врачом своих личных и корпоративных интересов интересам больного. Для исключения подобного явления, считают оппоненты данной модели, врач должен быть честным и бескорыстным человеком, у него не должно быть никаких личных или корпоративных интересов при применении методов диагностики, лечения, реабилитации. Все это должно вытекать только из интересов больного. А это положение нередко не соответствует современной действительности.

К сожалению, в наш век всеобщего меркантилизма и катастрофического падения морали, особенно в России, исключить подобные явления представляется затруднительным. Однако возникает вопрос: больше ли в патерналистской модели опасность такого деяния, чем в других, в том числе и в предлагаемой взамен модели информированного согласия? Едва ли.

Модель, называемая сегодня патерналистской, работает в медицине много веков и о т нее едва ли можно отмахнуться или отказаться в одночасье.

Как было сказано выше, второй современной моделью взаимоотношений врача и больного считается так называемая инженерная модель.

При этой форме взаимоотношения врача и больного складываются примерно так, как это происходит при исправлении машины инженером. Болезнь определяется как «поломка» механизма и врач рассматривается как инженер или механик, чинящий эту машину. Любому человеку ясно, что инженерная модель таит в себе опасность такого отношения врача к больному, когда последний будет рассматриваться не как человек, не как личность, а как предмет, который надо отремонтировать, исправить.

Такая тенденция в медицине, в среде врачей нового поколения действительно имеется. Об этом говорили уже давно многие известные отечественные врачи. Так, профессор Н.И.Вельяминов писал: «Мои наблюдения за молодыми врачами, за учащими и учащимися за современной медицинской литературой убедили меня в том, что …все больше из среды врачей исчезает классический тип клинициста. Современный врач … имеет работы по физиологии, общей патологии, патологической анатомии, он хороший микроскопист и экспериментатор, но он …мало интересуется больным, не умеет наблюдать, не умеет клинически мыслить, делать обобщения из клинических наблюдений …» Нелестно отзывался о таких врачах и И.А.Кассирский, называя их «воинствующими инструменталистами».

В наше время инженерная модель имеет под собой солидную научную базу. Она обязана своему появлению невиданным ранее достижениям медицины и высоких технологий в последнюю четверть ХХ столетия. Достижения научной медицины, действительно, очень велики. Поставлены на поток пересадки человеку чужого сердца, почек, печени, легких и других органов. Полным ходом идет разработка способов выращивания различных человеческих органов – сосудов, кожи, мочевого пузыря, различных клеток (нервных, поджелудочной железы и др.), которые смогут заменить погибшие такие же клетки организма человека. В медицинские и общественные ворота стучат пересадки органов животных больным людям. Аорто-коронарное шунтирование и расширение суженных сосудов при помощи так называемой баллонопластики спасает жизнь сотням тысяч обреченных ранее людей. По методу профессора Илизарова возможно удлинение конечностей почти на любую длину. В ушную раковину можно ввести электронное устройство, называемое микрочипом, которое возвращает людям потерянный слух. Если сюда добавить ставшие обыденностью диагностические чудо томографы, пришивание отторгнутых от тела частей и т.д., и т.п., можно видеть, что основы для инженерной модели взаимоотношений врача и больного сегодня достаточно весомы. В целом ряде случаев больного человека можно молча «починить» почти как машину.

Очень образное высказывание по отношению к техническим достижениям в медицине, к инженерной модели врачевания, к ее возможностям, но и к ее недостаткам, оставил нам известный французский летчик и писатель Антуан де Сент–Экзюпери: «Я верю, настанет день, когда неизвестно чем больной отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одну на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной единственной пилюлей. И все-таки, случись мне заболеть, я обращусь к старому сельскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаз, пощупает пульс и живот, выслушает мои легкие, затем кашлянет, почешет бороду и улыбнется мне, чтобы лучше утолить мою боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью».

Кроме того, данная модель взаимоотношений врача и больного таит в себе гораздо большую опасность действия врача в собственных или корпоративных интересах, чем в интересах больного. Это и предложение с корыстными индивидуальными или корпоративными целями не очень нужных, но дорогостоящих методов обследования и дорогих лекарств; дорогих и не очень показанных оперативных вмешательств и много другое. При сегодняшнем моральном климате на улицах наших городов и сел, в нашем обществе (а врач – продукт общества и ему не дано ни выпрыгнуть, ни перепрыгнуть через него) такие действия скорее могут стать правилом, чем исключением.

При инженерной модели мнение самого больного о диагнозе и лечении играет еще меньшую роль, чем при патерналистской.

Данной модели ныне отдают предпочтение многие отечественные философы, работающие в области медицины, а также ряд крупных клиницистов. По-видимому, этому обстоятельству обязано и то, что ряд российских законодательных актов, принятых в последнее десятилетие, приближены к необходимости работы врачей по модели информированного согласия.

Статья 30. «Права пациента» (приводится в несколько сокращенном виде. Полный текст см. в приложении № 6).

«При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;

8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи»

Статья 31 называется «Право граждан на информацию о состоянии здоровья» и гласит: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, отражающаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ».

Статья 32 носит название «Согласие на медицинское вмешательство» и в ней написано: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующем уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, а граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Статья 33 «Отказ от медицинского вмешательства» формулируется следующим образом: «Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц».

Здесь необходимо выяснить одно обстоятельство. А, почему, собственно, все это называется новым принципом? Разве ранее этика и деонтология врача не предполагала этого? Разве о необходимости долгого пребывания у постели больного, и ведения доверительных длительных бесед с ним не говорили во все времена известные врачи- клиницисты? Разве не строил всю свою диагностику и лечение на длительных собеседованиях с больными известный русский врач, профессор Г.А.Захарьин? Разве не этому учил он своих студентов, врачей? Разве не этому до сих пор мы учим студентов в медицинских вузах, на лекциях по деонтологии, на обходах, конференциях и пр.?

Дело в том, что болезнь, особенно серьезная, значительно изменяет психику человека. Это положение ярко, одним предложением, выразил еще давно известный в свое время профессор Крихтон-Миллер: «Каждый человек болеет своей болезнью плюс страх». При тяжелом заболевании все желания и стремления, свойственные здоровому человеку, моментально отходят на задний план. Переоцениваются ценности, меняется отношение к жизни, работе, окружающим, родственникам, самым близким людям и к самому себе. Все земное остается как бы за занавесом, по ту сторону, а на этой оказываются двое - больной и его грозный противник - болезнь. Очень образное описание состояние души тяжело заболевшего человека оставил нам замечательный писатель В.А.Солоухин:

«Сегодня мне ничего не хочется. Нет зацепки за жизнь, состояния, в котором хотелось бы находиться. Идти на прогулку - не хочется. В лесу костер жечь - не хочется. Оказаться в Париже - не хочется. Все осталось там, где-то, опустили занавес - и я очутился по эту сторону... Ничего больше не хочется, как только лечь, закрыть глаза и лежать ни о чем не думая».

В такой ситуации болезнь и все, что связано с ней, приобретает особую важность и значительность. Нередко больной становится чрезмерно замкнутым, легкоуязвимым, на кажущиеся здоровым людям пустячные факты и события реагирует, как нам кажется, странно, неадекватно.

И именно поэтому, этико-денотологические положения всегда учили тому, что пребывание врача у постели больного - это не просто формальный акт, не «просто работа». Это начало исцеления. Потому и считалось, что настоящий врач-клиницист основное свое время должен проводить у постели больного.

Одна больная сравнила врача у постели больного с образом матери в детстве: мать дома - значит, ничего страшного, ничего не случится, а если и случится - она всегда тут, рядом, она отведет любую беду. Пожалуй, лучше не скажешь. Исходя из этого, лучше было бы первую модель взаимоотношений врача и больного называть матерналистской, а не патерналистской. Ведь взаимоотношения матери и детей гораздо точнее отражают классические взаимоотношения врача и больного. Во взаимоотношениях матери и ребенка, чем отца и ребенка, безусловно, гораздо больше места и большому состраданию, и самоотверженности, и доброте, и умению убеждать и многим другим моральным категориям.

Целительное действие слова врача было подмечено еще в глубокой древности. В старинных трудах иранских врачей читаем: «Три орудия есть у врача - растения, нож и слово». Каково же должно быть влияние слова врача на больного, если оно приравнивается к действию хирургического ножа! Позже, в эпоху Возрождения, об этом же писал выдающийся врач Парацельс: «Therapia est in herbis, verbis et lapidibus», т.е. лечение осуществляется травами, словами и минералами.

Воздействие слова врача на больного поистине велико. Именно слово врача создает ту душевную настроенность, которая является ценнейшим фактором излечения. В значительной степени в беседе с врачом больной обретает веру в свое выздоровление, а это, как говорится, уже половина выздоровления.

Слово врача может оказать влияние не только на душевное состояние, но и на тело человека, на все жизненно важные функции организма. Известный русский врач, профессор М. Я. .Мудров, говорил: «Зная взаимные, друг на друга, действия души и тела, долгом своим почитаю сказать, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они почерпаются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, робкого сделаешь смелым, скрытного откровенным, отчаянного благонадежным. Сим искусством сообщается та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания».

Более того, классическая этика и деонтология исходила из необходимости и тщательного объективного обследования больного – его осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Даже в том случае, когда врачу диагноз ясен бывает с первых слов, с первого взгляда. Все действия врачевания - осмотр больного, прикладывание трубки к груди, выстукивание, ощупывание и т.д., для больного человека имеют глубокий, жизненно важный смысл.

Поэтому, этика и деонтология врача всегда учили, что, хотя для диагноза в целом ряде случаев в этом и не бывает особой нужды, врач должен тщательно осмотреть больных, поговорить с ними, послушать сердце, легкие и т.д. то есть подольше пообщаться с ним, дать возможность ему высказаться, излить душу и впитать в себя целительную силу врачебных действий и слов.

Итак, слово врача - мощный рычаг для воздействия на больного человека, на его тело через психо-эмоциональную сферу. Умелое его использование - один из важнейших приемов врачевания, примеры которого можно видеть во врачебной практике постоянно. В большинстве случаев после беседы с врачом у многих даже тяжелобольных наступает не только субъективное, но и значительное объективное улучшение. Становится лучше еще до приема каких-либо медикаментов.

О знании значимости «информирования» больного, о том, что это явление было одним из принципов так называемой «патерналистской» модели врачевания свидетельствуют слова знаменитого русского невропатолога В.М.Бехтерева: «Плох тот врач, после беседы с которым больному не стало легче»

Таким образом, можно видеть, что «информирование» больного по вопросам его обследования и лечения вовсе не является новейшим достижением так называемого «принципа информированного согласия». Оно всегда было на вооружении настоящих клиницистов всех времен.

Кроме того, в самом, рекомендуемом в настоящее время, типе принципа информированного согласия имеется немало недостатков, заслуживающих критического их осмысления.

Во-первых, как это видно из вышеприведенных статей закона РФ, этот принцип пытается ввести все взаимоотношения врача и больного в правовое русло. Тем самим, на законных основаниях отменяются старые, добрые взаимоотношения врача и больного. Ведь, едва ли возможно втиснуть в прокрустово ложе закона необходимость доброты, сопереживания, самоотверженности, чуткости и много другого, что так необходимо и больному и врачу. Сострадание и доброта категории нравственные, и едва ли они могут насаждаться законами.

Во-вторых, я вовсе не исключаю, что этот принцип и эти законы вызваны к жизни, как реакция на дегуманизацию медицины, которую можно наблюдать в последнее время. Действительно, я уже выше приводил тревожные высказывания известных профессоров об опасности исчезновения старого типа врача, врача, проводящего большую часть времени у постели больного, врача-клинициста. Однако, возможно ли законами остановить это явление? Ускоренными темпами идет дегуманизация всего российского сообщества, стремительно снижается ценность человеческой жизни. Врач – продукт своего общества, данного момента, данной страны. А общество антигуманно относится к врачу - зарплата его на порядок ниже зарплаты любого чинуши, она не дотягивает даже до уровня прожиточного минимума, низка профессиональная его вооруженность, что лекарствами, что материальной базой, нет возможности обеспечить элементарные санитарно-гигиенические условия для больных. Может ли оставаться в этих условиях гуманным врач? И станет ли он гуманнее, понукаемый законами?

Во-третьих, в этих статьях законов имеется ряд недочетов, затрудняющих их использование. Прежде всего, то, что закон не определяет, как это «информированное согласие» на обследование и лечение должно быть оформлено – устно или письменно. Из приведенного выше текста статьи 32 можно видеть, что законом письменное согласие не оговорено. При такой формулировке закона, его выполнение возможно лишь при условии безусловно доверительного взаимоотношения этих двоих – врача и больного, чего, в целом ряде случаев, может не быть. А это прямой потенциал для конфликтов. Врач всегда может сказать, что он получал согласие на любое вмешательство у больного, а тот, напротив, отрицать это. При устной информации и получении согласия больного, если при этом отсутствует третье лицо, трудно контролировать адекватность информирования больного, достоверность получения информированного согласия.

Видимо, в связи с этим, ряд ученых в печати высказывает мнение, чтобы больной (или, если больной недееспособен или некомпетентен – представляющие его права лица) согласие давали в письменном виде. Считается, что оно в значительной степени важно и для врача – повышает его правовую защищенность, ограждает от возможности недобросовестных действий больного при возникновении осложнений, защищает врача в случаях судебных исков и т.д.

Однако в моральном аспекте письменное согласие нельзя считать наилучшим. Оно как раз является тем камнем, о который разбиваются доверительные отношения между врачом и больным, делает эти отношения казенными, бюрократическими Кроме того, простое письменное согласие вовсе не является юридическим документом и не может никого защитить в суде. Дело в том, что в юридических процедурах в расчет принимаются лишь документы, заверенные у нотариуса. Невыполнимость этого во врачебной деятельности не вызывает сомнений.

Таким образом, имеет место затруднение в выполнении положения об обязательности информированного согласия. Более того, в третьем абзаце статьи 31 говорится: «Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли». Примерно то же записано и в статье 10 «Конвенции Совета Европы». Возникает законный вопрос – так должен врач информировать больного или нет? Как выяснять эту «волю»? Задавать каждому больному вопрос: «Хотите Вы получить правдивую информацию о своей болезни или нет»? Моральные издержки такого общения с больным едва ли нуждаются в комментариях.

Далее. Одним из принципов модели информированного согласия является требование сообщать больному человеку абсолютную правду о его болезни и возможном ближайшем трагическом исходе. Закон требует, чтобы больному сообщалась правдивая информация о его диагнозе и прогнозе, какими бы тяжелыми они не были. Конвенция Совета Европы (статья 5) и российские законы (статья 30, параграф 7, статья 31, абзац 3), требуют чтобы больному предоставлялась правдивая информацию о диагнозе и прогнозе болезни, какой бы трагической она не была.

Возможно, что в этом есть много положительного. Не исключено, что такая информация нужна в Америке или странах Запада. Вполне возможно, у них там другой менталитет, другие ценности жизни, другие жизненные и моральные установки. В России же пока такая информация едва ли будет прогрессивной и приносящей пользу больному человеку.

Такое требование сторонники данной модели обосновывают необходимостью «уважать право больного самостоятельно принимать решения», а также тем, что человек живет не одним собой, у него есть семья, дети, дела, наконец, которые, следует как-то завершить, привести в порядок, составить завещание, если его жизни угрожает опасность.

Все же любой опытный врач России не может не задавать себе вопроса: а так ли это? Такое ли уж это «уважение прав больного» сообщение ему правдивой информации о его болезни и ждущем его исходе? Насколько это целесообразно и милосердно. Для пояснения мысли приведу ряд примеров из собственной практики и из литературы.

Еще в годы учебы в Махачкале, в селе жил мой дядя. Он был вполне здоровый с виду человек, работал всю жизнь физически. Как-то у него стал болеть желудок, он приехал ко мне, тогда еще студенту мединститута, и я повел его к известному терапевту М.А. Винковскому. Тот посмотрел его и сказал: «дорогой, у тебя же порок сердца». Тем, кто стоит за обязательность правдивого информирования больного о его болезнях, надо бы видеть реакцию больного в это время. Он как-то сник, побледнел и сказал: «ну, вот, дожил я и до порока». После этого он совершенно изменился в жизни, резко ограничил физическую нагрузку, часто стал ходить по врачам и вскоре умер. Могут сказать, что это не типичный случай, что такие случаи редки. Однако же они есть.

Опыт отечественных врачей свидетельствует о том, что во многих случаях сообщение больному правдивого диагноза неизлечимой болезни ведет к жестокой травме его психики, лишает его важнейшей опоры «качества» жизни – надежды, и приводит к быстрому моральному и физическому краху. Нередко для таких больных его трагическое положение становится более важным, чем все земные дела и проблемы.

Сказанное впечатляюще иллюстрирует случай, описанный известным хирургом, профессором С.Р. .Миротворцевым. Вот что он пишет в своих «Страницах жизни».

«У 68-летнего учителя с большим педагогическим стажем был диагностирован рак пищевода. Однажды он пришел ко мне в кабинет и сказал:

- Сергей Романович, я вас давно знаю. Мы с вами работаем в Саратове уже много лет. Мне хочется знать правду. Судя по некоторым данным и тем книгам, которые я прочитал, у меня рак пищевода. Однако никто мне прямо этого не сказал. Мне советуют ехать в Ленинград для лечения радием. Но если это не поможет, зачем мне тратить свои последние силы на эту поездку? Лучше я усилю питание, окончательно брошу службу, которая меня в последнее время утомляет, останусь дома, займусь чтением художественной литературы, похожу по театрам и спокойно буду доживать то время, которое мне осталось жить. Я одинокий человек, семьи у меня нет, никто особенно не будет горевать обо мне. Неужели вы, Сергей Романович, будете меня утешать, как вы поступаете с больными, которые не имеют должного самообладания? Скажите мне просто - ехать мне или нет?

Каюсь, пишет Сергей Романович, он подкупил меня таким простым, бесхитростным и дружеским подходом. Я подумал, что, может быть, он и прав и не стоит ехать ему в Ленинград, переносить неудобства поездки и тратить последние силы, и я ему ответил:

- Не тратьте деньги и силы, выходите в отставку, читайте литературу и ходите в театр.

- Вот спасибо вам. У меня к вам большая просьба: разрешите заходить к вам раз в неделю или в десять дней показаться и побеседовать с вами, тем более что живу я рядом. А если мне будет плохо, не откажите навестить меня.

Сергей Романович обещал. За массой дел он не обратил внимания, что больной ни разу к нему не пришел и не позвал его к себе. А через два-три месяца в газете было опубликовано извещение о смерти учителя. Встретив вскоре врача, который обычно лечил на дому больного, Миротворцев спросил, не был ли он у учителя в последние дни его жизни, на что доктор ответил:

- Не только при последних, с первого дня, когда он выписался из клиники. Я даже специально хотел зайти к вам и поговорить по этому поводу. Когда он выписался из клиники, в тот день прислал за мною, и когда я пришел к нему, он спросил меня: «Зачем только Сергей Романович сказал, что у меня рак? Хоть я настаивал, чтобы он сказал правду, которую я и сам знал, но мне нужно было получить от него отрицательный ответ. И вот теперь я не расстаюсь с мыслью о своем раке, и это окончательно лишило меня спокойствия». Он не только не стал лечиться, но и забросил чтение, не выходил из дому, целый день лежал в постели и ждал смерти».

С.Р. Миротворцев говорил, что на своем примере он еще раз убедился в том, что «когда больные настаивают на сообщении диагноза, особенно если это касается злокачественных опухолей, то в этом надо видеть открытое желание получить от врача поддержку, а не подтверждение их предложения».

В медицинской литературе описаны и более трагичные случаи, когда больные, получив информацию о наличии у них тяжелого заболевания, кончали жизнь самоубийством. Подобный случай описывает Р.Конечный и М.Боухал в своей чрезвычайно интересной книге «Психология в медицине».

К врачу обратился крупный научный работник, который подозревал, что у него рак. Он сказал, что работает над исследованием, имеющим большое значение, и «хотел бы слышать правду» о своей болезни, чтобы рассчитать силы в соответствии с возможным исходом и сроком жизни. Врач поддался влиянию этого ученого и правдиво рассказал о положении дел. Тот поблагодарил врача и ушел, а придя домой, хладнокровно покончил жизнь самоубийством.

Профессор В.Ф.Черваков в своих лекциях приводил примерно такой же случай. Врач, только что окончившая институт, принимала больных в участковой амбулатории. Пришедший на прием молодой женщине, страдавшей флегмоной губы, она безапелляционно заявила: «Да у вас, гражданка, сап» - и темпераментно объяснила ей, что сапом заражаются от животных, что эта болезнь может передаваться другим членам семьи и т.д. В результате молодая женщина, оказавшаяся эмоционально неустойчивой, пришла домой и покончила жизнь самоубийством.

Именно из-за этого, из-за боязни такой реакции, врач часто вынужден откровенно лгать больному, изворачиваться, скрывать от него правду о его болезни и притом делать это так, чтобы тот не заподозрил ничего плохого.

Проблема эта сложна и неоднозначна. Ни один больной не похож на другого. Каждый из них требует индивидуального подхода.

Народное изречение гласит: «Одни говорят правду, другие имеют такт». Я думаю, что во врачебной деятельности вторая половина изречения всегда предпочтительнее первой.

В целом нельзя не видеть разумности такого поведения врача. Страх, посеянный в душе больного, - плохой соратник в борьбе с болезнью. Врач должен оставлять больного не с тоской в душе, а с верой и надеждой. Даже если мы не можем вылечить больного, наш долг - утешить его. Последуем совету Амбруаза Паре: «Цель медицины - если возможно - вылечить, если нет - облегчить, но всегда - утешить».

Изучение психологии больных также показывает, что многие из них живут надеждой, желают обмана и самообманываются. Так, например, большинство больных, находящихся в онкологических учреждениях, даже при наличии явных признаков болезни, не допускают наличия у себя злокачественных опухолей, считают, что они поступили лишь для обследования. И святой долг врача - поддержать в них эту уверенность, подбодрить, вселить надежду на лучший исход.

Силу врачебного слова для таких больных трудно переоценить. На практике стократно убеждаешься, что врач должен подбадривать больных, вселять в них надежду в самых кажущихся явными случаях проявления опухолей. Даже в таких ситуациях больной «рад обманываться», хочет верить и в какой-то мере верит нам, приободряется, отгоняет тяжелые мысли.

На семьдесят первом году жизни у знаменитого русского хирурга Н.И.Пирогова появилось изъязвление с плотным основанием на слизистой оболочке верхней челюсти. Лечение язвочки не дало эффекта, в связи с чем, Пирогову был выставлен диагноз злокачественного новообразования. Это заключение чрезвычайно тяжело сказалось на Николае Ивановиче. Из довольно еще бодрого и работоспособного человека он почти сразу превратился в молчаливого, мрачного и дряхлого старичка.

Пирогов не удовлетворился диагнозом московских врачей, отказался от операции и поехал в Вену к ведущему хирургу того времени Бильроту. Последний осмотрел его, отверг диагноз рака и посоветовал проводить консервативное лечение.

Такое мнение выдающегося врача своего времени оказало магическое действие на Николая Ивановича. В результате Пирогов вновь стал деятельным и активным человеком, к нему вернулись бодрость, работоспособность, сон, аппетит и он прожил оставшиеся месяцы жизни во вполне удовлетворительном состоянии. А разве этого мало? Разве не в этом одна из задач врачевания?

Вот передо мной сидит мужик лет под шестьдесят. Мы знаем друг друга уже много лет. Сейчас у него картина умеренно выраженного пиелонефрита, аллергии, небольшие изменения на ЭКГ. И анемия. Небольшая, но все таки у мужчины этого возраста. И ускорена СОЭ. Он много лет курит, употребляет алкоголь. Всякие УЗИ, гастроскопии пока ничего не выявляют. И все-таки в этой ситуации клиницист не может уйти от предположения возможности у данного больного злокачественной опухоли, которая пока не идентифицируется. Так, что ж? Я должен делиться с ним этими моими подозрениями? Говорить ему правду? Сказать, да, у меня подозрение на то, что у тебя имеется рак?

Этот человек безоглядно верит мне, он боготворит меня как врача. И как же подействует на него эта правда? Исцеляюще? Поддерживающе? Обнадеживающе? Едва ли у кого может быть сомнение, что в этой ситуации такая правда приведет к тяжкой травме психики больного, к ятрогенной психогении, ухудшению его самочувствия, впадению его в болезненное состояние, гораздо большее, чем то, что у него имеется сейчас.

Нет никакого сомнения, что в данном случае самый гуманный поступок – запрятать информированное согласие подальше от больного. Это будет самой лучшей правдой и информацией с моей стороны. Я должен искать причину его состояния дальше, но сейчас, в данный момент, успокоить его, дать ему возможность продолжить нормально жить.

Таким образом, долг врача, стоящего у изголовья больного смертельной болезнью, состоит в его утешении, вселении в него надежды, поддержке и поднятии духа, даже если при этом приходится прибегать к некоторому обману, ибо это «ложь во спасение», святая ложь, добрая ложь. Такая ложь нужна и свята хотя бы потому, что она вносит покой в душу тяжело больного человека или, как это принято говорит в наше время – улучшает «качество его жизни» и дает ему силы более легко перенести страдания последних дней.

Пытаясь обосновать правильность правовых требований предоставлять больному правдивую информацию, некоторые ученые, например, профессор Ю.Сергеев, пишет «законодатель, регламентируя положение об информации пациента о состоянии здоровья, мудро смещает акцент именно на право пациента знать об истинном характере и прогнозе развития заболевания». Если это изложить попроще – переложить всю ответственность за исход, за его душевное состояние в эти тяжкие минуты, на больного. Можно ли считать такую позицию правильной, тем более мудрой? Едва ли. Постоянно следует помнить о том, что разделенное горе – половина горя. Всегда лучше если в этой ситуации врач разделит с больным его горести и боль.

Вот еще одна обратная сторона информирования больных. Любой клиницист знает, что после проведения скрининговых исследований в популяции, например, по гипертонии, возникает волна манифестации латентно протекающих заболеваний. До того, как больные узнают о своей болезни, они живут обычной жизнью и не обращаются к врачам. После выявления у них гипертонии, они становятся больными. Можно оспорить это положение и сказать, что такая манифестация благо – незнание о гипертонии чревато последствиями, а знание ведет к лечению и улучшению. Однако однозначен ли ответ на вопрос о благе перевода в болезненное состояние многих людей?

Сродни данному вопросу и вопрос о необходимости детальной информации о возможных побочных эффектах лекарств. Врачебный опыт показывает – есть больные, которые правильно воспринимают такую информацию и это приносит им пользу. Однако есть и другие, у которых после таких разъяснений число побочных эффектов возрастет во много раз. А ряд больных после очень тщательных разъяснений вовсе отказываются принимать очень нужные лекарства.

Возможно правильно мнение, что даже если принцип информированного согласия не применим к больным с возможным тяжким исходом болезни, он нужен для объяснения больному вероятных последствий его заболевании - длительности, излечимости, потенциальных осложнений, о трудностях и сложностях лечения, о вероятном ограничении трудоспособности, снижении половой функции и т.д. Однако, не могу вновь не повторить свой вопрос: а принцип ли это информированного согласия? Разве эти вопросы во все времена не входили в обязанности хорошего врача? Разве не об этом идет речь, когда мы говорим о необходимости побольше времени проводить у постели больного и заниматься его проблемами?

Тем не менее, не исключено, что имеется целесообразность того, чтобы принципы информированного согласия хорошо знали врачи и знакомили с ним своих больных. Это послужит формированию и расширению правового поля у граждан России. В каждом медицинском учреждении в доступном для ознакомления больного виде и месте должны храниться и «Конвенция» Совета Европы и «Основы законодательства РФ ..».

Зарубежная практика также свидетельствует о том, что общение по всем правилам информированного согласия не явится панацеей от всех трудностей врачевания.

Факты говорят о том, что и за рубежом врачи неоднозначно относятся к данной модели врачевания. Так, исследователи Университета Вашингтон изучили в 2000 году 1059 конфликтов пациентов со своими врачами и нашли, что более или менее полную информацию о назначаемых процедурах и других лечебных мероприятиях получили всего лишь 20 человек. Такое отношение к модели информированного согласия едва ли можно объяснить только недобросовестностью американских врачей. Тут нельзя не видеть и неприятия данной модели. Редко объясняют американские врачи и необходимость предполагаемых произвести диагностических процедур, возможные побочные эффекты лекарств, наличие и возможности альтернативных способов лечения.

Справедливости ради следует сказать, что не каждого человека травмирует правда о его болезни. Мировая практика свидетельствует, что многие больные стойко переносят информацию.

Психологи в ЮАР обследовали семьдесят пять больных злокачественными опухолями или другими болезнями, могущими привести к смерти в скором времени. Одна треть больных высказалась против сообщения им правды об их положении, остальные желали знать правду. При этом все больные высказались против того, чтобы разговоры об их состоянии, возможном исходе и т.д. велись бы в общей палате, в присутствии чужих людей. Особенно категорично больные возражали против передачи подобных сведений по телефону. Отмечалось благотворное влияние личной, один на один, беседы врача с больным, посвящения больного во все вопросы лечения и уделения внимания психологии больного и даже при этом вселения в него надежды.

Заслуживают внимания данные, полученные в другом исследовании. Девяноста больным с неоперабельным раком бронха была сообщена правда об их состоянии, а спустя некоторое время их попросили высказать свое отношение к такому сообщению.

Одна женщина выразила недовольство в связи с сообщением ей диагноза. Десять больных утверждали, что ничего подобного им не говорили. У остальных больных каких-либо особых реакций на информацию не было.

Авторы этого исследования сделали вывод о том, что, по крайней мере, 50 процентов больных раком, без большой травмы психики переносят информации о своей болезни и своем состоянии.

Вот как раз таким больным, по-видимому, и можно давать правдивую информацию об их болезни и прогнозе. Именно тем, кто настойчиво интересуется этим, просит дать ее. Дать ее в виде устной беседы или разрешения знакомиться с медицинской документацией о своей болезни.

Наличие людей, мужественно переносящих известие о своей тяжелой болезни, не вызывает сомнений. Все мы знаем множество примеров величайшей стойкости духа перед лицом смерти.

Гениальный русский физиолог Иван Петрович Павлов, умирая, анализировал происходящие в его теле процессы, диктовал секретарю свои наблюдения и ощущения, а на телефонные звонки велел отвечать: «Павлову некогда, он занят умиранием».

Яркий пример мужества перед лицом смерти показал в последние дни своей жизни известный дагестанский хирург, член-корреспондент АМН СССР, профессор Р.П.Аскерханов. Тяжело заболев и чувствуя приближение катастрофы, он пригласил к себе руководство нашего института, своих сотрудников и спокойно обсудил с ними вопросы дальнейшей судьбы своей кафедры. Более того, а дело было 28 апреля, он нашел в себе силы пошутить:

• 
  Я вам праздник не испорчу, - сказал он, улыбнувшись, и добавил: - Но, если
  

В этот же день он пригласил к себе заведующего реанимационным отделением и попросил поставить подключичный катетер и сделать все, чтобы он мог продержаться 3-4 дня.

-Оставь, - сказал он, когда реаниматолог стал говорить ему, к чему, мол, эти разговоры и т.д. – Я знаю, что говорю, и хочу дожить до третьего мая.

И действительно, как бы подчинившись его воле, смерть отступила в праздничные дни и пришла в назначенный им день.

Таким образом, наличие сильных личностей, могущих мужественно противостоять горькой правде не вызывает сомнений. И, как говорит профессор И.И.Косарев, «сильному духом можно сказать и горькую правду о неблагоприятном исходе…». К сожалению, в жизни вот это то деяние и является самым трудным. Определить у кого из интересующихся своим прогнозом пациентов нервная система окажется устойчивой, у кого нет. Нередко приходится видеть, как под тяжестью фактов ломается кажущийся крепким человек и, наоборот, оказывается мужественным тот, от кого этого не ожидаешь вовсе. Все это не написано на лицах больных. И даже после длительного общения с больным наши выводы не всегда оказываются верными. Об этом очень ярко свидетельствуют случаи, описанные С.Р.Миротворцевым, Боухалом и многими другими авторами.

Из всего сказанного вытекает, что в обыденной врачебной практике не может быть однозначного решения вопроса об информировании больного о его болезни, о его состоянии в целом, возможности трагического исхода и т.д. Есть больные кого можно информировать, а есть такие, которым нельзя сообщать правду. И даже там, где правда сообщается, нужно делать это по возможности деликатнее, не спеша. Нельзя, как говорится «резать правду-матку в глаза». Самой лучшей является тактика продвижения вперед при помощи малых побед, сообщения правды малыми порциями, по чайной ложке.

ВЫВОДЫ. 1. Модель «информированного согласия» в обыденных взаимоотношениях врача и больного таит в себе ряд возможностей нанесения вреда здоровью больного человека.

2. Особо такая опасность выражена в случаях информирования больных о заболеваниях, опасных для их жизни. Врачебная практика полна наблюдений тяжкого травмирования такой «правдой» психики больного человека, с трагическим исходом в ряде случаев. В связи с этим в таких ситуациях предпочтительней отойти от информированного согласия и использовать святую «ложь во спасение».

3. Информированное согласие может быть использовано в том случае, если оно понимается как принцип необходимости разъяснений обычным больным сути их болезни, характера лечения, возможных исходов и прогноза, для привлечения его к активному участию в лечении, профилактике.