В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

Наркоз является не только на­дежным обезболивающим средст­вом, но и позволяет провести ком­плексную односеансную санацию полости рта, включая терапевтиче­ское и хирургическое лечение.

Наркоз у детей в поликлинике представляет больший риск, чем стоматологическое вмешательство. Для обеспечения безопасности ре­бенка, правильного выбора вида и метода общей анестезии необходи­мо тщательно собрать анамнез и сопоставить объективные данные: переносил ли ребенок когда-либо

наркоз и как его перенес; какие со­путствующие заболевания у него имеются, имеется ли аллергия и на что; возраст и общее состояние ре­бенка в день приема; локализация патологического процесса внутри и вне полости рта; объем и травма-тичность вмешательства; продол­жительность вмешательства; его эк­стренность; предварительное опре­деление, во сколько посещений бу­дет проведено лечение; опыт рабо­ты анестезиолога и стоматолога.

Наркоз в амбулаторном детском приеме имеет ряд особенностей, в частности при внутриротовом вмешательстве. Это обусловлено возможностью аспирации слюны или крови, попаданием инород­ных тел в дыхательные пути во время вмешательств.

Общая анестезия в амбулаторных условиях должна отвечать следую­щим требованиям: введение ребен­ка в наркоз должно быть быстрым, но плавным; анестезия не должна оказывать существенного влияния на функции организма; пробужде­ние также должно быть быстрым, но спокойным. Общая анестезия не должна вызывать длительных оста­точных явлений (сонливости или изменять существенным образом поведение ребенка). Ребенок, поки­дающий стоматологический каби­нет в сопровождении родителей или родственников, должен быть бодрым и активным. При проведе­нии общего обезболивания по экст­ренным показаниям возможны не­подготовленность и необследован-ность больного в целях выявления той или иной патологии со стороны внутренних органов. Поэтому для проведения наркоза в поликлини­ческих условиях существуют абсо­лютные и относительные показа­ния. Абсолютные показания к нар­козу в амбулаторной стоматоло­гической практике: 1) заболевания ЦНС, протекающие со снижением

123

интеллекта (олигофрения, болезнь Дауна); 2) ДЦП; 3) медикаментоз­ная полиаллергия; 4) повышенный рвотный рефлекс. Все остальные показания можно считать относи­тельными (экстренные операции по поводу травмы, острые воспали­тельные заболевания внутри и вне полости рта — периостит, лимфаде­нит, абсцесс, флегмона, множест­венное поражение зубов кариесом с осложнениями — пульпитом, пери­одонтитом у детей до 3 лет).

124

Подготовка к наркозу. Необходи­мы предварительное знакомство с ребенком и его родителями, уста­новление с ними контакта. Затем следует собрать анамнез, наметить план клинического обследования (анализы крови и мочи, заключе­ние районного педиатра о состоя­нии здоровья). Детей с сопутствую­щей соматической патологией кон­сультируют специалисты.

В клинике в подавляющем боль­шинстве случаев проводятся опера­ции под ингаляционным или неин­галяционным наркозом. Широко применяется эндотрахеальный нар­коз. Чем больше при операциях по­тенциальная опасность возникно­вения нарушений газообмена и кровообращения, тем больше пока­зан этот вид наркоза. Определение степени риска, которому подверга­ется ребенок во время вводного наркоза и при различных способах интубации трахеи, зависит от его общего состояния до операции, развития возможных дыхательных нарушений, связанных с техниче­скими трудностями проведения вводного наркоза и интубации.

Показания. При операциях на че­люстях и мягких тканях лица по поводу опухолей, врожденных рас­щелин верхней губы и неба при ре­конструктивных операциях на че­люсти показан эндотрахеальный наркоз.

У детей с дефектами и Рубцовы­ми деформациями ЧЛО, которым проводятся многократные пласти­ческие операции, выбор метода наркоза зависит от этапа вмеша­тельства. Многие подготовительные

этапы операции могут быть выпол­нены под масочным ингаляцион­ным или внутримышечным нарко­зом.

Отдельные непродолжительные операции по поводу кист челюстей, сосудистых образований, фиброма-тоза десен, предушных свищей, хронических остеомиелитов, прово­димые вне полости рта, а также рентгенологическое исследование у детей грудного возраста могут вы­полняться под внутримышечной анестезией.

Выбор метода интубации. В педи­атрической практике интубация трахеи является ответственной ма­нипуляцией, более сложной, чем у взрослого. Легкая ранимость слизи­стых оболочек верхних дыхатель­ных путей у детей младшего возрас­та может быть причиной возникно­вения подсвязочного отека гортани и ларинготрахеита. Учитывая опас­ность травматизации слизистых оболочек и узость дыхательных пу­тей у детей, применяют гладкие эн-дотрахеальные трубки без надувных манжеток.

Дополнительные технические трудности интубации трахеи созда­ются в связи с основным заболева­нием ребенка: при деформации че­люсти, врожденной расщелине губы и неба, опухоли тканей рта и челюстей, ограниченной подвиж­ности или полной неподвижности нижней челюсти в случаях костных заболеваний височно-нижнечелю-стного сустава, опухолях, пророс­ших в элементы сустава, контрак­туре.

Введение эндотрахеальной труб­ки может быть выполнено оро- или назотрахеальным путем под визуа­льной прямой ларингоскопией, на­зотрахеальным путем вслепую или с эндоскопическим пособием. Несо­мненно также, что выбор путей ин­тубации трахеи у таких больных за­висит от характера и места предсто­ящей операции. Поэтому интуба­ция у детей с челюстно-лицевой па-

тологией представляет особенно трудную задачу.

У большинства детей при опера­циях в полости рта интубация тра­хеи осуществляется назотрахеаль­ным путем. При хейлопластике, стриктурах носовых ходов и мно­гих операциях на мягких тканях лица показана оротрахеальная ин­тубация. В случаях костных забо­леваний височно-нижнечелюстных суставов и других поражений, при которых наблюдается резкое огра­ничение открывания рта, приме­няют поднаркозную назотрахеаль-ную интубацию вслепую, так как интубация через рот или нос под прямой ларингоскопией невоз­можна.

Наркоз через трахеостому у детей осуществляется только в виде иск­лючения и с эндоскопическим по­собием при значительной рубцо-вой атрезии носовых ходов, рубцах верхних отделов гортани и трахеи, контрактуре нижней челюсти с од­новременным сужением просвета носовых ходов, при тяжелых трав­мах ЧЛО, а также при обширных распадающихся злокачественных опухолях корня языка и дна поло­сти рта во избежание обсеменения трахеи и бронхов.

Контроль за наркозом. Трудности проведения анестезии при операци­ях на голове, лице, шее, на мягких и костных тканях рта обусловлены сложностью поддержания свобод­ными дыхательных путей при рас­положении операционного поля вблизи маски или эндотрахеальной трубки, коннекторов, переходников и газопроводящих шлангов, обеспе­чивающих непрерывное поступле­ние газонаркотических смесей в легкие ребенка. Значительные де­формации нижней челюсти, опухо­левые процессы, вызывающие сме­щение гортани и трахеи, еще боль­ше затрудняют свободное прохож­дение газонаркотической смеси че­рез эндотрахеальную трубку в лег­кие ребенка.

125

Закрытие головы и лица стериль­ными простынями осложняет по­стоянное наблюдение за «глазны­ми» симптомами (реакция зрачка на свет, его ширина, движение глазных яблок, влажность рогови­цы, состояние роговичного и кор-неального рефлексов), которые на длительное время выпадают из-под контроля анестезиолога. В связи с этим проведение наркоза у стоматологических больных требует особого внимания.

Кровообращение детского орга­низма обладает меньшей приспо­собляемостью. Нельзя забывать, что у малокровных детей даже при раз­витии тяжелой гипоксемии может отсутствовать цианоз. Артериальное давление является важным показа­телем, определяющим общее состо­яние ребенка во время наркоза.

4.4. Потребность

в обезболивании в клинике

детской терапевтической

стоматологии

Оказание стоматологической помо­щи ребенку — сложная проблема. Работе детского стоматолога пре­пятствуют чувство страха, болевые ощущения и стресс ребенка. При­чины этого неоднозначны: приоб­ретенный «болевой» опыт, индуци­рование родителями, условия вос­питания в семье и другие факторы. Отрицательные эмоции от посеще­ния стоматолога могут оставить сле­довую реакцию на всю жизнь. Врач должен помочь ребенку справиться с чувством страха с помощью осо­бых приемов общения. Усилия вра­ча должны быть направлены не на физическое преодоление сопротив-

ления, а на создание условий для оказания эффективной помощи. У ребенка процессы возбуждения превалируют над процессами тор­можения, поэтому обезболиванию следует уделять особое внимание.

1) анестезия инъекционная мест­

2) премедикация в сочетании с

3) общая анестезия.

• 
  кариес — для выключения чувст­вительности эмалево-дентинной границы, особенно при наличии полостей II класса — для форми­рования дополнительной пло­щадки;
  
• 
  все формы хронического пульпи­та;
  
• 
  оказание неотложной помощи при лечении общего острого и обострения хронического пуль­пита в молочных одно- и много­корневых зубах с ^сформирован­ными и сформированными кор­нями;
  
• 
  удаление зубов по поводу грану­лирующего периодонтита молоч­ного зуба;
  
• 
  в постоянном прикусе при остром периодонтите и обострении хро­нического периодонтита в одно-и многокорневых зубах со сфор­мированными и несформирован-ными корнями.
  

• 
  устранение психоэмоциональной напряженности;
  
• 
  выбор анестетика (наименее токсичного, но с наибольшей анестезирующей способностью, учитывая необходимый объем оперативного вмешательства);
  

• 
  обеспечение профилактики фун­кциональных нарушений в дет­ском организме;
  
• 
  выбор местного обезболивания в зависимости от нозологической формы заболевания;
  
• 
  оказание квалифицированной стоматологической помощи и обеспечение максимальных удобств для врача-стоматолога.
  

Дети более младшего возраста ре­агируют на инъекцию как на допол­нительный травмирующий фактор.

Предварительно до начала вме­шательства под местной анестезией необходимо собрать у родителей подробный анамнез об общем со­стоянии ребенка, аллергологиче-ском статусе, непереносимости ле­карственных препаратов, анестети­ков, пищевых продуктов, реакциях на болевые ощущения в виде обмо­рока, шока, коллапса.

В основе контакта врача с ребен­ком и его родителями лежат уваже­ние к личности ребенка, понима­ние его эмоционального состояния, создание чувства безопасности в ходе обследования и лечения. Ребе­нок должен быть спокоен, без при­знаков психоэмоционального на­пряжения.

Анестетики должны обладать вы­раженным обезболивающим дей­ствием, не вызывать аллергиче­ских реакций, иметь минимальную токсичность, обеспечивать скорое наступление анестезии, необходи­мую продолжительность обезболи­вания и быструю реабилитацию.

На эффективность местнши обезболивания в амбулаторной практике влияют фармакологиче­ские свойства анестетиков, техника проведения анестезии, особенно­сти строения костей лицевого ске­лета.

ЧЛО детей разных возрастов име­ет анатомо-топографические осо­бенности, которые следует учиты­вать.

Параметры безопасности анесте­зии:

• 
  техника анестезии;
  
• 
  исходное состояние ребенка;
  
• 
  фармакологические свойства ане­стетика;
  
• 
  концентрация вазоконстриктора;
  
• 
  концентрация анестетика;
  
• 
  наличие в анестетике консерван­тов.
  

Проведение инъекционной анес­тезии без отрицательной реакции ребенка возможно лишь с 6—7-лет­него возраста. Необходимо иметь в виду, что особенности строения костной ткани у детей: пористость, меньшая минерализация —- способ­ствуют более легкой диффузии ане­стетика. В связи с этим детям для лечения молочных зубов фронталь­ной группы и моляров достаточно провести инфильтрацию с вестибу­лярной стороны.

197

Преимущества инфильтрационной анестезии:

1) по сравнению с проводнико­

2) значительно меньшее число

3) инфильтрационная анестезия имеет преимущества перед провод­никовой при обезболивании тка­ней, иннервация которых осущест­вляется веточками от нескольких нервов. Фронтальная группа зубов на верхней и нижней челюстях ин-нервируется соответствующими нервами с левой и правой сторон, поэтому при проводниковом обез­боливании одного фронтального зуба необходимо введение местно-анестезирующего раствора с обеих сторон, тогда как при инфильтра-ционном обезболивании — только у верхушки корня.

Детям более старшего возраста лечение моляров по поводу ослож­ненного кариеса возможно лишь под проводниковой анестезией. Проводниковую мандибулярную анестезию дети переносят хуже, чем инфильтрационную: она вызывает большее ощущение страха, но с 10—11 лет ее проведение возможно

128

В настоящее время в детской практике отдают предпочтение ане­стетику последнего поколения — ультракаину D.S. Его преимущест­ва — быстрое («на игле») наступле­ние анестезии, способность к глу­бокой диффузии. Ультракаин D.S. дает высокий анальгетический эф­фект, что позволяет вводить мини­мальный объем раствора. Продол­жительность анестезии при ин-фильтрационном методе в среднем

2. 
   ч, при проводниковом — более
   
3. 
   ч. При анестезии этим препара­том, несмотря на полное обезболи­вание, у больных не возникают ощущение тяжести в челюсти и чувство распирания. Препарат ха­рактеризуется хорошей местной и системной переносимостью, при его введении остается неизменным АД. Преимущества карпульного анестетика заключаются в том, что он стерилен, его можно точно дози­ровать, обезболивание им высоко­эффективно, токсичность препара­та низкая, он обладает хорошей диффузией, что позволяет при обезболивании твердых тканей и пульпы у детей во многих случаях ограничиваться только инфильтра­ционной анестезией, не прибегая к проводниковой.
   

Принцип анестезии заключается во введении анестезирующего рас­твора в периодонт под давлением,

необходимым для преодоления со­противления тканей, в результате максимальное давление создается в области кончика иглы. Если анес­тетик может более легко проникать в прилежащую альвеолярную кость, чем в периодонт, то раствор в основной своей массе будет посту­пать к верхушке корня через кост­номозговые пространства, которые взаимосвязаны между собой. Силь­ное давление приводит к диффузии раствора в корковые и костномоз­говые пространства кости, сосуды и пульпу.

В медицинской практике приме­няют шприцы фирм «Citoject», «Sterinject», «Peri-Press» и отечест­венный инъектор, выпускаемый корпорацией «Прогресс-Техноло­гия». Для анестезии используют карпулы, содержащие 1,8 мл рас­твора местного анестетика, и спе­циальную иглу диаметром 0,3 мм и длиной рабочей части 10, 12 или 16 мм. Ее особенностью является способность изгибаться, не лома­ясь. Иглу, обращенную срезом к поверхности корня, вводят под уг­лом 30 ° к центральной оси зуба че­рез десневую бороздку в периодонт до появления у врача ощущения со­противления тканей. Поскольку ширина периодонтальной щели 0,05—0,36 мм в средней части кор­ня, то иглу вводят неглубоко, а рас­твор проталкивается под давле­нием.

Перед анестезией проводят анти­септическую обработку поверхно­сти зуба и десневой бороздки во­круг него 0,06 % раствором хлор-гексидина биглюконата. В каждую условно названную «точку», пред­назначенную для вкола иглы, под давлением медленно вводят 3 дозы по 0,06 мл анестезирующего рас­твора с интервалом 7 с. Анестезию проводят с апроксимальных по­верхностей зуба (медиальной и дис-тальной), т.е. у каждого корня зуба. Таким образом, для обезболивания однокорневого зуба достаточно

0,12—0,18 мл анестетика, для дву-корневых — 0,24—0,36 мл, а для трехкорневых — 0,36—0,54 мл. В конце инъекции иглу не реко­мендуется убирать сразу, а следует подождать еще 15—20 с, чтобы рас­твор не вышел обратно. Клиниче­ским признаком правильно осуще­ствляемой анестезии является лока­льная ишемия слизистой оболочки десны в области «причинного» зуба. В редких случаях при правильном введении иглы может отсутствовать ток жидкости из иглы. Это возмож­но при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня или стенке альвеолы или при закупорке иглы. В первом случае следует поменять положение иглы, во втором прове­рить, поступает ли раствор через иглу. Очень важно следить за по­ступлением анестетика из иглы: если появление капли анестетика в области расположения иглы свиде­тельствует о неправильном распо­ложении иглы и выходе раствора наружу, надо обязательно изменить ее положение.

Современные анестетики послед­него поколения обладают высо­кой диффузионной способностью. В связи с анатомическими особен­ностями тканей анестезия наступа­ет быстро и не сопровождается вы­раженным чувством тяжести и дис­комфорта.

Преимущества интралигаментар-ного способа анестезии:

1. 
   высокий процент случаев успешного обезболивания;
   
2. 
   практически безболезненное проведение анестезии; минималь­ный латентный период (анестезиру­ющий эффект проявляется практи­чески немедленно — через 15— 45 с), что экономит время врача и пациента;
   
3. 
   продолжительность такой ане­стезии достаточна для проведения основных амбулаторных стоматоло­гических вмешательств (от 20 до 30 мин);
   

4. 
   минимальное количество ис­пользуемого анестетика (0,12— 0,54 мл на обезболивание одного зуба) и вазоконстриктора;
   
5. 
   возможность замены провод­никовой анестезии при вмешатель­ствах на фронтальных зубах ниж­ней челюсти, не прибегая к дву­сторонней проводниковой анесте­зии;
   
6. 
   интралигаментарная анестезия лишена недостатков, присущих проводниковой анестезии, таких как длительное нарушение прово­димости нерва, длительный латент­ный период, контрактура, отсутст­вие онемения мягких тканей во время и после инъекции.
   

Противопоказания к проведению

1. 
   наличие пародонтального карма­на, если не требуется удаление зуба;
   
2. 
   острые воспалительные заболева­ния тканей пародонта; 3) лечение и удаление зубов по поводу острого периодонтита и обострения хрони­ческого периодонтита.
   

Премедикация проводится под контролем врача и требует внимате-

льного наблюдения за ребенком. Ввиду возможных вегетативных и аллергических осложнений исполь­зование препаратов заранее (в до­машней обстановке) крайне опас­но, поэтому премедикацию осуще­ствляют в поликлинике в день са­нации. Родители могут помочь ре­бенку снять стресс путем приема на ночь таких средств, как отвар ва­лерианы, пустырника, настойки «Доктор Мом» и т.п., что несколько снижает тревожность и укрепляет сон. Это можно назвать начальным этапом премедикации.

Необходимо учитывать, что у де­тей иная, чем у взрослых, физио­логия: преобладание тонуса симпа­тической нервной системы, хоро­шо развитая васкуляризация голо­вы и шеи, низкая плотность кост­ной ткани и т.д. Учитывая эти факторы, важно не ошибиться в выборе препарата для достижения желаемого эффекта. Так, напри­мер, тавегил, вызывающий у взрос­лых чувство заторможенности и расслабленности, у детей (до 7 лет) может привести к повышенному возбуждению.

При проведении премедикации необходимо тщательно рассчиты­вать дозировку препаратов. Так, дозу транквилизаторов бензодиазе-пинового ряда определяют по схе­ме Гарнака. Это начальная дози­ровка, в дальнейшем ее можно уве­личивать. Наиболее эффективны феназепам, АРО-диазепам, клона-зепам. Последний препарат обла­дает эффектом снижения салива­ции, что особенно важно у детей младшей возрастной группы. Гра­мотное применение премедикации повышает уверенность ребенка в безболезненности процедуры и впоследствии позволяет обходиться только местной анестезией. После проведения премедикации ребенок должен около часа находиться в клинике под наблюдением медпер­сонала, и только после этого он может быть отпущен домой под

контролем родителей. Сочетанная премедикация показана детям 8—10 лет и старше.

В последнее время резко возрас­тает число детей младшей возраст­ной группы от 1 года до 3—4 лет с множественным поражением зубов кариесом и осложненным карие­сом — пульпитом и периодонтитом: от 4—6 до 12—16 зубов с патологи­ческими изменениями на различ­ных поверхностях. Повышенное чувство страха, неизбежность бо­лезненных манипуляций, много­кратность посещений делают пол­ноценную качественную санацию у таких детей в обычных условиях не­возможной. В связи с тем что дети младшего возраста неадекватны к местной анестезии и воспринимают ее как дополнительный травмирую­щий фактор, возникает необходи­мость проводить санацию под об­щей анестезией.

Перед проведением лечения под наркозом необходимо получить на это согласие родителей. Большин­ство детей направляется на лече­ние под наркозом в плановом по­рядке. В обследование входит об­щий анализ крови, мочи, заключе­ние районного педиатра о состоя­нии физического и психического здоровья ребенка, осмотр стомато­логом.

Среди прямых показаний к про­ведению санации полости рта под общим обезболиванием следует от­нести заболевания ЦНС (энцефало­патия, олигофрения, болезнь Дау­на, эпилепсия), ДЦП, медикамен­тозную полиаллергию.

Противопоказания к общей анес­тезии в амбулаторных условиях: 1) острые инфекционные заболева­ния; 2) состояние наполненного желудка (интервал после последне­го приема пищи менее 4—6 ч); 3) тяжелые и декомпенсированные заболевания сердца, крови, эндок­ринной системы, гепатит, гломеру-лонефрит; 4) аномалии конститу­ции, сопровождающиеся гипертро-

фией ВИЛОЧКОВОИ железы, j; ipyxjoi^

нарушения внешнего дыхания; 6) анамнез у недоношенных детей, включающий эпизоды апноэ, брон-холегочную дисплазию, случаи вне­запной смерти в семье.

В настоящее время применяется ингаляционный фторотан-закис-но-кислородный наркоз. Подача газонаркотической смеси произво­дится непрерывным потоком. Ин­дукция в наркоз осуществляется через ротоносовую маску. Дозу фторотана подбирают индивидуа­льно для каждого ребенка. По до­стижении хирургической стадии наркоза ротоносовую маску снима­ют и через нижний носовой ход производят интубацию. Обязатель­на тампонада ротоглотки с уста­новкой межзубной распорки. Пре­имущества ингаляционного нарко­за заключаются в его управляемо­сти, быстром вхождении в наркоз и достаточно быстром пробужде­нии.

Планируя определенный объем

адекватности поведения ребенка прямо пропорциональна длитель­ности наркоза.

Проводят лечение кариеса, пуль­пита в молочных и постоянных зу­бах с экстирпацией пульпы и по­следующим пломбированием кор­невых каналов пастой и удаление молочных зубов по поводу хрони­ческого гранулирующего перио­донтита или его обострения. Как правило, среди 8—12 пораженных молочных зубов имеется 3—4 зу­ба с осложненным кариесом. Это чаще верхние резцы и первые мо­ляры обеих челюстей, а иногда и вторые.

Родителям разрешается ввести ребенка в кабинет, усадить его в кресло и присутствовать при введе-

1Я1

нии в наркоз. Затем к работе при­ступает стоматолог.

• 
  ребенок спит, не мешает работе врача;
  
• 
  полость рта сухая;
  
• 
  возможен большой объем работы с проведением всех болезненных манипуляций;
  
• 
  сокращаются сроки лечения, улучшается его качество.
  

После окончания наркоза и при восстановлении рефлексов и созна­ния ребенка переводят в преднар-козную комнату, где он находится под наблюдением сестры-анестези­ста в течение 30 мин.

Ребенок после наркоза, просыпа­ясь, может поплакать. При беседе с родителями выясняется, что дома вечером ребенок, как правило, спит, ест, играет, смотрит телеви­зор, не вспоминая о вмешательстве, что свидетельствует об отсутствии следовой реакции.

Таким образом, санация полости рта под наркозом — один из воз­можных вариантов лечения, но он не является панацеей. Этот метод имеет серьезный недостаток: ребе­нок находится под воздействием наркотических средств.

Каждый тип обезболивания име­ет свои преимущества и недостатки. Выбор конкретного метода опреде­ляется врачом по клиническим по­казаниям, психоэмоциональному состоянию ребенка, а также на основании достаточных знаний об особенностях анестезии и практи­ческих навыков.

132

Под интенсивной терапией следует понимать комплекс лечебных меро­приятий у больного, у которого жизненно важные функции нару­шены настолько, что без искусст­венной их компенсации он сущест­вовать не может. Основной прин­цип интенсивной терапии — заме­щение утраченной или резко нару­шенной функции. Важная особен­ность интенсивной терапии — ее посиндромный характер.

Основной задачей детского отде­ления интенсивной терапии стома­тологического профиля являются профилактика развития возможных побочных реакций, нарушения ды­хания и кровообращения у наркоти­зированного и оперированного ре­бенка и их своевременное устране­ние. Обязательное условие — непре­рывное наблюдение за ребенком. В течение первых суток наблюдение за общим состоянием детей, опери­рованных под наркозом, должно проводиться врачами-анестезиоло­гами и сестрами-анестезистами.

В послеоперационном периоде надежное болеутоление обеспечи­вает профилактику осложнений.

Болевой синдром при челюст-но-лицевых операциях вызывает не только страдания ребенка, но и уг­нетение функции дыхания, наруше­ние акта глотания, изменение газо­вого состава крови, электролитного равновесия и расстройство гемоди­намики.

Операционная травма и общая анестезия на фоне имевшихся до-операционных нарушений отдель­ных функций, вызванных стомато­логическими заболеваниями, при­водят к определенным изменениям основных жизненно важных функ­ций детского организма. Осложне­ния, которые могут возникнуть во время наркоза и операции, усугуб­ляют физиологические сдвиги у де­тей в послеоперационном периоде.

Восстановительный период у де­тей после стоматологических опе­раций имеет специфические осо­бенности, обусловленные локализа­цией челюстно-лицевой патологии, характером и объемом вмешатель­ства. После оперативного вмешате­льства в полости рта, на лице и шее вследствие операционной травмы, раздражающего действия наркоти­ков на верхние дыхательные пути возможно скопление слюны, сли­зи, кровянистого отделяемого или крови.

После операции или наркоза ре­бенка обычно укладывают горизон­тально на бок или на живот. Груд­ные дети, склонные к срыгиванию, должны лежать в кровати с припод­нятым головным концом. Не следу­ет допускать, чтобы ребенок длите­льно находился в каком-либо од­ном положении, так как это ухуд­шает вентиляционно-перфузион-ные соотношения в легких и спо­собствует развитию инфекционных осложнений.

К возможным осложнениям по­слеоперационного периода отно­сятся нарушения дыхания и газооб­мена, сердечно-сосудистой деятель­ности, проявляющиеся тахикар­дией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невоспол-ненной кровопотерей, анемия, ги­пертермия, рвота, регургитация.

Во избежание аспирации и разви­тия острой дыхательной недостаточ­ности необходимо своевременное и тщательное удаление патологиче­ского отделяемого из полости рта и носоглотки. У детей с врожденными расщелинами губы и неба после операций наступает резкое измене­ние анатомо-физиологических усло­вий, которое неминуемо ведет к за­труднению дыхания. К таким же по­следствиям приводят быстро нарас­тающий реактивный отек тканей глоточного кольца, наличие сгуст­ков слизи и крови, появляющихся в носоглотке после отслойки и уши-

вания носовой слизистой оболочки. Поэтому контроль за спонтанным дыханием, особенно у детей грудно­го возраста, после операции имеет первостепенное значение в пред­упреждении послеоперационных осложнений. Подобный контроль за дыханием важен еще и потому, что у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, костными за­болеваниями височно-нижнечелю-стного сустава, обширными опухо­лями в дооперационном периоде уже имеются нарушения легочной вентиляции. У таких детей в после­операционном периоде вследствие создания новых анатомо-физиоло­гических условий дыхательная недо­статочность может усугубляться, по­этому необходимо уделять большое внимание профилактике возможной дыхательной недостаточности в те­чение 2—3 сут и особенно в первые часы после операции.

Очень важно сразу же после опе­рации обеспечить ребенку покой и сон, устранить болевой фактор, за­висящий от характера заболевания, его локализации и степени травма­тического вмешательства. Возмож­ны послеоперационные кровотече­ния. Возникновение их особенно опасно при операциях, проведен­ных в полости рта, поскольку это может привести к аспирации, час­тичной или полной обструкции ды­хательных путей.

В обеспечении благоприятного течения восстановительного перио­да большое значение имеет рацио­нальное питание, так как после стоматологических операций зна­чительно затрудняется прием пищи. Эти трудности и беспомощ­ность ребенка возрастают при нару­шении целостности лицевого ске­лета в результате резекции верхней или нижней челюсти, после опера­ций на небе, языке. У таких детей в результате нарушения целостности органов и тканей рта и лица нару­шается координированная работа мимических, жевательных мышц и

133

Ослабленным детям в послеопе­рационном периоде можно назна­чать парентеральное питание: оно восполняет энергетический дефи­цит и создает лучшие условия для осуществления обменных процес­сов. Внутривенно вводят аминокис­лотные смеси, гидролизаты белка, плазму, электролиты, витамины. Назначение жировых эмульсий в виде клизм в комплексе интенсив­ной терапии детей с гнойно-септи­ческими заболеваниями челюст-но-лицевой области способствует более быстрой стабилизации гоме-остаза при данной патологии.

Возможные осложнения в после­операционном периоде — наруше­ния дыхания и газообмена, наруше­ние сердечно-сосудистой деятель­ности, проявляющиеся тахикар­дией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невоспол-ненной кровопотерей, анемия, ги­пертермия, рвота, регургитация. После эндотрахеального наркоза иногда наблюдаются появление осиплости голоса, развитие ларин­гита, трахеита, подсвязочного отека гортани.

Общая анестезия может сенсиби­лизировать организм ребенка с со­путствующей аллергической пато­логией и способствовать развитию осложнений аллергического харак­тера (отек гортани, легких, голов­ного мозга, различных высыпаний

134

на коже и слизистой оболочке). Во избежание перечисленных ослож­нений в послеоперационном пери­оде дети должны находиться под особым наблюдением, чтобы при необходимости можно было при­нять экстренные меры. Любые от­клонения в течении восстановите­льного периода у детей должны своевременно регистрироваться и правильно оцениваться с точки зре­ния патогенетически обоснованной терапии.

1. 
   предвестников (дискомфорт, нарастающая слабость, головокру­жение, тошнота, неприятные ощу­щения в области живота, сердца, потемнение в глазах, звон в ушах);
   
2. 
   нарушение сознания (падение артериального давления, брадикар-дия до 40—50 ударов в минуту, кожные покровы и видимые слизи­стые оболочки бледнеют, подкож­ные вены спадаются, пульс слабый. Сознание теряется на несколько минут, в тяжелых случаях на 30— 40 мин. При глубоком обмороке могут наблюдаться судороги;
   
3. 
   стадия восстановления.
   

Лечение. Для улучшения крово­снабжения головного мозга нужно быстро уложить ребенка в горизон­тальное положение с несколько приподнятыми ногами, запроки­нуть голову назад для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей. Для возбужде­ния дыхательного и сосудодвига-тельного центров надо дать ребенку понюхать пары нашатырного спир­та. При затянувшемся обмороке подкожно или внутримышечно вво­дят 10 % раствор кофеина из расче­та 0,1 мл на 1 год жизни, кордиа­мин — 0,1 мл на 1 год жизни ребен­ка. Обеспечивают покой, наблюде­ние.

Клиническая картина. Сознание сохранено, может быть затемнен­ным, спутанным, отмечаются рез­кая бледность, цианоз, общая сла­бость, ощущение холода, озноб, чувство жажды, язык сухой, зрачки расширены, мышцы расслаблены, дыхание поверхностное, пульс час­тый, нитевидный, холодный лип­кий пот. Ребенок вялый, адинамич-ный, апатичный.

понижение скорости кровотока, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и соответственно его минутного объема. Развивается циркуляторная гипотензия.

У ребенка отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, язык сухой, зрачки расширены, мышцы рас­слаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холод­ный липкий пот, вялость, адина-мичность.

Профилактика коллапса при местной анестезии: 1) адекватное обезболивание; 2) профилактика стрессовых ситуаций при лечении; 3) учет факторов риска (аллергия, перенесенные инфекционные забо­левания и др.).

Лечение. Ребенку следует при­дать горизонтальное положение с запрокинутой головой, дать поню­хать пары нашатырного спирта. Ввести под кожу 10 % раствор ко­феина, кордиамин, коразол в воз­растной дозировке.

Коллапс от обморока отличается сохранным сознанием, но возник­новение коллаптоидного состояния порой влечет за собой очень тяже­лые органические изменения в от­личие от обморока, который может купироваться без посторонней по­мощи и не оставить никаких по­следствий. В случае коллапса сто­матологическое вмешательство у пациента в условиях поликлиники должно быть отменено.

В практике стоматолога часто встречаются больные, страдающие заболеваниями аллергического ге-неза, и количество их ежегодно уве­личивается. Осложнения, возника­ющие при лечении данной катего­рии детей, могут носить угрожаю­щий жизни больного характер. Ал­лергические реакции могут вызы­вать практически все применяемые в стоматологии медикаменты и ма­териалы.

Аллергическая реакция медлен­ного типа может выражаться в по-

135

явлении кожного зуда, мелкоточеч­ной сыпи на кожных покровах без нарушения функции жизненно важных органов. Такие проявления аллергии могут быть купированы введением или приемом внутрь ан-тигистаминных препаратов (супрас-тин, тавегил, димедрол) в возраст­ных дозировках.

Наиболее частыми клиническими проявлениями реакции немедлен­ного типа являются крапивница, отек Квинке. Самой грозной аллер­гической реакцией гиперчувстви­тельности немедленного типа явля­ется анафилактический шок. Часто­та развития шока составляет 1 на 70 тыс. случаев парентерального введения лекарственных препара­тов, употребления пищевых продук­тов и укусов насекомых. Это самое тяжелое и грозное проявление ал­лергической реакции, возникающей в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют основного значения.

В любом случае при появлении у ребенка после введения лекарст­венных препаратов чувства жара,

136

беспокойства, возбуждения, кожно­го зуда, общей слабости, покрасне­ния лица, крапивницы, кашля, за­трудненного дыхания, проливного пота, головокружения, тошноты, болей в области живота необходимо провести следующие мероприятия в указанной последовательности:

• 
  немедленно прекратить вмеша­тельство местного характера;
  
• 
  уложить больного на кушетку — голову повернуть набок, ноги приподнять;
  
• 
  очистить полость рта;
  
• 
  ввести внутримышечно 0,3— 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина;
  
• 
  одновременно вызвать бригаду скорой помощи;
  
• 
  до прибытия специалистов посто­янно проводить контроль за арте­риальным давлением, пульсом, дыханием;
  
• 
  если состояние больного после введения адреналина не улучша­ется, необходимо внутривенно ввести следующие препараты:
  

Профилактика шока заключается в тщательном сборе анамнеза. Вы­сокая степень риска у больных, страдающих аллергическими и ин-фекционно-аллергическими забо­леваниями (ревматизм, бронхиаль­ная астма, коллагенозы, экзема и т.д.), поливалентной медикаментоз­ной аллергией.

Такие больные должны быть про­консультированы аллергологами с подбором препаратов для обезболи­вания.

При поливалентной аллергии на все имеющиеся в наличии местно-

анестезирующие препараты и про­тивопоказаниях к наркозу после премедикации возможно проведе­ние местного проводникового обез­боливания 1 % раствором димедро­ла или супрастина (до 3 мл). Ре­зультаты лечения пациентов с ал­лергией улучшаются, если будут четко отработаны диагностический процесс, мониторинг, повысится оснащенность стоматологических кабинетов, а все врачи и их помощ­ники, кроме постоянной насторо­женности в отношении анафилак­тического шока, будут всегда гото­вы оказать неотложную помощь.

Изучая пограничные состояния человеческого организма, необхо­димо четко себе представить кли­ническую картину каждого из них, так как на дифференциальную диа­гностику в экстремальной ситуации отпущено очень мало времени.

Основные показатели оценки критического состояния: сознание, дыхание, пульс, зрачки, кожные покровы, артериальное давление.

Токсический шок — это состоя­ние, которое может быть вызвано передозировкой местных анестети­ков (превышение пороговой дозы, инъекция в сосуд, в воспаленные ткани; быстрая инъекция). При инъекции в нижнеальвеолярную артерию анестетик через внутрен­нюю сонную артерию может по­пасть в головной мозг и вызвать тя­желую нейротоксическую реакцию. При системном воздействии мест­ные анестетики подавляют проведе­ние возбуждения в сердце и в ЦНС.

Симптомы интоксикации мест­ными анестетиками: головокруже­ние, дрожь, шум в ушах, судороги, учащенное дыхание, кома. Со сто­роны сердечно-сосудистой систе­мы — учащение пульса, подъем давления, покраснение кожи, затем урежение пульса и падение АД вплоть до остановки сердца.

Профилактика. Аспирационный тест, медленная инъекция, соблю­дение пороговых доз, мониторинг

дыхания и сердечно-сосудистой де­ятельности у пациентов с фактора­ми риска.

Лечение. Следует прекратить дальнейшее введение анестетика, придать ребенку горизонтальное положение, ингаляции кислорода. Симптоматическая терапия (ни­троглицерин, сердечные гликози-ды, внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, кровезамените­ли, мочегонные).

Терминальное состояние — это критический уровень расстройства жизнедеятельности организма. В нем различают предагонию, агонию и клиническую смерть. Предагония характеризуется спутанным созна­нием, отсутствием артериального давления, наличием пульса только на сонных и бедренных артериях, одышкой, цианозом или бледно­стью кожных покровов и слизистых оболочек.

Агональное состояние — отсутст­вие сознания и глазных рефлексов, резкое ослабление пульса на маги­стральных артериях, нарушение сердечного ритма, дыхание патоло­гическое, аритмичное, атонального типа.

Клиническая смерть диагности­руется в момент полной остановки кровообращения и дыхания. Это обратимая утрата жизненно важных функций организма — кровообра­щения, дыхания, функциональной активности ЦНС. Симптомы: от­сутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, сердечных то­нов (асистолия), максимально ши­рокие зрачки без реакции на свет, арефлексия. Если больной не ды­шит (нет экскурсии грудной клет­ки), не прослушиваются дыхатель­ные шумы, не осязается дыхание), надо положить его на твердую по­верхность так, чтобы голова и серд­це находились на одном уровне, т.е. запрокинуть голову в крайне разги-бательное положение для обеспече­ния свободной проходимости верх­них дыхательных путей, зажать ноз-

147

При условии реанимации вдвоем соотношение 1:5 (1 вдувание и 5 надавливаний на грудину). Сделав 6 циклов, надо проверить наличие пульса и дыхания повторно.

В атмосферном воздухе содер­жится 20,9 % кислорода, 0,03 % уг­лекислого газа, 79 % азота, осталь­ное — водяные пары и разные при­меси. В выдыхаемом человеком воздухе содержится 16,3 % кисло­рода, 4 % углекислого газа, 79,7 % азота, остальное — водяные пары и примеси. Принцип искусственного дыхания основан на вдувании в нос или рот ребенка выдыхаемого реа­ниматором воздуха, в котором кис­лорода достаточно для хорошей ок-сигенации крови. Эффективное ис­кусственное дыхание обеспечивает хорошую элиминацию углекислоты из организма, способствуя умень-