В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

Воспалительные заболевания челю-стно-лицевой области (ЧЛО) часто встречаются в детском возрасте. В последние годы отмечаются не то­лько увеличение частоты этих забо­леваний, но и значительное изме­нение типичной клинической кар­тины их проявлений: рост хрониче­ских форм, неадекватная реакция на проводимое лечение.

Эти заболевания чаще всего раз­виваются вследствие осложненного кариеса, проявляясь другими, более тяжелыми формами воспаления в ЧЛО.

Различают неспецифические и специфические воспалительные за­болевания. Наиболее часто встре­чаются неспецифические формы, возбудителем которых является об-лигатно-анаэробная флора. По клиническому проявлению эти бо­лезни могут быть острыми и хро­ническими. У детей, особенно младшего возраста, отмечаются не­выраженные (переходные) под-острые формы.

По этиологии среди этих заболе­ваний выделяют одонто генные, травматические и гематогенные за­болевания, однако превалируют одонтогенные.

Знание построения схемы разви­тия воспалительных заболеваний ЧЛО является основным факто­ром грамотной формулировки диагноза.

ных тканей, если это представляет опасность для пульпы или умень­шает стабильность зуба.

Насколько оправдано использо­вание этого метода в детской сто­матологии, покажут отдаленные ре­зультаты.

Распространение процесса при одонтогенном воспалении:

• 
  контактный путь — из кариозного зуба в окружающую костную ткань и под надкостницу;
  
• 
  по венозному и кровеносному руслу (преимущественно веноз­ному) в окружающие мягкие тка­ни;
  
• 
  по лимфатическому руслу в сис­тему лимфатических узлов, преж­де всего регионарных.
  

Клиническое проявление воспа­лительного заболевания в тканях разного анатомо-топографического строения и их комплексная оценка позволяют составить симптомокомп-лвкс, определяющий нозологиче­скую форму заболевания ЧЛО. Кро­ме местных клинических призна­ков, наблюдается выраженная реак­ция организма ребенка. Особенно­сти общей реакции детского орга­низма характеризуются нарастанием общей интоксикации организма, обусловленной возрастным несовер­шенством анатомо-топографическо­го строения и функционального со­стояния органов и систем. Чем ме­ньше возраст ребенка, тем более вы­ражена общая интоксикация.

173

При многих формах воспалитель­ных заболеваний ЧЛО общесомати­ческие признаки заболевания пред­шествуют местным, что весьма за­трудняет раннюю диагностику и от­даляет начало активного лечения больного ребенка, способствует пе­реходу острого воспаления в хрони­ческое. В отдельных случаях (что свойственно только детям и подро­сткам) заболевание может проте­кать без клинически выраженной острой формы, что получило наи­менование первично-хронической формы (остеомиелит, неспецифи­ческие хронические паренхиматоз­ные паротиты).

Тем не менее именно детскому возрасту свойственны диффузное распространение воспалительного заболевания в тканях местно и ди­намическая смена признаков его проявления, чему способствуют не­зрелые иммунобиологические реак­ции, низкая реактивность организ­ма, возрастные особенности строе­ния зубов (молочных и постоян­ных), челюстных костей, мягких тканей, сосудистого и лимфатиче­ского русла.

мы течения рассматриваемых за­болеваний, является базовым в формировании протокола лече­ния для как острых, так и хрони­ческих воспалений.

Лечение ребенка в остром перио­де состоит из двух (однонаправлен­ного действия) мероприятий:

а) хирургического вмешательст­

б) детоксикационной программы,

Пути введения лекарств (per os, внутримышечно, внутривенно, лин-гвагенно, внутриартериально) дик­туются характером и тяжестью про­явления воспалительного заболева­ния ЧЛО, фазой его течения и ин­дивидуальными особенностями ор­ганизма ребенка.

При лечении ребенка в хрониче­ском периоде заболевания ставят другие тактические задачи: в на­чальный период необходимо уда­лить первоначальный источник за­болевания (чаще всего разрушен­ный зуб). В протоколе лечения остается детоксикационная тера­пия, значительную роль в этот пе­риод играет такой комплекс, кото­рый обеспечивает мощное воздей­ствие на организм в целом: стиму­лирующая терапия, физиолечение современными комплексами (УВЧ, УФО, лазеротерапия, ультразвуко-

вая и др. в одном из выбранных ре­жимов), гипербарическая оксигена-ция, использование повязок проти­вовоспалительного и рассасываю­щего действия. Воздействие на микроорганизм включает проводи­мую циклами антибактериальную терапию как с профилактической целью, так и в период обострения. При снижении иммунитета требу­ется включение в комплексный протокол лечения средств пассив­ной иммунизации, осторожного проведения активной иммунизации и применение стимуляторов неспе­цифического иммунитета.

Лечение воспалительных заболе­ваний ЧЛО у детей относится к сложным задачам. Успешное ре­шение их зависит от ранней диа­гностики и ранней полноценной комплексной терапии.

6.1. Пульпит

6.1.1. Особенности развития пульпита

Пульпит — воспаление пульпы, представляющее собой непосредст­венное и наиболее распространен­ное осложнение кариеса зуба.

Пульпа зуба образуется из зубно­го сосочка и располагается в поло­сти зуба. В однокорневых зубах ко-ронковая пульпа без резких границ переходит в корневую. В многокор­невых зубах между коронковой и корневой пульпой имеется четкая граница — устья корневых каналов. Пульпа представляет собой рыхлую соединительную ткань, состоящую

ИЗ ОСНОВНОЮ ВСШ.С1,1ва, Nji^iunnmA

и волокнистых элементов, сосудов и нервов. Несмотря на общность происхождения, имеется ряд отли­чий в строении корневой и корон­ковой пульпы, что делает корневую пульпу более устойчивой к различ­ным повреждениям. Так, в корон­ковой части больше клеточных эле­ментов, а в корневой — волокни­стых. Коронковая пульпа имеет меньше магистральных сосудов и нервных стволов. Корневая же часть пульпы получает дополни­тельное количество питательных веществ со стороны сосудов перио-донта. Это является теоретической основой ампутационных методов лечения.

Пульпа зуба в течение всей жиз­ни человека подвергается измене­ниям функционального и морфоло­гического характера. Она развива­ется параллельно с формированием корня зуба. По мере взросления ре­бенка происходит некоторое умень­шение размеров полости зуба за счет работы одонтобластов, умень­шается число клеток и увеличивает­ся количество волокнистых элемен­тов.

Таким образом, можно сказать,

Воспалительный процесс в пуль­пе является результатом реакции

175

тканей на различные раздражители. На возникновение воспаления и его интенсивность существенное влияние оказывают защитные фак­торы организма в целом и в самой пульпе в частности, а также сила и длительность воздействия раздра­жителя.

Инфицирование пульпы может произойти и гематогенным путем в период острого инфекционного за­болевания ребенка, особенно при значительной бактериемии.

Классификация пульпита у детей не отличается от таковой у взрослых, при­нятой в Московском государствен­ном медико-стоматологическом уни­верситете на основе классификации Е.Е. Платонова.

I. Острый пульпит:

а) очаговый (частичный) —
Pulpitis acuta localis (partialis);

б) диффузный (общий) — Pul­

II. Хронический пульпит:

а) фиброзный — Pulpitis chro­
nica fibrosa;

б) гангренозный — Pulpitis

в) гипертрофический — Pulpitis

III. Хронический пульпит в стадии обострения — Pulpitis chronica exacerbata.

Развитие воспаления в пульпе и кли­ническая картина пульпита имеют ряд особенностей:

176

1. 
   воспаление пульпы зуба у ребенка может возникать при неглубокой кари­озной полости. Это связано с тем, что в молочных и постоянных зубах с не-сформированными корнями слой ден­тина тонкий, он мало минерализован и имеет широкие канальцы, по которым микроорганизмы быстро проникают в полость зуба;
   
2. 
   воспаление, возникнув, быстро распространяется на всю коронковую и корневую пульпу. Это связано с нали­чием у детей в полости зуба большего, чем у взрослых, количества клеточных элементов и основного вещества, раз­витой сети кровеносных сосудов, что ведет к быстрому развитию экссудатив-ного процесса. Вовлечению корневой пульпы в воспалительный процесс спо­собствуют широкие устья каналов не-сформированных зубов;
   
3. 
   в детском возрасте преобладают хронические формы пульпита, которые бывают не только исходом острого вос­паления, но и как первичный хрониче­ский процесс. Это происходит из-за хо­роших условий оттока воспалительного экссудата через широкий корневой ка­нал в периодонт и по широким дентин-ным канальцам в кариозную полость;
   
4. 
   одна и та же форма пульпита мо­жет протекать с различными клиниче­скими проявлениями в разные периоды развития зуба, что связано с возрастны­ми особенностями строения зуба и пу­льпы и влечет за собой различные условия возникновения и оттока экссу­дата;
   
5. 
   все формы пульпита при морфо­логическом исследовании пульпы ха­рактеризуются наличием элементов гнойного воспаления. Сенсибилизация пульпы стафилококками, которые в преобладающем количестве находятся в кариозной полости, ведет к быстрому нагноению пульпы;
   
6. 
   острый пульпит и обострение хро­нического пульпита молочных зубов и зубов с несформированными корнями часто протекают с явлениями воспале­ния периодонта. Это обусловлено по­ступлением инфекции в периодонт, ко­торый также имеет особенности строе­ния в детском возрасте;
   

Воспаление пульпы встречается у яетей любого возраста. Пульпит моляров как молочных, так и по­стоянных зубов наблюдается в 5 раз чаше, чем резцов и клыков. Причем воспаление пульпы моляров ниж­ней челюсти возникает чаще, чем одноименных зубов верхней челю­сти. Это совпадает с частотой пора­жения зубов кариозным процессом.

Значительно чаще, чем у взрос­лых, в детском возрасте при пуль­питах (острых и обострившихся хронических) возникает реакция со стороны периодонта. Это свя­зано с поступлением в периодонт вирулентной инфекции, токсинов и продуктов обмена воспаленной пульпы, особенно при пульпите в несформированных молочных и постоянных зубах, когда апикаль­ное отверстие широкое и экссудат проникает из пульпы в перио­донт.

Определенное значение имеют особенности строения периодонта в детском возрасте: большое количе­ство клеточных элементов, крове­носных и лимфатических сосудов, более рыхлая соединительная ткань. Все это делает его более ре­активным при воздействии небла­гоприятных факторов по сравне­нию с периодонтом постоянных сформированных зубов. Костная ткань, ограничивающая периодонт, имеет небольшую толщину корти­кальной пластинки; тонкие кост­ные балочки, большие костномоз­говые пространства, что также влияет на развитие воспаления в окружающих тканях.

Клиническая картина. Острый ча­стичный пульпит молочных зубов встречается очень редко, так как при наличии вирулентной инфек­ции и пониженной сопротивляемо­сти организма ребенка эта форма быстро переходит в диффузное вос­паление. Слабо выраженная боле­вая реакция в молочных и постоян-

ных зубах с несформированными корнями обусловлена хорошим от­током экссудата через широкий корневой канал и широкие дентин-ные канальцы. В результате эта форма пульпита в младшем возрас­те проходит незамеченной для ре­бенка и его родителей. Они к врачу не обращаются и кратковременная фаза острого частичного воспале­ния через 2 ч переходит в общую. При гистологических исследовани­ях пульпы молочных зубов с диа­гнозом острого частичного пульпи­та ни в одном случае диагноз не подтвердился [Чупрынина Н.М., 1985].

У более старших детей клиниче­ская картина острого частичного пульпита складывается из кратко­временных болевых приступов, че­редующихся с длительной ремис­сией, что напоминает течение пуль­пита у взрослых.

Острый очаговый пульпит следу­ет дифференцировать от острого общего и хронического фиброзного пульпита. Диагноз острого частич­ного пульпита может быть постав­лен при случайном вскрытии пуль­пы в процессе препарирования ка­риозной полости или при отломе коронки на уровне пульпы, если стоматологическая помощь оказана не позже чем через 1—2 ч. При та­кой форме пульпита прогноз для сохранения пульпы благоприятный в связи с ее высокой способностью к регенерации.

Особое внимание необходимо уделить острому пульпиту, возника­ющему в результате травмы и отло-ма коронки с обнажением пульпы. Именно эта ситуация является основной причиной острого пуль­пита фронтальной группы зубов у детей в возрасте от 7 до 11 лет.

В первые часы после травмы из­менения в пульпе расцениваются как острый очаговый пульпит, но имеются некоторые особенности клинической картины этого состоя­ния. Ребенок предъявляет жалобы

177

на боли в зубе при вдыхании холод­ного воздуха и приеме пищи, т.е. от механических и температурных раз­дражителей. Характерных для ост­рого пульпита ночных и приступо­образных болей нет.

Если родители ребенка не обра­щаются к врачу, то из-за инфици­рования пульпы процесс развивает­ся как хронический фиброзный или гангренозный пульпит.

При несформированном корне зуба в случае отлома коронки апи­кальная часть пульпы и зона роста могут оставаться жизнеспособными около 1 мес после травмы.

Острый диффузный (общий) пуль­пит. Клинические проявления этой формы пульпита разнообразны и зависят от возраста ребенка, его ре­активности и сопротивляемости инфекции, а также от групповой принадлежности зуба и степени его сформированное™.

У ослабленных детей раннего возраста острое общее воспаление пульпы может сопровождаться ре­активным воспалением периодонта и разрежением костной ткани че­люсти. Клинически это выражается болезненной перкуссией, гипере­мией слизистой оболочки альвео­лярного отростка, болью и утолще­нием надкостницы, отеком мягких тканей, увеличением и болезненно­стью регионарных лимфатических узлов. При такой форме пульпита страдает общее состояние ребенка: поднимается температура тела до 38—39 °С, нарушаются сон, аппе­тит, ребенок становится капризным и беспокойным. Такое течение ост­рого общего пульпита следует диф­ференцировать в первую очередь от обострений хронического перио­донтита, хронического гангреноз­ного пульпита в стадии обострения, периостита челюсти. Учитывая ряд сходных симптомов при этих забо­леваниях, единственно надежным диагностическим признаком явля­ется состояние пульпы после ее об­нажения.

178

Следующий клинический вари­ант — развитие острого общего пу­льпита при сформированных кор­нях зубов у более старших детей. В этом случае симптоматика чет­ко выражена и характеризуется рез­кой пульсирующей самопроизволь­ной болью приступообразного ха­рактера, возникающей без воздей­ствия внешних раздражителей. Боли носят иррадиирующий ха­рактер ремиссии, короткие, уси­ливаются к вечеру, особенно но­чью.

Острый общий пульпит продол­жается недолго и переходит в хро­ническую форму или заканчивается гибелью пульпы. Чем меньше воз­раст ребенка, тем чаще некротизи-руется пульпа. Прогноз для пульпы при остром общем пульпите благо­приятен, если лечение проводится своевременно; корневую пульпу иногда удается сохранить, а в ко-ронковой изменения носят необра­тимый характер.

Диагностика пульпита у детей значительно сложнее, чем у взрослых: возникают трудности при осмотре ребенка, сборе ана­мнеза, субъективные данные не­надежны и часто их невозможно собрать, в большинстве случаев приходится ориентироваться то­лько на объективные сведения. Постановка диагноза только на основании клинического обсле­дования часто приводит к ошиб­кам.

Хронические формы пульпита встречаются значительно чаще, чем острые, у детей любого возраста как молочных, так и постоянных зубов. Наиболее часто встречается хрони­ческий фиброзный, затем хрониче­ский гангренозный и наиболее ред­ко хронический гипертрофический пульпит.

Развитие хронического пульпита молочных зубов происходит чаще как первичный хронический про­цесс, реже как исход острого. На ранних стадиях хронического пуль­пита болевые ощущения выражены больше, а по мере нарастания вос­палительных изменений они осла­бевают.

Н.М. Чупрынина (1985) отмеча­ла, что болевые ощущения при хро­ническом пульпите выявлены толь­ко у 44 % детей.

Хронический фиброзный пуль­пит молочных и постоянных не­сформированных зубов протекает с незначительными болевыми ощу­щениями или бессимптомно. В ана­мнезе иногда отмечаются боли в прошлом. Дифференцировать хро­нический фиброзный пульпит сле­дует от хронического гангренозно­го пульпита и глубокого карие­са. Трудности в дифференциальной Диагностике этих заболеваний воз­никают в тех случаях, если не вскрыта полость зуба.

раздражения способствуют проли­ферации соединительной ткани в пульпе. Коронка значительно раз­рушена, под влиянием постоянного травмирования ткань пульпы разра­стается в виде полипа на широкой ножке. Обнаженная пульпа мало­чувствительна при поверхностном зондировании, глубокое зондирова­ние болезненно. Размеры разрос­шейся пульпы различны. Иногда она незначительно возвышается над уровнем крыши полости зуба, а иногда заполняет всю кариоз­ную полость. Разросшаяся гипер­трофированная пульпа кровоточит при зондировании и представляется тканью красного цвета. Из опроса выясняется, что зуб когда-то болел, но затем боли исчезли и осталась только незначительная болезнен­ность во время еды. Дифференци­ровать хронический гипертрофиче­ский пульпит следует от десневого сосочка, вросшего в кариозную по­лость, и от грануляционной ткани, образовавшейся при периодонтите и вросшей в полость зуба через перфорационное отверстие в дне или стенке зуба или через устья ка­налов рассосавшихся корней при хроническом гранулирующем пе­риодонтите.

17Q

Дифференцировать хронический гангренозный пульпит следует от хронического фиброзного пульпи­та, хронического периодонтита. При отсутствии жалоб и неглубо­кой кариозной полости клиниче­скую картину хронического гангре­нозного пульпита дифференцируют от картины среднего кариеса; при обострении процесса дифференци­руют от острого общего пульпита, острого периодонтита, обострения хронического периодонтита.

Значительную трудность пред­ставляет дифференциальная диа­гностика гангренозного пульпита от хронического гранулирующего периодонтита зубов с ^сформиро­ванными корнями. В этом случае грануляционная ткань может про­растать в корневые каналы, запол­няя значительную их часть. Следует учитывать, что при хроническом гангренозном пульпите на рентге­нограмме четко проецируется здо­ровая зона роста корня зуба в виде округлого участка просветления с четкими ровными границами.

К сожалению, при этой форме пульпита не удается сохранить ни коронковой, ни корневой пуль­пы, поэтому при лечении чаще применяют метод полного удале­ния ее. Только в постоянных зу­бах с незаконченным формирова­нием корней надо стремиться со­хранить верхушечную часть пуль­пы и зону роста зуба.

180

Обострение хронического пульпи­та может развиваться при любой его форме вследствие усиления ви­рулентности микроорганизмов, на­ходящихся в пульпе, ухудшения условий для оттока экссудата, при ослаблении защитных сил организ­ма ребенка. Жалобы такие же, как при пульпите, возможна постоян­ная ноющая боль, усиливающаяся при надавливании на зуб; отек окружающих мягких тканей, острое воспаление регионарных лимфати­ческих узлов. Иногда ухудшается общее состояние ребенка. В ана­мнезе отмечается боль в зубе рань­ше. Кариозная полость может быть различной глубины. При закрытой полости зуба ее вскрывают, но пу­льпа менее болезненная, чем при остром пульпите. Дифференциаль­ную диагностику проводят с острым общим пульпитом (особен­но с реакцией окружающих мягких тканей у детей раннего возраста), острым периодонтитом, обострени­ем хронического периодонтита. На рентгенограмме отмечаются дест­руктивные изменения в области верхушки корня и в бифуркации молочных моляров.

Внутрипульпарная гранулема вы­является в молочных и постоянных зубах, преимущественно в резцах (рис. 6.1). Это вариант хроническо­го редко встречающегося воспале­ния пульпы, характеризующийся превращением пульпы в грануляци­онную ткань. При локализации внутрипульпарной гранулемы в ко­ронковой пульпе она по мере раз­растания приближается к дентину, резорбирует его и цемент корня со стороны пульпарной полости, в ре­зультате происходит перелом кор­ня. Обычно внутрипульпарная гра­нулема обнаруживается случайно при рентгенологическом исследова­нии по поводу другого заболевания. Лечение проводят сразу после об­наружения гранулемы, иначе, раз­растаясь, грануляции могут привес­ти к перфорации стенки канала и

проелому корня. Пломбирование постоянных зубов осуществляют со штифтом. Каналы молочных зубов пломбируют пастой.

При хронических формах пуль­пита— фиброзном и особенно ган­гренозном - рентгенологически выявляются изменения в периодон-_те и кости, а также у верхушки кор­ня и в области бифуркации моля-оов При фиброзной форме хрони­ческого пульпита молочных зубов изменения на рентгенограмме об­наруживаются в 50-57 %, а при гангренозной форме до 80—100 % случаев [Колесов А. А., Жилина В.В., 1987; Чернухина Т.М. и др., 1999]. Между клинической карти­ной пульпита и состоянием пери-апикальных тканей часто наблюда­ется несоответствие диагнозу, осо­бенно при хроническом гангреноз­ном пульпите.

Несмотря на большую работу профилактических отделений дет­ских стоматологических поликли­ник, осложненные формы кариеса молочных зубов все же встречаются нередко. В настоящее время, в пе­риод неблагоприятной экологиче­ской обстановки, увеличилось чис­ло детей с хроническими соматиче­скими заболеваниями, аллергиче­скими реакциями, сниженным им­мунитетом.

Известными русскими клиници­стами А.И. Нестеровым, Н.Д. Стра-жеско была прослежена связь хро­нического пульпита с общими за­болеваниями. Т.Ф. Виноградова (1968) указывала, что в 62 % случаев хронический пульпит молочных зу­бов заканчивается периодонтитом.

Учитывая, что очаги хронической инфекции одонтогенного проис­хождения могут неблагоприятно влиять на течение общих заболева­ний детей, назрела необходимость пересмотреть вопрос о показаниях к лечению молочных зубов при хронических формах пульпита.

Решение о целесообразности ле­чения хронического пульпита мо-