В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

ского гангренозного пульпита, дру­гих форм периодонтита, кистогра-нулемы, кисты и неполного вывиха зуба в сторону окклюзионной плос­кости. Рентгенологически сразу вы­является кистогранулема (диамет­ром более 5 мм), киста (диаметром более 8 мм). При неполном вывихе в сторону окклюзионной плоскости видна опустевшая часть альвеолы, напоминающая гранулему. Некото­рые естественные отверстия (резцо­вое, ментальное) проецируются на верхушку корня, имитируя грануле­му. В постоянных несформирован-ных зубах гранулему следует диф­ференцировать от зоны роста фор­мирующегося зуба. Ростковая зона ограничена непрерывной кортика­льной пластинкой. При грануле-матозном периодонтите периодон-тальная щель не имеет равномер­ной ширины, в верхушечной части корня она расширена. Кортикаль­ная пластинка прослеживается только до того участка корня, от которого начинается расширение периодонтальной щели.

Хронический гранулирующий пе­риодонтит является наиболее час­той формой периодонтита молоч­ных зубов, заболевание протекает в основном бессимптомно с образо­ванием неглубокой кариозной по­лости. Это вызывает затруднения в постановке диагноза, так как кли­ническая картина напоминает тако­вую при среднем кариесе.

Опытный детский стоматолог сможет уловить реакцию ребенка на некоторые болевые ощущения, воз­никающие во время препарирования кариозной полости при кариесе, и это поможет в постановке диагноза и дифференциальной диагностике.

Гранулирующая форма периодон­тита, особенно молочных зубов, со­провождается образованием свища на десне, коже, поднижнечелюст-ной области, щеки (рис. 6.6; 6.7). Преобладание гранулирующей фор­мы и частое возникновение свища объясняются анатомическими осо-

бенностями строения кости в дет­ском возрасте и постоянно происхо­дящими в ней физиологическими перестройками. Если свищ располо­жен не в области проекции верхуш­ки корня, а ближе к десневому краю, то это может быть обусловле­но значительной степенью рассасы­вания, несформированностью кор­ня или локализацией воспалитель­ного процесса в области бифурка­ции корней. Резорбция корней молочных зубов может ускоряться, замедляться или прекращаться (рис. 6.8). Нерассосавшаяся верхуш­ка корня молочного зуба нередко перфорирует костную стенку, ис­тонченную воспалительным процес­сом, и травмирует щеку или губу, что нередко приводит к образова­нию декубитальной язвы. Такой мо­лочный зуб подлежит удалению. Не­редко такую обнаженную острую верхушку корня принимают за про­резающийся бугор постоянного зуба или за секвестр.

При хроническом гранулирую­щем периодонтите часто гибнет зона роста, что приводит к прекра­щению формирования корня. Ино­гда грануляционная ткань прораста­ет в канал корня, в результате чего появляются болезненность и крово­точивость при обработке канала. Вросшую грануляционную ткань следует отличать от оставшейся в глубине канала пульпы при хрони­ческом гангренозном пульпите.

На рентгенограмме при хрониче­ском гранулирующем периодонтите молочных зубов выявляется очаг деструкции костной ткани в облас­ти верхушек корней, более интен­сивное разрежение локализуется в области бифуркации корней. Это обусловлено проникновением ин­фекции и продуктов распада пуль­пы через дополнительные канальцы дна полости зуба, сообщающие по­лость зуба с периодонтом [Чупры-нина Н.М., 1985]. Большие очаги деструкции костной ткани могут за­хватывать все пространство между

корнями молочного зуба, распро­страняться на участки кости, окру­жающие корни, и переходить на развивающиеся зачатки постоян­ных зубов. Т.Ф. Виноградова (1987) рассматривает подобный процесс в кости как «хронический остит». Этот термин использовал Е.Е. Пла­тонов (1989), характеризуя хрони­ческие периодонтиты у взрослых с большими очагами деструкции кос­ти челюсти. Хронический гранули­рующий периодонтит, начавшись в периодонте молочного зуба, быстро распространяется в ширину и глу­бину, в той или иной степени влияя на формирование зачатка постоян­ного зуба. О вовлечении в воспали­тельный процесс зачатка постоян­ного зуба свидетельствует прерыви­стость кортикальной пластинки, ограничивающей фолликул со всех сторон. Необходимо знать, что хро­нический гранулирующий перио­донтит молочного зуба может вли­ять на зачаток постоянного. Это за­висит от интенсивности воспаления и стадии развития фолликула и мо­жет вызвать различный исход.

1. 
   Если хронический периодонтит молочного зуба возник на раннем этапе формирования фолликула, когда еще не началось обызвествле­ние, то зачаток может погибнуть. В этих случаях на рентгенограмме определяются прерывистость или отсутствие кортикальной пластинки и отсутствие зачатка.
   
2. 
   Инфекция из периодонта мо­жет проникнуть также на раннем этапе формирования фолликула, когда уже началась его минерализа­ция. Зачаток не погибает, но нару­шившаяся минерализация проявля­ется клинически в виде местной ги­поплазии, или зуба Турнера: корон­ка такого зуба недоразвита, сплюс­нута, желтого цвета, иногда наблю­дается аплазия эмали (рис. 6.9).
   
3. 
   Если коронка зуба уже сфор­мировалась, а воспалительный про­цесс со стороны молочного зуба продолжается, инфекция, разрушая
   

Рис. 6.6. Свищ десны в области молоч­ных резцов, образовавшийся вследст­вие хронического гранулирующего пе­риодонтита.



Рис. 6.7. Свищ поднижнечелюстной об­ласти при хроническом гранулирующем периодонтите постоянного моляра.



Рис. 6.8. Хронический гранулирующий периодонтит второго молочного моляра. Патологическое рассасывание корней.

Рис. 6.11. Хронический гранулирующий периодонтит второго молочного моляра (с обеих сторон). Гибель зачатка.

кортикальную пластинку фоллику­ла, достигает ростковой зоны, кото­рая гибнет. Формирование зуба прекращается, и он может секве­стировать как инородное тело (рис. 6.10; 6.11).

4. Вследствие разрушения кост­ной перегородки, отделяющей зача-

ток постоянного зуба от молочного, происходит преждевременное про­резывание постоянного зуба с кор­нем, не закончившим формирова­ние. Из-за укороченного корня зуб становится подвижным и может произойти его полный вывих.

Воспалительный процесс в мо­лочном зубе может привести к ре­тенции соответствующего постоян­ного зуба и развитию кисты.

Хронический гранулирующий пе­риодонтит клинически следует диф­ференцировать от среднего кариеса, иногда от глубокого кариеса, хрони­ческого гангренозного пульпита.

Хронический периодонтит в ста­дии обострения. Любая форма хро­нического периодонтита молочных и постоянных зубов может сопро­вождаться обострением воспали­тельного процесса, который при соответствующих условиях (перене­сенные заболевания, переохлажде­ние и др.) осложняется периости­том, остеомиелитом, флегмоной. Клиническая картина при обостре­нии хронического периодонтита та­кая же, как при остром, но воспа­лительный процесс в детском воз­расте развивается более агрессивно. В этом определенная роль принад­лежит аллергическому фактору. Эту форму периодонтита следует диф­ференцировать от острого перио­донтита и пародонтита.

6.2.2. Лечение периодонтита

Клинико-морфологические особен­ности хронического периодонтита в детском возрасте обусловливают трудности, встающие перед детским стоматологом при разработке им тактики лечения, которая должна быть направлена на достижение ко­нечной цели — сохранение зуба и устранение очагов хронической ин­фекции. Консервативные методы лечения периодонтита не всегда по­зволяют добиться полной ликвида­ции одонтогенного очага инфек-

_и поэтому возникает необходи­мость в оперативном вмешательст­ве завершающемся удалением зуба.

Существует мнение, что при тя­желых хронических заболеваниях ребенка (хронические пневмонии и бронхиты, хронические заболева­ния почек, частые респираторные заболевания, тяжелые формы анги­ны) резко расширяются показания для радикальной санации. Т.Ф. Ви­ноградова (1987) считает, что у де­тей удаление постоянного зуба при современном уровне развития эн-додонтии является крайней мерой; в сложных случаях для сохранения зуба должны применяться консер­вативно-хирургические методы.

Воспалительные процессы в пу­льпе и периодонте у детей тесно взаимосвязаны. Среди хронических периодонтитов 32 % развились из-за неправильно леченного пульпи­та, 38 % — из-за нелеченого карие­са и 30 % — в результате травмы.

Лечение периодонтита молочных зубов представляет очень сложную манипуляцию. Задача детского сто­матолога — уметь правильно оце­нить состояние молочного зуба с периодонтитом.

Молочный зуб с периодонтитом подлежит удалению, если: до фи­зиологической смены остается ме­нее 2 лет; при подвижности зуба II—III степени, при резорбции кор­ня больше чем на у_ъ длины, при указании в анамнезе на несколько обострений патологического про­цесса. Не поддающийся лечению молочный зуб может стать хронио-септическим очагом у ослабленных Детей с пониженной сопротивляе­мостью. Мнение некоторых авто­ров — любой ценой сохранить мо­лочный зуб при периодонтите — с позиций профилактики аномалий постоянного прикуса неоправдано. Лечение зубов со сформированны­ми корнями принципиально не от­личается от такового у взрослых. Наибольшую трудоемкость пред­ставляет лечение молочных и осо-

бенно постоянных зубов с незакон­ченным формированием корней.

На основании только клиниче­ской картины не всегда удается при­нять правильное решение. Иногда неглубокая кариозная полость без свища на десне или даже интактный зуб могут наблюдаться при значи­тельной резорбции или раннем пре­кращении формирования корня. Поэтому существует неукоснитель­ное правило: прежде чем лечить лю­бой зуб при хроническом периодон­тите, особенно у детей, необходимо сделать рентгенологическое иссле­дование для оценки состояния кор­ня, периапикальных тканей и вовле­чения зачатка постоянного зуба в воспалительный процесс.

Лечение острого периодонтита, развившегося на фоне лечения ост­рого или хронического пульпита, заключается в ликвидации воспале­ния в пульпе, что приводит к пре­кращению воспалительного про­цесса в периодонте.

При возникновении острого мы­шьяковистого периодонтита лече­ние направлено на удаление некро-тизированной пульпы и нейтрали­зацию мышьяковистой кислоты, что осуществляется путем введения в корневой канал антидотов мышь­яковистой кислоты: 5 % спиртового раствора йода или унитиола (он ме­нее токсичен и более эффективен). После стихания болей и воспале­ния канал пломбируют. Если острый периодонтит сопровождает­ся, помимо сильной боли, реакцией окружающих мягких тканей, по­движностью зуба, то после раскры­тия полости зуба и удаления распа­да из канала зуб целесообразно оставить открытым для обеспече­ния оттока воспалительного экссу­дата. Проводят общую противовос­палительную терапию. После ис­чезновения острых воспалительных явлений показано такое же лече­ние, как при хроническом перио­донтите. При развитии острого пе­риодонтита в результате заверху-

1

шечного выведения пломбировоч­ного материала назначают обез­боливающие препараты, УВЧ-те­рапию, флюктуаризацию. Если острый периодонтит возник вслед­ствие неполноценного пломбирова­ния канала, его надо распломбиро­вать и вновь провести лечение. Ле­карственные вещества, применяе­мые для пломбирования корневых каналов, должны обладать бактери­цидными свойствами, должны быть биологически активными, запол­нять не только макро-, но и микро­каналы, ускорять ликвидацию вос­палительного процесса в периапи-кальных тканях и способствовать регенерации кости. В настоящее время для пломбирования исполь­зуют твердеющие пасты на масля­ной основе, так как они обладают водоотталкивающим свойством и в молочных зубах рассасываются од­новременно с рассасыванием кор­ня. К таким пастам относятся эвге-ноловая, паста на масле облепихи, масло шиповника и др. Эти пасты пластичны, медленно затвердевают, что дает возможность перепломби­ровать канал; не вымываются из канала, как мягкие пасты на основе глицерина (рис. 6.12).

Пломбирование корней сформи­рованных постоянных зубов паста­ми способствовало восстановлению костной ткани в околоверхушечной области в сроки от 3 до 18 мес даже при значительном разрежении кос-

198

Лечение хронического периодон­тита многокорневых зубов с прохо­димыми каналами у детей проводят так же, как у взрослых.

Когда корень достигает нормаль­ной длины, начинается формирова­ние его верхушки. Различают ста­дии несформированной и незакры­той верхушки. Рентгенологически на стадии несформированной вер­хушки корневой канал имеет мень­шую ширину в области шейки зуба и большую в области формирую­щейся верхушки, что придает ему воронкообразный вид. Периодон-

Рис. 6.13. Центральные резцы ребенка 7 лет. Зона роста сохранена, широкий корневой канал.

тальная щель имеет одинаковую ширину на протяжении всего корня и сливается у верхушки с ростковой зоной. Лечение хронического пери­одонтита постоянного зуба на ста­дии несформированной верхуш­ки — очень трудоемкий процесс даже со знанием анатомических особенностей этого периода разви­тия корня. В этих случаях превали­рует хронический гранулирующий периодонтит.

В развитии хронического перио­донтита большое значение придает­ся грубой экстирпации пульпы при использовании витального метода в несформированном зубе.

Если рентгенологически корти­кальная пластинка в области дна лунки не разрушена, следует пред­положить, что ткани зоны роста со­хранились. В этом случае можно рассчитывать на продолжение фор­мирования корня,и манипуляции в корневом канале проводить с боль­шей осторожностью. К сожалению, клинически в подавляющем боль­шинстве зона роста гибнет, поско­льку дети для лечения обращаются слишком поздно.

Хронический гранулирующий периодонтит развивается в посто­янных несформированных резцах (чаще верхней челюсти) у детей 6— 8 лет в результате травмы и в пер­вых молярах вследствие декомпен-

сированного острого течения кари­еса. Частота каждой из этих причин составляет при хронических перио­донтитах около 30 %.

При обострении хронического периодонтита раскрывают полость зуба, осторожно удаляют распад из канала и проводят его антисептиче­скую обработку. Зуб оставляют от­крытым до полной ликвидации воспалительного процесса. В тяже­лых случаях назначают антибиоти­ки и сульфаниламидные препараты в дозах, соответствующих возрасту ребенка. Рекомендуются обильное питье, жидкая калорийная пища.

При лечении любой формы пе­риодонтита основное внимание уделяют раскрытию полости зуба, механической и медикаментозной обработке каналов.

В этиологии и патогенезе хрони­ческого периодонтита значитель­ную роль играют ассоциации раз­личных видов микроорганизмов, поэтому положительный клиниче­ский эффект можно получить, при­меняя комплекс лекарственных ве­ществ, действующих на аэробную и анаэробную микрофлору. В стома­тологической практике для обра­ботки корневых каналов применя­ют различные антисептики: 3 % раствор перекиси водорода, 0,2 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор хинозола, а также ферменты.

199

корневого канала проводят для того, чтобы полностью удалить оставшиеся в дентинных канальцах, боковых каналах и других недо­ступных местах остатки тканей дет­рита и микроорганизмы.

• 
  низкой токсичностью;
  
• 
  бактерицидным действием;
  
• 
  способностью растворять девита-лизированную пульпу;
  
• 
  низким уровнем поверхностного натяжения.
  

содержащий недиссоциированные группы НОС1, в достаточной мере соответствует названным требова­ниям. Он хорошо растворяет ткани. При его избытке происходит почти полное растворение девитализиро-ванной пульпы.

Эффективность промывания ги-похлоритом натрия зависит от глу­бины его проникновения в корне­вой канал, следовательно, от разме­ра просвета канала, а также продол­жительности его воздействия.

Обычно гипохлорит натрия при­меняется в виде 0,5—5 % водного раствора. Он оказывает выражен­ное антибактериальное действие.

Для обработки корневого канала при периодонтите можно использо­вать мирамистин — относительно новый отечественный антисептик широкого спектра действия, приме­няемый в различных областях ме­дицины. Достоверно доказано его преимущество перед другими анти­септиками (хлоргексидина биглю-конат, фурацилин, йодвидон и др.). Препарат обладает широким спек­тром антимикробных свойств, ока­зывает иммуномодулирующее дей­ствие.

Е.А. Савинова (1996) для лечения хронического периодонтита при не-сформированных корнях у детей для обработки корневых каналов использовала, помимо традицион-

200

ных антисептиков, хлорфиллипт. Этот препарат (1 % спиртовой рас­твор) широко применяют в гной­ной хирургии и гинекологии, он оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие. При вве­дении турунды с раствором хлор-филлипта в корневой канал с боль­шим количеством некротических масс цвет ее меняется от зеленого до белого. Клинические наблюде­ния показали, что хлорфиллипт яв­ляется эффективным антисептиче­ским средством, подавляющим рост микрофлоры корневого канала при гнойно-воспалительном процессе, а также может служить индикатором чистоты корневого канала.

• 
  полностью обработанном корне­вом канале;
  

• 
  отсутствии болевых ощущений;
  
• 
  сухом корневом канале.
  

Следует избегать переполнения корневого канала пломбировочным материалом, так как все пломбиро­вочные материалы, попадая за фи­зиологическую верхушку, могут вы­зывать в большей или меньшей мере реакцию периапикальной тка­ни на инородное тело.

Для пломбирования корневых каналов молочных зубов использу­ют пасты. Для пломбирования по­стоянных зубов применяют как твердеющие пасты, так и силеры — твердеющие материалы, предназна­ченные для заполнения промежу­точного пространства между штиф­том и стенкой корневого канала.

Штифт вводят в канал вместе с си-лером. Традиционным материалом для штифтов является гуттаперча. Применяют также штифты из се­ребра, титана и других материалов.

Гуттаперчевые штифты состоят из 20 % гуттаперчи, служащей мат­рицей, оксида цинка (наполни­тель), незначительного количества воска или пластических материа­лов, повышающих пластичность, и сульфитных солей металлов, испо­льзуемых в качестве рентгеноконт-растных средств. Гуттаперча обла­дает высокой биосовместимостью и легко обрабатывается при темпера­туре около 60 °С.

Пасты и силеры на основе эвге­нола и окиси цинка используются давно. После твердения они стано­вятся пористыми и частично рас­творяются в тканевой жидкости, однако клинические исследования подтверждают эффективность их применения.

Успех лечения периодонтита так­же зависит от применяемых меди­каментозных препаратов, предлага­емых для пломбирования корневых каналов. Они должны оказывать антимикробное, противовоспали­тельное и пластикостимулирующее действие.

Помимо традиционных паст, ши­роко применяют коллагеновую пас­ту [Суслова СИ., Воробьев B.C. и др., 1985], содержащую следующие компоненты: коллаген, метилура-цил, субнитрат висмута, окись цин­ка. Непосредственно перед упо­треблением указанная композиция замешивается на эвгеноле до кон­систенции пасты. Клинико-рентге-нологические данные показали, что использование коллагеновой пасты позволяет купировать воспалитель­ный процесс и ускорить восстанов­ление ткани в периапикальной об­ласти при хронических формах пе­риодонтита.

При лечении зубов у детей как со сформированными, так и ^сфор­мированными корнями (молочны-

ми и постоянными) широко испо­льзуют гидроксиапол (фирма «По-листом», Россия), полученный на основе гидроксиапатита. Гидрокси-апатит, являясь компонентом кор­невых пломб, обладает идеальной биологической совместимостью, низкой растворимостью, содержит 39—40 % кальция и 13—19 % фос­фора. Смешивая гидроксиапол с окисью цинка в соотношении 1:1 и эвгенолом, получают пасту, кото­рой пломбируют каналы.

Анализ отдаленных результатов лечения с применением гидроксиа-пола показал, что ликвидация вос­палительного процесса и восста­новление костной ткани вокруг корня зуба происходили значитель­но быстрее, чем при использовании цинк-эвгеноловой и резорцин-фор­малиновой пасты. Это способствует оздоровлению организма ребенка в кратчайшие сроки, профилактике хронического одонтогенного воспа­лительного процесса.

В настоящее время имеются раз­личные пасты, основу которых со­ставляет гидроксиапатит. Е.А. Ер­макова и соавт. (2002) предлагают для пломбирования корневых кана­лов при деструктивных формах хро­нического периодонтита «эндоф-лас». Этот пломбировочный мате­риал состоит из порошка и жидко­сти. В состав порошка входят окись цинка, гидроксиапатит, йодоформ. Жидкость — эвгенол и парахлорфе-нол. В материале содержится ката­лизатор, находящийся в отдельном флаконе, что позволяет контроли­ровать процесс отверждения при пломбировании и рентгенологиче­ском контроле. Эндофлас — это эн-додонтический материал с вы­раженными антибактериальными свойствами, что дает возможность купировать воспаление даже в тех каналах, которые были недоступны для применения традиционных ме­тодов. Материал обладает гидро-фильностью, оказывает пролонги­рованное действие, что обеспечива­ет

ет постоянное его влияние на бак­териальные агенты в корневых ка­налах с дельтовидными ответвле­ниями.

С целью повышения качества эн-додонтического лечения проводит­ся разработка адгезивных систем, содержащих в своем составе гидро­фильные компоненты, позволяю­щие им пропитывать корневой ден­тин, создавая надежную изолирую­щую структуру в виде гибридного слоя, а также глубоко проникать в дентинные канальцы.

Ю.А. Винниченко (2001) уста­новлено, что одноэтапные и одно-компонентные адгезивы можно применять как универсальные пре­параты, одновременно используе­мые в качестве обтуратора корне­вых каналов и мощного антисеп­тика.

Полная полимеризация адгезивов на всей глубине корневого канала происходит с помощью лазерного стоматологического фотополимери­затора.

Для повышения качества лечения хронического периодонтита при за­вершившемся формировании кор­ней используются современные фи­зиотерапевтические методы, одним из которых является методика внут-риканального воздействия постоян­ным током с помощью аппарата постоянного тока «Поток-1» [Вол­ков А.Г., 2002]. По окончании внут-риканального воздействия постоян­ным током корневые каналы плом­бируют. Лечебное действие внутри-канального воздействия постоян­ным током связано с активными электрохимическими процессами, развивающимися в корневом кана­ле у анода. В результате растворе­ния активного электрода под дейст­вием электрического тока в окру­жающие ткани поступают ионы меди и серебра, которые обеспечи­вают антибактериальное действие, стимуляцию регенерации костной ткани и обтурацию «дельт» (верху­шечных ответвлений корневого ка-

202

В качестве физиотерапевтическо­го метода лечения применяется магнитолазерная терапия (при осложненном кариесе, особенно при острых и обострившихся фор­мах).

Постоянное магнитное поле в значительной мере усиливает дей­ствие лазерного света, вследствие чего магнитолазерное излучение оказывает выраженное обезболива­ющее действие, в том числе после пломбирования каналов, и способ­ствует ускорению регенерации пе-риапикальных тканей.

В последнее время широкую из­вестность получила методика ле­чения хронического периодонтита депо-форезом гидроокиси меди и кальция, предложенная проф. А. Кнаппвостом. Эта методика, про­шедшая апробацию в клинической практике, основана на уникальных бактерицидных и физико-химиче­ских свойствах водной суспензии гидроокиси меди и кальция.

Традиционное лечение корня даже после тщательной механиче­ской обработки главного канала оставляет инфицированной апи­кальную дельту, часто более чем с двадцатью боковыми ответвления­ми. Эта сложная система при тра­диционных методах лечения остает­ся необработанной и нестерильной. Инфицированные боковые каналы представляют собой места инкуба­ции и источники микроорганизмов, которые хорошо обеспечены мерт­выми органическими субстанция­ми, например нерастворившимся коллагеном дентина и проникаю­щей сывороткой.

Метод принципиально отличает­ся от электро- и ионофореза, а но­вое вещество — водная суспензия гидроокиси меди и кальция облада­ет высокой антимикробной актив­ностью за счет отнятия серы из аминокислот, а также и протеолиза находящихся в канале остатков

биологических тканей. Кроме того, выстилание непломбированной ча­сти корневого канала, канальцев и ответвлений гидроксидом меди и кальция (создается депо) преграж­дает доступ в корневую систему микроорганизмов извне, обеспечи­вая ее длительную, не менее 10 лет, стерильность.

Лечение методом депофореза гидроокиси меди и кальция осуще­ствляется с помощью специальных приборов: «Комфорт», «Ориги-нал-П» (Германия), многофункцио­нального прибора «EndoEST» (Рос­сия).

Большие трудности при лечении хронического периодонтита с неза­конченным формированием корня также обусловлены некоторыми морфологическими особенностями: низкой прочностью стенок, малой толщиной корневого канала, из­бытком слабоминерализованного дентина на стенках корневого кана­ла, воронкообразным расширением апикальной части просвета корне­вого канала и др. Некоторые пато-морфологические особенности так­же осложняют лечение таких зубов: преобладает продуктивное воспале­ние, возникает большой объем по­ражения из-за слабой минерализа­ции и крупнопетлистой структуры кости; гранулирующая ткань имеет тенденцию врастать в просвет кор­невого канала из очага хроническо­го воспаления в периапикальной области.

Если ростковая зона зуба сохра­нена, то можно рассчитывать на за­вершение роста корня в длину и ' формирование естественного суже­ния в области верхушки. В этом случае пульпа зуба остается жизне­способной на большем или мень­шем протяжении. Процесс физио­логического завершения образова­ния верхушки корня называется апексогенезом.

При хроническом периодонтите ^в ^сформированном зубе, к сожа­лению, зона роста почти всегда

гибнет, и корень прекращает свое формирование.

Методика эндодонтического ле­чения при хроническом периодон­тите зубов с незаконченным фор­мированием корней, направленная на стимуляцию образования остео-цемента или схожей твердой ткани, называется апексификацией. Пуль­па в таком зубе нежизнеспособна, ростковая зона погибла, и замыка­ние апикального отверстия может произойти в результате формирова­ния в его просвете минерализован­ного барьера.

Для лечения зубов с незавершен­ным формированием корней испо­льзуют пасты на основе гидроокиси кальция. Эти лечебные пасты при­меняют временно.

Все некротизированные ткани и размягченный инфицированный дентин из корневого канала тщате­льно удаляют. Обработка канала должна быть осторожной, так как ни один из эндодонтических инст­рументов не приспособлен к таким широким каналам: удаление распа­да пульпы производят пульпэкст-рактором; для инструментальной обработки канала пользуются бура­вами, которыми удаляют инфици­рованный предентин со стенок кор­невого канала. Медикаментозную обработку канала осуществляют 3 % раствором гипохлорида натрия, обладающим низкой токсичностью, бактерицидным действием, способ­ностью растворять некротизирован-ную пульпу, низким уровнем по­верхностного натяжения. Корневые каналы высушивают бумажными штифтами и гомогенно заполняют канал временной пастой на основе гидроокиси кальция и закрывают на 1 мес пломбировочным материа­лом (стеклоиономерным цементом, композитом и др.).

Через 1 мес корневой канал за­полняют новой порцией пасты на основе гидроксида кальция.

Лечебная паста на основе гидро­окиси кальция должна герметично

?т

заполнять корневой канал для пре­дупреждения распространения ин­фекции в просвете корневого кана­ла, легко удаляться при распломби-ровании и способствовать репара-тивным процессам в периапикаль-ных тканях. В дальнейшем пасту за­меняют через каждые 3 мес. Раство­рение гидроксида кальция в канале требует проведения многих заполне­ний канала до получения окончате­льного результата. Длительность ле­чения составляет в среднем 12— 18 мес, но иногда до 2 лет. Рентге­нологический контроль за форми­рованием апикального барьера про­водят каждые 6 мес после начала ле­чения. Окончательное пломбирова­ние корневого канала постоянным пломбировочным материалом осу­ществляют после завершения фор­мирования апикального упора и рентгенологически выявляемого за­вершения формирования корня, об­разования минерализованного ос-теоцементного барьера.

Этот метод апексофикации явля­ется сравнительно новым. Ребенок или подросток должны обладать определенным терпением и выдер­жкой, вовремя являться на прием и выполнять все назначения врача. Об успехе или неуспехе метода бу­дут свидетельствовать отдаленные результаты.

Если консервативное лечение хронического периодонтита оказы­вается безуспешным, то применяют консервативно-хирургические ме­тоды лечения: резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня, коронорадикулярную сепа­рацию, реплантацию зуба. Но эти методы используют только у подро­стков (с родителями) или у взрос­лых.

6.3. Операция удаления зуба

Операцию удаления зуба (молочно­го или постоянного) однократно, а чаще многократно проводят каждо-

му ребенку. Эту операцию выпол­няют в разные возрастные периоды и на различных этапах формирова­ния и резорбции корней молочных зубов, в разной стадии формирова­ния корней постоянных зубов, в том числе при сформированных корнях. Особенности строения зу­бов, а также возрастное анатомо-топографическое строение челюст­ных костей у детей определяют вы­бор метода обезболивания при этой операции и способы ее проведения. Выбор метода обезболивания за­висит от возраста, психоэмоциона­льного состояния ребенка, предпо­лагаемой травматичности опера­ции, непереносимости анестетика, этиологии и этапа патогенеза забо­левания, по поводу которого необ­ходимо проводить операцию удале­ния зуба. У детей младшей возраст­ной группы ( от 1 года до 4 лет) с неустойчивым психоэмоциональ­ным статусом, у детей с органиче­скими поражениями ЦНС (незави­симо от возраста), острыми гной­ными воспалительными заболева­ниями, непереносимостью лекарст­венных препаратов операция удале­ния зуба должна выполняться под наркозом.

При хирургической санации по­лости рта, которую обязательно проводят при подготовке детей к плановому хирургическому лече­нию (перед кардиологическими, пульмонологическими, абдоми­нальными и другими вмешатель­ствами), операцию удаления зу­бов осуществляют после совмест­ной консультации с детским хи­рургом, выбора места проведения операции (поликлиника, стацио­нар), вида обезболивания, обо­снования необходимости специ­альной подготовки к операции и реаниматологического обеспече­ния при ее выполнении.

При консервативном лечении многих соматических заболеваний

("паренхиматозных органов, почеч­ной недостаточности, тяжелых травм головы и др.) операцию уда­ления зуба у детей проводят при со­гласовании с педиатром, невропа­тологом, нефрологом и другими специалистами места ее проведения и вида обезболивания. При онколо­гических заболеваниях эту опера­цию осуществляют в период ремис­сии по согласованию с онкологом, при заболеваниях крови удаление зуба выполняют только в условиях стационара (иногда специализиро­ванного) на фоне специальной под­готовки больного гематологом или в период стойкой ремиссии (что должно быть подтверждено соот­ветствующим заключением гемато­лога).

Показания к операции удаления молочных зубов можно разделить на абсолютные и относительные (требующие специальной подго­товки).

Обезболивание при операции удаления молочных зубов имеет следующие особенности: местное инфильтрационное обезболивание у детей применяют более широко, чем у взрослых, так как обезболи­вающие растворы у них хорошо проникают через тонкую пористую кортикальную, пронизанную разви­той сосудистой сетью пластинку и создают локальное депо на длитель­ный период (как это бывает при внутрикостной анестезии). С помо­щью этой методики могут быть уда­лены молочные зубы верхней и нижней челюстей. Исключение со­ставляет возрастной период 4— 7 лет, когда при удалении молоч­ных моляров на нижней челюсти обезболивающий эффект инфиль-трационного введения анестетика недостаточен. В этом случае прибе­гают к проводниковому виду обез­боливания (учитывают анатомиче­ское строение молочных моляров в этот возрастной период).

Любые операции у детей, в том числе и операция удаления зуба, а также множество манипуляций и лечение зубов должны проводиться под полноценным обезболивани­ем — аппликационным, инфиль-трационным, проводниковым.

К наркозу у детей имеются более широкие показания, чем у взрос­лых.

Местные анестетики делятся по химической структуре на две груп­пы:

1) сложные эфиры (новокаин, анестезин, дикаин); 2) амиды (ли-докаин, тримекаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин,этидокаин, артикаин).

Анестетики группы сложных эфи-ров быстрее подвергаются гидроли­зу в тканях, поскольку эфирные связи нестойки; действуют корот­ко. Местные анестетики группы амидов медленнее инактивизиру-ются, не разрушаются холинэсте-разой крови, действуют более дли­тельно.

Для инфильтрационной и про­водниковой анестезии в детс­кой стоматологической практике большие количества анестетиков не применяют.

Каждый местноанестезирующий препарат имеет особенности дейст­вия, которые врач должен учиты­вать при его использовании. Для достижения эффективной анесте­зии используют наиболее активные анестетики, относящиеся к группе амидов: лидокаин и его производ­ные (ксикаин, ксилокаин, ксилоте-зин, ксилонест, лигнокаин, лиг-носпан, дентакаин, байкаин), ме­пивакаин (карбокаин, скандикаин, скандонест, мепивастезин, мепи-минол), прилокаин (цитанест), эпидокаин (дуранест), бупивакаин (маркаин), артикаин (ультракаин, септанест, альфакаин). Главное преимущество — они хорошо диф­фундируют в ткани на месте инъ-

Перед применением местной анестезии необходимо собрать сле­дующие анамнестические данные:

• 
  проводилась ли ранее местная анестезия;
  
• 
  имелись ли осложнения местной анестезии;
  
• 
  отмечались ли аллергические ре­акции на местные анестетики (подробно см. Обезболивание).
  

На этапах операции удаления молочных зубов у детей необхо­димо:

• 
  подобрать метод обезболивания (наиболее надежный в конкрет­ной ситуации);
  
• 
  убедиться в необходимости седа-тивной подготовки ребенка к опе­ративному вмешательству;
  
• 
  определить показания и выпол­нить этапы операции удаления зуба, имея при этом набор инст­рументов (щипцы соответственно групповой принадлежности зуба, гладилка-распатор и др.).
  

• 
  отсепаровка тканей десневого края;
  
• 
  наложение щипцов (за экватор молочного зуба);
  
• 
  смыкание щипцов;
  
• 
  круговые или боковые движения зуба и полное освобождение его от зубной связки и связок периодон-та (при резких движениях может произойти перелом корня зуба);
  
• 
  выведение зуба из лунки (всех мо­лочных зубов в сторону преддве-
  

рия полости рта) с соблюдением осторожности, так как возможен перелом наружной стенки альвео­лярного отростка;

• 
  сближение краев лунки пальцами под тампоном;
  
• 
  наблюдение за формированием кровяного сгустка в лунке удален­ного зуба (примерно 10—15 мин). Больной не должен накусывать тампон и не оставлять его во рту! Тампоном легко разрушается сгу­сток, раздавливаются края лунки и возможна аспирация тампона;
  
• 
  назначения и рекомендации ро­дителям.
  

Техника операции удаления по­стоянного зуба подробно изложена в учебнике «Хирургическая стома­тология» под редакцией Т. Г. Робу-стовой (2000).

Показания к операции удаления зубов при одонтогенных воспали­тельных процессах.

Периодонтит. Удалению подле­жат молочные и постоянные зубы, разрушенные кариесом и потеряв­шие анатомическую и функциона­льную ценность. Исключение со­ставляют однокорневые постоян­ные зубы, которые можно сохра­нить после пломбирования корне­вого канала. Исходя из опыта кли­нических наблюдений, следует рас­ширить показания к удалению мно­гокорневых молочных зубов. Опыт показывает, что в детском возрасте около 90 % корневых кист воспали­тельного происхождения и около 80 % одонтогенных остеомиелитов обнаруживаются в области молоч­ных и первого постоянного моляра, как правило, подвергавшихся мно­гократному, но безуспешному лече­нию. Очаги хронического воспале­ния в периодонте молочных моля­ров нередко вызывают гибель за­чатков постоянных зубов.

Перечисленные выше осложне­ния позволяют считать неоправдан-

Клинические и рентгенологиче­ские показания к удалению молоч­ных моляров при хроническом пе­риодонтите: а) неэффективность консервативного лечения хрониче­ского периодонтита, которое со­провождается обострением хрони­ческого воспаления; б) распростра­нение очага воспаления на межкор­невое пространство и фолликул зуба; в) гибель зачатка постоянного зуба.

При хроническом продуктивном периостите придерживаются такой же лечебной тактики, как и при хроническом остеомиелите.

остром и хроническом остеомие­лите молочные и многокорневые постоянные зубы, явившиеся причиной заболевания, подлежат Удалению. При остром остеомие­лите удаление зуба и неотложную хирургическую помощь нужно проводить одновременно. Если же постоянный многокорневой ³Уб разрушен кариесом и врач не может удалить его при однократ-

ном наложении щипцов (плани­руется разъединение корней, ис­пользование элеваторов, трепана­ция кости альвеолы и т.д.), удале­ние зуба следует отсрочить. У этих больных вскрывают абсцесс или флегмону, а зуб удаляют после стихания острых воспалительных симптомов.

При остром и хроническом ос­теомиелите однокорневые посто­янные зубы можно сохранить, эф­фект при их эндодонтическом ле­чении наблюдается у 80 % больных [Боровский Е.В., 1997], при без­успешности лечения их также уда­ляют.

Удалению подлежат и погибшие зачатки постоянных зубов.

Одонтогенные абсцессы и флег­моны. Острые гнойные воспалите­льные очаги в мягких тканях лица и полости рта являются показанием к удалению «причинных» молочных и многокорневых постоянных зубов. Врачебная тактика при удалении постоянных зубов такая же, как и при остром остеомиелите.

Показания к удалению зубов при травме зубов и челюстей. При пол­ном вывихе, переломах коронок и корня молочные зубы подлежат удалению. Постоянные зубы удаля­ют при переломах корня на уровне средней его части и продольных пе­реломах корня. Молочные и инфи­цированные постоянные зубы, на­ходящиеся в линии перелома, уда­ляют при оказании первой хирурги­ческой помощи.

Постоянные интактные зубы, расположенные в линии перелома, удаляют только в тех случаях, когда они мешают репозиции костных отломков.

Удаление зубов по ортодонтиче-ским показаниям. Молочные зубы удаляют при задержке физиологи­ческого рассасывания корней в це­лях нормализации сроков прорезы­вания постоянных зубов. При орто-донтическом лечении удаляют

207

сверхкомплектные зубы. В отдель­ных случаях удаляют зубы, имею­щие врожденную анатомическую несостоятельность коронки.

1. 
   при переломе корня зуба про­изводят удаление остатков с помо­щью щипцов, элеваторов;
   
2. 
   при переломе края альвеоляр­ного отростка показано удаление осколков из лунки кюретажной ложкой;
   
3. 
   при вскрытии верхнечелюст­ной пазухи проводят ушивание лунки зуба, тампонаду наружной трети лунки йодоформным тампо­ном с изготовлением защитной пластинки, закрывающей вход в лунку зуба, и противовоспалитель­ную терапию;
   
4. 
   при продвижении корня в верхнечелюстную пазуху необходи­мы рентгенологический контроль, при развитии воспаления верхне­челюстной пазухи — госпитализа­ция для удаления корня и проведе­ния радикальной операции на этой пазухе;
   
5. 
   при вывихе ВНЧС показаны выправление вывиха и дальнейшее лечение сустава;
   
6. 
   при кровотечении из лунки удаленного зуба (из травмирован­ных участков десневого края, со дна лунки, из межлуночковых кост­ных перегородок):
   

б) обезболивание и туалет, осмотр

• 
  тампонада лунки, введение гранулированного КП-3 на дно до у₂ глубины;
  
• 
  сдавление костных перегоро­док;
  
• 
  ушивание травмированного края десны;
  
• 
  противовоспалительная те­рапия и назначение препара­тов, повышающих свертыва­емость крови;
  

• при неэффективности пере­численных выше мероприя­тий показано стационарное лечение; 7) при альвеолите (луночковые боли) — струйное промывание рас­творами антисептиков, нежный кюретаж лунки, введение в лун­ку антисептиков, антибактериаль­ных и обезболивающих препара­тов, физиотерапевтические проце­дуры.

Показания к протезированию по­сле удаления зубов:

1. 
   после удаления блока молоч­ных зубов, если до прорезывания постоянных осталось 1 — 1,5 года и более;
   
2. 
   при врожденной несовершен­ности эмали, дентина, патологиче­ской стираемости, микродентия (после консультации ортодонта);
   
3. 
   после травмы (когда удалены молочные зубы и поврежденные за­чатки постоянных зубов).