В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

лизующихся в области слизистой оболочки полости рта, губ, языка и околоушно-жсвательной области. Этот метод основан на том, что по­сле введения препарата возникает асептическое воспаление вследст­вие химического ожога тканей со­судистого образования с последую­щим рубцеванием. Спирт вводят непосредственно в полость сосуди­стого образования до появления плотного инфильтрата. После вве­дения спирта в патологический очаг возможны формирование уча­стков некроза тканей опухоли, по­вышение температуры тела, аллер­гическая реакция (в виде крапив­ницы), в отдельных случаях алкого­льное возбуждение, поэтому скле-розирующую терапию спиртом у детей следует проводить с осторож­ностью. У детей первого и второго года жизни дозу склерозирующего раствора определяют в соответст­вии с массой тела и возрастом. Сле­дует подчеркнуть, что при скорости кровотока в сосудистых новообра­зованиях более 10 см/с проведе­ние склерозирующей терапии 70 % спиртом малоэффективно.

Изучение отдаленных результа­тов склеротерапии показало, что в большинстве случаев удается доби­ться полного излечения небольших гемангиом с хорошим косметиче­ским эффектом.

Недостатки склерозирующей те­рапии: выраженная болезненность манипуляции, длительность лече­ния, частое возникновение некро­зов с последующим образованием грубых рубцов.

4S0

Преднизолон дают по схеме из расчета 2—4 мг/кг массы тела ре­бенка (не более 40 мг в сутки) 24— 28 дней — через день в 6 и 9 ч утра, что совпадает со временем естест­венного выброса гормонов коры надпочечников. Этот препарат оста­навливает рост гемангиом и вызыва­ет склерозирование ангиоматозных тканей. При возобновлении роста опухоли через 1,5—2 мес после пер­вого курса проводят повторный курс гормональной терапии.

При лечении гемангиом ЧЛО преднизолоном положительный эф­фект отмечается у 30—40 % боль­ных. Лечение стероидами ведет к длительному иммунологическому компромиссу, увеличению частоты заболеваний дыхательных путей. Расширение границ гормональной терапии не всегда оправдано.

Не утратила своего значения при гемангиомах лучевая терапия: усо­вершенствование методики облуче-_ниЯ, мелкое фракционное облуче­ние! использование мягкого рентге­новского излучения явились важ­ными этапами в эволюции данного

метода.

При лечении обширных геманги­ом лица (особенно в области век) низковольтная рентгенотерапия яв­ляется методом выбора. При ней до­стигаются наилучшие результаты в косметическом плане. Однако при­менение подобных методов лечения у детей должно быть строго дозиро­вано, так как постоянно существует опасность развития лучевой болез­ни, нарушения роста скелета, воз­никновения атрофических измене­ний кожи, эндокринных наруше­ний, лучевых катаракт, рака кожи.

ПОДГОТОВЛеННЫе CUCLinejinv-iDi

рентгеноангиохирургии.

Локальная гипертермия СВЧ элек­тромагнитного поля (ЭМП). Влия­ние сверхвысокочастотного ЭМП на биоткани основано на том, что полярные молекулы воды приходят в возбужденное состояние, при этом возникают резонансные явле­ния и происходит разрыв внутри­молекулярных связей. Это дестаби­лизирует структуру воды, делает ее подвижной и чувствительной к раз­личным влияниям. Увеличение продолжительности действия СВЧ-поля вызывает лиофилизацию кле­точных структур, что в свою оче­редь влияет на подавление синтеза опухолевых белков и, следователь­но, способствует гибели патологи­ческой ткани.

Методика выполнения локальной гипертермии СВЧ ЭМП состоит в следующем: под наркозом под ниж­нюю границу опухоли вводят тем­пературный датчик, цифровое таб­ло которого находится в одном бло­ке с аппаратом «Яхта-3». Частота СВЧ-поля 915 МГц, длина волны 33 см. Излучатель, превышающий по площади гемангиому, присоеди­няют к аппарату и системе охлаж­дения поверхности кожи, затем плавно включают мощность СВЧ до стабилизации температуры в опухоли в пределах 43—44 °С в те­чение 5—6 мин, затем мощность снижают и через 10 мин излучатель отключают, но он остается на коже до выравнивания температуры.

Для успешного лечения крупных и обширных гемангиом ЧЛО у детей метод локальной гипертермии СВЧ ЭМП может использоваться само­стоятельно и в сочетании с рентге­ноэндоваскулярной окклюзией. Са­мостоятельно он может быть приме­нен при гемангиоме объемом не бо­лее 100 см³ и скорости кровотока не выше 10—15 м/с. Выполнение мето­да при гемангиоме, объем которой более 100 см³ и скорость кровотока выше 10—15 м/с, требует проведе-

451

ния рентгенангиоокклюзии с целью снижения скорости кровотока в опухоли, что повышает эффектив­ность СВЧ ЭМП (рис. 12.12).

Основные этапы диагностики и лечения сосудистых новообразова­ний — гемангиом и ангиодиспла-зий — представлены в табл. 12.1.

Артериовенозные коммуникации (свищи) с локализацией в мягких тканях и челюстных костях (кост­ные формы гемангиом). Артериове-

нозные коммуникации (АВК) с ло­кализацией в области верхней или нижней челюстей — это сосудистые пороки, встречающиеся нечасто и представляющие большие трудно­сти для диагностики и лечения. Они наблюдаются у пациентов с момента рождения, однако их основные клинические проявления чаще возникают после 7—11 лет на фоне гормональной перестройки. Причиной прогрессирования поро­ка является гемодинамическая пе­рестройка, часто связанная с регио­нарной гипертензией, влияющей на окружающие ткани, в том числе на костные структуры, с образованием внутрикостных полостей.

Сосудистые дисплазии верхней и нижней челюстей сопровождаются поражением не только кости, но и мягких тканей лица. В литературе описано немало случаев летального исхода в связи с массивной крово-потерей как до лечения, так и во время оперативных вмешательств на пораженной челюсти. Очень важно определение ранних призна­ков этой патологии.

Наиболее характерными клиниче­скими признаками АВК в области верхней или нижней челюстей в ранние сроки служат появление сла-бовыраженной припухлости мягких тканей щеки, телеангиэктазии на коже, со временем нарастающая по­движность зубов и гиперемия десне-вого края этих зубов (при этом зубы интактны), кровотечение. Кровоте­чение возникает либо в результате удаления патологически подвижных зубов, либо спонтанно из поддесне-вого края, а также во время проре­зывания постоянных зубов. При по­ражении верхней челюсти часто от­мечаются носовые кровотечения.

При клиническом осмотре опреде­ляются увеличение тела челюсти, асимметрия лица за счет наличия артериовенозных свищей в области мягких тканей, сосудистого рисун­ка различной степени интенсивно­сти (рис. 12.13) на коже или слизи-

Таблнца 12.1. Основные симптомы, методы диагностики и лечения сосудистых новообразований ЧЛО в детском возрасте

4S3

КТ не дает четкого представле­ния о характере поражения, однако при этом исследовании можно об­наружить объемное новообразова­ние с нечеткими границами, вы­полняющее всю толщу тела челю­сти, а также его соотношение с воз­духоносными пазухами и полостью черепа (рис. 12.15, а).

При допплеровском УЗИ у детей отмечается грубый систолический шум в сонных артериях, скорость кровотока в области поражения и по сонным артериям 40—50 см/с и выше (рис. 12.15, б).

Одним из наиболее эффективных методов диагностики артериовеноз-ной дисплазии ЧЛО является ан­гиография. Ангиографическая кар­тина при данной патологии харак­теризуется локализованным скоп­лением контрастного вещества в толще челюсти, без четких границ. Вены контрастируются на 1—2-й секунде, несколько деформирова­ны, небольшого диаметра, умерен­но извиты (рис. 12.15, в). При по­ражении нижней челюсти имеются изменения нижнечелюстной и подъязычной артерий, которые в ряде случаев деформированы, изви­ты, иногда расширены. К зоне по­ражения в нижней челюсти подхо­дит множество как крупных, так и мелких артерий, пронизывающих нижнюю челюсть на разных уров­нях (в области нижнечелюстного отверстия или в местах прикрепле­ния подбородочно-язычной и под-

бородочной-подъязычной мышц). Другие артерии могут достигать зоны поражения через нижнечелю­стное отверстие с контралатераль-ной стороны, проходя через перед­ний отдел нижней челюсти.

Основным источником крово­снабжения АВК верхней челюсти является верхнечелюстная артерия. Уже в начальных отделах верхнече­люстная артерия увеличена в диа­метре, извита и в толще кости сли­вается в конгломерат деформиро­ванных сосудов без четких границ. Другими источниками кровоснаб­жения зоны поражения верхней че­люсти чаще всего служит лицевая артерия, которая отдает свои диста-льные ветви в зону поражения (рис. 12.15, г).

Наиболее эффективным методом лечения АВК ЧЛО у детей, разрабо­танным в последние годы на кафед­рах детской хирургии МГМСУ и детской челюстно-лицевой хирур­гии РГМУ, является сочетание эн-доваскулярной окклюзии (эмболи-зации) с внутрикостным введением жидкого биополимерного клея. Этот метод основан на ограниче­нии притока крови и перестройке гемодинамики в сочетании с закры­тием костных полостей и последу^ ющей репарации, что дает стойкий лечебный эффект.

Дети с сосудистыми новообразо­ваниями должны лечиться в специ­ализированных детских челюстно-лицевых стоматологических подраз­делениях поликлиники и стациона­ра. Лечение необходимо начинать



Рис. 12.15. Артериовенозные коммуникации.

а - КТ в формате 3D костей лицевого скелета; б - УЗИ с допплерографией; в - ангио-

грамма; г — МРТ мягких тканей головы.

4SS






Рис. 12.16. Капиллярная лимфангиома верхней губы.

сразу после обнаружения гемангио-мы (недоношенность не является противопоказанием). Лечение и ре­абилитацию проводят в условиях диспансеризации (см. Диспансери­зация детского населения у стома­толога).

12.2.4. Лимфангиома

Среди новообразований и опухолей лица, полости рта и шеи у детей лимфангиома занимает особое мес­то, что обусловлено отсутствием единого мнения о ее происхожде­нии, разнообразии клинических проявлений, различных по морфо­логической структуре и локализа­ции лимфангиом, трудностями диа­гностики, отсутствием радикально­го способа лечения.

Существует два мнения о проис­хождении лимфангиом: одни авто­ры относят эти опухоли к истин­ным, другие к порокам развития лимфатической системы.

Подтверждением того, что лим­фангиома возникает вследствие диз-эмбриогенеза лимфатической сис­темы, является следующее: лимфан­гиома чаще всего бывает врожден­ной или проявляется вскоре после рождения, может сочетаться с дру­гими врожденными пороками раз­вития. Лимфангиомы могут воспа­ляться.

Лимфангиома ЧЛО у детей со­ставляет 6—9 % доброкачественных мягкотканных опухолей, среди со­судистых — 9—18 %. Лимфангиомы головы и шеи составляют 52—54 % всех лимфангиом, и у большинства детей (65—85 %) они проявляются при рождении или в первые месяцы жизни.

Лимфангиомы по морфологиче­скому строению бывают капилляр­но-кавернозными, кавернозными, кистозными, кистозно-кавернозны-ми, по степени роста — ограничен­ными, диффузными, поверхност­ными, глубокими, по локализа-

456

Эта опухоль может локализовать­ся в одном анатомическом сегменте или распространяться на несколько соседних областей. На шее наибо­лее частой ее локализацией являет­ся поднижнечелюстная, позадиче-люстная и надключичная области, нередко с распространением на об­ласть лица, дна полости рта и язы­ка. На лице она наиболее часто по­ражает верхнюю губу, щечную и околоушную области и нередко язык.

Клиническая картина лимфангио­мы у детей зависит от ее локализа­ции, анатомо-топографических осо­бенностей пораженной области, размера, распространения и гисто­логической структуры.

Лимфангиома лица. При изолиро­ванном поражении верхней губы (рис. 12.16), как правило, определя­ется припухлость половины губы мягкой тестоватой консистенции, безболезненная при пальпации, без четких границ, распространяющая­ся в область носогубной борозды, что вызывает сглаженность послед­ней. При незначительном пораже­нии увеличивается толщина губы, при более выраженном — заметно увеличение продольного и попереч­ного ее размеров. Красная кайма губы расширена, угол рта растянут и опущен.

Основным клиническим (патогно-моничным) диагностическим при­знаком лимфангиомы считается на­личие на слизистой оболочке поло­сти рта, губы единичных или множе­ственных пузырьков, наполненных прозрачным или кровянистым со­держимым и рассеянных по поверх­ности слизистой оболочки губы или сгруппированных по линии смыка­ния губ (рис. 12.17).

Лимфангиома щечной области представляет собой опухолевидную припухлость без четких границ, пе­реходящую в неизмененные окружа^ ющие ткани, мягкой тестоватой

консистенции, безболезненную при пальпации. При наличии крупных морфологических структур (кистоз-_но-кавернозной формы) лимфан­гиома может контурироваться и вы­бухать кнаружи или в сторону пред­дверия полости рта. Цвет кожных покровов над новообразованием чаше всего не изменен. Однако воз­можен синеватый оттенок кожи за счет просвечивания содержимого поверхностно расположенных круп­ных полостей. При этом наблюдает­ся симптом зыбления и возможна подчеркнутость сосудистого рисун­ка подкожных вен вследствие атро­фии жировой клетчатки.

На слизистой оболочке щеки имеются пузырьковые высыпания. Пузырьки лимфангиомы не всегда определяются одновременно с вы­явлением новообразования. Они могут появиться через некоторое время, даже через несколько лет после обнаружения лимфангиомы (при воспалении, после травмы или оперативного вмешательства).

Возможно распространение опу­холи щечной области и половины верхней губы на подглазничную об­ласть и боковую поверхность носа, вследствие чего возникает дефор­мация половины кожно-хрящевого отдела носа со смещением крыла носа вниз.

При поверхностном расположе­нии лимфангиомы в околоушной об­ласти, в подкожной жировой клет­чатке, над фасцией железы клини­ческая картина сходна с таковой при локализации опухоли в щечной области.

При глубоком расположении лимфангиомы, под плотной фас­цией околоушной слюнной железы, в толще железы или под железой, клинические проявления этой опу­холи иные. Окраска кожных покро­вов над новообразованием не изме­нена, при пальпации определяется безболезненная, плотноэластичной консистенции припухлость, не­сколько контурируемая.

Рис. 12.17. Пузырьковые высыпания на слизистой оболочке щеки при лимфан-гиоме.

Возможна локализация лимфан­гиомы в области глазницы, половины лица. В первом случае наблюдается утолщение век, особенно за счет диффузной припухлости, при паль­пации тестоватой консистенции, без четких границ, безболезненная. Глазная щель сужена или полно­стью сомкнута, кожа век обычной окраски или с синюшным оттенком (рис. 12.18).

По краю века, на конъюнктиве возможны пузырьковые высыпания с серозным или кровянистым со­держимым, которые могут лопаться и кровоточить. При распростране­нии лимфангиомы на ретробуль-