В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

ВНЧС является сложной функци­ональной системой, имеет специ­фические особенности, отличаю­щие его от других суставов опор­но-двигательного аппарата. Этот сустав образован головкой мы-щелкового отростка нижней челю­сти, нижнечелюстной ямкой ви­сочной кости и лежащим кпереди задним скатом суставного бугорка. Костная структура охвачена сус­тавной капсулой, которая при­креплена вверху к основанию ви­сочной кости, внизу к шейке мыщелкового отростка. Суставной диск делит ВНЧС на два про­странства (верхнее, нижнее). Оба пространства заполнены синови­альной жидкостью. Капсулярно-связочный аппарат ВНЧС состоит из вне- и внутрикапсулярных свя­зок. Сустав имеет хорошо разви­тую сосудистую сеть. Парность ВНЧС, синхронность движений — одна из важных его кинетических функций. Сустав обеспечивает движения вертикальные, сагит­тальные и трансверсальные.

Знание особенностей ВНЧС не­обходимо для правильного выбора методов диагностики и лечения за­болеваний этого сустава, особенно в период детского возраста на фоне анатомо-функциональных измене­ний, обусловленных ростом ре­бенка.

ной пластикой, современными эн-допротезами из композитных ма­териалов на основе полиметилмет-акрилата в сочетании с гидрокси-апатитом, а также из углепластика. Титановые эндопротезы мыщелко­вого отростка в детском возрасте применять не рекомендуется.

Все заболевания ВНЧС можно разделить на две группы: первич­но-костные и функциональные. При первично-костном типе пато­логии причиной заболевания ВНЧС может быть врожденное не­совершенство развивающейся кос­ти или воспаление суставных кон­цов костей — мыщелкового отро­стка нижней челюсти и височной кости (рис. 11.1, а, б). Первич­но-костные заболевания сустава в детском возрасте приводят к нару­шению наследственно-детермини­рованного роста нижнечелюстной кости вследствие врожденной не­полноценности или гибели в про­цессе воспаления зоны активного роста кости, локализующейся в мыщелковом отростке нижней че­люсти.

Функциональные заболевания со­провождаются развитием хрониче­ского воспалительного или воспали­тельно-дегенеративного процесса, первично поражающего суставной хрящ, а затем медленно, годами, распространяющегося на костную ткань суставных концов костей (рис. 11.1, в).

Первично-хрящевые заболевания сустава развиваются в подростко­вом возрасте вследствие возрастной дисфункции ВНЧС и жевательных мышц и могут привести к заболева­ниям, патогенетически связанным между собой, — привычному выви-

411

Схема 11.1. Развитие первично-костной патологии ВНЧС

414

Нозоло­гическая форма за­болевания	Основные критерии различия заболеваний
	возраст ребенка при выявлении заболевания	причина и клиническое начало заболевания	основные клинические симптомы	диагностические рентгенологические признаки
привыч­ного вывиха Деформи­рующий артроз в подрост­ковом возрасте	15—17 лет	ляется при обострении процесса Медленное, годами, на фоне дисфун­кции сустава и жеватель­ных мышц	(боли, ригидность). Болевой синдром дисфункции Периодически в сус­таве возникают ост­рые боли, ограниче­ние подвижности. Шумовые симптомы. Болевой синдром дисфункции	ной костной замыка­ющей пластинки, очаги деструкции в субхондральном от­деле кости головки Неравномерно су­женная и деформи­рованная суставная щель, утолщения за­мыкающей костной пластинки, уплотне­ние кости и деформа­ция контуров головки

Патологическая перестройка кос­ти, начавшись с момента воздей­ствия причины заболевания, про­должается годами и заканчивает­ся у большинства детей разраста­нием зрелой склерозированной кости и полной потерей движе­ний в суставе.

При вторичном деформирующем остеоартрозе истинное костное сра­щение сочленяющихся поверхно­стей не происходит (рис. 11.2).

Клиническая картина. Первым вы­раженным симптомом деформирую­щего остеоартроза у детей является задержка роста нижней челюсти, особенно заметная при заболевании одного сустава. Асимметрию ниж­него отдела лица обычно впервые обнаруживают посторонние люди, которые редко видят ребенка. Роди­тели замечают деформацию поздно или случайно. При одностороннем недоразвитии половины нижней че­люсти (рис. 11.3, а, б) на стороне больного сустава по сравнению со здоровой стороной укорочены ветвь и тело нижней челюсти. В результа­те этого подбородок смещен в сто­рону пораженного сустава. Здоровая

лезни. В процессе заболевания под­вергшаяся частичной деструкции костная ткань мыщелкового отрост­ка теряет механическую прочность. Обычная функциональная нагрузка оказывается для нее чрезмерной. Это служит главной причиной пато­логической перестройки кости и де­формации сустава. Под влиянием постоянно действующих функцио­нальных нагрузок создаются усло­вия для возникновения травматиче­ской компрессии, вследствие чего головка нижней челюсти погружает­ся в подлежащие ткани, увеличива­ются поперечные размеры сочленя­ющейся поверхности отростка, а рост его в длину прекращается. Мы-щелковый отросток как центр роста нижнечелюстной кости не теряет способности к продукции кости, од­нако этот процесс проявляется па­тологическим костеобразованием.

41S

Определенное значение (особен­но при переломах шейки мыщел­кового отростка) имеет и костеоб-разовательная функция надкостни­цы. Этим объясняется избыточное построение кости в области зоны повреждения мыщелкового отро­стка.

При одностороннем недоразви­тии половины нижней челюсти формируется патологический пере-

416

крестный прикус. Альвеолярная дуга нижней челюсти сужена, пре-моляры и моляры пораженной сто­роны наклонены в язычную сторо­ну. Альвеолярные отростки не кон­тактируют между собой, в результа­те чего происходит их компенса­торный избыточный рост. Альвео­лярный отросток верхней челюсти иногда опускается вместе с зубами до уровня переходной складки сли­зистой оболочки нижней челюсти. В переднем отделе челюстей соот­ношение альвеолярных отростков по типу глубокого перекрытия. С развитием ребенка отставание роста одной половины нижней че­люсти становится все более замет­ным. С годами возникает тяжелая вторичная деформация всех отделов верхней челюсти и скуловой кости. При заболевании обоих ВНЧС недоразвитыми оказываются обе половины нижней челюсти симмет­рично. У таких детей подбородок за

а — недоразвитие и полная неподвижность нижней челюсти; б — деформация и укорочение ветви челю­сти и мыщелкового отростка, частичная сохранность суставной щели.

тельно позже. Первыми прекраща­ются боковые движения в суставе, затем становятся ограниченными вертикальные движения и движе­ния вперед. В ранних стадиях забо­левания тугоподвижность сустава не мешает ребенку при еде и разго­воре и поэтому длительное время может оставаться незамеченной. Сокращение объема движений в су­ставе происходит медленно, годами и заканчивается полной неподвиж­ностью нижней челюсти. Ослабле­ние движений в суставе или их от­сутствие определяется при сравни­тельном пальпаторном исследова­нии головок нижней челюсти через



Рис. 11.4. Вторичный деформирующий остео-артроз обоих ВНЧС после родовой травмы, а — внешний вид ребенка («птичье лицо»). Недораз­витие и полная неподвижность нижней челюсти; б — ортопантомограмма.

417

наружные слуховые проходы. Наря­ду с деформацией лицевых костей у детей с ВДОА ВНЧС наблюдаются искривление шейного отдела по­звоночника и нарушение тонуса мышц (мимических, жевательных и шейных). Недоразвитие и непо­движность нижней челюсти созда­ют условия для западения языка и надгортанника, что приводит к на­рушению внешнего дыхания и ле­гочной вентиляции. Эти нарушения становятся особенно выраженными при расслаблении мышц во время физиологического сна. Во сне дети сильно храпят, временами наступа­ет асфиксия и ребенок пробуждает­ся. Дети не могут спать лежа на спине, а при выраженной деформа­ции нижней челюсти спят сидя.

Чем меньше возраст, в котором развилось заболевание ВНЧС, тем более выражены у ребенка пе­речисленные анатомические и функциональные расстройства. Наиболее тяжелые изменения в организме наблюдаются при забо­левании, вызванном родовой травмой или гематогенным остео­миелитом новорожденного.

При рентгенологическом исследо­вании ВНЧС у больных с ВДОА можно выделить следующие стадии.

Первая стадия — стадия остеоар-трита — является началом заболе­вания и продолжается до несколь­ких месяцев. В этой стадии проис­ходят воспаление и гибель костного вещества: гнойное расплавление костных структур, некроз кости, погибает часть суставного хряща. Эта стадия плохо изучена хирурга­ми и рентгенологами, так как у многик детей остается нераспоз­нанной.

Вторая стадия — стадия разруше­ния головки нижней челюсти и на­чальной репарации. На рентгено­граммах мыщелковый отросток те­ряет равномерный структурный ри­сунок и уплощается, головка разру-

418

шается. Поверхность отростка ста­

Между мыщелковым отростком и височной костью на всем протяже­ний прослеживается светлая линия суставной щели. Вторая стадия продолжается 2—3 года. У некото­рых детей с остеоартрозом, развив­шимся после гематогенного остео­миелита, заболевание может завер­шиться в этой стадии. В таких слу­чаях движения нижней челюсти со­храняются, и ребенок может произ­водить вертикальные движения, от­крывая рот на 2—3 см.

Третья стадия — стадия выра­женной репарации. На рентгено­граммах выявляется обширная сплошная зона костеобразования и можно наблюдать деформацию ви­сочной кости: уменьшение глуби­ны нижнечелюстной ямки височ­ной кости и сглаживание суставно­го бугорка. Линия суставной щели теряет изгиб, становится неравно­мерной и по форме все более при­ближается к прямой линии (см. рис. 11.2). Этот период заболева­ния может продолжаться 5—7 лет. Расширение зоны костеобразова­ния вызывает все большую утрату функции сустава.

Четвертая стадия — полная поте­ря сочленяющимися поверхностя­ми конгруэнтности — является ко­нечной стадией заболевания и ха­рактеризуется полной неподвижно­стью челюсти. На рентгенограммах выявляется сплошная зона костеоб­разования, близко расположенная к основанию черепа. Суставная ли­ния полностью теряет изгибы, свойственные рельефу височной кости, и приближается к прямой линии. Структура костных разрас-

таний становится грубой за счет выраженных склеротических изме­нений (см. рис. 11.2). Эта стадия развивается у большинства детей в пубертатном периоде.

Диагностика. Распознавание

ВДОА представляет большие труд­ности и осуществляется комплекс­ными клинико-рентгенологически-ми методами. Клинические мето­ды — опрос и тщательный сбор анамнеза, исследование лицевых признаков — недоразвития нижней челюсти и вторичных деформаций костей лица, состояния прикуса, объема движения нижней челюсти (наличие движений ВНЧС — вер­тикальных, сагиттальных, трансвер-сальных); характера окклюзионных нарушений (сужение зубной дуги, аномалия положения зубов, изме­нения альвеолярных отростков, тип прикуса), обусловленных органиче­ской патологией ВНЧС, давностью заболевания, возрастом, в котором установлены начало заболевания и его причина (врожденное, родовая травма, травма сустава, гематоген­ный остеомиелит). У 9—10 % паци­ентов причина заболевания остает­ся невыявленной.

Специальное рентгенологическое исследование ВНЧС — ортопанто-мография, томография, КТ и МРТ позволяют получить исчерпываю­щие сведения о степени деструк­тивных изменений и характере па­тологического репаративного реге­нерата кости мыщелкового отрост­ка, а также суставной впадины — в виде костных разрастаний.

КТ позволяет установить степень изменения всего комплекса кост­ных структур, в том числе сустав­ной ямки, определить степень кост­ных изменений в суставной щели, структуру патологического препа­рата, его распространенность, раз­меры деформированных отделов ВНЧС, мыщелкового отростка и нижней челюсти на симметричных участках. Наиболее информатив­ным является спиральная КТ с по-

строением трехмерного изображе­ния.

МРТ также высокоинформативна и позволяет получить детальные сведения о характере изменений, особенно на ранних стадиях забо­левания. Этот метод исследования ценен при изучении патологии ВНЧС фиброзного характера.

Диагноз ВДОА устанавливают на основании двух рентгенологических признаков: сохранности непрерыв­ной светлой щели между сочленяю­щимися поверхностями и деформа­ции мыщелкового отростка за счет выраженного костеобразования. При сохранении подвижности ниж­ней челюсти приходится дифферен­цировать это заболевание от фиб­розного анкилоза, а при отсутствии движений ВДОА следует отличать от частичного или полного костно­го анкилоза. Фиброзный анкилоз характеризуется наличием соедини­тельнотканных спаек между сочле­няющимися поверхностями, поэто­му на рентгенограмме суставные поверхности сохраняют правиль­ность формы, размеров и непре­рывность субхондрального корко­вого слоя кости. Установить нали­чие фиброзного анкилоза стандарт­ным рентгенологическим методом невозможно. При ВДОА (II—III стадия) в суставных костях обнару­живаются грубые деструктивные изменения, указывающие на длите­льно протекающий патологический процесс (см. табл. 11.2).

При отсутствии движений ниж­ней челюсти на обзорных рентге­нограммах сустава у некоторых де­тей выявляется прерывистость не­равномерной щели между сочленя­ющимися поверхностями, что по­зволяет первоначально предполо­жить наличие костного анкилоза. При послойной рентгенографии пораженного сустава предоставля­ется возможность поставить прави­льный диагноз.

Костный анкилоз. Костным ан­килозом ВНЧС называется патоло-

41Q

Анкилоз ВНЧС у детей развива­ется вследствие остеоартрита. Эти­ология остеоартрита, завершивше­гося развитием анкилоза, во мно­гом сходна с таковой ВДОА. В от­личие от последнего анкилоз не формируется после низкорасполо­женных внесуставных переломов мыщелкового отростка.

Деструктивно-продуктивные про­цессы, протекающие в мыщелковом отростке при развитии истинного анкилоза, во многом напомина­ют картину ВДОА. Анкилоз у детей всегда сопровождается нарушением нормального роста нижнечелюст­ной кости на стороне пораженного сустава. Принципиальным различи­ем является полная гибель суставно­го хряща, что способствует быстро­му развитию костных сращений между сочленяющимися поверхно­стями. При развитии анкилоза не­подвижность челюсти наступает че­рез 1—2 года от начала заболевания и у детей первых лет жизни сопро­вождается выраженной деформа­цией лицевого скелета. Костный ан-

Рис. 11.5. Костный ан­килоз ВНЧС — полное сращение деформиро­ванного суставного от­ростка и суставной впа­дины. Укорочение и деформация ветви че­люсти. Рентгенограмма.

килоз ВНЧС чаще развивается у де­тей младшего возраста. Фиброзный анкилоз у детей встречается очень редко.

Клиническая картина костного ан­килоза характеризуется теми же анатомическими и функциональ­ными нарушениями, что и ВДОА. Однако все перечисленные призна­ки заболевания при полной непо­движности челюсти развиваются значительно быстрее.

Рентгенологическая картина — наблюдаются полное отсутствие суставной щели, переход структуры мыщелкового отростка в височ­ную кость, отсутствие изображе­ния контуров костей, образующих сочленение, и резко выраженная деформация мыщелкового отрост­ка (рис. 11.5).

Диагностика. Распознавание кост­ного анкилоза у детей представляет трудности, так как только при все­стороннем рентгенологическом ис­следовании сустава удается отли­чить анкилоз от конечной стадии ВДОА. Следует учитывать, что в детском возрасте анкилоз выявля­ется реже ВДОА. Диагноз анкилоза устанавливают на основании пере­численных основных рентгенологи­ческих признаков заболевания (см. табл. 11.1).

11.1.1. Лечение вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Лечение ВДОА и анкилоза ВНЧС у детей и подростков строится на принципах диспансеризации и включает в себя комплекс лечебных мероприятий — оперативные вме­шательства и длительное ортодон-тическое пособие. Все эти меропри­ятия начинают проводить с момента выявления заболевания и продол­жают до завершения роста и фор­мирования зубочелюстной системы. Цель лечения этих заболеваний:

• 
  восстановление движений в ВНЧС и нормализация функции жевания;
  
• 
  перемещение и удержание ниж­ней челюсти в центральном поло­жении;
  
• 
  нормализация функции внешнего дыхания;
  
• 
  ортодонтическое исправление формы зубных рядов верхней и нижней челюстей, нормализация их взаимоотношения;
  

• 
  предупреждение появления или развития вторичных деформаций других лицевых костей (верхней челюсти, скуловой кости);
  
• 
  исправление контуров нижней трети лица.
  

Основные принципы лечения ВДОА и анкилоза ВНЧС одинако­вы и разработаны много лет назад

1938, 1958; Каспарова Н.Н, 1979, и др.]. Однако активное внедрение в медицинскую практику в последние годы новых технологий и материа­лов послужило поводом для пере­смотра отдельных положений этих принципов.

Хирургическое лечение включает в себя серию оперативных вмеша­тельств, направленных в первую очередь на устранение анатомиче­ских нарушений и восстановле­ние функции ВНЧС.

Проводят остеотомию ветви ниж­ней челюсти со скелетным вытяже­нием. Операция, как и все вмеша­тельства на ВНЧС у детей, осуще­ствляется под наркозом и заключа­ется в следующем: в пределах верх­ней трети ветви нижней челюсти удаляют деформированные венеч­ный и мыщелковый отростки и все костные разрастания. Затем свобод­ной нижней челюсти придают пра­вильное положение посредством скелетного вытяжения (рис. 11.6, а, б). В палате ребенка укладывают на спину. Масса груза, с помощью ко­торого через систему блоков ниж­няя челюсть удерживается в пра­вильном положении, 200—1000 г. Такой постельный режим больной соблюдает 3—4 сут, после чего вы­тяжение снимают и нижнюю че­люсть больного фиксируют в пра­вильном положении с помощью зу-бонаддесневой шины Вебера или Ванкевич. Шины позволяют совер­шать вертикальные движения челю­стью и ограничивают ее смещение в сторону оперированного сустава. Шиной больной пользуется в тече­ние 1 года — 1,5 лет.

В послеоперационном периоде показаны физиолечение, миогим-настика. Функциональные резуль­таты операции оцениваются не ра­нее чем через 6—8 мес. Больном} проводят (по показаниям) в полном объеме ортодонтическое лечение.

421






Рис. 11.6. Операции при костных заболеваниях ВНЧС (схема).

а, б — остеотомия ветви нижней челюсти с переме­щением ее кпереди с помо­щью скелетного вытяжения; в — костная пластика ветви нижней челюсти аллоген-ным трансплантатом.

При правильно выполненной технике операции и благоприятном послеоперационном течении дви­жения нижней челюсти восстанав­ливаются, контуры нижней трети лица улучшаются. Но с ростом ре­бенка, увеличением неоперирован-ной половины челюсти становится более заметной деформация, выра­жающаяся в уплощении фронталь­ного отдела здоровой половины, нарастающем недоразвитии проти­воположной стороны, сглаженно-

422

сти и смещении подбородка. Со стороны полости рта наблюдается изменение окклюзионной плоско­сти за счет появления деформации верхней челюсти. К тому же ниж­няя челюсть у этих больных не име­ет надежной дистальной опоры с оперированной стороны, что опре­деляет показания к проведению следующего этапа хирургического лечения — костной пластики ветви нижней челюсти с созданием дис­тальной опоры на ранее опериро­ванной стороне (рис. 11.6, в). Боль­ному старше 13—14 лет одномомен­тно можно провести контурную пластику нижней челюсти. Если пациенту менее 13 лет, контурную пластику откладывают до более старшего возраста.

Этот метод лечения ранее при­меняли у больных в возрасте до 9—10 лет при одностороннем по­ражении сустава. Пациентам стар­ше 9 лет с односторонним и дву­сторонним поражением суставов показан другой вид операции — остеотомия ветви нижней челюс­ти с одномоментной пластикой ВНЧС различными трансплантата­ми или эндопротезами. В настоя­щее время остеотомия с одномо­ментной костной пластикой прово­дится у детей любого возраста как при одностороннем, так и при дву­стороннем поражении ВНЧС (см. рис. 11.6, в).

В этих случаях, как и при первом варианте операции, вначале произ­водят остеотомию ветвей нижней челюсти с удалением костных раз­растаний и венечного отростка, че­люсть перемещают в правильное положение, а образовавшийся де­фект костной ткани в дистальном отделе ветви, мыщелкового отрост­ка и суставной головки замещают предварительно сформированным костным трансплантатом или эн-допротезом (рис. 11.7, а, б).

В качестве пластического мате­риала ранее широко применяли консервированные кортикальные аллотрансплантаты. Однако в по­следние годы в связи с распростра­нением особо опасных вирусных инфекций (ВИЧ, гепатиты и др.) использование костных аллотранс-плантатов сместилось на второй план из-за опасения инфицирова­ния реципиентов. Сегодня намети­лась отчетливая тенденция к сокра­щению применения костных кон­сервированных аллотрансплантатов и замена их аутотканями или эн­допротезами из биоинертных мате­риалов. Из костных аутотканей наиболее широко применяются трансплантаты, сформированные из гребешка подвздошной кости пациента или комбинированные костно-хрящевые реберные аутот-рансплантаты.

Эндопротезы, используемые в челюстно-лицевой хирургии, изго­тавливают из биоинертных метал­лов (чаще всего из титана), компо­зитов на основе акрилатов, угле-родсодержащих материалов. Тита­новые эндопротезы чаще всего применяют у больных старше 30 лет. В детском и подростковом воз­расте возможно использование про­тезов из акриловых и углеродсодер-жащих композитов (рис. 11.8, а, б).

При этом виде операции в после­операционном периоде больному проводят межчелюстную фикса­цию, срок которой зависит от мето­да крепления трансплантата (эн-допротеза) с воспринимающим ко­стным ложем, и составляет 2—4 нед. После снятия фиксации боль­ному назначают щадящую функци­ональную терапию, а через 3—4 мес ортодонтическое лечение. Контур­ную пластику подбородка при дву­стороннем поражении проводят не ранее 14—16-летнего возраста.

Таким образом, при применении второго метода хирургического ле­чения больной подвергается слож­ной, тяжелой операции только 1 раз.

После этой операции у детей че­

Операция по наложению и снятию данных аппаратов не представляет особых технических сложностей (рис. 11.9, а—г).

Внедрение в практику челюстно-лицевой хирургии таких техноло­гий, как компрессионно-дистрак-ционный остеогенез, эндопроте-зирование, позволило расширить возрастные показания к примене­нию второго типа операций — ос­теотомии ветви нижней челюсти с одномоментной пластикой ВНЧС эндопротезом или аллотранс-плантатом.

423

Рис. 11.9. Компрессионно-дистракционныи остеогенез с использованием внеро-тового КДА при недоразвитии нижней челюсти после устранения двустороннего вторичного деформирующего остеоартроза.

а — до лечения (недоразвитие нижней челюсти справа и слева); б, в — наложены внерото-вые однонаправленные КДА; г — после снятия КДА, удлинение нижней челюсти на 1,9 см с каждой стороны.

Применение этих методов лече­ния у детей до 9—10 лет позволяет исключить из плана лечения как минимум одну технически сложную и тяжелую для больного операцию. В дальнейшем, в периоде выздоров­ления и позже, практически все бо­льные нуждаются в длительном ор-тодонтическом лечении и система­тической функциональной терапии. Активное диспансерное наблюде­ние за такими детьми в послеопера­ционном периоде ведется до окон­чательной остановки физиологиче­ского роста.

11.2. Функциональные

височно-нижнечелюстного

сустава и их исходы

в подростковом возрасте

У детей и подростков ярко выраже­ны периоды активного анато-мо-физиологического роста. В это время нарушается соотношение структуры и функций многих орга­нов и систем. Наиболее активны эти процессы в пубертатном возра­сте, когда наблюдается возрастная диспропорция роста опорно-двига­тельного аппарата. В области ВНЧС при наличии (часто случай­ного или одномометного) пусково­го механизма это состояние харак­теризуется дисфункциональными проявлениями, переходящими от менее выраженных клинических и функциональных нарушений к бо­лее тяжелой патологии.

Для обозначения изменений в ВНЧС в литературе применяют различные термины: артропатия, болевой синдром дисфункции ВНЧС, артроз, травматический артрит, нейромышечная дисфун­кция и др.

С момента рождения ребенка, несмотря на готовность к функцио­нированию, ВНЧС не имеет конг-

руэнтно соприкасающихся поверх­ностей. Возрастная эволюция ВНЧС заключается в постоянном увеличении конгруэнтности сочле-новых поверхностей и мениска, что выражается углублением суставной впадины, увеличением суставного бугорка, уплотнением мениска и выделением в нем переднего и зад­него «валиков», разделенных пере­шейком; постепенно повышается биомеханическая адекватность гео­метрии суставных поверхностей и их прочих свойств.

Суставная капсула ВНЧС пред­ставляет собой податливую соеди­нительнотканную оболочку, регули­рующую движения нижней челюсти. Капсула ВНЧС в отличие от капсул других суставов опорно-двигатель­ного аппарата не рвется даже при вывихе сустава. Растяжению сустав­ной капсулы в основном препятст­вуют экстракапсулярные связки, со­стоящие из фиброзной неэластич­ной соединительной ткани. После перерастяжения их первоначальная длина не восстанавливается.

В результате быстрого роста ске­лета связочный аппарат ВНЧС при­ходит в состояние постоянного пе­рерастяжения. В начальный период такое положение компенсируется, а длительное перерастяжение приво­дит к потере тонуса. Вследствие чего при максимальном опускании нижней челюсти суставная головка может выходить из суставной ямки, устанавливаясь в положение при­вычного подвывиха или полного вывиха. В результате перерастяже­ния связочного аппарата суставной капсулы развивается привычный подвывих или полный привычный вывих, что влечет за собой посто­янную повышенную механическую нагрузку на сустав.

Хроническое механическое раз­дражение всех элементов ВНЧС может вызвать острое воспаление, которое при несвоевременном ле­чении переходит в хроническую форму с развитием в суставе дист-

рофического процесса. Глубокие морфологические изменения незре­лых элементов ВНЧС являются следствием длительно существую­щего привычного подвывиха или полного вывиха и носят вторичный характер. Возникновению функци­ональных заболеваний ВНЧС у де­тей и подростков могут способство­вать инфекционные заболевания, нарушения окклюзии, общая пато­логия соединительной ткани.

Наиболее часто все нозологиче­ские формы заболеваний при нор­мальной окклюзии встречаются у девочек в возрасте 12—14 лет и со­четаются с генерализованной ги­пермобильностью суставов опор­но-двигательного аппарата, плоско­стопием и сколиозом различной степени выраженности у 60 % таких детей (см. Классификация Н.Н. Кас-паровой в главе 11.1).

Привычный подвывих или полный вывих ВНЧС наблюдается чаще у девочек астенического телосложе­ния в возрасте 12—14 лет. Из ана­мнеза выявляется наличие «щелч­ков», существующих в течение не­скольких лет в области ВНЧС, воз­никающих в момент максимального опускания нижней челюсти. У этих пациентов имеется сопутствующая патология в виде плоскостопия и(или) сколиоза. При внешнем осмотре конфигурация лица не из­менена. Редко выявляется незначи­тельная асимметрия за счет гемиги-пертрофии жевательной мышцы на активной стороне жевания. Наибо­лее часто наблюдается двусторон­нее поражение ВНЧС. При клини­ческом осмотре и пальпации облас­ти ВНЧС отмечают увеличение эк­скурсии суставной головки нижней челюсти при минимальном опуска­нии ее различной степени выра­женности (от 50 до 70 мм между центральными резцами), появление суставного шума в виде «щелчка» и наличие девиации (боковое смеще­ние нижней челюсти при максима­льном ее опускании). При односто-

роннем поражении ВНЧС девиация наблюдается в сторону, противопо­ложную поражению, при двусто­роннем — сначала в сторону менее пораженного сустава.

Для подтверждения диагноза не­обходимо проведение дополнитель­ных методов исследования: рентге­нологического (томограммы ВНЧС с двух сторон при привычном поло­жении и максимальном опускании нижней челюсти), функциональных электромиографического, фоногра­фического, аксиографического. В отдельных случаях для исключения патологии окклюзии необходимы консультация ортодонта и расчет диагностических моделей челюстей.

Детям с сопутствующей пато­логией или дисфункцией суста­вов опорно-двигательного аппарата показана консультация травмато­лога-ортопеда.

На томограммах при привычном положении нижней челюсти выяв­ляется уменьшение заднего отдела суставной щели по сравнению с пе­редним и верхним отделами, что свидетельствует о начале патологи­ческого процесса. На томограммах при максимальном опускании ниж­ней челюсти определяется увеличе­ние экскурсии суставной головки различной степени выраженности с расположением ее кпереди от вер­шины суставного бугорка (рис. 11.10).

При анализе электромиограмм обнаруживается повышение сило­вой характеристики жевательных и височных мышц ЧЛО по сравне­нию с нормой, что свидетельствует о перераспределении нагрузки. На фонограммах выявляются отдель­ные высокоамплитудные и кратко­временные колебания, которые со­ответствуют симптому «щелчка» при графическом его изображении.

Аксиографическое исследование позволяет определить величину угла суставного пути и его траекто­рию. При привычном подвывихе или полном привычном вывихе


426

427

Рис. 11.10. Полный передний вывих ВНЧС при его дисфункции. Томограмма.

а, б — с закрытым ртом; в, г — с открытым ртом (суставная головка вне суставной впади­ны).

ВНЧС у всех детей происходит рез­кое увеличение угла суставного пути (в норме 33°). Аксиографиче-ское исследование является неин-вазивным, безболезненным мето­дом и может служить критерием диагностики, дифференциальной диагностики и контроля лечения.

Лечение комплексное, опреде­ленными курсами. Детям необходи­мо назначать меры общеохраните­льного типа (щадящая диета), про­тивовоспалительно-рассасывающие мазевые повязки на область ВНЧС, медикаментозные препараты (сали-цилаты, антигистаминные, препа­раты кальция) и физиотерапевтиче­ские процедуры (магнитотерапия, электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторные курсы физио­терапии (без лекарственных пре­паратов) проводят каждые 3 мес в течение года. Необходимо про­должать диспансерное наблюдение с проведением профилактических осмотров каждые полгода. Внутри­суставные манипуляции (инъекции, артроскопия и др.) детям не прово­дят.

Комплекс лечебно-профилакти­ческих мероприятий у детей с при­вычным подвывихом или полным привычным вывихом позволяет предотвратить развитие воспаления ВНЧС и получить длительный кли­нический эффект.

При клиническом осмотре кон­фигурация лица не изменена, при­пухлость и гиперемия области ВНЧС наблюдаются редко. Откры­вание рта болезненно, затруднено, отмечается девиация нижней челю­сти в сторону пораженного сустава. Пальпация области ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха болез­ненна.

На томограммах сустава при при­вычном положении нижней челю­сти видно увеличение ширины сус­тавной щели на всем протяжении по сравнению с нормой, а особенно в верхнем отделе. Увеличение раз­мера суставной щели при остром артрите можно объяснить наличием экссудата, характерного для любого воспалительного процесса, а также тем, что дети сознательно оберега­ют сустав, исключая обычную на­грузку.

Электромиографическое и фоно­графическое исследования при ост­ром артрите не проводят.

При расчете аксиограмм выявля­ется резкое уменьшение величины угла суставного пути по сравнению с нормой.

Лечение необходимо проводить с учетом явлений острого воспале­ния. С этой целью назначают курс медикаментозной противовоспали­тельной терапии, включающей су­льфаниламиды, салицилаты, анти­гистаминные препараты, препараты кальция, щадящую диету, мазевые повязки противовоспалительно-рассасывающего действия на об­ласть ВНЧС, терапевтические про­цедуры (в период острого воспале­ния инфракрасный лазер, после снятия воспаления магнитотерапию и электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторный курс физиоте­рапии проводят через месяц, а за­тем каждые 3 мес в течение года. После проведения курса лечения у всех детей с острым артритом диа­гностируется привычный подвывих ВНЧС большей или меньшей сте­пени выраженности.