В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

зуб или группа зубов, а дополни­тельные элементы могут усилить или ослабить действие винта. В слу­чае аномалий формы и размера зуб­ного ряда одновременно в сагит­тальном и трансверсальном направ­лениях можно использовать орто-донтические винты, дающие нагруз­ку в двух и трех направлениях.

Вместо ортодонтического винта для расширения зубного ряда мож­но использовать пружину Коффи-на. Однако дозирование силы тако­го аппарата затруднено.

К проволочным элементам плас­тиночных аппаратов относятся дуги, пружины, бюгели. Для изготовления проволочных элементов применяют специальную ортодонтическую про­волоку диаметром 0,4—1,2 мм, выпускаемую промышленностью. Круглые кламмеры, кламмеры Адамса делают из проволоки диа­метром 0,6 мм, пружинящие и удер­живающие элементы — из проволо­ки диаметром 0,6—0,7 мм, вестибу­лярные дуги — 0,8 мм, а пружи­ну Коффина, небный бюгель, линг-вальную дугу делают из проволоки диаметром 0,9 мм.

Вестибулярные (губные) дуги широко используют при ортодонти-ческом лечении в случае протрузии верхних передних зубов. При дис­топии клыков они перемещаются в дистальном и небном направлени-

ях. Когда вестибулярная дуга при­легает к зубам, она служит опорной частью ортодонтического аппарата. Вестибулярная дуга, покрытая хлорвиниловой трубочкой, в соче­тании с губным пелотом может от­стоять от передних зубов и оттяги­вать мышцы губ, что способствует выдвижению передних зубов и из­менению миодинамического равно­весия между круговой мышцей рта и мышцами языка. Дуга может слу­жить также опорой для всевозмож­ных крючков, что позволяет фикси­ровать резиновые кольца. Дугу с П-образными изгибами изготавли­вают тогда, когда необходимо про­вести уплощение переднего участка верхнего зубного ряда. П-образные изгибы активируют для придания дуге большей упругости.

Вестибулярную дугу с М-образ-ными изгибами применяют при ве­стибулярном положении клыка. При активации М-образного изгиба клык испытывает повышенную на­грузку и перемещается в небном направлении. Если необходимо пе­реместить клык дистально, то луч­ше использовать дугу с горизон­тально направленным изгибом.

К проволочным элементам, а именно к вестибулярной дуге, кламмеру Адамса можно приварить дополнительные элементы в виде крючков или кнопок.

При сужении зубного ряда в бо­ковых участках и протрузии верх­них передних зубов используют расширяющую пластинку на верх­нюю челюсть с вестибулярной ду­гой. С помощью этого аппарата можно расширять зубные ряды и уплощать передний участок верхне­го зубного ряда. Расширение зуб­ных рядов осуществляют за счет ак­тивации винта, при этом дуга на­прягается и одновременно происхо­дит перемещение передних зубов в небном направлении. Предвари­тельно из-под небной поверхности передних зубов нужно выпилить пластмассу. Если этого не сделать,

то верхние передние зубы не оудут перемещаться и произойдет ущем­ление десны.

При наличии сужения зубного ряда и скученного положения верх­них передних зубов можно исполь­зовать аппарат, представленный на

рис. 13.41.

Для перемещения зубов применя­ют всевозможные виды пружин. Сила давления пружины зависит от длины проволоки и формы пружи­ны. Продолжительность действия силы определяет расстояние, на ко­торое перемещается зуб. Следует учитывать, что действие пружины непостоянное, так как пластинка применяется не целые сутки, поэто­му перемещаемый зуб не находится под постоянным давлением и, кроме этого, сила пружины ослабляется.

В качестве примера пружинящего элемента можно привести протра-гирующую пружину, которая позво­ляет перемещать зуб в губном (вес­тибулярном) направлении. Протра-гирующие пружины могут быть од­но- и двуплечие.

Сила давления протрагирующей пружины должна быть направлена перпендикулярно к оси зуба, так как иначе при активации пружина будет соскальзывать к режущему краю зуба. На рис. 13.42 изображе­на протрагирующая дуга, которая позволяет орально расположенные зубы перемещать в вестибулярном направлении.

Врач обычно активирует пружину раз в неделю универсальными щип­цами, увеличивая раскручивание кольца и изгиб петель (сила пружи­ны зависит от сечения проволоки, диаметра и числа завитков, длины плеча изгиба).

В тех случаях, когда у ребенка аномальное расположение резцов, сужение и удлинение зубного ряда, в аппарате используют несколько активных элементов. Примером яв­ляется расширяющая пластинка с винтом и протрагирующими пру­жинами.



Рис. 13.42. Протрагирующая дуга.

В основе действия пружинящих элементов заложен принцип «анг­лийской булавки», что позволяет добиться непрерывного продолжи­тельного действия. К пружинящим элементам относятся также рукооб-разные пружины, позволяющие пе­ремещать зубы по зубному ряду в дистальном и мезиальном направ­лениях. Причем, если зуб необхо­димо переместить в дистальном на­правлении, пружина охватывает зуб с мезиальной аппроксимальной по­верхности, в случае мезиального перемещения — наоборот.

К опорным элементам лечебных аппаратов относятся всевозможные виды ортодонтических кламмеров. Кламмер состоит из отростка, тела и плеча. Отросток кламмера ввари­вается в базис аппарата, переходит в тело кламмера, а последний — в плечо. Плечо располагается на вес­тибулярной поверхности зуба меж­ду шейкой и экватором зуба. Рабо­чим элементом кламмера является отрезок проволоки, расположенный между телом и плечом. При его ак­тивации можно регулировать сте­пень фиксации кламмера. Кламме­ры могут быть изогнутыми, литы­ми, ленточными, а также пуговча-тыми. Они располагаются между зубами, а их «пуговка» — с вестибу­лярной стороны.

В зависимости от вида конструк­ции различают круглый кламмер, кламмер Адамса, стреловидный кламмер Шварца, многозвеньевой кламмер. Наиболее часто использу-

551

ют кламмер Адамса, который по­зволяет достичь хорошей фиксации аппарата.

Часто в кламмер вводят дополни­тельный элемент: изгибают крючок для расположения на нем резино­вого кольца. Изготовленный аппа­рат припасовывают во рту. Врач об­ращает внимание на фиксацию ап­парата, расположение кламмеров, проволочных элементов, прилега­ние аппарата к небу и альвеолярно­му отростку нижней челюсти.

Важно объяснить родителям и ребенку необходимость примене­ния аппарата, цели и задачи данно­го этапа лечения, рассказать о принципе его действия, условиях его активации, правилах пользова­ния, о соблюдении гигиены рта и аппарата. Ребенка перед зеркалом обучают, как нужно пользоваться аппаратом, как его вводить в рот и фиксировать, как снимать и выво­дить изо рта.

Аппарат снимается с зубного ряда за кламмеры, которые распо­ложены в боковых участках зубного ряда. Ни в коем случае нельзя сни­мать аппарат за дугу (вестибуляр­ную, лингвальную) или за активные элементы: петли, пружины. Фикса­ция аппарата осуществляется с по­мощью пластиночного базиса. Сте­пень воздействия аппарата зависит от времени пользования, активации винтов, пружинных элементов и

552

Аппаратом следует пользоваться после прихода из школы и в ночное время, но не в школе и не во время еды. Время пользования аппаратом должно составлять примерно 15 ч в сутки. Наблюдения за ортодонтиче-ским лечением, проводимым плас­тиночными аппаратами, осуществ­ляется 1 раз в 3—4 нед. Ребенок са­мостоятельно активирует винт и пружины 2 раза в неделю.

С помощью дуги Энгля этой кон­струкции можно расширить, удли­нить зубной ряд, а также использо­вать ее как опору для зубоальвео-лярного удлинения.

Для расширения зубного ряда дугу Энгля изгибают шире зубного

ряда, затем концы дуги под напря­жением вводят в трубки. Дуга «стремится» возвратиться в перво­начальное положение и увлекает за собой все зубы, которые подвязаны к ней лигатурной проволокой. Для удлинения зубного ряда необходи­мо передние зубы подвязать лигату­рой к дуге и при активации гаек, расположенных перед трубками, припаянными к кольцам и корон­кам, дуга увеличивается и переме­щает за собой передние зубы. Мож­но перемещать эти зубы и таким способом: дугу изгибают так, чтобы она несколько отступала от переме­щаемых зубов; при активации лига­тур зубы будут перемещаться в сто­рону дуги.

Скользящую дугу Энгля применя­ют при наличии протрузии перед­них зубов и трем между ними. С по­мощью этого аппарата можно про­вести уплощение переднего участка верхнего зубного ряда. Дуга пред­ставляет собой отрезок стальной не­ржавеющей проволоки, концы ко­торой свободно перемещаются в трубках, что связано с отсутствием гаек. Действующей силой являются резиновые кольца. К дуге припаяны зацепные крючки. Между зацепны­ми крючками, припаянными к дуге на уровне первых премоляров, и трубками справа и слева натянуты резиновые кольца. Чтобы дуга не соскальзывала, к десне в переднем отделе припаивают ленточные пере­кидные кламмеры (рис. 13.44).

Дуги Энгля можно использовать для наложения межчелюстной ре­зиновой тяги между зубными ряда-

ми. Ее применяют для смещения нижней челюсти вперед или назад. Одновременно зубной ряд и альве­олярный отросток верхней челюсти испытывают нагрузку в противопо­ложных направлениях (рис. 13.45).

Для перемещения клыка дисталь-но на него цементируют коронку с крючком, открытым вперед. В ка­честве опоры используют 2—3 дис-тально расположенных зуба, кото­рые покрывают спаянными корон­ками с крючком на одной из них. Между крючками натягивают рези­новое кольцо.

Одночелюстной внутриротовой аппарат механического действия Айнсворта применяют при сужении зубных рядов в боковых участках в сочетании с тремами и диастемой. Аппарат состоит из ортодонтиче-ских коронок или колец, фикси­рованных на первые премоляры. К опорным элементам с вестибу­лярной стороны припаяны трубки в вертикальном направлении. В труб-

Рис. 13.48. Эджуайз-техника (брекет-система).



Рис. 13.46. Четырехпетельный бюгель и его фиксация к кольцам с помощью замка Адамика.

ки вводят вестибулярную дугу, Фун­кцией которой является уплощение переднего участка зубного ряда. С оральной стороны к коронкам или кольцам припаяны штанги диа­метром 0,8—1 мм, которые касают­ся язычной поверхности премоля-ров и моляров. Действие аппарата начинается, когда концы вестибу­лярной дуги, изогнутой шире зуб­ного ряда, вводят в трубки и когда она стремится возвратиться в пер­воначальное положение. В это вре­мя и происходят расширение зуб­ного ряда и уплощение его перед­него участка.

Для расширения верхнего зубно­го ряда используют также четырех­петельный бюгель, который выпус­кается промышленностью. Концы бюгеля фиксируют в замковых при­способлениях, расположенных с небной стороны зубного ряда (рис. 13.46). Последние припаяны в горизонтальном направлении к

концам, которые фиксированы на первых молярах. В последние годы вместо замковых приспособлений используют замок Адамика, одна часть которого приклеена к бюге-лю, а вторая — к кольцу.

Для более значительного расши­рения верхнего зубного ряда фир­мы выпускают специальные экс­пансивные замки, которые позво­ляют существенно и в короткие сроки расширить зубной ряд (рис. 13.47).

Аппарат Каламкарова является внутриротовым, одночелюстным, несъемным аппаратом механиче­ского действия. Он предназначен для дистального перемещения мо­ляров и премоляров у детей в воз­расте 10 лет и старше. Аппарат представляет собой назубную пластмассовую каппу на зубной ряд, а для перемещаемого зуба из­готавливают пластмассовую или металлическую коронку. Между каппой и коронкой располагаются (с вестибулярной и оральной сторо­ны) элементы дуги Энгля: конец дуги с резьбой, гайка, которая на­ходится в трубке, зафиксированной с коронкой. При активации гайки с обеих сторон коронки происходит дистальное перемещение зуба. Имея несколько таких секций, можно последовательно переме­щать впередистоящие зубы.

Очень часто при применении не­съемной ортодонтической техники в качестве опоры используют пер­вые моляры, которые испытывают очень большие нагрузки, что при-

водит к их смещению, ротации, а иногда к вывиху. С целью стабили­зации положения первых моляров используют аппарат Гожгариана, состоящий из небного проволочно­го бюгеля, концы которого распо­лагаются в замковых системах, фиксированных на кольцах в обла­сти первых моляров.

Основоположником современной несъемной ортодонтической техни­ки является Энгль. Начиная со ста­ционарной дуги и в последующем совершенствуя конструкции не­съемного дугового вестибулярного аппарата, Энгль приходит к созда­нию эджуайз-техники. В 1905 г. Энгль изобрел экспансивную дугу, в 1912 г. — аппарат «Шпилька и трубка», в 1920 г. — риббон-дугу, в 1928 г. — эджуайз-технику.

Эджуайз-техника возникла благо­даря созданию оригинальных по конструкции замковых приспособ­лений — брекетов и основных сило­вых элементов техники — прямоуго­льных, круглых или квадратных в сечении проволочных дуг. В перево­де с английского термин «edgewise» означает «край в край», т.е. прово­лочная ортодонтическая дуга фик­сируется в замковое приспособле­ние — брекет, имеющее плоскую прорезь. Эджуайз-техника (бре-кет-система) является сложным по конструкции и высокоэффектив­ным механизмом современной ор­тодонтической механотерапии, ко­торая позволяет создать функциона­льно-эстетический оптимум в зубо-челюстной системе (рис. 13.48). В элементную базу эджуайз-техники входят замковые приспособления — брекеты, щечные и небные трубки, проволочные ортодонтические дуги круглого, квадратного и прямоуго­льного сечения, дополнительные элементы в виде пружин, эластич­ных колец и цепочек. Замковые приспособления — брекеты — фик­сируются на коронке зуба с вестибу­лярной поверхности и максимально передают силовое действие прово-

Рис. 13.49. Конструкция брекета.

лочной ортодонтической дуги на зубы.

Конструкция брекета эджуайз-техники состоит из следующих эле­ментов (рис. 13.49):

• 
  паза, располагаемого на лицевой поверхности замкового приспо­собления;
  
• 
  крыльев, за счет которых прово­дится фиксация проволочных ор-тодонтических дуг с помощью проволочной или эластичной ли­гатуры;
  
• 
  опорной площадки, посредством которой брекет фиксируется на клинической коронке зуба.
  

До появления в стоматологии клеевых композитных материалов брекеты приваривали или припаи­вали к вестибулярной поверхности ортодонтических колец с последую-

Эджуайз-брекет по Энглю более известен как «узкий» брекет, имею­щий размер в мезиодистальном на­правлении 1,25 мм. Отличительной особенностью брекетов, предназна­ченных для фиксации на моляры, является ширина замка от 2,55 до 3,25 мм. Такой размер брекета опре­делялся с учетом анатомической особенности моляров, их формы и размера в мезиодистальном направ­лении, а также месторасположения в зубном ряду. В дальнейшем, уве­личивая размер брекета в мезиоди­стальном направлении, была полу­чена оптимальная форма основания брекета, выполненная по индивиду­альному контуру, учитывающему форму и размеры клинической ко­ронки зуба [Твид, 1946].

Следующим шагом в совершен­ствовании эджуайз-техники яви­лось соединение двух «узких» бре­кетов на одной ленте — опорной площадке. Эта сложная конструк­ция привела к появлению системы прорезей и широкой вариабельно­сти замков в мезиодистальном на­правлении от 2 до 4,5 мм. Такие брекеты получили название «двой­ные» или twin-bracket [Холдвей, 1952; Ярабак, 1956].

В стандартной эджуайз-технике все брекеты имеют одинаковый по размеру паз, расположенный строго перпендикулярно к его опорной площадке. Мезиодистальные разме­ры и анатомическая форма опор­ной площадки брекета варьируют с учетом размера и формы клиниче­ской коронки зуба. Техника харак­теризуется размером рабочего паза брекета. В настоящее время испо­льзуются два размера рабочего паза: 0,46 • 0,72 мм или 0,56 • 0,72 мм.

Важнейшим элементом эджуайз-техники является проволочная ор-тодонтическая дуга, под контролем которой проводят все необходимые перемещения зубов. План и задачи ортодонтического лечения тесно

556

Имеются некоторые отличитель­ные особенности в изгибании и по­становке проволочной дуги на верх­ней и нижней челюстях. Проволоч­ная дуга может быть предварительно изогнута на гипсовых моделях зуб­ных рядов, но перед постановкой и фиксацией должна быть оконча­тельно деформирована во рту. При коррекции наклона зубов в мезио­дистальном направлении на прово­лочной дуге выполняют изгибы в вертикальной плоскости, или ангу-ляционные изгибы. С целью созда­ния правильного наклона зубов в сагиттальной плоскости на прово­лочной дуге делают торк-изгибы.

Преформированная ортодонтиче-ская дуга с выполненными на ней изгибами 1-го, 2-го и 3-го порядков фиксируется в пазе брекета с помо­щью металлической или эластич­ной лигатуры. На этапах ортодон­тического лечения проволочную дугу периодически активируют, вы­полняют дополнительные компен­саторные изгибы для перемещения зубов в нужных направлениях.

При работе со стандартной эд-жуайз-техникой должны соблюдать­ся правила, обеспечивающие эффек­тивное лечение. Основным принци­пом эджуайз-техники является конт­роль за перемещением зуба в трех плоскостях, который осуществляется постепенным увеличением сечения и профиля используемых проволоч­ных ортодонтических дут.

Дальнейшее усовершенствование аппарата Эндрюсом создало техни­ку прямой проволоки (straight wire technique), или брекет-системы.

Рис. 13.50. Техника прямой проволоки.

Конструкция, дизайн замковых приспособлений — брекетов техни­ки прямой проволоки имеют следу­ющие клинико-технические харак­теристики:

1) каждый брекет соответствует определенному зубу или группе зу­бов, а выбранный путем статисти­ческих исследований угол рабочего паза брекета при его соответствую­щем наклоне и повороте определя­ет конкретное положение зуба в зубном ряду, свойственное нор­мальной окклюзии. Правильная по­зиция зуба в зубном ряду в зависи­мости от анатомической формы и размера зуба и его положения в альвеолярной кости достигается за счет различных значений компен­саторной высоты брекета;

2. 
   основание каждого брекета имеет строго определенную толщи­ну или компенсаторную высоту (расстояние от основания паза до внутренней поверхности опорной площадки). Правильная позиция зуба в зубном ряду в зависимости от его анатомической формы, раз­мера и положения в альвеолярной кости достигается за счет различ­ных значений компенсаторной вы­соты брекета;
   
3. 
   анатомическая форма прово­лочной дуги, с помощью которой в процессе лечения все брекеты рас­полагаются на одном уровне, обес­печивает естественное положение зубов в альвеолярной кости, фор­мируя правильную окклюзионную плоскость.
   

Среди методов ортодонтического лечения техникой прямой проволо­ки с минимальной сменой прово­лочных дуг и высокой эффективно­стью результата полученной окклю­зии наиболее проста и эффективна система «Ортодент-Т», состоящая из следующих этапов:

1-й этап. Выравнивание зубов в зубном ряду и выведение их на ок-клюзионную линию. Применение проволочных дуг с высокой элас­тичностью и легкой постоянно дей­ствующей силой при деформацион­ном изгибе на протяжении всего периода ортодонтического лечения. Дуги «Ортонит» выполнены из сплава титан-никель круглого сече­ния 0,41 или 0,46 мм.

2-й этап. Контроль торка. Кор­рекция окклюзионнои кривой, за­крытие промежутков. Дуги «Орто­нит» размером 0,46 • 0,46 мм или 0,46 ■ 0,64 мм (реверс) позволяют реализовать программу по торку, заложенную в брекетах техники прямой проволоки на зубы.

3-й этап. Окончательная коррек­ция окклюзии, ретенционный пе­риод. Дуги «Ортохром» размером 0,46 • 0,64 мм анатомической фор­мы. Дуги «Ортофлекс» размером 0,43 • 0,64 мм анатомической формы.

I Сроки ортодонтического лечения зависят от степени выраженности

аномалии и умения врача поль­зоваться брекет-системой (рис 13.50).

Функциональные аппараты называ­ют пассивными, поскольку они действуют лишь при сокращении жевательной мускулатуры. В конст­рукцию этих съемных аппаратов входит накусочная площадка или наклонная плоскость. Функцио­нальные аппараты — каппы Швар­ца и Бынина — позволяют переме­щать небно-расположенные резцы верхней челюсти в вестибулярном направлении.

Каппу Шварца изготавливают из пластмассы и цементируют на 6 нижних зубах, которые являются достаточной опорой, поэтому аппа­рат может применяться в начале смены зубов.

Пластмассовая каппа Бынина по­крывает весь нижний зубной ряд. Зубы нижней челюсти, объединен­ные каппой, являются устойчивой опорой, поэтому каппу можно ис­пользовать с начала смены зубов.

Существуют клинические показа­ния для применения капп Бынина, Шварца, позволяющие избежать дизокклюзии зубных рядов в перед­нем отделе в виде осложнения при ортодонтическом лечении, а имен­но: наличие места в зубном ряду для небно-расположенного резца; незначительное небное смещение резцов, которое определяется сле­дующим образом: пациент должен совместить режущие края небно-расположенного и антагонирующих зубов (симптом краевого смыкания)', перекрытие в переднем отделе дол­жно быть не менее чем на у_} высоты коронки резцов.

При конструировании наклонной плоскости необходимо помнить, что сила, оказываемая ею на резцы

верхней челюсти, направлена пер­пендикулярно последней. Нагрузку можно разложить по «правилу па­раллелограмма» на две составляю­щие: одну — направленную по оси зуба и внедряющую его, и вторую — направленную горизонтально и пе­ремещающую зубы вперед. Величи­на каждой составляющей зависит от угла между наклонной и окклюзи­оннои плоскостями. Для перемеще­ния коронки резца вперед этот угол должен быть не менее 45°. Соответ­ственно угол между продольной осью зуба и наклонной плоскостью равен примерно 30° (рис. 13.51).

При правильном моделировании наклонной плоскости и соблюде­нии клинических показаний к ис­пользованию аппарата перемеще­ние зубов из небного положения длится не более 1 нед. Если в тече­ние 10—12 дней лечение оказывает­ся неэффективным, а причина не ясна, то необходимо пассивный ап­парат заменить активным соответ­ственно возрасту. При длительном пользовании аппаратами Шварца, Бынина может возникнуть ослож­нение в виде резцовой дизокклю­зии. Она является следствием зубо-альвеолярного удлинения при раз­общении боковых зубов.

Верхнечелюстную пластинку

Шварца с наклонной плоскостью применяют для выдвижения ниж­ней челюсти при дистальном ее по­ложении. Она рассчитана на мор­фологическую перестройку в облас­ти ВНЧС и функционального со­стояния мышц ЧЛО, удерживается с помощью кламмеров, ее наклон­ная плоскость расположена в обла­сти резцов. Пластинка Шварца имеет также вестибулярную дугу с П-образными изгибами.

Двучелюстным аппаратом функ­ционального действия является ве­стибулярный аппарат. Он состоит из вестибулярного щита, располо­женного в преддверии рта, и ок­клюзионнои плоскости. Этот аппа­рат предназначен для лечения дис-

Рис. 13.51. Разложение сил, образую­щихся при лечении небного положения резцов аппаратом с наклонной плоско­стью.

Pi — составляющая, направленная горизон­тально вперед; Р2 — составляющая, направ­ленная вертикально; Р — равнодействующая этих сил.

тальной окклюзии зубных рядов, обусловленной дистальным поло­жением нижней челюсти в сочета­нии с протрузией верхних перед­них зубов и чрезмерным развитием верхней челюсти. Аппарат приме­няют для лечения детей с 3—4-лет­него возраста до 10 лет.

Для изготовления двучелюстного аппарата необходимо снять слепки с обеих челюстей, отлить модели, по­сле чего определить конструктив­ный прикус. Модели челюстей фик­сируют с помощью воскового шаб­лона. При этом нижняя челюсть вы­двинута до смыкания вторых молоч­ных моляров с мезиальной ступе­нью, а первых постоянных моля­ров — по 1-му классу Энгля. Моде­ли, зафиксированные в окклюдато-ре, разобщают на толщину воска для формирования окклюзионнои плоскости. В связи с необходимо­стью стимулирования роста нижней челюсти техник осуществляет гип­совую изоляцию модели нижней че­люсти с вестибулярной стороны. За­тем из воска моделируется вестибу­лярная часть аппарата, которая сое­диняется со сформированной ок-

559

клюзионной плоскостью. Восковая композиция аппарата традицион­ным способом заменяется на пласт­массовую. Припасовка аппарата во рту пациента не представляет труд­ностей. Врач вводит аппарат в рот, располагает его на верхней челюсти, после чего просит ребенка выдви­нуть нижнюю челюсть и сомкнуть губы. Рекомендуется пользоваться аппаратом в вечернее и ночное вре­мя. В результате лечения наблюда­ются уплощение передней группы зубов, рост нижней челюсти, норма­лизация окклюзии, восстанавли­вается миодинамическое равнове­сие между мышцами-антагониста­ми: круговой мышцей рта, подборо­дочной и мышцами языка, а также между щечной и жевательной мус­кулатурой и мышцами языка. При­менение аппарата позволяет изба­виться от имеющихся вредных при­вычек. При этом наблюдается также улучшение носового дыхания.

Эффективен пропулъсор Мулема-на, в котором сочетаются элементы вестибулярного аппарата с нижне­челюстной базисной пластинкой. Вестибулярная часть аппарата зани­мает преддверие рта, соприкасаясь с верхними резцами и отдаляясь от верхних боковых зубов. Перегиба­ясь через режущие края передних зубов, эта часть аппарата переходит в пластинку на нижнюю челюсть. В месте перехода образуется горизон­тальная накусочная площадка. Ап-

Рис. 13.52.

бампер.

парат начинает действовать при со­кращении мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, круговой мышцы рта и устраняется давление щечной мускулатуры. Аппарат применяют у детей с молочными зубами и в на­чальном периоде их смены для ле­чения дистальной окклюзии зубных рядов, обусловленной дистальным положением нижней челюсти. Для изготовления аппарата необходимо определить конструктивный при­кус. Нижнюю челюсть с помощью воскового шаблона фиксируют в правильном положении, достигая смыкания первых моляров по 1-му классу Энгля. В результате лечения уплощается передний участок верх­него зубного ряда и смещается впе­ред нижняя челюсть.

При пользовании губным бампе­ром происходит изменение миоди-намического равновесия между мышцами-антагонистами. Внешняя

мускулатура оттягивается от нижне­го зубного ряда, обеспечивая тем самым повышенную функцию язы­ка. В результате применения губно­го бампера наблюдается развитие нижней челюсти, устраняется суже­ние зубного ряда в сагиттальном и трансверсальном направлениях. С помощью губного бампера можно дистально перемещать моляры или стабилизировать их положение (рис. 13.52).

13.6.1.3. Аппараты комбинированного действия

Аппараты комбинированного дей­ствия сочетают в себе элементы ак­тивных и пассивных аппаратов, что позволяет исправлять несколько аномалий одновременно и заменить несколько аппаратов одним. Про­стейшими аппаратами комбиниро­ванного действия являются плас­тинки с винтом или пружинами и окклюзионными накладками, раз­общающими зубные ряды. Дейст­вие аппарата основано на расшире­нии верхнего зубного ряда и вне­дрении зубов-антагонистов. Этот аппарат целесообразно использо­вать при двусторонней палатиноок-клюзии и наличии зубоальвеоляр-ного удлинения зубов-антагони­стов. Пластинка Хургиной на верх­нюю челюсть с наклонной плоско­стью и с расширяющим винтом вы­двигает нижнюю челюсть, уплоща­ет и расширяет верхний зубной ряд. Для исправления небного накло­на верхних передних зубов приме­няют аппарат Брюкля. Он пред­ставляет собой нижнечелюстную базисную пластинку с наклонной плоскостью в переднем отделе для перемещения верхних резцов в вес­тибулярном направлении. Вварен­ная в базис вестибулярная дуга с П-образными изгибами при актива­ции уплощает нижний зубной ряд. Показания к применению аппарата: небное положение верхних перед-

них зубов при положительном сим­птоме краевого смыкания резцов, обратном глубоком перекрытии и наличии трем и диастемы между нижними передними зубами.

Моноблоковый аппарат, или ак­тиватор, состоит из смоделирован­ных вместе при смещении нижней челюсти вперед базисных пласти­нок на верхнюю и нижнюю челю­сти. По средней линии в аппарат вварены расширяющий винт или пружина Коффина и сделан сагит­тальный разрез. При наличии глу­бокой резцовой окклюзии или ди-зокклюзии в результате зубоальвео-лярного удлинения нижних перед­них зубов нижние резцы перекры­ваются капюшоном из пластмассы. Показания к применению: дисталь-ная окклюзия зубных рядов, обу­словленная дистальным положени­ем нижней челюсти, протрузией верхних передних зубов, глубокой резцовой дизокклюзией или окклю­зией (рис. 13.53).

Величину выдвижения нижней челюсти врач определяет на воско­вом шаблоне по правильному са­гиттальному соотношению боковых зубов (1-й класс смыкания первых моляров) в следующее после снятия слепков посещение.

В третье посещение активатор припасовывают во рту сначала к верхней, а затем к нижней челюсти. После этого аппарат вновь прикла­дывают к верхней челюсти и просят ребенка выдвинуть нижнюю че­люсть и зафиксировать ее в таком положении. Ортодонтический ап­парат обеспечивает такое же смы­кание зубных рядов, как было определено в конструктивном при­кусе.

Для лечения дистальной окклю­зии зубных рядов, вертикальной резцовой дизокклюзии и в тех слу­чаях, когда причиной аномалий ок­клюзии являются нарушения функ­ции языка и миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов, используют актива-


560

561

Для нормализации дистальной окклюзии применяют аппарат Пер­сика. Он представляет собой базис­ную пластинку, в которую в облас­ти премоляров на обеих сторонах вварена симметричная дугообраз­ная деталь из проволоки сечением 0,8 мм. Она содержит спирали в полтора витка, расположенные вер­тикально, переходящие в прямые участки проволоки, направленные вперед. В области передних зубов проволока вновь изогнута верти­кально в 6 полупетель по форме язычной поверхности нижних пе­редних зубов. При смыкании зуб­ных рядов активный проволочный элемент выдвигает нижнюю че­люсть и стимулирует ее рост. Линг-вальные петли выполняют также роль заслонки для языка.

562

Аппарат снабжен губным пело-том для отведения нижней губы, позволяет перераспределить функ­циональную нагрузку с одного зуб­ного ряда на другой. При смыкании губ повышается тонус круговой мышцы рта. Вестибулярная дуга, фиксированная в базисе, при акти­вации устраняет протрузию верхних резцов. Прежде чем изготовить ап­парат, необходимо определить кон­структивный прикус описанным выше способом.

Ретенционные, или удерживающие, аппараты используют для закрепле­ния результатов аппаратурного ле­чения и предупреждения рециди­вов. Применение их основывается на том, что процессы гистологиче­ской тканевой перестройки проис­ходят медленнее, чем анатомиче­ские изменения, достигнутые в

процессе лечения. Ретенционные аппараты бывают съемными и не­съемными. Съемными ретенцион-ными аппаратами являются базис­ные пластинки с кламмерами и без них на верхнюю и нижнюю че­люсть. При необходимости в плас­тинки вваривают вестибулярные дуги. Несъемные ретенционные ап­параты представляют собой спаян­ные кольца, коронки или кольца с касательными, перекидными клам­мерами (рис. 13.54).

Ретенционные аппараты должны надежно удерживать зуб или че­люсть в новом положении, мини­мально ограничивать физиологиче­скую подвижность зуба и движение нижней челюсти, не оказывать си­лового воздействия на зубочелюст-ную систему, быть удобными и по возможности малозаметными для окружающих. Выбор конструкции аппарата зависит от дисциплиниро­ванности больного, наблюдения за ребенком родителями, эстетических показаний.

В качестве ретенционных аппа­ратов можно использовать лечеб­ные пластиночные аппараты в не­активном состоянии. После лече­ния вертикальной резцовой окклю­зии межчелюстной тягой, укреп­ленной на коронках, врачи часто применяют лечебный аппарат в ка­честве ретенционного, продлевая срок пользования им и ослабляя резиновую тягу. Однако не реко­мендуется оставлять в качестве ре­тенционного аппарата несъемную каппу. Длительное пользование ею способствует возникновению кари­еса зубов под каппой, формирова­нию новых аномалий окклюзии. Не следует оставлять в качестве ретен­ционного аппарата дугу Энгля и другие дуговые лечебные аппараты, так как подвижность подвязанных лигатурой зубов ограничена, меж­зубные промежутки плохо очища­ются, на контактных поверхностях зубов и под коронками может раз­виться кариес.

Рис. 13.54. Несъемные ретенционные аппараты.

Профилактические аппараты при­меняют для предотвращения зубо-челюстных аномалий и деформа­ций, которые могут возникнуть вследствие вредных привычек (со­сание пальцев), неправильного по­ложения языка, ротового дыхания, а также при ранней потере молоч­ных и постоянных зубов.

Вестибулярная пластинка Кер-битца, изготовленная индивидуаль­но, и стандартная пластинка Шон-хера, изготовленная заводским пу­тем, представляют собой внутриро-товые съемные аппараты, располо­женные в преддверии полости рта. Они используются при вредной привычке сосания пальца, губ, щек и других предметов, а также при ротовом дыхании.

При нарушении положения языка используют пластинку на нижнюю челюсть с проволочной или пласт­массовой заслонкой для него. Для устранения вредной привычки соса­ния пальца и других предметов и прокладывания языка между зубны­ми рядами к вестибулярной пластин­ке добавляется язычная проволочная решетка. Препятствовать положе­нию языка между зубными рядами и при дефектах зубных рядов можно также посредством съемных пласти­ночных аппаратов на нижнюю че­люсть с заслонкой для языка.

Профессор Хинц сконструировал 3 вида вестибулярных аппаратов,

563

13.6.2. Лечебная гимнастика

Лечебная гимнастика является од­ним из ведущих методов профилак­тики и лечения аномалий зубоче-люстной системы, а также методом реабилитации детей после реконст­руктивных костных операций на челюстях. Физические упражне­ния — мощный биологический сти­мулятор роста кости. Однако лечеб­ный эффект достигается тогда, ког­да мышечная нагрузка организова­на в виде физических упражнений и применяется целенаправленно для каждой группы мышц соответ­ственно терапевтическим задачам.

Основные положения лечебной гимнастики разработаны в начале прошлого столетия Роджерсом и за­ключаются в следующем. При ано­малиях зубочелюстной системы на­рушается функция определенных групп мышц. Упражнения следует выполнять систематически, регу­лярно, в пределах физиологических возможностей зубочелюстной сис­темы. Целью лечебной гимнастики у детей следует считать общее ле-

564

ца.

Так, В.К. Добровольский выделя­ет 4 основных физиологических ме­ханизма: 1) стимулирующее влия­ние; 2) воздействие на трофические процессы; 3) формирование ком­пенсаций; 4) нормализацию функ­ций.

Занятия лечебной физкультурой способствуют нормализации общего физического развития организма — улучшению функции внешнего ды­хания, деятельности сердечно-сосу­дистой системы и других систем ор­ганизма. В скелетных мышцах под влиянием физических упражнений происходит перестройка по типу ра­бочей гипертрофии. На всех этапах лечения ребенка ставятся задачи восстановления координации функ­ции и биологического равновесия в различных группах мышц, а при не­обратимых нарушениях — выработ­ки компенсации.

С современных позиций физиче­ские упражнения по характеру взаимосвязи двигательной и вегета­тивной функции условно разделя­ются на 3 вида: локального, регио­нального и общего характера.

Лечебная гимнастика, применяе­мая в профилактике и лечении ано­малий развития и деформации че­люстных костей, носит локальный характер, если вовлекается в работу не более /₃ всей мышечной массы человека. Локальные физические

упражнения в зависимости от ре­жима мышечного сокращения мо­гут быть статическими и динамиче­скими.

При тренировке мышц особое внимание необходимо обращать на координационные условнорефлек-торные отношения мышц-антаго­нистов. В случае нарушения коор­динационных связей антагонисты могут включаться в работу до рас­слабления работающей группы мышц. Чем раньше это происходит, тем труднее достичь полного рас­слабления работающих мышц, тем медленнее движения. Например, при ограниченной подвижности ВНЧС, возникшей в результате ко­стной патологии, на стороне боль­ного сустава резко нарушается ра­бота мышц-антагонистов. Перечис­ленные функциональные наруше­ния являются источником развития дополнительных костных деформа­ций (укорочение мыщелкового от­ростка, развитие в области угла так называемой шпоры).

Тренировка мышцы или анато­мической функционально обуслов­ленной группы мышц способствует улучшению ее функции. Однако чрезмерное растяжение, особенно сопровождающееся болевыми ощу­щениями, вызывает ответное реф­лекторное напряжение мышцы и задерживает сроки лечения.

Занятия с детьми лечебной гим­настикой должны носить игровой характер. Тренировку локальной группы мышц необходимо сочетать с общими физическими упражне­ниями. Локальные физические упражнения достигаются статиче­скими и динамическими нагрузка­ми, причем статические нагрузки должны предшествовать динамиче­ским. Различные специальные ап­параты для тренировки мышц сле­дует использовать разумно, с дози­рованной нагрузкой на группы мышц без болевых ощущений и значительной мышечной утомляе­мости.

Лечебную гимнастику необходи­мо назначать за 1—3 мес до начала ортодонтического лечения, так как применение лечебной нагрузки на зубы, челюстные кости и ВНЧС подготавливает их к восприятию силы ортодонтических аппаратов и предотвращает расхождение между морфологическими процессами в костной ткани, с одной стороны, и возникающей нагрузкой — с дру­гой.

Чаще лечебную гимнастику при­меняют в сочетании с аппаратур­ным лечением аномалий развития и патологии зубных рядов и окклю­зии. Она является также одним из ведущих методов реабилитации де­тей в процессе ортодонтического лечения и после костных реконст­руктивных операций на челюстях.

В настоящее время разработаны специальные упражнения для раз­личных мышечных групп (жевате­льных, мимических, глотки, языка, щек, губ), которые назначают детям при различных видах костных де­формаций (рис. 13.56). Упражнения для мышц, выдвигающих нижнюю челюсть: статическое — выдвиже­ние нижней челюсти и ее удержа­ние до появления чувства утомле­ния (тест); динамическое — попе­ременное выдвижение нижней че­люсти. Упражнения для мышц, поднимающих нижнюю челюсть: статическое — максимальное воле­вое смыкание зубных рядов; дина­мическое — попеременное смыка­ние зубных рядов.

Показания к оперативному вме­шательству в период прикуса мо­лочных зубов ограничены. Если на панорамной рентгенограмме опре­деляется отсутствие костной ткани в виде узкой полоски между корня­ми верхних центральных резцов, что является признаком вплетения волокон уздечки верхней губы в срединный небный шов, наличие диастемы подтверждается. В этом случае рекомендуется перемещать уздечку верхней губы.