В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

Первая бесплатная помощь детям школьного возраста в зубоврачеб­ной амбулатории в Москве была организована Обществом охраны народного здравия в 1903 г. Позже были открыты еще 3 школьные ам­булатории, также на благотвори­тельных началах. По наблюдениям В.А. Дубровина, заведующего пер­вой детской амбулаторией, 95,4 % детей нуждались в лечении зубов.

В мае 1918 г. была создана зу­боврачебная секция при Нарком-здраве, которую возглавил врач П.Г. Дауге.

В 1919 г. в Москве работало 8 специализированных кабинетов по приему детей, а организованное детское население было взято на учет для проведения плановой са­нации полости рта.

Доклад П.Г. Дауге «Организация систематической борьбы с костое­дой зубов среди школьников РСФСР» лег в основу циркуляра

Наркомздрава о санации полости рта организованного детского насе­ления (1922).

На I, II и III одонтологических съездах уже начинали ставить и об­суждать отдельные вопросы, касаю­щиеся профилактики заболеваний зубов у детей дошкольного и школь­ного возраста, лечения детей с врожденными расщелинами, а так­же предупреждения и лечения ано­малий челюстей. На этих съездах впервые как научная проблема об­суждалась организация стоматоло­гической помощи населению — «со­циальной стоматологии», основопо­ложником которой явился выдаю­щийся организатор отечественного здравоохранения П.Г. Дауге.

В 20—30-е годы Н.И. Агапов на­учно обосновал принципиально но­вый метод плановой профилактиче­ской санации полости рта у детей. Автор доказал, что под санацией полости рта нужно понимать оздо­ровление не только постоянных, но и молочных зубов и даже преду­преждение образования аномалий-ных прикусов.

Таким образом, вопросы охраны здоровья ребенка явились первыми шагами в становлении отечествен­ной стоматологии. Еще в 1927 г. нарком здравоохранения Россий­ской Федерации Н.А. Семашко по случаю пятилетия деятельности ГИЗа (в настоящее время Москов­ский государственный медико-сто­матологический университет), ука­зал: «Задачу оздоровления в этой области (стоматология.— разрядка авт.) нужно начинать с детского возраста; здоровая полость рта ребенка является предпосылкой здоровья в этой области взрослого населения».

Различные вопросы детской сто­матологии нашли отражение в тру­дах А.И. Евдокимова, Е.Е. Плато­нова и их многочисленных учени­ков. Значительный вклад в науч­ную разработку и внедрение дости­жений в практику детской стома-

тологии сделали И.О. Новик и Т.Т. Школяр. Много сил отда­ли развитию и укреплению науч­но-практических основ ортодон-тии Б.Н. Бын ин, А.И. Бетельман, Д.А. Калвелис, Л.В. Ильина-Мар-косян, Я.С. Хургина и др. В разви­тии детской хирургической стома­тологии заслуживает признания де­ятельность А.А. Лимберга, Г.А. Ва­сильева, М.Д. Дубова, Ф.М. Хитро-ва, А.А. Колесова, Н.Н. Каспаро-вой, Р.Д. Новоселова, Б.Н. Давыдо­ва, М.М. Соловьева.

Открывая IV Всесоюзный съезд стоматологов (1962), министр здра­воохранения СССР СВ. Курашов в своем вступительном слове подчер­кивал: «...Особо большое значение приобретает забота о наших детях. В этом, как нам представляется, со­стоит решение больших задач по коренному улучшению стоматоло­гической помощи в стране».

V Всесоюзный съезд стоматологов (1968) целиком был посвящен проб­лемам стоматологии детского возра­ста. На съезде обсуждались вопросы развития науки и подготовки кадров по детской стоматологии. VI Всесо­юзный съезд стоматологов (1975) поставил задачу расширить изуче­ние патогенеза болезней пародонта у детей. На съезде была принята классификация заболеваний паро­донта у детей, разработанная со­трудниками кафедры стоматологии детского возраста ЦОЛИУВ.

Здесь уместно привести советы, данные Н.А. Семашко на II Всесо­юзном одонтологическом съезде (1925), которые и сегодня не утра­тили своего значения: «Мы должны и лечить хорошо, и предупреждать хорошо. Эти обе задачи стоят перед нами и неправильно, если мы бу­дем ходить только на одной ноге, это будет неустойчивое положение, это не будет соответствовать той за­даче улучшения здоровья населе­ния, которой нам нужно сейчас до­биваться профилактикой и лечени­ем, причем не как две проблемы,

А.И. Евдокимов

совершенно изолированные, нахо­дящиеся в разных карманах, никак не связанные, а стремиться к тому, чтобы наши учреждения гармони­чески изучали эти обе задачи — предупреждения и лечения».

В рекомендациях VII Всесоюзно­го съезда стоматологов (1981) бы­ло записано: «Просить Минздрав СССР ввести в номенклатуру вра­чебных специальностей специаль­ность "врач-стоматолог детский"», так как особенности детского орга­низма требуют полного отказа от схематического переноса накоплен­ного опыта лечения взрослых на ребенка. Еще в 1847 г. С.Ф. Хото-вицкий в своем труде «Педиятрика» указывал, что ребенок — это не взрослый в миниатюре. Развитие органов ребенка отличается рядом особенностей в период как здоро­вья, так и болезни; в процессе раз­вития детский организм претерпе­вает не только количественные, но и качественные изменения. Это хо­рошо понимали основоположни-

ки отечественной стоматологии — Герой Социалистического Труда, член-корреспондент АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор А.И. Евдоки­мов, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор В.Ю. Курлянд-ский, профессор Е.Е. Платонов. По их инициативе в 1963 г. в Москов­ском медицинском стоматологиче­ском институте была организована первая в Советском Союзе кафедра стоматологии детского возраста, которую возглавил докт. мед. наук, проф. А.А. Колесов.

Организация первой кафедры стоматологии детского возраста в одном из старейших стоматологи­ческих вузов страны явилась высо­кой оценкой многолетней научной, лечебной и педагогической деятель­ности многих поколений сотрудни­ков стоматологических и теорети­ческих кафедр института в области детской стоматологии.

А.А. Колесов руководил секцией детской стоматологии в Централь-

ной проблемной методической ко­миссии Главного управления учеб­ных заведений Минздрава бывшего СССР. Под его руководством было разработано 5 учебных программ по стоматологии детского возраста. Возглавляемый им авторский кол­лектив создал первый в стране учебник по стоматологии детского возраста, который перерабатывал­ся, дополнялся и издавался (1970, 1978, 1985, 1991).

В 1969—1973 гг. профессор А.А. Колесов был проректором по научной работе Московского меди­цинского стоматологического ин­ститута. В 1969 г. была опубликова­на его первая монография «Ново­образования лицевого скелета», в 1981 г. в соавторстве с Н.Н. Каспа-ровой и Ю.И. Воробьевым — моно­графия «Заболевания височно-ниж-нечелюстного состава у детей и по­дростков», в 1989 г. — «Новообра­зования мягких тканей и костей лица у детей и подростков».

А.А. Колесов — автор нескольких разделов «Руководства по хирурги­ческой стоматологии» (1972), «Ру­ководства по стоматологии детско­го возраста» (1976), монографии «Болезни органов пищеварения у детей» (1984) и более 150 научных работ.

На кафедре, руководимой А.А. Колесовым, было подготовле­но 6 докторов медицинских наук, 39 кандидатов медицинских наук, в том числе 17 для других вузов стра­ны и 3 для дальнего зарубежья.

Александр Александрович Коле­сов являлся членом президиума Всесоюзного, Всероссийского и Московского научных обществ сто­матологов, награжден орденами Октябрьской Революции, Крас­ной Звезды, Отечественной войны II степени и 9 медалями.

В 1968 г. была организована ка­федра стоматологии детского воз­раста в Центральном институте усовершенствования (ЦИУ) вра­чей под руководством профессора

Т.Ф. Виноградовой, а также под ее руководством разработана в нашей стране система последипломного обучения детских стоматологов и определена структура программы их обучения. Большое практиче­ское значение имеют труды Г.Ф. Виноградовой по терапевтиче­ской стоматологии детского возрас­та: «Клиника, диагностика и лече­ние заболеваний зубов у детей» (1967), «Руководство по терапевти­ческой стоматологии» (1967). Осо­бую роль играют ее исследования по вопросам этиологии, клиниче­ской картины и лечения патологии слизистой оболочки полости рта, заболеваниям пародонта у детей, диспансеризации детей у стомато­лога, профилактике стоматологиче­ских заболеваний у детей всех воз­растных периодов.

В последующем кафедры стома­тологии детского возраста были со­зданы в Пермском (зав. кафедрой — профессор Е.Ю. Симановская), Ка­лининском¹ (зав. кафедрой — Р.Д. Новоселов), Полтавском (зав. кафедрой — профессор Л.П. Гри­горьева), Ленинградском² (зав. ка­федрой — профессор М.М. Соловь­ев), Львовском (зав. кафедрой — профессор Н.И. Смоляр), Минском (зав. кафедрой — профессор Э.М. Мельниченко) и других меди­цинских институтах. В настоящее время в Российской Федерации на­считывается 27 кафедр.

Руководители этих кафедр и их сотрудники вносят значительный вклад в организацию стоматологи­ческой помощи детскому населе­нию, подготовку врачебных и педа­гогических кадров. Их усилиями созданы учебная и методическая литература, руководства, моногра­фии, различные наглядные пособия по детской стоматологии для сту­дентов и практических врачей. Это

¹ В настоящее время — Тверская госу­дарственная медицинская академия. Санкт-Петербургский университет.

способствовало выделению детской стоматологии из общей стоматоло­гии в самостоятельную медицинс­кую научно-практическую дисцип­лину.

В 1986 г. постановлением Прези­диума АМН СССР была утверждена проблемная комиссия «Стоматоло­гия детского возраста».

В соответствии с рекомендациями VII Всесоюзного съезда стоматоло­гов в 1984 г. приказом Минздрава СССР в номенклатуру врачебных специальностей введен «врач-сто­матолог детский», утверждено Поло­жение о детском стоматологе, введе­на интернатура, а также разработана инструкция о порядке аттестации детского стоматолога на соответст­вие занимаемой должности и на вра­чебную категорию. Все это потребо­вало от кафедр стоматологии детско­го возраста поиска новых форм под­готовки детского стоматолога.

В 1989-1990 гг. зав. кафедрой стоматологии детского возраста ММСИ была профессор Н.Н. Кас-парова. В 1990 г. кафедра была ре­формирована и образованы следую­щие кафедры: детской терапевтиче­ской стоматологии (зав. кафед­рой — профессор В.М. Елизарова), детской хирургической стоматоло­гии (зав. кафедрой — профессор СВ. Дьякова), ортодонтии и дет­ского протезирования (зав. кафед­рой — академик РАМН, профессор Л.С. Персии). В 1985 г. была созда­на кафедра профилактики стомато­логических заболеваний во главе с профессором П.А. Леусом, с 1990 г. кафедрой заведует профессор Э.М. Кузьмина.

Руководители этих кафедр и их сотрудники внесли значительный вклад в организацию стоматологи­ческой помощи детскому населе­нию, подготовку врачебных и педа­гогических кадров. Их усилиями подготовлена специальная учебная и методическая литература по дет­ской стоматологии для студентов и практических врачей.

Учебные программы пересмотре­ны с учетом их приближения к за­просам практического здравоохране­ния. Главная задача — формирова­ние современного специалиста. В связи с этим должна совершенст­воваться структура учебного процес­са, улучшаться теоретическая и практическая подготовка, должна быть отработана система приема и распределения студентов на специа­льность «детская стоматология». Благородной и высокоответственной работе с детьми посвятят себя те, кто любит детей, способен сопереживать их страданиям, самоотверженно от­носится к больному. Лечить ребенка любого возраста намного сложнее, чем взрослого человека.

Выделение детской стоматоло­гии прогрессивно и подсказано жизнью.

Создание стройной системы в организации специализированной поликлинической и стационарной помощи детскому населению пре­допределило необходимость расши­рения номенклатуры специально­стей, подготовку, переподготовку и усовершенствование кадров с по­следующей сертификацией. Поло­жение дел полностью отражает кон­цепцию развития образования и подготовки кадров, способных обеспечить всеми видами специа­лизированной помощи детей на всей территории Российской Феде­рации, повысить ответственность врачей за сохранение и укрепление стоматологического здоровья дет­ского населения.

1.2. Развитие и возрастные особенности ребенка

1.2.1. Развитие лица, полости рта и зубов

В структуре заболеваемости ново­рожденных многие патологические процессы ЧЛО имеют дисэмбриоге-нетическое происхождение: это по­роки развития лица и шеи, некото­рые виды новообразований мягких тканей, челюстных костей, полости рта, пороки развития зубов.

Правильное понимание этиоло­гии и патогенеза врожденных поро­ков ЧЛО, возможность своевремен­ной диагностики и лечения их тре­буют знания основных этапов нор­мального эмбрионального развития головного конца эмбриона.

Причины формирования эмбрио-патий разнообразны и их принято делить на две группы. К первой группе относятся наследственные факторы, когда у родителей мутант-ные гены вызывают микроаномаль­ные признаки (стигмы эмбриогене­за), а у их детей возможны типич­ные формы пороков развития, что зависит от уровня мутации. Такие аномалии называют генными, или хромосомными. Они могут быть установлены при медико-генетиче­ском консультировании (МГК) и специальных исследованиях. Выяв­ление микроаномалий у обследуе­мого — важный этап МГК для уста­новления степени риска возникно­вения врожденных аномалий у по­томства. Вторая группа — мульти-факториальная (по влиянию экзо­генных и эндогенных токсикантов на организм матери и эмбриона) более многочисленна и разнообраз­на. Действие токсикантов проявля­ется степенью, длительностью, ин-вазивностью и сочетанием этих факторов. Реализация факторов воздействия обусловлена генетиче­ской предрасположенностью, био­логической восприимчивостью ор­ганизма матери и эмбриона. В эту

группу также входят пороки разви­тия, вызванные только тератоген­ными причинами.

Врожденные пороки, обуслов­ленные наследственными и мульти-факториальными причинами, име­ют одинаковое внешнее проявле­ние.

Следовательно, знание нормаль­но протекающего эмбриогенеза, времени формирования отдельных анатомических образований голо­вы, лица, шеи, полости рта, зубов при появлении аномалий развития позволяют установить время и дли­тельность воздействия факторов, послуживших причиной врожден­ного порока ЧЛО.

У 12-дневного эмбриона между мозговым пузырем и сердечным выступом появляется небольшое впячивание эктодермы, что стано­вится началом развития ротовой полости, называемой ротовой впа­диной, или ямкой. Постепенно уг­лубляясь, ротовая впадина достига­ет слепого конца передней кишки. На 3-й неделе ротоглоточная мемб­рана прорывается, и передняя киш­ка начинает сообщаться через рото­вую впадину с внешней средой.

В конце 1-го месяца внутриут­робного развития (4-я неделя) из элементов жаберной дуги образуют­ся 5 бугров (отростков), которые ограничивают ротовую впадину. Один из них — непарный (лоб­ный) — расположен выше ротовой впадины, два верхнечелюстных — парных — по бокам от него и два нижнечелюстных — парных — ни-

же предыдущих. Эти образования являются производными первой жаберной дуги.

Верхнечелюстные отростки срас­таются с нижнечелюстными в боко­вых отделах, образуя щеки и боко­вые участки верхней челюсти и вер­хней губы, однако до средней ли­нии они не доходят. В пространст­во между ними внедряется фраг­мент лобного отростка — носовой отросток, средняя часть которого образует наружный нос, перегород­ку носа с будущим носовым греб­нем (резцовая кость) и среднюю часть верхней губы- (philtrum). В дальнейшем нижнечелюстные от­ростки сближаются и срастаются между собой по средней линии, об­разуя нижнюю челюсть и нижнюю губу.

Таким образом, вся верхняя часть лица (лоб, глазничные облас­ти и нос) формируется из лобного отростка, средняя часть лица (боко­вые отделы, верхняя челюсть, фраг­менты верхней губы, кроме philt­rum, вторичное небо, альвеолярный отросток, кроме межчелюстной ко­сти) из верхнечелюстных бугров, нижняя часть лица — из нижнече­люстных бугров. Формирование лица и сращение тканей по наслед­ственно направленным линиям за­канчиваются к 7-й неделе эмбрио­нального развития (рис. 1.1). Нару­шение этого процесса ведет к обра­зованию врожденных пороков раз­вития лица.

Первоначально полости носа и рта отделены друг от друга первич­ным небом, из которого формиру­ются средние части верхней губы в пределах philtrum, а также перед­ний отдел твердого неба, фрагмент альвеолярного отростка (межчелю­стная кость), несущего 2 или 4 резца.

В начале 2-го месяца (8—9 нед) происходит формирование неба (вторичное небо). Оно образуется из пластинчатых выростов небных отростков, которые направлены к

При пороках развития языка и щитовидной железы могут возни­кать различные пороки развития:

1. 
   если в корне языка задержалась основная масса железистого эпи­телия, ошибочное ее удаление при­ведет к развитию микседемы;
   
2. 
   остатки эмбрионального желези­стого эпителия могут служить ис­точником развития аденомы корня языка; 3) если между корнем языка и щитовидной железой сохраняется тяж эпителиальных клеток (ductus tyreoglossus), то из него могут раз­виться врожденные срединные кис­ты и свищи шеи, кисты корня языка.
   

Верхняя челюсть образуется из соединительной ткани, минуя ста­дию хряща. Однако имеются сооб-

щения, что к моменту рождения и в первые месяцы жизни ребенка в костной части челюсти остаются участки хрящевой ткани. Очевидно, этим и можно объяснить образова­ние из остатков эмбрионального хряща хрящевых опухолей в верх­ней челюсти.

Развитие нижней челюсти начи­нается с образования костной тка­ни из нескольких точек окостене­ния, расположенных в клетчатке, прилежащей .к меккелеву хрящу. Постепенно формируется покров­ная кость, окружающая этот хрящ; сам же хрящ редуцируется, уступая место развивающемуся телу нижней челюсти. Задние отделы челюсти, ее ветви, образуются независимо от меккелева хряща из соответствую­щих точек окостенения. Окостене­ние двух половин нижней челюсти заканчивается их сращением, т.е. превращением в непарную кость к концу 1-го года жизни ребенка.

Альвеолярный отросток челюсти развивается из мезенхимы, окружа­ющей зачаток зуба. Закладка альве­олярной части тела нижней челю­сти происходит на 3-м месяце внут­риутробного развития, а альвеоляр­ного отростка верхней челюсти — на 4-м. Срастание альвеолярной ча­сти с телом нижней челюсти на­блюдается к 1-му месяцу грудного периода, а с телом верхней челю­сти — к 3-му месяцу. С окончанием прорезывания зубов заканчивается формирование альвеолярного отро­стка, а с окончанием образования корней — формирование его осно­вания. В толще формирующихся челюстей развиваются зачатки зу­бов. С развитием и прорезыванием зубов тесно связаны рост и форми­рование челюстей.