#G0АКТ N на приемку уложенного и забалластированного трубопровода

#G1

___________________________________________________________________,

(должность, фамилия, инициалы)

производитель изоляционно-укладочных работ _________________________

(должность,

___________________________________________________________________,

фамилия, инициалы)

производитель работ по балластировке ______________________________

(должность,

___________________________________________________________________,

фамилия, инициалы)

производитель теплоизоляционных работ _______________________________

(должность,

____________________________________________________________________

фамилия, инициалы)
производитель работ по монтажу КИП _________________________________

(должность,

___________________________________________________________________,

фамилия, инициалы)

и представитель службы контроля качества ___________________________

(должность,

___________________________________________________________________,

фамилия, инициалы)

составили настоящий акт в том, что на участке ______________________

провода
от км _____________ ПК до км ____________ ПК _____________

изоляции, укладке, балластировке (закреплению на проектных отметках)

и монтажу соединительных проводов КИП.
Изоляционное покрытие представляет собой ______________________

_________________________ типа изоляции толщиной ______________ мм с

оберткой ______________________, нанесенной в ________________ слоя.

(указать вид обертки)

проекта, рабочие чертежи N _______________. Проверка качества

очистки и праймирования производилась _____________________________,

(визуально, прибором)

адгезия изоляционного покрытия проверена ___________________________

(указать чем: метод надреза

____________________________________________________________________

треугольника, адгезиметром)

и соответствует требованиям #M12291 901711179ГОСТ 25812-83#S.
#G0Проверка сплошности изоляционного покрытия производилась искровым дефектоскопом в местах, вызывавших сомнение.
#G1 Изолированный участок ______________ провода уложен в

подготовленную траншею на проектные отметки, что подтверждено

геодезической съемкой, нанесенной на рабочие чертежи N ____________.

Укладка произведена без провисов и недопустимых отклонений от оси.

от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________

от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________

установлено _____________________ утяжелителей марки _______________

___________ от км _______________ ПК _____________ до км ___________

ПК _____________ с шагом _____________ м,

___________ от км _______________ ПК _____________ до км ___________

ПК _____________ с шагом _____________ м,

___________ от км _______________ ПК _____________ до км ___________

ПК _____________ с шагом _____________ м, установлено ______________

анкерных устройств типа ________________ с шагом ______________ м.
На участке общей протяженностью ________________ м

от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________

от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________

произведена балластировка нетканым синтетическим материалом типа

_________________ с засыпкой ______________ грунтом. Полотнища НСМ

сварены между собой.

соответствии с проектом под ________________________________________

(утяжелители, анкера)

установлены ________________________________________________________

(защитные коврики, деревянные маты и др.)

размером _____________ в _____________ слоя.

выполнены из провода сечением ____________________ и присоединены к

_________________ проводу на ПК _____________________________________

_________________ способом __________________________________________

____________________________________________________________________.
Места присоединения КИП к ___________ проводу изолированы. На

участке проведено контрольное выдергивание анкерных устройств в

объеме ________ устройств, что соответствует требованиям проекта,

рабочие чертежи N ____________________________.

_____________, поверенным ________________ и составила __________ т,

(дата поверки)

что ____________________________ проектную, составляющую _________ т.

(соответствует, превышает)
На участке от ПК __________________ до ПК _____________________

протяженностью ______________ м _______________ провода выполнена

футеровка рейкой размером ______________мм, обеспечивающая защиту

изоляционного покрытия от повреждений. Футеровка выполнена в

соответствии с требованиями проекта и рабочих чертежей N __________.
На участке от ПК _________________ до ПК ______________________

выполнена теплоизоляция ____________________________________________

(указать конструкцию)

___________________________________________________________________.

документов и проекта, рабочие чертежи N __________________________.

#G1 от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________

от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________

общей протяженностью ______________________ м.

Представитель технадзора _____________ _____________ _____________

заказчика (организация, (подпись) (дата)

фамилия,

инициалы)

изоляционно-укладочных (организация, (подпись) (дата)

работ фамилия,

инициалы)

по балластировке (организация, (подпись) (дата)

фамилия,

инициалы)

теплоизоляционных работ (организация, (подпись) (дата)

фамилия,

инициалы)

по монтажу КИП (организация, (подпись) (дата)

фамилия,

инициалы)

контроля качества (организация, (подпись) (дата)

фамилия,

инициалы)

Министерство _____________________ Форма N 2.16

Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)

__________________________________ ----------

Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________

Участок __________________________ _________________________________

Объект __________________________

#G0АКТ N

о контроле сплошности изоляционного

покрытия засыпанного трубопровода

от " " _________ 19___ г.

#G1
Мы, нижеподписавшиеся, представитель технадзора заказчика

___________________________________________________________________,

(должность, фамилия, инициалы)

производитель работ _______________________________________________,

(должность, фамилия, инициалы)

и представитель службы контроля качества ___________________________

(должность, фамилия,

_____________________________________ составили настоящий акт в том,

инициалы)

что на участке трубопровода протяженностью ________________________

м от км _____________ ПК ___________ до км ____________ ПК _________

искателем повреждений ______________________________________________

(указать марку прибора)

проверено качество изоляционного __________________________________

(указать конструкцию покрытия)

покрытия ____________________ типа толщиной ______________ мм с

оберткой __________________ в ________________ слоев.

(тип)
В результате проверки по данным прибора обнаружены повреждения

изоляционного покрытия в ____________________ местах на ПК _________

____________________________________________________________________

(перечислить пикеты)

общей протяженностью _______________________ м.
При шурфовке мест предполагаемых повреждений изоляционного

покрытия фактические повреждения обнаружены на _____________________

____________________________________________________________________

общей протяженностью ____________________ м.

#G1Представитель технадзора _____________ _____________ _____________

заказчика (организация, (подпись) (дата)

фамилия,

работ (организация, (подпись) (дата)

фамилия,

инициалы)

контроля качества (фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

Министерство _____________________ Форма N 2.17

Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)

__________________________________ ----------

Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________

Участок __________________________ _________________________________

Объект __________________________

#G0АКТ N

оценки качества изоляции законченных строительством

подземных участков трубопровода методом катодной поляризации

от " " _________ 19___ г.

#G1

___________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

службы контроля качества __________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

генподрядчика ______________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что проведены электрометрические измерения для определения

оценки качества изоляции законченного строительством участка от

км/ПК _____________________ до км/ПК _________________________

трубопровода, перехода через _________________________, отвода от

______________________________________ общей протяженностью

_____________________________________ м, диаметр трубы _________ мм,

толщина стенки ____________ мм, марка стали ___________________,

удельное электрическое сопротивление стали __________ 0м.мм/м,

продольное сопротивление трубы __________________ 0м.м.

_____________________________. Тип окружающего трубопровод грунта

_________________________________. Среднее удельное сопротивление

грунта на длине участка __________________________ 0м/м.

_______________ В,

#G1 Результаты измерения-расчета свидетельствуют о ________________

____________________________________________________________________

(состояние изоляции - хорошее, удовлетворительное,

____________________________________________________________________

неудовлетворительное)

Представитель технадзора _____________ _____________ _____________

заказчика (фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

Представитель службы _____________ _____________ _____________

контроля качества (фамилия, (подпись) (дата)

(производитель инициалы)

электрометрических работ)

генподрядной (фамилия, (подпись) (дата)

организации инициалы)

Министерство _____________________ Форма N 2.18

Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)

__________________________________ ----------

Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________

Участок __________________________ _________________________________

Объект __________________________

#G0АКТ N

приемки кранового узла, узла приемки и пуска очистных устройств

и других монтажных узлов под наладку и засыпку

от " " _________ 19___ г.

#G1
Мы, нижеподписавшиеся, представитель заказчика ____________

___________________________________________________________________,

(должность, фамилия, инициалы)

производитель общестроительных работ ______________________________,

(должность, фамилия, инициалы)

производитель монтажных работ _____________________________________,

(должность, фамилия, инициалы)

производитель изоляционных работ __________________________________,

(должность, фамилия, инициалы)

представитель службы контроля качества _____________________________

(должность, фамилия, инициалы)

составили настоящий акт в том, что на участке км _______ ПК ________

выполнен комплекс работ по сооружению фундаментов и монтажу ________

____________________________________________________________________

(узла подключения, кранового узла, узла приема с прилегающими

____________________________________________________________________

участками трубопровода длиной _______________ м, узла запуска

___________________________________________________________________.

очистного поршня и др.)

(песчаном основании, на песчаной или

___________________________________________________________________.

земляной подушке, свайном основании)

(тип свай)

____________________________________________.

(указать конструкцию)
#G0Конструктивное выполнение, привязка, изоляция фундаментов,

#G1размеры, фактические отметки соответствуют проекту, рабочие чертежи

N __________________, что подтверждается прилагаемым журналом

свайных работ и исполнительной схемой фундаментов.

(перечислить краны, задвижки и другое

___________________________________________________________________.

оборудование с указанием диаметров)

#G1требованиями нормативных документов и приняты актом-разрешением на

изоляцию N _______________ от " " ______________.
Изоляция узла выполнена ручным способом _______________________

(полимерными лентами,

______________________.

битумной изоляцией)

узла_______________ выполнены в соответствии с действующими нормами

и правилами, требованиями проекта, рабочие чертежи N _____________.
#G0Проверка сплошности изоляционного покрытия искровым

#G1дефектоскопом показала отсутствие дефектов. Разрешается наладка

технологического оборудования и засыпка ___________________ узла

__________________________.

Представитель _____________ _____________ _____________

заказчика (организация, (подпись) (дата)

фамилия,

Представитель

генподрядной _____________ _____________ _____________

организации (организация, (подпись) (дата)

(производитель фамилия,

общестроительных инициалы)

работ)

_____________ _____________ _____________

работ фамилия,

инициалы)
Производитель _____________ _____________ _____________

изоляционных работ (организация, (подпись) (дата)

фамилия,

инициалы)

контроля качества (организация, (подпись) (дата)

фамилия,

инициалы)

Министерство _____________________ Форма N 2.19

Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)

__________________________________ ----------

Миннефтегазстрой

Участок __________________________ _________________________________

Объект __________________________
#G0РАЗРЕШЕНИЕ N

на очистку полости и испытание уложенного участка трубопровода

от " " _________ 19___ г.

#G1

(указать вид работ: очистка (промывка),

____________________________________________________________________

испытание на прочность или герметичность, вытеснение используемого

______________________ давлением ___________________ МПа (кгс/см)

для испытания агента)

____________________________________________________________________

(указать название агента, используемого для испытания, очистки,

____________________________________________________________________

промывки и др.)

с пропуском ________________________________________________________

(заполняется при производстве очистки: указать

____________________________________ на участке от км/ПК ___________

количество, тип очистных устройств)

до км/ПК _________________ общей протяженностью __________________ м

в соответствии с требованиями действующих норм и правил, специальной

инструкции N ___________ от " " ___________ 19___ г.,

согласованной и утвержденной в установленном порядке.

_____________ объеме и в соответствии с проектом. Зона в пределах

минимальных расстояний по СНиП _____________________ и другим

действующим нормам и правилам ______________________________________

(освобождена от жилых домов,

___________________________________________________________________.

строений, строительной техники и материалов)
#G0Исполнительная документация проверена и имеется в требуемом объеме.

#G1Представитель ЛПУ ______________ ______________ ___________

(ЛПУМГ) (должность, (подпись) (дата)

организация,

фамилия,

инициалы)

заказчика (должность, (подпись) (дата)

организация,

фамилия,

генподрядчика (должность, (подпись) (дата)

организация,

фамилия,

Министерство _____________________ Форма N 2.20

Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)

__________________________________ ----------

Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________

Участок __________________________ _________________________________

Объект __________________________

#G0АКТ N

на очистку полости трубопровода

от " " ______________ 19___ г.

#G1
Составлен комиссией, назначенной приказом _____________________

____________________________________________________________________

(наименование организации)

от " " ____________ 19___ г. в составе:
Председатель комиссии: ________________________________________

(должность, организация, фамилия,

инициалы)
Члены комиссии: _______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

в том, что произведена ______________ кратная очистка полости ______

_________________ трубопровода, диаметром _______________________ мм

на участке от км/ПК ____________________ до км/ПК __________________

общей протяженностью __________________ м.

_________________________, проекта, специальной инструкции,

согласованной и утвержденной " " _____________ 19___ г. в

установленном порядке способом _____________________________________

(продувки, промывки, протягивания,

____________________________________________________________________

вытеснения загрязнения в потоке жидкости, вид рабочей среды

____________________________________________________________________

- газ, воздух, вода и т.п.)
с пропуском __________________________________ в количестве ________

(указать тип очистного устройства)

_____________________ шт.
Очистка внутренней полости трубопровода производилась до выхода

всех запасованных поршней и чистого _______________________________.

(воздуха, газа, воды и т.д.)

Заключение комиссии: __________________________________________

(указать результаты приемки очистки

____________________________________________________________________

полости трубопровода, какие последующие работы разрешается

____________________________________________________________________

производить)

___________________________________________________________________.

М.П.

(фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

Члены комиссии: _____________ _____________ ______________

(фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

_____________ _____________ ______________

(фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

_____________ _____________ ______________

(фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

_____________ _____________ _____________

(фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

Министерство _____________________ Форма N 2.21

Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)

__________________________________ ----------

Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________

Участок __________________________ _________________________________

Объект __________________________