#G0АКТ N от " " _____________ 19___ г

#G1

(гидравлического, пневматического, комбинированного)

испытания на прочность, проверки на герметичность и удаления

______________ после испытания трубопровода или смонтированного в

(воды и др.)

объеме пускового комплекса оборудования КС, НПС, СПХГ, ГРС, УЗРГ и

др.
Составлен комиссией, назначенной приказом ____________________

(наименование

____________________ от " " ___________ 19___ г. в составе:

организации)

(должность, организация, фамилия, инициалы)

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

в том, что " " ____________ 19___ г. проведено _________________

(пневмо, гидро)

испытание на прочность _____________________________________________

(трубопровода, узла, блока и др.)

на _________________________________________________________________

(участке от км _______________ ПК ____________________

____________________________________________________________________

до км ___________ ПК ____________ общей протяженностью __________ м,

________________, в соответствии с требованиями СНиП

(площадке)

_____________________________, проекта ____________________________,

специальной инструкции, согласованной и утвержденной " " _________

19___ г. в установленном порядке. Испытание на прочность выполнено

при давлении в нижней точке ______________ МПа (кгс/см), в

верхней точке __________________ МПа (кгс/см).
Время выдержки под испытательным давлением составило

_________________ ч.

манометрами NN ____________ или дистанционными приборами NN

_______________, самопишущими манометрами NN _______________,

опломбированными, имеющими паспорта, класс точности приборов

______________________ со шкалой давления __________________________

(не ниже I) (не менее 4/3 от

__________________, проверенными госповерителем ___________________.

испытательного (дата)

(указать результат испытания)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

герметичность давлением Р _________________ МПа

(кгс/см) в течение _____________ ч на ___________________________

(участке от км ____ ПК ____

____________________________________________________________________

до км ____________ ПК ___________ общей протяженностью ___________ м

________________________________ в соответствии с требованиями СНиП

площадке ____________________)

________________________________, проекта _________________________,

специальной инструкции, согласованной и утвержденной " "

_____________19___ г. в установленном порядке.
В течение проверки на герметичность давление измерялось

техническими манометрами NN _____________________ или дистанционными

приборами NN _____________, самопишущими манометрами NN

_____________, опломбированными, имеющими паспорта, класс точности

приборов __________________ со шкалой деления ______________________

(не ниже 1-го) (не менее 4/3 от

_______________, проверенными госповерителем ______________________.

испытательного) (дата)

(указать результат

___________________________________________________________________.

проверки на герметичность)

(воды и др.) (трубопровода, узла,

__________________________ на ______________________________________

блока и др.) (участке км/ПК _________ до км/ПК ___

____________________________________________________________________

____________ общей протяженностью _____________ м, площадке _______)

проведено в соответствии с требованиями СНиП ______________________,

проекта _______________, специальной инструкции, согласованной и

утвержденной " " ______________ 19___ г. в установленном порядке

путем ______________________________________________________________

(пропуска поршня-разделителя, продувки воздухом, газом,

________________________. При этом были применены поршни-разделители

слива самотеком и т.д.)

_____________________ в количестве ___________ шт.

(указать тип поршня)
Удаление ______________ проводилось до ________________________

(воды и др.) (выхода чистого воздуха,

___________________________________________________________________.

газа, прекращения выхода воды)

(указать результат удаления воды и др.

___________________________________________________________________

после испытания, какие последующие работы разрешается производить)

___________________________________________________________________

Председатель комиссии _____________ _____________ ______________

(фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

Члены комиссии: _____________ _____________ ______________

(фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

_____________ _____________ _____________

(фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

_____________ _____________ _____________

(фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

Министерство _____________________ Форма N 2.22

Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)

__________________________________ ----------

Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________

Участок __________________________ _________________________________

Объект __________________________
#G0

РАЗРЕШЕНИЕ N

на право производства предварительного (поэтапного)

испытания трубопроводов и участков категории В, I

от " " ___________ 19___ г.

#G1

(пневмо, гидро)

испытанию на прочность и герметичность трубопроводов _______________

____________________________________ общей протяженностью ________ м

(наименование испытываемого участка)

в соответствии с требованиями действующих норм и правил, специальной

инструкции, согласованной и утвержденной " " ____________ 19 ___г.

в установленном порядке.

(количество)

этапа при следующих значениях давления и продолжительности на каждом

этапе:
I этап ________________________________________________________

(указать стадию строительства)

давление ______________ МПа (кгс/см), продолжительность ________ ч;

(указать стадию строительства)

давление ________________ Па (кгс/см), продолжительность _______ ч.
Испытание на герметичность разрешается провести _______________

______________________ давлением ___________ МПа (кгс/см) в течение

(испытательная среда)

_______________________ ч.

#G1соблюдены, очистка внутренней полости труб, монтажных узлов от

земли, грязи, окалины и др. произведена способом ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

и принята по акту N _________ от " " ________ 19___ г.,

исполнительная документация на выполненные работы проверена и

прилагается в полном объеме.

Представитель ЛПУ ______________ ______________ ___________

(ЛПУМГ) (фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

Представитель ______________ ______________ ___________

технадзора заказчика (должность, (подпись) (дата)

организация,

фамилия,

инициалы)

генподрядчика (должность, (подпись) (дата)

организация,

фамилия,

Министерство _____________________ Форма N 2.23

Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)

__________________________________ ----------

Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________

Участок __________________________ _________________________________

Объект __________________________

#G0АКТ N

на предварительное (поэтапное) испытание

трубопроводов и участков категорий В и I

от " " ___________ 19___ г.

#G1

___________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

генподрядчика _____________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

технадзора заказчика _______________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что предварительное испытание на прочность и герметичность

трубопроводов ______________________________________________________

(наименование испытываемого участка)

на участке км/ПК ___________ общей протяженностью ________________ м

в ______________ этапа проведено в соответствии с требованиями

(кол-во)

действующих норм и правил, проекта, специальной инструкции,

согласованной и утвержденной " " ______________ 19___ г. в

установленном порядке.

(указать, на какой стадии

_________________________________________________________ проведено

строительства: после сварки, до или после укладки и т.д.)

______________________ давлением _________ МПа (кгс/см) в течение

(испытательная среда)

______________ ч; II этапа ______________________ проведено ________

(стадия строительства)

_____________________ давлением _________________ МПа (кгс/см) в

(испытательная среда)

течение __________________ ч.
В течение испытательного периода давление замерялось

техническими манометрами NN ______________ или дистанционными

приборами NN _______________, опломбированными,имеющими паспорта,

класс точности приборов ___________________________ с шкалой деления

(не ниже I)

_______________________________, проверенными госповерителем ______.

(не менее 4/3 от испытательного) (дата)
Заключение о приемке испытания ________________________________

(указать результат приемки)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Представитель ______________ ______________ ___________

субподрядной (фамилия, (подпись) (дата)

организации инициалы)

генподрядной (фамилия, (подпись) (дата)

организации инициалы)

Представитель ______________ ______________ ___________

технадзора (фамилия, (подпись) (дата)

заказчика инициалы)

Министерство _____________________ Форма N 2.24

Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)

__________________________________ ----------

Миннефтегазстрой

Участок __________________________ _________________________________

Объект __________________________

#G0АКТ N

промежуточной приемки участков подключения КС, НПС, узлов приема

и пуска очистных устройств, узлов замера расхода и редуцирования газа

от " " ___________ 19___ г.

#G1

___________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

генподрядчика _____________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

службы контроля качества____________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

и технадзора заказчика _____________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что работы по сооружению ____________________________________

(наименование монтажного узла)

на участке от км/ПК _____________ до км/ПК _________________________

выполнены вместе с прилегающими участками в полном объеме, в том

числе и работы по благоустройству (планировка, отмостка площадок,

устройство подъездов, пешеходных дорожек, ограждений и т.д.), в

соответствии с действующими нормами и правилами ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

проектом по чертежам NN ___________________ и имеющихся согласований

____________________________________________________________________

(указать все имевшие место отступления, от какого документа,

____________________________________________________________________

по какой причине они произошли,

____________________________________________________________________

кем и когда санкционированы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
#G0Исполнительная документация проверена и прилагается в полном объеме, в том числе паспорта на соединительные детали и трубопроводную арматуру. Законченный строительством объект принят.

М.П.

Руководитель монтажной ______________ ______________ ___________

организации (фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

управления (потока) (фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)
Начальник службы ______________ ______________ ___________

контроля качества (фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)
Руководитель технадзора ______________ ______________ ___________

заказчика (фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

Министерство _____________________ Форма N 2.25

Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)

__________________________________ ----------

Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________

Участок __________________________ _________________________________

Объект __________________________

#G0АКТ N

на укладку защитного футляра на переходе

трубопровода через _________________________ дорогу

(автомобильную, железную)

от " " ____________ 19___ г.

#G1
Составлен представителями: генподрядчика ______________________

(должность,

_________________________________, службы контроля качества ________

организация, фамилия, инициалы)

____________________________________________, технадзора заказчика

(должность, организация, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что на участке км/ПК ____________________ трубопровода

перехода через ______________________ в соответствии с проектом по

(наименование дороги)

рабочему чертежу N ____________ уложен защитный футляр из стальных

труб диаметром _______________ мм, протяженностью ______________ м,

покрытый противокоррозионной изоляцией _____________________________

(указать тип покрытия)

и защищенный установкой _________________ шт. протекторов марки ____

__________________. Защитный потенциал соответствует проектному

значению.
#G0Футляр готов под укладку перехода трубопровода через дорогу.

#G1Представитель ______________ ______________ ___________

генподрядной (фамилия, (подпись) (дата)

организации инициалы)

контроля качества (фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)
Представитель технадзора ______________ ______________ ___________

заказчика (фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

Министерство _____________________ Форма N 2.26

Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)

__________________________________ ----------

Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________

Участок __________________________ _________________________________

Объект __________________________

#G0АКТ N

промежуточной приемки перехода трубопровода

через ______________________________ дорогу

(автомобильную, железную)

от " " _______ 19___ г.
#G1 Составлен руководителями: монтажной организации _______________

____________________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

генподрядчика ______________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

службы качества контроля __________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

технадзора заказчика _______________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что работы по сооружению перехода диаметром ____________ мм

толщиной стенки __________________ мм через ________________________

(наименование железной

___________________ на участке от км/ПК ________ до км/ПК __________

или автодороги)

выполнены в полном объеме и в соответствии с действующими нормами,

правилами и проектом по чертежу N ______________.

уложен в защитный футляр, принятый актом от _____________ 19___г.

прилегающими участками (акт от ___________ 19___ г.) и на концах его

установлены диэлектрические сальниковые уплотнения из ______________

(указать

уплотняющий материал)

отсутствует.
Вытяжная свеча выполнена из труб диаметром _____________ мм,

толщиной стенки _________ мм, общей протяженностью _____________ м.

(авто-, железную

__________________ принят.

дорогу)

Руководитель монтажной ______________ ______________ ___________

организации (фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)
Начальник генподрядного ______________ ______________ ___________

управления (потока) (фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)
Начальника службы ______________ ______________ ___________

контроля качества (фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)
Руководитель технадзора ______________ ______________ ___________

заказчика (фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

Министерство _____________________ Форма N 2.27

Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)

__________________________________ ----------

Миннефтегазстрой
СУПТР ____________________________ Строительство ___________________

Участок __________________________ _________________________________

Объект __________________________

Начало работ __________ 19____ г. Общая протяженность ___________ км

Окончание работ _______ 19____ г. от ПК _____________ до ПК ________


#G0ЖУРНАЛ

поэтапной приемки подводного перехода

под укладку

#G0N п/п

Плеть N, про-

Изоляционные работы

Футеровоч- ные работы

Балластировоч- ные работы

Приме- чания Нали-

тя- жен- ность пле- ти, м

Тип изоля- цион- ного мате-

Да- та про- веде- ния

Про- контро- лиро- вано

Повреж- дений изоля- ции на участке

Да- та про- ве- де-

Работы выпол- нены и при- няты.

Тип утя- же- лите- лей

Шаг бал- лас- та. Об-

Работы выпол- нены и приня- ты.

чие согла- сова- ний на замену

риала. Конст- рукция покры- тия

ра- бот

Ме- тод конт- роля

Ре- зуль- тат конт- роля

не обнару- жено. Подписи: произво- дитель работ и предс- тавитель заказ- чика, дата

ния ра- бот

Под- писи: произ- води- тель работ и пред- стави- тель заказ- чика, дата

щая мас- са

Под- писи: произ- води- тель работ и предс- тави- тель заказ- чика, дата

(указать замену, доку- мент, его N, дату). Подт- верж- даю: под- пись предс- тави- теля заказ- чика

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

#G1Министерство _____________________ Форма N 2.28

Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)

__________________________________ ----------

Миннефтегазстрой
СУПТР ____________________________ Строительство ___________________

Участок __________________________ _________________________________

Объект __________________________